hemorragias del postparto

1. •DESGARROS DEL CÉRVIX, VAGINA Y
PERINÉ
•HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA
JOSE IGNACIO MADRIGAL RAMIREZ
SECCION 10
5to AÑO
Clínica de Obstetricia
MAT: 0926494H

2. HEMORRAGIAS
POSTPARTO.

3. Introducción
 Las hemorragias post parto son consecuencia del sangrado
excesivo (≥500 cc de sangre) que ocurre una vez finalizado
el segundo periodo del parto, originadas bien desde el sitio
de implantación placentaria, bien de un traumatismo del
tracto genital y/o las estructuras adyacentes o de ambas
cosas.
Por lo tanto la hemorragia postparto es la
descripción de un acontecimiento y no un
diagnóstico, por lo que en todos los casos
se debe encontrar la etiología especifica
para instaurar un tratamiento específico. La
falta de dicho diagnóstico puede dar lugar
a demoras y complicaciones
ocasionalmente funestas; por ello en este
tema describiremos cada una de las
causas específicas

4. Clasificación
Hemorragias antes de la salida
de la placenta:
Hemorragias tras la salida
de la placenta:
HEMORRAGIAS POSTPARTO
-Desgarro del canal genital y/o
episiotomía.
-Desprendimiento parcial de la
placenta.
-Desgarros genitales.
-Persistencia de membranas o restos placentarios.
-Hipotonía uterina.
-Coagulopatías (previas a la gestación o desarrolladas en la
gestación o
parto).
-Inversión uterina.
-Subinvolucion del lecho placentario

5. Evaluación del canal del parto
1.- Canal del parto
◦ Partes oseas (pelvis: huesos pelvicos, articulaciones,
movilidad articular, formas y tipos de pelvis)
◦ -Partes blandas (Musculos y fascias, perine, tejido
adiposo, utero, cervix, vagina, vulva.
2.- Las fuerzas involuntarias y voluntarias
◦ Contracciones uterinas
◦ Esfuerzos voluntarios maternos
3.- El producto
4.- La placenta

6. Partes Oseas
 La pelvis está formada por cuatro
huesos: sacro, cóccix y los dos iliacos
(coxales).
Sacro
Pelvis 2 coxales
Cóccix
-Ilion
-Isquion
-Pubis

7. Partes Blandas
Son tejidos de la pelvis materna que circundan el canal del parto y que
pueden obstruir el mismo, dificultando el paso del producto
Cuello Uterino
Vagina
Músculos del piso
pélvico
Vulva
Zonas de paso
Malformación, procesos de cicatrización,
desgarros, tumoraciones, edema
 Cuello Uterino
Tabiques, sinequias, cicatrices retractiles,
tumoracione, desgarros.
 Vagina
Desgarros, defectos, cicatrices, paralisis.
Tumores, varices, cicatrices retractiles,
malformaciones, edema e infecciones
 Vulva
Zonas adyacentes
 Vejiga
 Uretra
 Recto
 Ano

8. REVISION DEL CANAL DEL PARTO
-Cuello Uterino
-Fondos de saco
-Paredes Vaginales
-Periné
-Recto
-Vejiga y Uretra

9. Desgarros Cervicales
 Se definen como una solución de continuidad que parte del orificio cervical
externo y se extiende hacia la zona ístmica, pudiendo llegar en ocasiones
hasta su nivel. Aquellos desgarros que alcanzan mayor altura se consideran
rotura uterina. Los desgarros más frecuentes están localizados en las zonas
de las comisuras del cuello, hacia las 3 y las 9 horas.
Etiología
Sólo un pequeño porcentaje se originan espontáneamente (menor al 15 %), la mayoría de los
desgarros cervicales ocurren de manera traumática.
Se incluyen como causas de desgarros cervicales:
•Las dificultades mecánicas al parto (fetos macrosómicos),
•El tránsito rápido de la presentación fetal,
•La rigidez de partes blandas (primíparas añosas, cicatrices previas),
•El uso incorrecto del fórceps (cuando el cuello no se halla completamente
dilatado),
•Una versión y/o gran extracción podálica
•Una excesiva dosificación de oxitocina
•La realización de una maniobra de Kristeller
•Dilatación digital.
Como factores predisponentes que facilitan
•El desgarro se incluyen la inserción baja de placenta, la endometriosisy el
mioma cervical.

10. Clínica y Diagnóstico
 El signo principal será la hemorragia, cuya intensidad varía en
función de la longitud del desgarro y del calibre de los vasos
afectados. El diagnóstico se realizará con la visualización del cérvix
con las valvas durante la revisión del canal del parto.

11. Tratamiento
 Los desgarros pequeños y que no sangran pueden dejarse cicatrizar por
segunda intención con muy buenos resultados. Si existe sangrado, el
tratamiento consiste en la sutura del desgarro. Se aplicarán puntos sueltos,
siendo el primer punto dado por encima del ángulo superior del trayecto de
la lesión, por si existe una retracción de los vasos a ese nivel. Cuando no se
puede realizar la sutura por prolongación del desgarro hacia arriba, será
necesario realizar una laparotomía.

12. Desgarros Vaginales
 Se definen como una solución de continuidad en la pared vaginal que se produce
durante el periodo expulsivo y pueden ser de forma longitudinal o transversal.
Suelen ser desgarros del tercio medio y/o inferior de vagina; los desgarros del
tercio superior de vagina son más raros, y casi siempre a partir de desgarros del
cuello prolongados hacia abajo. En muy raras ocasiones pueden afectarse también
zonas vecinas como paracolpo, parametrio, incluso recto y vejiga.
Etiología
La causa más frecuente
suele ser la
hiperdistensión vaginal
(una cabeza fetal
voluminosa o un parto
precipitado) seguida del
trauma operatorio, por la
aplicación del fórceps o
ventosa obstétrica.

13. Clínica y Diagnóstico
 El signo principal será la hemorragia, cuya
intensidad varía en función de la longitud del
desgarro y del calibre de los vasos afectados. El
diagnóstico se realizará con la visualización de
la vagina con las valvas durante la revisión del
canal del parto.

14. Tratamiento
 Incluye la profilaxis adecuada, evitando una
distensión demasiado rápida e intensa de la
vagina, y en la práctica de una episiotomía
oportuna. El tratamiento consiste en la sutura
del desgarro, que se debe iniciar por encima
del ángulo del desgarro.

15. Desgarros Vulvares
 Los desgarros vulgares se producen a nivel de los
labios y de la región del clítoris. Cuando se afecta el
clítoris o procesos varicosos vulvares, la hemorragia es
de mayor intensidad; sin embargo, las lesiones de los
labios suelen ser superficiales y discretamente
hemorrágicas
Etiología
Se incluyen los partos
instrumentados y
precipitados, pero la
causa principal suele ser
la protección forzada del
periné para evitar la
episiotomía.

16. Clínica y Diagnóstico
 El signo principal será la hemorragia, cuya
intensidad varía en función de la longitud del
desgarro y del calibre de los vasos afectados.
El diagnóstico se realizará con la
visualización del desgarro al revisar los labios
o el clítoris.

17. Tratamiento
 Consiste en la reparación quirúrgica con pinzamiento y
ligadura de los vasos sangrantes. Se aconseja igualmente
suturar los desgarros no sangrantes ya que se producen
molestias al estar la herida en contacto con los loquios, la
orina y pueden ser la vía de entrada de una infección.

18. Desgarros Perineales
 De acuerdo a su extensión, se establecen 4
grados:
Grado I: afectación de piel y tejido celular
subcutáneo
Grado II: Se afecta además la musculatura
perineal
Grado III: El desgarro incluye el esfínter externo
del ano
Grado IV: Se afecta además la mucosa rectal

19. Etiología
 Se producen por una sobredistensión mecánica del periné, por la presión de
la cabeza fetal, de los hombros o por el efecto instrumental del fórceps o
ventosa. Son factores condicionantes los tejidos fibrosos de las primíparas
añosas, las cicatrices anteriores, la hipoplasia perineal, las pelvis estrechas
con un ángulo muy agudo y las variedades occipitosacras, que se
desprenden en orientación posterior con mayor distensión del periné.

20. Clínica y Diagnóstico
 El signo principal será la hemorragia, cuya
intensidad varía en función de la longitud del
desgarro y del calibre de los vasos afectados así
como la visualización de una solución de
continuidad en el periné, que permitirá realizar el
diagnóstico y establecer el grado del desgarro.

21. Tratamiento
 El principal tratamiento debe ser la profilaxis, con una
protección adecuada del periné y la realización de
episiotomía cuando sea necesaria, una episiotomía selectiva;
la episiotomía presenta más ventajas que los desgarros, ya
que en éstos últimos, la extensión no puede precisarse y la
sutura es más difícil, con peor resultado. No es infrecuente la
coincidencia de episitomía y desgarros de III y IV grado.
En los desgarros grado I se afrontan los
bordes de la herida mediante puntos
separados que tomen todo su espesor.
Los desgarros grado II se suturan en dos planos:
uno que abarque el tejido músculo aponeurótico,
y otro, el tejido subcutáneo y piel. Es importante
que la sutura no deje espacios muertos y que los
puntos no ejerzan una presión excesiva

22. En los desgarros grado III es
esencial identificar los
extremos retraídos del
esfínter anal y unirlos entre
sí por medio de dos puntos,
con material de sutura no
reabsorbible. La sutura
correcta del esfínter se
reconoce por el
restablecimiento posterior de
la foseta anal.
En los desgarros grado IV, se
incluye la reparación del
esfínter así como la pared
rectal; para la sutura de la
pared rectal se utilizan puntos
extramucosos, invaginando los
bordes de la herida hacia la luz
del intestino.

24. Prevención: Episiotomía
 Etimológicamente episiotomía significa "cortar el pubis"
(episeion= pubis y temno =yo corto).
 También denominada perineotomía.
 Es una intervención quirúrgica que pretende facilitar la
expulsión del feto ampliando el canal blando del parto.

25. FINALIDAD
•Reduce el tiempo de
expulsión.
•Disminuye el
sufrimiento fetal.
•Facilita las maniobras
obstétricas.
•Evita a corto plazo los
desgarros perineales
graves.
•Previene a largo plazo
los trastornos de la
estática pélvica.

26. Indicaciones
 Se realiza con mayor frecuencia en pacientes
nulíparas y se justifica cuando se requiere mayor
espacio, o cuando se sospeche la posibilidad de
una laceración perineal por las características del
periné.
 Podemos hacer referencias ha:
Madre
Feto
Técnica del parto

27. Indicaciones Maternas
Indicaciones
necesarias
Dependen de
la textura y
conformación
del periné
Primiparidad
Textura del
periné
Conformación
del periné

28. Indicaciones Fetales
 El exceso de volumen fetal.
 Ciertas presentaciones debido a una incorrecta acomodación
como en el caso de:
 presentación de cara
 presentación de nalga
 Partos muy rápidos, a menudo de un niño de tamaño
macrosómico, ocasiona una violenta distensión del periné.
 Acortamiento de la fase expulsiva, con la intención de reducir el
riesgo de sufrimiento fetal.

29.  En intervenciones obstétricas:
◦ fórceps,
◦ vacuum extractor
◦ espátulas de Thierry
◦ distocia de hombros
◦ ayuda manual en el parto de nalgas

Indicaciones Operatorias

30. CLASIFICACIÓN
 De acuerdo con su posición en relación
con la línea media puede ser:
◦ Lateral
◦ Medial
◦ Medio-lateral

31. Episiotomia
Tipo de episiotomía
Características media mediolateral
Reparación quirúrgica fácil más fácil
Cicatrización defectuosa rara más frecuente
Dolor postoperatorio mínimo frecuente
Resultados anatómicos excelente ocasionalmente
defectuosos
Perdida sanguínea menor más
Dispareunia rara ocasional
Extensiones frecuentes raras

32. FACTORES VINCULADOS CON
MAYOR RIESGO:
1. Nuliparidad
2. Detención del trabajo de parto en el segundo periodo
3. Variedad posterior persistente del occipucio
4. Aplicación media o baja de fórceps
5. Uso de anestésicos locales
6. Raza asiática

33. Técnica
 La EP se debe practicar
cuando la cabeza aparece
en la vulva, es decir, cuando
la presentación se apoya en
el periné, en el 4to. plano de
Hodge, y durante una
contracción hasta un
diámetro de 3 a 4 cm.
 Antes de distender y de
dilatar el anillo vulvar.

34. Músculos del periné que se afectan en la episiotomía habitual:
1. Constrictor de la vulva
2. Bulbo cavernoso
4. Transverso (segmento A-B)
Técnica

35. Técnica
 Protección del periné
en las contracciones
 Infiltración de
anestesia en toda la
región, se infiltra
también el introito.

36. • Se espera que la cabeza
descienda
• Se introducen los dedos
índice y medio para proteger
el feto y se realiza el corte.
Evitar tijeras de punta aguda
para no penetrar recto.
Hacerlo durante una
contracción para enmascarar
el dolor.
Técnica

37. Técnica
Proteger periné para evitar desgarros.

38. EPISIORRAFIA
Consiste en la síntesis de la episiotomía. Es la
reparación, mediante suturas, de la herida dejada
por la episiotomía.
 Material de Sutura: Sutura absorbible y no
absorbible. Entre el material absorbible se
encuentra el catgut crómico, dexon y vicryl.
Para la sutura transcutánea, las absorbibles han
reemplazada a las no absorbibles.

39. EPISIORRAFIA
 Material de sutura:
Algunos autores consideran a los derivados del
acido poliglicolico como los de elección, por su
mayor reducción del dolor y de necesidad de
analgesia.
Las suturas no absorbibles (seda, nylon),
utilizados en la reparación de la piel,
causan mayor dolor.

40. EPISIORRAFIA
 Reparación: debe ser lo más anatómica posible,
restituir la función muscular normal.
Condiciones de asepsia quirúrgicas:
 Limpieza del periné
 Campos y guantes estériles
 Tampón vaginal
La reparación requiere una adecuada analgesia
que, en ausencia de anestesia epidural, puede
conseguirse infiltrando con lidocaína al 1% los dif.
planos y dando plazo de espera suficiente.

41. Técnica
En forma continua
se cierra la mucosa
y submucosa
vaginal

42. Después del cierre de
la insición vaginal y
de volver a unir los
bordes cortados del
anillo del himen se
anuda y corta la
sutura.
A continuación se
colocan 3 o 4 puntos
en la aponeurosis y
el músculo del periné
incidido.

43. Una sutura continua se
lleva hacia abajo para
unir con la aponeurosis
superficial.
Conclusión de la
reparación , la sutura
se lleva hacia arriba
con un punto
subcuticular.

44. Se colocan puntos
a través de la piel y
aponeurosis
subcutánea sin
apretarlos.
•Reparar mucosa rectal con puntos
finos.
•A continuación se aproximan los
extremos desgarrados del esfínter
anal con 2-3 puntos sueltos.

45. COMPLICACIONES
 Se distinguen las siguientes complicaciones:
◦ Complicaciones inmediatas
◦ Complicaciones Mala calidad precoces obstétrica en / el distopias
posparto inmediato
◦ Complicaciones genitales
tardías
-Cistocele.
-Enterocele
-Uterocele.
-Rectocele.
-Incontinencia Urinaria de Esfuerzo
-Insuficiencia perineal.
-Insuficiencia ano-rectal
 Hematomas puerperales
(trombosis perineovulvares)
 Dolor y edema perineal
 Hemorragias
 Desgarro de la episiotomía

46. Persistencia de restos
placentarios
Si quedan fragmentos placentarios insertos, en dicha área no se
produce el miotaponamiento y continúa la hemorragia hasta que no
se produzca el desprendimiento completo.
Etiología:
-Mala asistencia al alumbramiento.
-Placenta succenturiada (lóbulos
aberrantes).
Factores de riesgo:
•Cotiledón accesorio placentario
•Falta de evaluación anatómica de la
placenta en el alumbramiento
•FALTA DE REVISIÓN DE CAVIDAD
•Personal médico que atendió el parto,
incompetente

47. Diagnóstico
•Hemorragia tras la salida de la placenta.
•Sangre roja, no muy abundante, fluye a
borbotones.
•Útero parcialmente contraído, duro,
desviado a la derecha.
•Constatación de la placenta incompleta:
La inspección de la placenta tras el
alumbramiento suele ser diagnóstica, al
comprobar que falta algún cotiledón
placentario, soliendo sangrar pasivamente
la zona del desgarro placentario.
•Palpación del cotiledón al introducir los
dedos en cavidad uterina.
•Ratificar retención de restos
•Descartar Desciduitis
•Mantener uterotónicos

48. Tratamiento
•Bajo anestesia general o raquídea (si la lleva) se extraerá el cotiledón
de forma generalmente manual o mediante pinzas de anillo o legrado
instrumental o aspirativo.
•Requiere posterior administración de uterotónicos y profilaxis
antibiótica.
Procedimiento
 Curetaje de cavidad uterina con
legra grande.
 Estimular paredes uterinas
 Extraer descidua
 Revisar integridad uterina
 Pasar Hidrocortisona
 Completar esquema
antibioticoterapia
 Riesgo de Asherman

49. Hipotonía Uterina
Etiología
Los factores etiológicos más frecuentes
pueden ser:
a) Inevitables:
-Hiperdistensión uterina: Fetos macrosomas, gestaciones
gemelares o
polihidramnios.
-Grandes placentas: Diabetes, enfermedad hemolítica
perinatal.
-Placenta previa.
-Abruptio placentario.
-Parto precipitado.
-Útero “fibroso”: Grandes multíparas, primíparas
añosas,…
-Miomas uterinos.
-Corioamnionitis.
-Antecedentes de atonía uterina en partos previos.
Factores de riesgo:
b) Evitables:
-Incorrecta asistencia al alumbramiento.
-Impedimento mecánico a la contracción: Restos placentarios o
de membranas; vejiga urinaria muy repleta.
-Partos traumáticos.
-Partos prolongados, con agotamiento de la gestante.
-Yatrogenias: Utilización de anestésicos generales, tales como
los halogenados. Analgesias de conducción. Abuso de
oxitócicos.
-Miometrio mal perfundido, p. ej. por una hipotensión.
-Falta de prevención del periodo de inercia uterina.
Factores etiológicos
que causan
hipotonía
•Multiparidad
•Macrosomía fetal
•Embarazo múltiple
•Poli hidramnios
•Desgarros del canal del parto no
resueltos.
•Retención de restos placentarios

50. Tratamiento
Manejo
conservador
Reponer volumen:
Soluciones hipertónicas, transfusión sanguínea
Mantener TA estable, I pg aumenta 1.5 gr/Hb
Soluciones oxitócicas:
1000 cc mas 40 u oxitocina p/3-4 hrs.
Oxitocina 5 u iv. D.u.
Ergonovina i.m. o i.v, 1 amp. c/ 8 a 12 hrs
Gluconato de calcio. Favorece contractilidad
muscular. 1 amp i.v
Prostaglandinas
600 a 800 mgs c/6 hrs, via rectal, sublingual
Carbetocina:
Agonista de la oxitocina. 100 mcg/dosis única i.v.

51. Si persiste la hemorragia:
-Inspeccionar de nuevo el cuello y la vagina
-Masaje uterino interno, que además permite explorar la cavidad uterina
de
forma manual para buscar fragmentos placentarios retenidos o
la-Cceorloaccaiornes. un taponamiento
intrauterino .
Aparte de la hemostasia por
presión, se produce una
irritabilidad del miometrio que
induce a su contracción
Este taponamiento se puede repetir
una segunda vez.
Ante le fracaso de todo lo anterior:
-Laparotomía e intento de ligadura
de la arteria hipogástrica.
-Si esto fracasa recurrir a la
histerectomía

53. Bibliografía
Llaca-Fernandez/ Obstetricia clinica/ segunda edicion/ Hemorragias del
tercer periodo del trabajo de parto y del puerperio inmediato/ pp 507-517
Alan H. DC, Martin L.P./Diagnostico y tratamiento ginecobstetricos/7a
Edicion de la 8ª edicion del ingles/ Hemorragia posparto y puerperio
inmediato/ pp720-728
Benson y Pernoll/ Manual de Obstetricia y Ginecologia7 Novena
edicion/Hemorragia durante el parto y puerperio inmediato
Bajo Arenas JM Melchor Marcos JC/ Fundamentos de Obstetricia(SEGO/
Hemorragias del alumbramiento y posparto inmediato/ 737 - 745