Actualización de las GUÍAS EPOC 2013 en diapositivas.

1. Global Iniciative of chronic
Obstructiva
Lung
Disease
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREV
ENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
(UPDATED 2013)
© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc
.

2. DEFINICIÓN Y
DESCRIPCIÓN
GENERAL DE LA
ENFERMEDAD

3. DEFINICIÓN
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por
limitación del flujo aéreo de forma persistente, que suele
ser progresiva y asociada con una mayor respuesta
inflamatoria crónica de las vías respiratorias y de los
pulmones debido a las partículas o gases nocivos.
Bronquitis
Enfisema:
crónica: Tos y
destrucción de la
producción de
superficie de
esputo durante
intercambio
al menos 3
gaseoso
meses en cada
de los pulmones
uno de dos años
consecutivos
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

4. CARGA DE LA ENFERMEDAD
Se prevé que la carga y la
prevalencia de la
enfermedad aumente en las MORTALIDAD: Sexto lugar (1990)
próximas décadas Tercer lugar (2020)
Cuarta causa principal de muerte (en
2030)
Todo debido a la epidemia del
tabaquismo.
PREVALENCIA: *6% población
*Hombres>Mujeres.
*Fumadores activos y pasivos >No fumadores.
*Mayores de 40 años>Menores de 40 años.
*Ciudad deMéxico 7.8%
*Montevideo 19.7%
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

5. CARGA DE LA ENFERMEDAD
MORBILIDAD: Las consultas médicas, las visitas a
urgencias y el número de hospitalizaciones son
directamente proporcionales a la edad y a la
presencia de comorbilidades.
CARGA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD: ECONOMÍA DE LA
doceava causa de ENFERMEDAD:
AVAD(discapacidad de años de U.E. 6% de los costos en salud
vida ajustado) perdidos en el son para las enfermedades
mundo. Responsable de un 2,1% respiratorias de los cuales el
del total. 56% es para la EPOC.
Séptima causa principal de AVAD EUA : costos directos
perdidos en todo el mundo en de29.5mil millones e
2030 indirectos de 20.4billones
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

6. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO Y EN LA
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
*Genes: Deficiencia hereditaria de alfa-1 antitripsina. Gen de la metaloproteinasa.
*Edad y Género: Hombres>Mujeres
*Crecimiento y desarrollo pulmonar: Asociación positiva entre el peso al nacer y el
FEV1 en adultos.
*Exposición a particulas: El tabaquismo es el factor de riesgo más común para la EPOC.
Exposiciones ocupacionales 10-20%. Tabaquismo en el embarazo. Uso de biomasa
en espacios cerrados. ¿Contaminación atmosférica?
*Posición socioeconómica: La pobreza es claramente un factor de riesgo para la EPOC
*Asma /hipereactividad bronquial: El asma puede ser un factor de riesgo aunque la
evidencia no es concluyente (20%). Hipereactividad bronquial(15%)
*Bronquitis crónica: Asociación positiva entre fumadores con bronquitis crónica y la
hipersecreción de moco con disminución de la FEV1
*Infecciones: Asociación positiva para infecciones respiratorias graves de la infancia, al
igual que VIH y TB. Comprender las relaciones
y las interacciones entre los
factores de riesgo requiere más
investigación.
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

7. PATOLOGÍA, PATOGÉNESIS Y FISIOPATOLOGÍA
PATOLOGÍA: Inflamación crónica, infiltrado celular y cambios estructurales
debidos a ciclos de daño y reparación.
PATOGÉNESIS: Irritantes modificación de la respuesta inflamatoria de las vías
respiratorias  Inflamación pulmonar persiste (por mecanismos desconocidos) así
se deje de fumar.
Reducción del factor de transcripción Nrf2 que regula varios genes antioxidantes
FISIOPATOLOGÍA: El grado de inflamación, fibrosis y exudados en las vías
respiratorias se correlaciona con la reducción en FEV1 y con el cociente
FEV1/FVC. La obstrucción progresiva hace trampas de aire durante la
espiración, dando lugar a la hiperinflación. La hiperinflación reduce la
capacidad inspiratoria, lo que genera hipoxia, esta tardiamente hace
hipertensión pulmonar por vasoconstricción hipóxica de las arterias
pulmonares y luego hipertrofia cardiaca derecha que puede
evolucionar a falla cardiaca .
DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN GENERAL

8. Diagnóstico y
valoración de la
EPOC

9. Indispensable espirometría
HISTORIA DE EXPOSICIÓN A
SÍNTOMAS FACTORES DE RIESGO:
Disnea Humo de tabaco
Tos crónica Polvos de sustancias
Espectoración químicas laborales
FEV1/FVC <0.70 post-broncodilatador confirma la
presencia de limitación del flujo del aire.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

10. Tabla 2.1. Los indicadores clave para tener en cuenta un diagnóstico de
la EPOC
Considere la posibilidad de EPOC, y de realizar la espirometría, si alguno
de estos indicadores están presentes en un individuo >40 años de edad.
Disnea: Progresiva (empeora con el tiempo).
Es característico que empeora con el ejercicio.
Tos crónica: Puede ser intermitente y puede ser no productiva.
La expectoración crónica: Cualquier patrón de producción crónica de
esputo puede indicar EPOC.
La historia de exposición a factores de riesgo: El humo del tabaco
El humo de la cocina casera (Leña) y los combustibles para calefacción.
Exposición laboral a polvos y productos químicos.
Antecedentes familiares de EPOC
Evaluación de la enfermedad
-
Modificación British Medical Research Council (MMRC)
- EPOC evaluation test (CAT)
- Cuestionario Clínico EPOC (CCQ) (Basado en el conocimiento actual, un
punto de corte de 0-1 puede ser considerado para grupos de pacientes A y
C; una CCQ ≥ 1 para Los grupos de pacientes B y D).
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

11. VALORAR RIESGO DE EXACERBACIONES:
- Historia de exacerbacioes
- Espirometría
- FEV1 <50% ó >2 exacerbaciones el
último año son indicadores de riesgo
alto.
VALORAR GRADO DE LIMITACIÓN DEL
FLUJO AÉREO:
- GOLD 1: Leve FEV1 >80%
- GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80%
- GOLD 3: Severo 30%< FEV1 < 50%
- GOLD 4: Muy severo FEV1 < 30%
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

12. Valorar comorbilidad
• Las comorbilidades deben ser activamente
detectadas y tratadas apropiadamente.
• Las enfermedades concomitantes más
frecuentes son: Cardiovascular, depresión y
Osteoporosis.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

13. mMCR: Escala
de Disnea
CAT: Escala de calidad de vida en EPOC
Suma de puntuaciones (0-40 puntos)
• < 10 Impacto bajo de la EPOC
• > 10 Impacto medio/alto
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

14. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

15. Los grupos se pueden resumir de la
siguiente manera:
• Pacientes Grupo A – Riesgo bajo, síntomas menores normalmente
GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1
exacerbaciones por año y MMRC de grado 0-1 o CAT <10
• Pacientes Grupo B - Riesgo bajo, más síntomas que afectan calidad
de vida GOLD 1 o 2 (flujo de aire leve o moderada limitación) y / o 0-1
exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10
• Pacientes Grupo C – Riesgo alto, síntomas menores GOLD 3 o 4
(grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2 exacerbaciones
por año y MMRC grado 0-1 o CAT puntuación <10
• Paciente Grupo D - Riesgo Alto, más síntomas afectando al paciente
GOLD 3 o 4 (grave o muy grave limitación del flujo aéreo) y / o ≥ 2
exacerbaciones por año y MMRC grado ≥ 2 o CAT puntuación ≥ 10.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

16. La evidencia para apoyar este sistema de
clasificación se basa en:
• Los pacientes con un alto riesgo de
exacerbaciones tienden a ser de las categorías
GOLD 3 y 4 (grave o muy grave limitación del flujo
aéreo)
• Mayores tasas de exacerbación se asocia con
mayor rapidez en la pérdida de FEV1 y mayor
deterioro del estado de la salud.
• Resultados de CAT ≥ 10 se asociaron
significativamente con deterioro de la salud.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

17. Investigaciones adicionales
Rx: No es útil en el diagnóstico de la En EPOC se puede ver signos
EPOC, pero sirve para excluir de hiperinsuflación pulmonar
diferenciales y establecer la presencia de e hiperopacidad de los
comorbilidades. Campos pulmonares.
Oximetría y gasometría arterial: Para
evaluar la oxigenación del paciente y si Deficiencia de alfa1-antitripsina: Se
necesita terapia con Oxígeno presenta en pacientes < 45 años con
suplementario (SatO2 < 92%) enfisema del lóbulo inferior.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

18. Diferenciales
• Asma: Aparición temprana (infancia), síntomas
varían, peores en la noche.
• ICC: Rx muestran cardiomegalia, edema
pulmonar, pruebas de función pulmonar muestran
restricción de volumen, no limitación del flujo.
• Bronquiectasias: Volúmenes de esputo purulento, Rx
muestran dilatación bronquial.
• Tuberculosis: Rx muestra infiltrados
pulmonares, muestra microbiológica.
• Bronquiolitis obliterante: Jóvenes, no fumadores, áreas
hipodensas en TAC.
DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN DE LA EPOC

19. OPCIONES
TERAPEUTICAS

20. OPCIONES TERAPEUTICAS

21. Anticolinérgicos: corta acción (bromuro de
ipratropio), larga acción (tiotropio).
Metilxantinas: teofilina
Combinación de terapia broncodilatadora:
• β-2 agonista corta acción + un anticolinérgico.
• β- 2 agonista + antigolinérgico y/o teofilina.
Corticosteroides: inhalados, combinación corticosteroides
inhalados / terapia broncodilatadora, orales.
Inhibidores Fosfodiesterasa-4: Roflumilast.
OPCIONES TERAPEUTICAS

22. Vacunación: influenza, pneumococol
Antibióticos: no está claro y no es recomendado.
Mucolíticos: no es recomendado
Inmunoreguladores: no es recomendado.
Antitusivos: no es recomendado.
Narcóticos: morfina.
OPCIONES TERAPEUTICAS

23. Terapia no farmacológica
• Rehabilitación pulmonar.
Otros
Oxigenoterapia: terapia de administración a largo término
(> 15 horas):
• PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% con o sin hipercapnia
confirmada 2 veces en un periodo de 3 semanas.
• O también, PaO2 entre 55-60 mmHg o SaO2 de 88% si
hay evidencia de HTP, edema periférico sugiriendo ICC
o policitemia (Hcto > 55%)
OPCIONES TERAPEUTICAS

24. MANEJO DE LA
EPOC ESTABLE

25. MANEJO DEL EPOC ESTABLE.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

26. Medidas no Farmacológicas:
• Dejar de fumar es la intervención clave para
todos los pacientes con EPOC
• Disminuir exposiciones laborales
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

27. TRATAMIENTO DEL EPOC ESTABLE
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

28. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

29. CRITERIOS DE INCLUSION EN EPOC:
FEV1 basal
Reversibilidad con broncodilatadores
Síntomas
Antecedentes de exacerbaciones.
Historia de Tabaquismo
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

30. Tratamiento no farmacologico.
• Dejar de fumar
• Ejercicio
• Rehabilitacion: Mejora la tolerancia al
ejercicio, mejora la disnea y disminuye la
sensación de fatiga.
• Vacunas: Influenza
Pneumococo.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

31. TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO

32. MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

33. RECOMENDACIONES
BRONCODILATADORES
Se prefieren los de larga duración sobre los
de corta y los inhalados sobre los orales
Se puede combinar β-2 + anticolinérgico
si no mejoran síntomas con monoterapia
Teofilina no se recomienda como primera
medida por la poca evidencia de su utilidad.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

34. CORTICOSTEROIDES Y LOS INHIBIDORES DE
LA FOSFODIESTERASA-4
Corticoesteroides se recomiendan en pacientes graves y frecuentes
exacerbaciones.
No se recomienda monoterapia con corticoesteroides orales ni
inhalados
El tratamiento prolongado con corticosteroides inhalados
No se debe prescribir fuera de sus indicaciones por los efectos adversos
Roflumilast se recomienda en exacerbaciones frecuentes, bronquitis crónica
y EPOC grave.
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

35. VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
• Medición de la función pulmonar
• Evolución o cambios en los síntomas
• Estado del tabaquismo
• Monitorear Farmacoterapia y otros
tratamientos médicos
• Monitorear Historia de Exacerbaciones
• Monitorear Comorbilidades
MANEJO DE LA EPOC ESTABLE

36. EXACERBACIONES
DE LA EPOC

37. Generalidades
• Evento agudo caracterizado por empeoramiento de
síntomas respiratorios del paciente mas allá de las
variaciones normales diarias e implican un cambio en la
medicación. El diagnóstico está basado en la clínica.
• Su causa es diversa (infecciones de tracto respiratorio
inferior, polución del aire) pero 1/3 no tienen etiología
clara.
• Su frecuencia es diversa, depende del paciente, los que
presentan más de dos exacerbaciones por año se les
denomina “exacerbadores frecuentes”.
• Otras causas pueden simular o empeorar los síntomas
respiratorios y deben ser diagnosticadas y tratadas si se
presentan. (neumonía, EP, ICC…)
EXACERBACIONES DE LA EPOC

38. Valoración
• Está basada en la HC del paciente y signos clínicos, también se
pueden hacer pruebas complementarias. (pulsoximetría, Rx
de tórax, EKG, HLG, cultivo de esputo, electrolitos y glicemia).
EXACERBACIONES DE LA EPOC

39. Tratamiento
• Metas: minimizar el impacto de la exacerbación presente y prevenir la
aparición de nuevas exacerbaciones. El 80% pueden ser manejadas de
forma ambulatoria.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

40. Tratamiento
• Las metilxantinas son consideradas segunda línea de tratamiento (si
el paciente presenta respuesta insuficiente a broncodilatadores de
acción corta)
• Los corticoesteroides reducen el tiempo de recuperación de la
exacerbación, mejoran la función pulmonar (FEV1), mejoran la
hipoxemia arterial (PaO2) y reducen el tiempo de estancia
hospitalaria, riesgo de recaídas y falla al tratamiento.
• Los antibióticos se deben usar si el paciente tiene 3 signos
cardinales(incremento en disnea, purulencia y volumen de esputo)
o requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva).
• Los antibióticos de elección son: aminopenicilina con o sin ácido
clavulánico, tetraciclina o macrólido. La decisión debe estar basada
en la resistencia local.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

41. Soporte respiratorio
• Oxígenoterapia: preferiblemente por venturi para
lograr SaO2 de 88% a 92%. Gases arteriales cada 30-
60 minutos.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

42. EXACERBACIONES DE LA EPOC

43. Prevención
• Dejar de fumar
• Vacunarse contra neumococo e influenza
• Conocimiento de la terapia actual, incluyendo
técnica de inhalación.
• Tratamiento con broncodilatadores de acción
larga, con o sin corticoesteroides inhalados, y
posiblemente inhibidores de la fosfodiesterasa
4.
EXACERBACIONES DE LA EPOC

44. EPOC Y
COMORBILIDADES

45. Enfermedades cardiovasculares
• Enfermedad coronaria isquémica: se maneja igual en el
paciente con EPOC, igualmente no hay cambios en el
manejo del mismo.
• Falla cardiaca: es un diagnóstico diferencial en las
exacerbaciones. Se prefieren los betabloqueadores
cardioselectivos, Bisobrolol y carvedilol han
demostrado mejorar la función pulmonar.
• Fibrilación auricular: los pacientes con EPOC tienen una
alta incidencia de FA.
• Hipertensión: es la comorbilidad más frecuente y tiene
implicaciones en el pronóstico.
EPOC Y COMORBILIDADES

46. • Osteoporosis: es una comorbilidad mayor, está
más asociado a enfisema, y frecuentemente a
disminución del índice de masa corporal. La
triamcinolona estuvo asociada a incremento
de la perdida de masa ósea. Los
corticoesteroides sistémicos han aumentado
el riesgo de osteoporosis, deberían ser
evitados.
EPOC Y COMORBILIDADES

47. Elaborado por:
Jean Paul Gómez Gil
Daniel Gómez Ortiz
Carlos Mario García González
Juan David González Q
Juan Pablo Giraldo Ortiz
Estudiantes de Medicina
Universidad de Antioquia
Nivel VIII
Profesor:
Julián Humberto Ramírez Urrea
Medico internista HUSVF