1. El documento proporciona recomendaciones sobre cuándo medir anticuerpos antitiroideos y hormonas tiroideas, y cómo tratar y monitorear a pacientes con hipotiroidismo. 2. Señala que las pruebas de función tiroidea no deben usarse para diagnosticar hipotiroidismo y que las hormonas tiroideas no deben usarse para tratar obesidad u otros síntomas sin confirmación bioquímica. 3. Resalta que el tratamiento con L-tiroxina es el estándar para hipoti

1. Paula Andrea León
Alvaro Jiménez

2. ¿Cuándo deben medirse los anticuerpos
antitiroideos?
• La medición de TPOAb debe ser
considerada cuando se evalúan
pacientes con hipotiroidismo
subclínico.

3. • La medición de TPOAb debe
considerarse con el fin de identificar
tiroiditis autoinmune cuando se
sospecha que la enfermedad tiroidea
nodular se debe a enfermedad tiroidea
autoinmune.

4. • La medición de TPOAb debe
considerarse cuando se evalúan
pacientes con abortos involuntarios
recurrentes con o sin antecedente de
infertilidad.

5. • La medición de TSHRAb debe ser
considerada en pacientes hipotiroideas
embarazadas con historia de
enfermedad de Graves que fueron
tratadas con yodo radioactivo o
tiroidectomía antes del embarazo.
Dicha medición puede hacerse
inicialmente a las 20-26 semanas de
gestación o durante el primer trimestre
y si están elevados otra vez a las 20-26
semanas de gestación

6. ¿Cuál es el papel de los sistemas de
puntuación clínica en el diagnóstico de
pacientes con hipotiroidismo?
• Los sistemas de puntuación clínica no
deben ser usados en el diagnóstico de
hipotiroidismo

7. ¿Cuál es el papel de las pruebas
diagnósticas diferentes al nivel de TSH y
al nivel sérico de hormona tiroidea en la
evaluación de pacientes con
hipotiroidismo?
• Pruebas como el tiempo de relajación
del reflejo, colesterol y enzimas
musculares no debes usarse para el
diagnóstico de hipotiroidismo.

8. Cuáles son las hormonas tiroideas
preferiblemente medidas, además de la
TSH en la evaluación de pacientes con
hipotiroidismo?
• A parte del embarazo, la medición de
T4 Libre sérica puede hacerse en lugar
de la T4 total en la evaluación de
hipotiroidismo. La medición de T4 libre
incluye el índice de T4 Libre (FTI) o la
estimación de T4 libre (FTE) y el
inmunoensayo directo de T4 Libre sin
separación física usando aticuerpos
anti T4.

9. • La medición de T4 libre y TSH debe
considerarse para monitorizar la
terapia con L-tiroxina

10. • En el embarazo, la medición de T4 total
o FTI además de la TSH debe hacerse
para evaluar el estado tiroideo. Debido
a la amplia variación en los resultados
de los ensayos de T4 libre, el
inmunoensayo directo de T4 debe
emplearse solo cuando estén
disponibles rangos de referencia
método-específicos o trimestre-
específicos

11. • La medición sérica de T3 total o T3 libre
no debe hacerse para diagnosticar
hipotiroidismo
• La medición de TSH en pacientes
hospitalizados debe hacerse sólo si hay
un índice de sospecha de disfunción
tiroidea.

12. • En pacientes con hipotiroidismo central
debe medirse T4 libre o FTI en lugar de
TSH para realizar diagnóstico y guiar el
tratamiento de hipotiroidismo.

13. ¿Cuándo deben medirse los niveles de
TSH en pacientes que están recibiendo
tratamiento contra hipotiroidismo?
• Los pacientes que están recibiendo
tratamiento contra hipotiroidismo
(diagnosticado) deben realizarse una
prueba de TSH sérica a las 4-8 semanas
luego de iniciar el tratamiento o luego de
cambiar la dosis de tratamiento. Una vez
que se haya determinado la dosis de
reemplazo adecuada, deben realizarse
mediciones periódicas de TSH 6 meses
después y luego a intervalos de 12
meses, o más frecuentemente si la
situación clínica dicta otra cosa.

14. ¿Cuál debe ser considerado el límite
superior del intervalo normal de los
valores de TSH?
• El rango de referencia de cada
laboratorio debe determinar el límite
superior del ensayo de TSH de tercera
generación. El rango normal de TSH
cambia con la edad. Si el rango normal
del ensayo de TSH de tercera
generación no está disponible para una
edad en un área yodo suficiente, el
límite normal superior será 4,12.

15. • En el embarazo el límite superior del
rango normal debe ser trimestre-
específico para cada laboratorio. Si el
rango de referencia para TSH trimestre-
específico no está disponible en el
laboratorio deben considerarse los
siguientes límites normales superiores:
– Primer trimestre: 2.5mU/L
– Segundo trimestre: 3.0mU/L
– Tercer trimestre: 3.5mU/L

16. ¿Quiénes deberían ser tamizados para
hipotiroidismo?
• El tamizaje universal no se recomienda
para pacientes embarazadas o que
planean estarlo.
• La « Búsqueda agresiva de casos »
debería considerarse en pacientes que
planean embarazo.

17. • El tamizaje de hipotiroidismo debe
considerarse en pacientes mayores de
60 años.
• La « Búsqueda agresiva de casos »
debería considerarse en quienes
tengan un alto riesgo de
hipotiroidismo.

18. Recomendaciones sobre tamizaje de
diferentes organizaciones
*
*
*
*
*
*

19. ¿Qué pacientes con niveles de TSH por
encima del valor de referencia deberían
ser considerados para tratamiento con
L-Tiroxina?
• Los pacientes cuyos niveles séricos de
TSH exceden 10 mIU/L tienen un
aumento en el riesgo de falla cardiaca
y mortalidad cardiovascular y deberían
ser considerados para tratamiento con
L-tiroxina.

20. • El tratamiento basado en factores
individuales con niveles de TSH entre el
límite superior de un valor de referencia
dado por un laboratorio y 10 mIU/L
debe considerarse particularmente si
hay síntomas que sugieren
hipotiroidismo, anticuerpos contra TPO
positivos o evidencia de enfermedad
arterioesclerótica o
cardiovascular, falla cardiaca o factores
de riesgo asociados para estas
condiciones.

21. • En pacientes con hipotiroidismo que no
están embarazo, el objetivo debe ser el
rango normal de una prueba de TSH de
tercera generación. Si ésta no está
disponible, en áreas sin insuficiencia de
yodo debe considerarse un rango de
0,45-4,12 mIU/L.

22. ¿Cuál debería ser el rango objetivo de
TSH en pacientes embarazadas que
reciben tratamiento con L-Tiroxina?
• En pacientes en embarazo con
hipotiroidismo, el objetivo de TSH
debería basarse en rangos de
laboratorio específicos para cada
trimestre.

23. ¿Qué pacientes con niveles de TSH
normales deberían considerarse para
tratamiento con L-Tiroxina?
• El tratamiento con L-tiroxina debería
considerarse en mujeres en edad fértil
con niveles de TSH entre 2,5 mIU/L y el
límite superior del valor de referencia
del laboratorio si está en el primer
trimestre de gestación o planeando
embarazo en el futuro inmediato. En
mujeres en el segundo o tercer
trimestre debe ser considerado si la
TSH es mayor a 3 mIU/L.

24. • El tratamiento con L-Tiroxina debería
considerarse en pacientes de edad
fértil con niveles de TSH normales si
están en embarazo o planean estarlo
(incluyendo la reproducción asistida), si
tienen o han tenido niveles positivos de
anticuerpos contra
TPO, particularmente si hay historia de
aborto o hipotiroidismo.

25. • Mujeres en edad fértil que están en
embarazo o planean estarlo deberían
ser tratadas con L-tiroxina si tienen o
han tenido niveles positivos de
anticuerpos contra TPO y su TSH es
mayor a 2,5 mIU/L.

26. • Mujeres con niveles positivos de
anticuerpos contra TPO y TSH > 2,5
mIU/L que no reciben tratamiento con
L-tiroxina deberían ser evaluadas cada
cuatro semanas en las primeras 20
semanas de gestación para detectar
desarrollo de hipotiroidismo.

27. ¿Cómo deberían ser tratados y
monitorizados los pacientes con
hipotiroidismo?
• Los pacientes con hipotiroidismo
deberían ser tratados con L-tiroxina
como monoterapia.
• La evidencia no apoya el uso de
combinaciones de L-tiroxina y L-
Triyodotironina para tratar el
hipotiroidismo.

28. Dosis inicial de L-tiroxina empleada en
ECC *
Dosis de L-tiroxina
Nivel de TSH (mIU/L)
(mcg/día)
4-8 25
8 - 12 50
> 12 75
*-Teixeira PF, Reuters VS, Ferreira MM, Almeida CP, Reis FA, Melo BA, Buescu A, Costa
AJ, Vaisman M 2008 Treatment of subclinical hypothyroidism reduces atherogenic lipid levels
in a placebo-controlled double-blind clinical trial. Horm Metab Res 40:50-55.

29. • Las combinaciones de L-tiroxina y L-
Triyodotironina no deberían ser
administradas en pacientes
embarazadas o que planean estarlo.
• No hay evidencia que apoye el uso de
extractos de tiroides en preferencia a
la monoterapia con L-tiroxina en el
tratamiento del hipotiroidismo, por lo
tanto estos primeros no deberían
emplearse.

30. • El ácido triyodoacético (TRIAC) no
debería ser usado en el tratamiento del
hipotiroidismo primario o central
debido a reportes de daño en la
literatura.
• Los pacientes que reinician la terapia
después de su interrupción (menor a 6
semanas) y sin eventos cardiacos
intercurrentes o marcada pérdida de
peso pueden reinciar con su dosis de
reemplazo habitual completa.

31. • Si se inicia tratamiento en adultos
jóvenes sanos con hipotiroidismo,
debería ser considerado el uso inicial de
la dosis total de reemplazo.
• En pacientes con hipotiroidismo
subclínico la dosis de L-tiroxina es
generalmente menor a la requerida para
el tratamiento del hipotiroidismo
manifiesto. Una dosis de 25 – 75 mcg
debería ser considerada, dependiendo
del grado de elvación en la TSH. Los
ajustes ulteriores deberían ser guiados
por la respuesta clínica y paraclínica.

32. • Cuando se inicia tratamiento en
pacientes mayores de 50-60 años sin
evidencia de enfermedad
coronaria, una dosis diaria de 50 mcg
debería ser considerada.
• El tratamiento con glucocorticoides en
pacientes con insuficiencia suprarrenal
e hipotiroidismo debe preceder al
tratamiento con L-tiroxina.

33. • La L-tiroxina debe ser tomada con agua
30 a 60 minutos antes del desayuno, o
antes de acostarse 4 horas después de
la última comida. Debe ser
almacenada apropiadamente y no debe
ser tomada con sustancias o
medicamentos que interfieran con su
absorción.

34. • En pacientes con hipotiroidismo
central, la medición de la T4 libre
debería guiar la terapia y apuntar a
exceder el rango medio normal para el
test empleado.
• En pacientes embarazadas con
hipotiroidismo y tratadas con L-tiroxina,
la TSH debería ser prontamente medida
después de la concepción y la dosis
deberá ser ajustada con un objetivo de
TSH menor a 2,5 en el primer trimestre.

35. • La TSH (y T4 total) deberán ser evaluadas
cada cuatro semanas durante la primera
mitad del embarazo y al menos una vez
entre las semanas 26 y 32, ajustando las
dosis de L-tiroxina como se ha indicado.
• En pacientes con hipotiroidismo
recibiendo tratamiento con L-tiroxina, la
medición de la TSH sérica debe realizarse a
las 4 – 8 semanas de iniciado el
tratamiento con drogas que disminuyan la
biodisponibilidad o alteren la disposición
metabólica de la dosis de L-tiroxina.

37. Sustancias que alteran el metabolismo de las
hormonas tiroideas

41. • Aparte de las pacientes embarazadas
con hipotiroidismo tratadas con L-
tiroxina, la evidencia no apoya la
búsqueda de objetivos específicos de
TSH dentro del rango normal de
referencia.

42. • Los médicos que no son
endocrinólogos, pero que están
familiarizados con el diagnóstico y
tratamiento del hipotiroidismo
deberían poder atender a la mayoría de
pacientes con hipotiroidismo primario.
Sin embargo, los pacientes en las
siguientes categorías deberían ser
vistos en consulta por un
endocrinólogo:

43. ¿Cuándo consultar al endocrinólogo?
1. Paciente pediátrico.
2. Pacientes en los que es difícil lograr y mantener
un estado eutiroideo.
3. Embarazo.
4. Mujeres que planean embarazo.
5. Enfermedad cardiaca.
6. Presencia de bocio, nódulo u otros cambios
estructurales en la glándula.
7. Presencia de otra enfermedad endocrina como
los desórdenes adrenales o pituitarios.
8. Pruebas de función tiroidea con resultados
inusuales.

44. ¿Qué pacientes NO deberían ser
tratados con hormona tiroidea?
• Las hormonas tiroideas no deberían ser
usadas para tratar síntomas que
sugieran hipotiroidismo sin una
confirmación bioquímica del
diagnóstico.
• Las hormonas tiroideas no se deben
usar para el tratamiento de la obesidad
en pacientes eutiroideos.

45. • No hay suficiente evidencia que apoye
el uso de hormonas tiroideas en el
tratamiento de la depresión en
pacientes eutiroideos.

46. ¿Cuál es el papel de la suplementación
de yodo, los suplementos dietarios y
nutracéuticos en el tratamiento del
hipotiroidismo?
• La suplementación de yodo, incluyendo
algas y otros alimentos, no debería ser
usada en el manejo del hipotiroidismo en
áreas sin insuficiencia de yodo.
• El suplemento de yodo en forma de algas
u otros productos marinos no debería
ser usado para tratar la deficiencia de
yodo en mujeres embarazadas.

47. • El selenio no debería ser usado para
prevenir o tratar el hipotiroidismo.

48. • Los pacientes que consumen
suplementos dietarios o nutracéuticos
para el hipotiroidismo deben ser
advertidos de que los productos
comerciales disponibles no son un
remedio para el hipotiroidismo y deben
ser aconsejados sobre los potenciales
efectos secundarios de varias
preparaciones, particularmente las que
contienen yodo y aminas
simpaticomiméticas, y aquellas
marcadas como “soporte tiroideo”, que
pueden estar adulteradas con L-
tiroxina o L-triyodotironina.

49. ¿Qué áreas quedan pendientes para
investigar en el futuro?
• Beneficio cardiovascular del tratamiento
del hipotiroidismo subclínico.
• Beneficio cognitivo del tratamiento del
hipotiroidismo subclínico.
• Terapia combinada de L-tiroxina y L-
triyodotironina.
• Monoterapia con L-triyodotironina.
• Análogos de las hormonas tiroideas.
• Tamizaje de hipotiroidismo en el
embarazo.