Présentation de l'atelier ORL lors de la journée nationale de la chirurgie ambulatoire le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux

1. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Anesthésie ambulatoire en ORL
Dr Anne Decaux, coordonnateur UCA
Bicêtre
Dr Catherine Penon, anesthésiste
Dr Julien Hanss, ORL
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2. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
ORL et anesthésie et
ambulatoire : les mots-clés
• Compétition spatiale/accès aux VAS
• Contexte infectieux
• Pédiatrie
• Risque spécifiques : inhalation, laryngo
ou bronchospasmes
• Retour au domicile, SECURITE
• OR-GA-NI-SA-TION
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3. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
L’ORL en ambulatoire
• Amygdales, VG, ATT
• Otoplasties, myringoplasties
• Rhino-septoplasties
• LES, chirurgie des CV
• Chirurgie réparatrice, ch.esthétique
• FOPN
• PEA
Consultation d’anesthésie ORL adultes-enfants
spécifique
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4. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Le temps, le temps…
Temps en min Chirurgie Anesthésie TROS SSPI
Interventions
Amygdalect.
297
23 51 62 180
VG
10 29 37 75
Amyg-VG-att
25 62 66 182
Rhinosepto
51 80 89 77
Otoplasties
82 116 123 90
myringoplastie
68 100 108 55
LES
18 45 52 71
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5. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Bénéfices Risques
• Indication • Hémorragie
• Technique • Apnées, VAS
• Seniorisation • Douleur, NVPO
• Organisation • Gestion des complications
à domicile
*Anesthésie pour amygdalectomie chez l’enfant,
conférence d’experts SFAR-ADARPEF-CARORL 2005
*Anesthésie ambulatoire pédiatrique SFAR 2009
*PEC anesthésique des pts en hospitalisation ambulatoire
RFE SFAR 2009
*RPC SFORL-SFAR-AFCA très attendues
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6. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Amygdalectomie en ambulatoire-
expérience de Bicêtre
1°) Audacieux mais pas téméraires
- Critères de sélection et concertation ORL-anesthésistes
- Chemin clinique : de l’indication à la CS post-op.
- Seniorisation : consultations, staffs, technique, sorties
2°) Mai 2002
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7. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
CS ORL
indication
fiche de sélection
programmation
biologie
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8. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
CS anesthésie
J-2
Clinique
2è détermination du gr. sg,
validation de l’hémostase
VALIDATION*
- Intervention
- Ambulatoire
2è information
*ou récusé si fièvre, laryngite ou
signes spastiques
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9. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
J0, 1ère et 2è position
Jeûne
Prémédication PO H-1: hydroxyzine, paracetamol sirop,
EMLA.
Induction inhalatoire ou IV.+ morphinique
Intubation orotrachéale, s.préformée, médiane
Position de Rose, ouvre bouche, packing.
Dissection-coagulation, aspi. gastrique
Extubation au réveil complet.
Prévention NVPO, hydratation, dexamethasone
SSPI 3h
éval douleur OPS ou EVA : MORPHINE
H3 Sortie de SSPI : anesthésiste et opérateur
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10. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Poursuite du séjour en HdJ
Toujours à jeûn
3 heures
Perfusé avec solution hydro-électrolytique sucrée
H6 Vérification ORL
Autorisation d’alimentation
Autorisation sortie
H7 Vérification anesthésiste
Autorisation sortie
Bloc opérationnel jusqu’à la sortie de l’enfant
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11. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Sortie et consignes
Information orale et écrite
CRO + CRA
Prescription d’antalgiques :
paracetamol + codeine
systématique 4-5j
Consignes à respecter
surveillance
alimentation
signes d’alarmes
N° de téléphone 24h/24h
RV CS postop J8
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12. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Chirurgie conventionnelle si…
• Hémostase peropératoire difficile
• Hémostase imparfaite à H6 (ou H7)
• Vomissements
• Refus d’alimentation
• Fièvre > 38°5
• Analgésie insuffisante
Un seul de ces critères fait hospitaliser l’enfant
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13. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Résultats
Etude rétrospective mai 2002-avril 2009
Âge, sexe, pathologies associées
Indication de l’amygdalectomie
SAOS clinique : hypertrophie am+ 4 critères cliniques
Mode d’hospitalisation et motifs de CI
Complications précoce ou retardée
Reprise chirurgicale
Réhospitalisation
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14. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Résultats
N= 276 ambu 222 HC
Age 5,28 ans 4,76 ans*
Indication
Tr.obst.sommeil1 67,8% 78,8%
Angines récidiv.2 15,6% 8,1%
1+2 16,3% 11,3%
Abcès 0,9%
SAOS clinique 34,8% 60,4%*
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15. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Résultats
Une complication précoce a imposé l’hospitalisation
dans 4,3% des cas
J0 2,1%(6)
Hémorr.<H7 1,4%(4)
reprise 3/4 0,9%(2)
Refus alimentaire 0,3%(1)
>H8 réhospitalisation (6) (5)
Douleur, aphagie 0,7% j1-j5
Hémorragie 1,4% (4) 2,2%(5)
reprise j0-j5-j7 j7(2)
+ 2 surv CS j4-j10
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16. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Résultats
Ambulatoire 55,4%
Hémorragie précoce 1,2%, reprise 5/6
Hémorragie secondaire 2,2%, reprise 5/11
Pas d’hospi pour NVPO ni Pb respiratoires
CI ambulatoire
médicale 45,5%
environnementale 39,6%(88)
liée à la structure 5,9%(13)
autres 9%(20)
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17. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Conclusion
• Screening en amont et
respect des CI
• Amygdalectomie
ambulatoire « safe » (2
échecs)
• Poursuite de
l’amélioration des
pratiques
• Senior indispensable
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18. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
Chers tarifs,
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19. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
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20. 13 janvier 2010 - Journée Nationale de Chirurgie Ambulatoire
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21. 1ère journée nationale de chirurgie ambulatoire
Chirurgie endonasale
Laurent Tavernier

22. Historique bisontin
• Idée ’’en l’air’’ : années 90
• Problèmes : - locaux
- coûts
• Pôle chirurgie ; reprise du dossier (2006) ;
UCA commune
• Calendrier initial :
• Début projet : octobre 2007
• Ouverture : octobre 2008
• Repoussé d’1 an pour désamiantage
• + 6 mois de retard (inauguration prévue en avril)

23. Arbre décisionnel de CA
Actes actuellement réalisé en Actes actuellement réalisé en
EXTERNE HOSP. CONVENTIONNELLE
Patient éligible ? NON
Nécessité de
NON conditions particulières ?
• enfants de 2 à 15 ans OUI
ou • Antécédents médicaux
• Facteurs de risques spécifiques
• Secteur opératoire justifié
Acte éligible ? NON
OUI
Rester en externe
Hospitalisation
OUI conventionnelle
Chirurgie Ambulatoire proposée

24. Critères d’éligibilité d’un acte
• Durée d’intervention < 1H
• Présence en salle op. < 1H30
• Surveillance post-opératoire < 6H
• Suites simples • Douleurs
• Risques minimisés • Respiratoire
• Hémorragique
A Besançon : pas de liste diffusée

25. Critères d’éligibilité d’un acte
en chirurgie endonasale
• Douleurs minimes
• Risque respiratoire lié au
• Risque hémorragique
• Existe, réel
• ‘‘non chiffré’’
• Faut-il le prévenir ?
• Comment ?

26. Actes endonasaux éligibles
• BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale
• GAMA007 : Septoplastie nasale
• GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale
ou bilatérale, par endoscopie
• GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal
• GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale
inférieure
• GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie
du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde
• GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale
moyenne
• GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine
• GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie
• GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par
endoscopie
• GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie
• GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie

27. Actes endonasaux éligibles
• BBCE001 : Dacryo-cysto-rhinostomie [DCR], par endoscopie nasale
• GAMA007 : Septoplastie nasale
• GAME001 : Turbinoplastie ou turbinectomie inférieure et/ou moyenne unilatérale
ou bilatérale, par endoscopie
• GBGD001 : Déméchage avec ou sans nettoyage post-opératoire du sinus paranasal
• GBJD002 : Évacuation de collection du sinus maxillaire, par voie méatale
inférieure
• GBPA001 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec sinusotomie
du sinus ethmoïdal et/ou sphénoïde
• GBPA002 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine avec voie méatale
moyenne
• GBPA004 : Sinusotomie maxilllaire par abord de la fosse canine
• GBPE001 : Méatotomie nasale moyenne, par endoscopie
• GBPE002 : Marsupialisation de mucocèle du sinus ethmoïdal et/ou frontal, par
endoscopie
• GBPE003 : Méatotomie nasale inférieure bilatérale, par endoscopie
• GBJE002 : Evacuation d’une collection du sinus sphénoïdal par endoscopie

28. Évaluation du potentiel de CA
dans l’hôpital
• 14452 séjours annuels de chirurgie
• Dont :
– 1778 sans nuit
– 1545 avec 1 nuit 5214 séjours
potentiels de CA
– 1891 avec 2 nuits (36%)

29. Évaluation du potentiel de CA
dans le service d’ORL
séjours annuels potentiels de CA
Dont 86 de chirurgie endonasale

30. • 4 semaines
• 184 séjours avec critères de CA
• Dont : - 28 en ORL
- 7 chirurgies endonasales
(turbinectomie, méatotomie moyenne, DCR)

31. • Transformation en HC : 10 (5,4%)
– 6 complications post-op
– 3 sorties impossibles (critères non satisfaits)
– 1 retard de départ au bloc
Aucune de chirurgie endonasale
• Déprogrammation : 1 (état général incompatible)

32. Avenir
• Chirurgie endonasale :
– En constante augmentation
– Élargissement des indications
 amélioration de la prise en charge
• Risque principal = hémorragique
 Taux et moyens de prévention en
cours d’évaluation
• Prise en charge ambulatoire possible

57. Thyroïdectomie en ambulatoire
Dr Corinne VONS
Service de chirurgie digestive et viscérale
Hôpital Antoine Béclère, Clamart, 92 et Hôpital Jean
Verdier, Bondy 93

58. Introduction
• Aucune série française publiée avant 2009 (95 patients)
• Six séries étrangères publiées avec un séjour < 12 heures
• Steckler RM. 1986 (48 patients)
• Mowschenson PM. 1995 (61 patients)
• Spancknel K. 2005 (820 patients)
• Snyder SK. 2006 (58 patients)
• Sanchez Blanco. 2006 (125 patients)
• Chin CW. 2007 (50 patients)

59. Buts de l’étude
• Rapporter les résultas d’une expérience de 119 lobectomies
thyroïdiennes réalisées en ambulatoire dans deux Unités de
Chirurgie Ambulatoire (CCA)
• Faisabilité, limites
• Fiabilité

60. Matériel et méthodes
• A partir de janvier 1999
• Proposition à un nombre croissant de patient(e)s devant avoir
une lobectomie thyroïdienne, d’une prise en charge en
ambulatoire :
• Admission le matin et sortie le soir même: séjour de moins de
12 heures
– Horaires d’ouverture de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire:
7 heures à 18 heures 30

61. Eligibilité des patients (1)
Critères chirurgicaux
• Exérèse d’un seul lobe thyroïdien et/ou de l’isthme
• De 1999 à 2003:
• Pas d’anomalie à la cytoponction: richesse cellulaire, cellules
atypiques
• Pas de nodule toxique
• Pas d’antécédent de lobectomie contro latérale
Critères « anesthésiques »
• Pas d’anomalie de la coagulation, pas de prise
d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire
• ASA<III
• Pas d’apnée du sommeil

62. Eligibilité des patients (2)
Critères dépendants du patient et de son environnement
• Parfaite compréhension des modalités et des risques (livret
d’information)
• Distance entre le domicile et l’hôpital réduite (< 50 km ou 1
heure)
• Moyen de locomotion particulier
• Tiers à la sortie et présent au domicile pendant 24 h
• Téléphone au domicile
• Engagement à rester hospitalisé si l’anesthésiste ou
l’opérateur en pose l’indication

63. Le chemin clinique
• Intervention débutant avant 12 heures
• Surveillance en salle de réveil: saignement, douleur (EVA 0-10),
nausées
• Retour en UCA et réhabilitation avec l’IDE: se lever, boire si pas de
nausée
– Traitement adapté en cas de douleur et/ou de nausée
• Sortie après une surveillance de 6 heures, score de Chung > 9, visites
du chirurgien et de l’anesthésiste.
– Ordonnance d’antalgiques (et de Lévothyrox si totalisation)
– Numéros de téléphone utiles
– Pas d’examen biologique
• Appel le lendemain
• Calcémie à 3 jours si totalisation
• AT: 15 jours -3 semaines
• Visite à 3 semaines

64. Technique anesthésique
• Anesthésie générale
• Pas d’analgésie régionale
ni locale
• Antalgiques IV dès le
début de l’intervention
• Récemment, de même
antiémétiques et
dexamethasone

65. Technique opératoire
• Hémostase à la pince
bipolaire
• Pas de drainage
• Réimplantation de
parathyroïde si lésée
• Fermeture cutanée
progressivement
simplifiée (fil > colle)
• Examen histologique
extemporané

66. Résultats (1)
• Nombre de lobectomies unilatérales: 202 (643 TT)
• Nombre de patients éligibles à l’ambulatoire: 119 69 %
• Totalisation après lobectomie antérieure: 7
• Patients non éligibles: 83 (41 %)
– Causes :
Chirurgicales: 56 (67,5 %)
Anesthésiques: 12 (14,5 %)
Liées au patient: 15 (18 %)

67. Résultats ambulatoire
Cholécystectomie (2)
• Admissions non programmées: 17 14 %
– Causes:
• Nausées : 8 (47 %)
• Vertiges, malaise (anxiété) : 6 (36 %)
• Suivi < 6 heures : 2 (12 %)
• Hémorragie : 1 (5 %)
• Douleur : 0

68. Evolution des résultats
Cholécystectomie ambulatoire
1999-2003 2003-2009
Patients éligibles à
l’ambulatoire 36 % 76 %*
Admissions non
programmées 20 % 9 %*
* 90 % and 0 % in 2009

69. Résultats (3)
• Consultation non programmée 0 (0 %)
• Admission secondaire: 0 (0 %)
• Hématome sous cutané 1 (0,8 %)
• Infection 0 (0 %)
• Dysphonie transitoire : 5 (4 %)

70. Conclusions
• La thyroïdectomie unilatérale est réalisable en ambulatoire.
• Le pourcentage de patients susceptibles d’en bénéficier a
pu être augmenter, dans notre expérience, à près de 90 %
des patients.
• Les contre indications préopératoires, qui restent
incompressibles (10%), sont liés au terrain et au risque
hémorragique

71. Conclusions
• La résection thyroïdienne partielle en ambulatoire est
fiable.
• Nous n’avons observé qu’un accident hémorragique, chez
un patient sous antiaggrégant plaquettaire qui a été réopéré
sans séquelle
• Une surveillance postopératoire en salle de réveil et en
UCA suffisamment prolongée (6 heures) permet de
dépister les hémorragies du site opératoire nécessitant un
geste d’hémostase

72. Conclusions
• Le pourcentage de patients qui, alors qu’ils étaient prévus
en ambulatoire, doivent être hospitalisés, a été de 14 %.
• Ce taux a diminué avec le temps
• Nos résultats sont identiques à ceux d’autres séries
rapportées et notamment à la plus importante série publiée
aux USA

74. Les quatre centres rapportant des séries
de thyroïdectomies réalisées en CA
Auteurs (année) Steckler Mowschenson Spanknebel Antoine Béclère
(1986) (1995) (2005) (2007)
Nombre de 41 51 820 70
patients
Pathologie Nodules bénins Nodules et goitres 402 bénins / Nodules bénins
thyroïdienne 463 malins /
154 doutes
Type de résection 48 L 54 L 391 L 70 L
26 TT 634 TT
Anesthésie AG AG AL AG
Prévus en CA 7 (15 %) 29 (36 %) 205 (20 %) 18 (20 %)
hospitalisés

75. Chirurgie ambulatoire
IDE, anesthésiste,
Chirurgien Anesthésiste IDE du CCA Salle de réveil
chirurgien
Indication La veille : appel du patient Evaluation
opératoire Evaluation Premier lever
vérification des formalités de la douleur
Information préopératoire Premier repas
administratives des nausées
Vérification Information Miction
Le jour: accueil, Hémorragie ?
des Vérification Pas de douleur,
préparation, information,
critères des pas de nausées,
Vérification préparation Fiche de
Passeport critères de somnolence
liaison
pas d’hémorragie
Sélection du patient BLOC
Phase Séjour dans
préopératoire Sortie
le centre de CA
Pertinence des actes – Évaluation des délais et du processus global
Information Information Préparation Ordonnance
Patient correcte antalgiques
comprise comprise Fiche
bien contacté, Délais corrects RV consult
Critères Critères de liaison
bien préparé Fiche de liaison Pas de sortie
bien vérifiés bien vérifiés 19
possible