1. Rotación: UCI
Alumno
Luis Fernando Angulo Arias
Prácticas Profesionales de Medicina Interna
Profesor: Dr. José Francisco Arévalo Campos
Aneurisma Cerebral
Presentación de caso clínico

2. Ficha de Identificación
Servicios: Urgencias, Neurocirugía, UCI, MI Módulo 1
Fecha de Ingreso: 05.02.2019
Expediente: 375688
Módulo: UCI
Nombre: TCHC Edad: 40 años Sexo: Femenino
Domicilio: Calle 1° Junio SN, villa Puerto Ceiba, Paraíso, Tab, Mex
Escolaridad: secundaria Estado civil: casada Religión: católica
Ocupación: Labores del hogar
Fecha de nacimiento:
06/01/1978
Grupo sanguíneo: O RH: + Alergias
Negadas

3. Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual el día Viernes 01 de Febrero cuando al encontrarse
lavando refiere que presentó un dolor súbito muy intenso en su cabeza cayendo de
espalda y perdiendo el conocimiento.
Su familiar refiere que posterior a la caída presentó convulsiones generalizadas en los
minutos posteriores, así como vómitos esporádicos en los días siguientes. Es trasladada
a un médico particular quien indica tratamiento ambulatorio a base de tramadol y
ketorolaco.
Continúa con cefalea intensa por lo que acude al Hospital General de Paraíso donde le
solicitan una TAC simple de cráneo con reporte de Hemorragia frontal y edema cerebral
por lo que es referida el 05 de Febrero al hospital Juan Graham.

4. Antecedentes Personales Patológicos
Habita en casa propia hecha de material de madera, cuenta con todos los servicios básicos de
urbanización, cohabita con 5 personas, zoonosis negativa, combe negativos, alimentación en
buena cantidad y calidad, niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanía, niega otros
antecedentes de importancia para el padecimiento actual.
Antecedentes Personales No Patológicos
Refiere DMT2 diagnosticada hace 2 años con control regular en su centro de salud.
Niega antecedentes personales de Hipertensión Arterial
Convulsiones (-) Asma (-) Quirúrgicos (-) Tuberculosis (-) Hepatitis (-) Alergias (-)
Heredofamiliares
Padre: Fallecido a los 67 años por ERC, se niegan otros antecedentes de interés
Madre: 56 años, diagnosticada DMT2 desde hace 10 años con mal control.
Hermanas: 38 y 53 años, antecedentes negados.
Hijos: 22 y 19 años, antecedentes negados.
GINECOOBSTETRICOS: G2 P2 C0 A0 Men: 12 Pap, Mamo: no realizados

5. Exploración física
TA:
152/90
FC: 72 PAM: 116
FR: 16
SO2:
100%
Temp:
34.5°C
Impresión general
Paciente femenino con edad aparente igual a la edad cronológica, entubada con cánula n° 7,
postoperada con apoyo ventilatorio AMBU y portando un catéter yugular derecho, con infusión de
aminas (Norepinefrina), sonda Foley conectada a cistofio con excreción de orina ligeramente
aumentada, con presencia de herida quirúrgica tras craneotomía, sonda a derivación, pupilas de 2mm,
respuesta lenta a la luz, nariz permeable, cuello sin adenopatías palpables, tórax normo líneo,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, extremidades superiores integras, sin edemas,
estable.
Neurológico Ingresa bajo sedación RASS +4, pupilas 2mm isocóricas. ROT ligeramente
disminuidos.
Consciente, orientada, obedece órdenes posterior a retiro del ventilador
Hemodinámico Estable, manteniendo PAM de 116, PVC 12cm H2O, ruidos cardiacos rítmicos,
de buena intensidad y sin agregados.
Respiratorio Ingresa con TET y ventilación mecánica que en los 30 minutos posteriores es
retirado por ser la paciente capaz de respirar de forma aútónoma.
Gastrointestinal Abdomen globoso, con abundante panículo adiposo y presencia de
peristalsis.
Renal Foley permeable, diuresis 130 ml/h, orina poco concentrada
Musculo esquelético Extremidades simétricas e íntegras, edema +/++++

6. Laboratorios
Biometría Hemática
21 / Feb/ 18
Leve alcalosis respiratoria
Ventilación Mecánica Invasiva
Gasometría Arterial
pH 7.54 7.35-7.45
pO2 121 80-100
pCO2 23 35-45
EB -0.90 -2 -3
HCO3 20 18-23
TCO2 20.8 19-24
SO2% 97.5 75-99
Lactato 1.8 0.4-2.2
Hemoglobina 9.4 12.5 16.8
Hematocrito 32.8% 35-45
VGM 76 82-100
HCM 24 27-33
Leucocitos 6, 500 5 - 10
Linfocitos 26% 20 – 35 %
Neutrófilos 58 % 40 – 75 %
Basófilos 0.5 % 0 – 1 %
Eosinófilos 0.3 % 0.1 – 0.45 %
Plaquetas 362 000 150 – 400 000
05/ Feb /18
Anemia microcítica
hipocrómica
Grado II OMS

7. Laboratorios
Tiempos de Coag. • TP
• TTPa
• INR
14.10
25.90
0.96
Química sanguínea
11-15
28-42
0.8 – 1.2
• Glucosa
• Nitrógeno ureico
• Creatinina
• Urea
93 mg/dL
11 mg/dL
0.59 mg/dL
23 mg/dL
70-100
7-18
0.55-1.02
13-43
PFH Bilirrubina Total 0.6 mg/dL 0.3 - 1.2
B. Directa 0.1 0 - 0.3
B. Indirecta 0.5 0 – 1
Proteínas totales 7.42 6.4 - 8.3
Albúmina sérica 4.5 3.4 – 5
Globulinas 2.9 2 – 3
ALT 21 5 – 30
Fosfatasa Alcalina 93 33 - 98
LDH 292 81 - 234
21 / Feb/ 18
21 / Feb/ 18
21 / Feb/ 18

8. TAC Simple
Hemorragia subaracnoidea Fisher II
Edema cerebral perilesional
04/Feb/19

9. TAC Simple
Hemorragia subaracnoidea Fisher II
Edema cerebral perilesional
04/Feb/19

10. Angio TAC
Aneurisma de la Arteria Comunicante Anterior
16/Feb/19

11. Rx Control
• PA, Tejidos blandos y óseos sin compromiso, parénquima sin
infiltrados, silueta cardiaca normal, costo y cardiofrénicos
conservados

12. Manejo
Duración: 9 horas
ACoA
Craneotomía con
clipaje quirúrgico
Ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos en el postoperatorio, comprende y
obedece órdenes, donde minutos después es retirada la ventilación mecánica,
por ser la paciente capaz de respirar de forma autónoma
Ingresa a Quirófano hasta el día 20 febrero realizándose
craneotomía con clipaje de aneurisma.
Neurocirugía
UCI 21/02/19
20/02/19

13. Manejo
Medidas generales
Medicamentos
Camilla con elevación de cabecera a 30°
Vigilancia Hemodinámica y Neurológica
Solución Fisiológica al 0.9% 1000 cc para 8 horas
Nimodipino 340 mg en 24 horas, 2 ampolletas en 1000cc de
Sol. Fisiológica 0.9% en bomba de infusión
DFH 125 mg IV para 8 horas diluido en 100cc de Sol.
Fisiológica 0.9%
Ketorolaco 30mg IV cada 8 horas
Omeprazol 40mg IV cada 24 horas.
Soluciones
Posteriormente, ya estable es trasladada de UCI a piso de Cirugía, donde al día
27/Feb/19 se encuentra consciente, orientada en sus 33 esferas, Glasgow 15,
refiere cefalea intermitente en región frontoparietal sin otros síntomas
agregados, no excenta de riesgo de complicaciones tardías.
Módulo 1 22/02/19