3. Från stuprör till hängrännor – ny rollfördelning för
statliga aktörer inom transportsektorn
Trafikslagsövergripande
Utvärdera och analysera effekter
TRAFIKANALYS
Regelgivning, tillsyn, tillståndsprövning och registerhållning
TRANSPORTSTYRELSEN
Infrastrukturplanering
TRAFIKVERKET, Länsstyrelser
Infrastrukturhållare; Anläggning, drift och underhåll
TRAFIKVERKET LFV, Swedavia Sjöfartsverket
Tjänsteproducerande; Kommersiell och konkurrensutsatt.
Svevia Vectura LFV, Swedavia Sjöfartsverket
Vägtrafik Järnväg Luftfart Sjöfart
4.
5.
6. Rapporterade skador
1 Allvarlig personskada Allvarlig skada
1
10 Mindre personskada
30 Första hjälpen-skada
30 Anläggningsskador
600 Nästan-olyckor 300 Nästan-olyckor
Frank Bird J:r H W Heinrich
8. Skäl till att inte rapportera
• Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation
• De vill inte riskera att bli åtalade
• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska
hamna på löpsedlarna
• De vill inte hantera en komplicerad rapport
14. • Folk vill inte gärna göra bort sig inom sin organisation
• De vill inte riskera att bli åtalade
• De är lojala med sitt företag och vill inte att detta ska
hamna på löpsedlarna
• De vill inte hantera en komplicerad rapport
15.
16. Inrapporterade bränder till Bränder i Insjö, branschens
Sjöfartsinspektionens databas tillbudsrapporteringssystem
Olyckor Tillbud Olyckor Tillbud Avvikelser
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Event Cause
Kajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen Trossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg.
som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann
fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten. Besättningen upptäckte
händelsen och ropade på bryggan, då hade fartyget hunnit komma ifrån kaj ca. 30
meter från klacken och tre meter från avbäraren innan den saktade ner farten, då
kunde kajman lägga av trossen. Consequence
Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat.
Measure
Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still
och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen.
Prepared by: PP
Date: 2009-02-19
24. DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Consequence
Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat.
Scale 1 2 3 4 5 PRIO
Severity (S) Slight Minimal Significant Major Catastrophic 4
Probability (P) Remote Un-likely 50/50 >50 Very Likely 2
Exposure (E) Below Avg. Avg. Above Avg. Great N/A 3
GAR Number (S*P*E): 24
GAR Scale 1-19 20-39 40-59 60-79 80-100
Risk Slight Possible Substanial High Very High
Color Green Amber Red Red Red
Action Possibly Attention Correction Immidiate Discontinue/Stop
Acceptable Needed Required Correction
25. DEFINE DECIDE DO
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Measure (from report)
Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen
Corrective Actions
Städa upp på kajen. Ta bort pållare som inte används.
DO: Svante Karlsson
Due Date: 2009-02-22
Verified: PP
DONE 2009-02-23
26. DEFINE DECIDE DO
Händelse Orsak Konsekvens Rapporter Orsak Tänkbar S S E P Correc Ansv Datum Verifi D
ad åtgärd till konsekve RI tive arig för ed O
åtgär ns O Action för åtgärd N
d s åtgä E
rd
1. Mooring Incident – Mooring line Stucked on Bollard
Kajpersonal Trossen hade Trossen Uppmanar Incid Personsk 4 2 3 24 Städa SK 0902 0902 O
lade av inte lämnat kunde gå av personal att
ent ada upp på 22 23 B
aktern kajen fri och ha hålla sig på
(tvären) på innan båten orsakat avstånd från kajen.
fartyget vid började köra i personskador pållaren tills Ta bort
avgången, väg , om inget båten står pållare
men innan annat. still och att
som
trossen som trossen är ej
var en spänd, inte
dubbling innan de använd
lämnade går fram s.
kajytan och försöker
började att lägga av
fartyget dra i igen
väg, men
trossen hann
fastna i en
annan pållare
som är
placerad vid
kajkanten.
2. Personal Injury - Hand Squezzed by Mooring Line
Vid avg. från Trolig Efter undersökning Avvikelsera INSJ Personsk 4 4 3 48 Utarb NN 09
KM klämde orsak ombord beslöts att pport och
fartygets till matrosen på grund skadeanmäl Ö ada eta 05
matros olycka av smärtorna skulle an har nya 01
händerna n nytt föras iland vid EE:s skrivits. Nya
mellan förspri brygga för vidare rutiner och rutiner
förtöjningsvaj ng transport till handgrepp .
er och SB:s med sjukhus för vård. vid
pollares dragan losstagande Traini
basplatta. de av vajer. ng
Fartyget höll elastici
på att vridas tet när
ut för att få motors
slack i vajern tyrkan
