1. "Las Urgencias y la Asistencia Continuada:
Necesidad de un cambio organizativo"
Zaragoza, 19 de Noviembre de 2010
Dr JM Enríquez-Navascués

2. Hospital Donostia Ospitalea

3. Urgencia quirúrgica y atención continuada en
Guipúzcoa
700.000 htes.; 1 Hospital terciario, 4 H Comarcales
7 cirujanos + 2-3 residentes…(guardias PF/24h)
70+22* = 97 cirujanos ¡! (1/7000 hbt)
(45, si 1 / 15.000 hbt)

4. Guardias...
• prestación personal
(sin limitación temporal)
nocturnidad
enclaustramiento
pasividad

5. Consecuencias…
• Mano de obra altamente especializada… y barata
• Abusos: necesidades servicio, vacaciones, días de fiesta...
• Indefinición de funciones / responsabilidades (FEAS)
• Entrantes/salientes: discontinuidad y despersonalización
• Plantillas sobredimensionadas: desmotivación, pérdida
progresiva de la capacidad profesional
• Exceso de oferta: exceso demanda. Uso inapropiado de
las urgencias hospitalarias y escaso desarrollo de las CCEE
• Única actividad estimulada (sesgo embrutecedor...)

6. Un asunto prioritario …
ausente de las agendas políticas
• ¿Cuánto van los españoles al médico gral / familia ?
9 veces al año de media (4 los británicos, 4,5 los escandinavos,
5,5 los franceses) en 2009 (Mº de Sanidad 2009)
(relación directa nº de recetas y brevedad consulta !!)
• ¿Cuántas visitas hace al especialista?: 1,65 veces /año 2007
• Servicios de Urgencias: 24,2 millones en 2004
460 de 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias 1/año (2007)
585 x 1000 hbtes. acude a Urgencias Hospitalarias en 2009

7. Mº de Sanidad 2007
• El 80% de los pacientes que acuden a urgencias del hospital
lo hacen por iniciativa propia, no derivados por el médico
• < de un 10% requirió ingreso en el Hospital
• El 95% no comprometía la vida (órgano o miembro)
URGENCIAS = ESPECIALISTAS DE GUARDIA
Hipertrofia (Hospitalismo) / atrofia (otros)
Principal puerta de entrada
Respuesta al “out of hours”

8. Atención primaria:
• Servicios médicos personales
• Figuras centrales: el paciente y el médico
• El acto clave es el encuentro (consulta / domicilio)

9. Actualmente (desde 1984):
• Totum revolutum ideológico (“Alma Ata” de 1978)
-Se mezcla comunidad, prevención, promoción, integralidad…
-Se ignora el “acto clave”. “Equipos de salud”
-¿Diagnósticos comunitarios en salud?
-Introducción acrítica de la promoción de la salud
• Médicos: “okupados” en pacientes crónicos estabilizados,
naderías, factores de riesgo como si fueran enfermedades
(sin priorizaciones), burocracia…
• Enfermeria: “okupada” en protocolos de prevención
¿Restos del comunismo o pervivencia del modelo franquista?

10. Atención primaria:
• 15,7% del presupuesto (21% en 1984)
• Desprestigio (SNS vs. “compañías colaboradoras”)
• Huída de la atención primaria*
•¿Puerta de entrada al “Sistema”?
-Asistencia primaria: alto VPN
-Especialistas: alto VPP
ó
• Puerta de salida
- bajas, recetas…

11. Médico gral./ familia en Europa:
• Un “médico personal”, profesional independiente, que
trabaja por su cuenta, en equipos funcionales (“trust”),
que contrata con el SNS y ofrece sus servicios gratis,
y es responsable de su eficiencia (presupuesto)
• Los médicos especialistas son consultores de los
médicos grales / familia

13. Medicina de familia y Urgencias
BMC Fam Pract. 2006; 7: 29.

14. ACTIVIDAD DE URGENCIAS
• % ingresos urgencias 10-15% vs. 25-33%*
*Pacientes de la Costa (PAC): 21% de ingresados
*Pacientes de Donostialdea: 11% de ingresados

15. Atención médica hospitalaria
• Sº Urgencias
• Residentes
• Staff quirúrgico

16. www.urgenciasdonostia.com

17. • URGENCIAS PRE-HOSPITALARIAS
Triage telefónico !!
• URGENCIAS HOSPITALARIAS:
Triage y no turnos !!
4: urgente demorable, 5: no urgente

19. RESIDENTES
• guardia presencia física = on call resident
• juniors / seniors (R1-3 vs. R 4-5-6)
• residentes de otras especialidades (“pools”)
(troncalidad: visceral vs. no-visceral y residentes de familia)
Directiva UE: ¿ cambio de guardias a turnos parciales ?

20. Julio 2007

22. Diario Médico
4 Nov. 2010
FRUSTRACIÓN , PROCRASTINACIÓN ….

23. STAFF MÉDICO
• Carrera jerárquica abandonada (no dif. cargo y categoría)
• Ausencia de diferenciación defunciones; Igualitarismo
• Carrera profesional: oportunidad perdida
• Facultativo especialista (joven)
• Consultor (senior)
Competencia*
Experiencia
Méritos
“on- duty”
presencia
“on- call”
localización

24. Modelo de formación y carrera quirúrgica en Europa*
Graduación ; Básicos (2 años); Avanzada ó especilizada (6 a.); Jubilación (65 a)
• CCT: Certificate of Completition of Training
• “Registration “ - “Fellowship” : 1-4 años (“associate specialist”)

25. ACTIVIDAD EN URGENCIAS DE CGD
Carga de trabajo :
• 1,2 Op. anestesia / día / 105 hbts.
• 1,5-2,5 ingresos / día / 105 hbts.
• nº difícil de determinar de procedimientos menores
• 30% apendicectomías; 20% drenajes de abscesos...
Tramos horarios:
• 80% turno de mañana y tarde
• 20% turno noche

26. Cirugía de Urgencias: 3 elementos claves
• Separar la actividad programada de la urgente:
provisión de recursos y medios (materiales y humanos)
• Las circunstancias locales determinan la
organización:
sección específica, organización x tramo h (ej: 08h-22h)…
• Distinguir entre Asistencia Continuada (int) y las
Urgencias (ext)
disponibilidad de secciones y subespecialidades

27. ¿Es posible?
• Identificar la actividad predecible
• Reducir la actividad nocturna
• Restringir la presencia física

28. Actividad predecible y actividad nocturna
• Mentalidad proactiva y evitar trabajar a la demanda”, en
expectativa” (ej. “twice-daily rounds”)
• estructurar el pase de información en cambios de turno /
guardia (“handover”)
• Normativa de llamadas al “busca”
• Protocolizar la asistencia a las llamadas comunes en planta
• Sección de Cirugía de Urgencias en CGD (“staff” propio)
o adecuar medios para actividad matutina urgente.

29. % de cirugía urgente por tramo horario
Hospital Donostia
• 06/03: Inicio de la actividad de la Sección de Cirugía de Urgencias de CGD

30. STAFF MÉDICO
• No todos los Hospitales necesitan cirujanos 24/7
• Estructurar la organización por tramos horarios
• Junior vs. Senior : nocturnidad y presencia
• Superespecialidades (atención continuada, disponibilidad)
• Sumar y concentrar staff en un solo Hospital (“Trust”)
• Horario, CCEE, …
turnos parciales, localización y disponibilidad...

31. Modalidades de cobertura
• Guardias (PF / localizada) / Mixta ó híbridas
• Turnos (“out-of-hour” = “working hour”, turno ≡ PF*)
- completos (M-T-N) (fijos / rodantes / simétricos o no)
- parciales (T ó N) (fijos/ deslizantes, a-simétricos)
• Disponibilidad
(por contrato)
Remuneración
Incluido en el salario o con un plus anual (según “actividad”)
¿ por número ?

32. Directiva Europea Horas Trabajo.(93/104/EC)
Limita horas de trabajo de Médicos en formación a 48h
desde Agosto 2009
• No más de 48 horas de trabajo a la semana
• 24 horas descanso continuado en 7 días (ó 48 horas en 14 días)
• 11 horas descanso continuado en 24 horas (ej: máx. 08:00-21:00)
• Trabajo nocturno: máximo 10 horas en 24 horas (22h-08h)

33. Hospital de Día
Hospital de Noche

34. Urgencias y Att. Continuada. Hospital Donostia
• Residentes: Guardias (5/mes)
R1-3 : troncales*; R3-5: especialidad; R5: “staff”
Troncal (Cirugía Visceral :CGD, CT, CV, URO) + Rotantes
• Staff: asistencia a Urgencias Generales por tramo horario
Matutina (3): Sección de Cirugía de Urgencias
Vespertina (2): Módulos / Turno + Guardia* (15h – 21h)
Nocturna (1): (<50a): Guardia* (21h-08h)
• Asistencia continuada (especialidades)**: Localización
Asistencia continuada : CCR, HBP, EGO….

37. “No es un cambio del sistema sanitario…
sino un cambio en la forma que
ejercemos la medicina”

38. Cirugía de Urgencias
Una nueva especialidad ?
Un área de conocimiento específico ?
Una práctica básica para todos los cirujanos ?