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1
A saúde mental do adolescente em conflito com a lei
GT sobre intervenções exemplares em casos de violações de direitos
Humanos- ANCED
Léia Tatiana Foscarini
Tatiane Aparecida Silva Cardoso
As preocupações que circundam o sistema socioeducativo se fazem
presente na ANCED desde a sua instituição, as quais evoluíram
concomitantemente à evolução do próprio sistema de garantia de direitos.
A partir da superação constitucional e legal do menorismo no Brasil
muitos foram os avanços percebidos em relação ao tratamento estatal ofertado
aos adolescentes em conflito com a lei, apesar disso, podemos afirmar, sem
titubear, que tais avanços são ainda insuficientes para garantir de forma
adequada, na prática, os direitos dos adolescentes que são obrigados a se
submeterem a este sistema.
Quanto mais voltamos a nossa lente às práticas estatais, mais
percebemos o seu cotidiano recheado de violação e negação de direitos, de
desmandos e de arbitrariedades existentes e instituídas graças aqueles que se
negam a reconhecer, aplicar e balizar suas ações no conjunto de normativa
nacional e internacionalmente vigente.
Certamente, não nos disporemos a discorrer sobre as inúmeras facetas
da violação ou da falta de compreensão sobre os direitos dos adolescentes que
infracionaram em determinado momento de sua vida, sendo que aqui
restringiremo-nos a tratar especificamente sobre as questões atinentes à
―saúde mental‖ dos adolescentes e a sua tratativa pelo Sistema de Justiça e
pelo Sistema Socioeducativo.
Frisa-se que a questão da saúde mental de crianças e adolescentes
vêm sendo algo cada vez mais desafiador à nossa rede, já que cada vez mais
se faz presente nos casos que chegam aos CEDECAs, sendo que
2
principalmente nos casos de adolescentes privados de liberdade a associação
a problemas mentais, e consequentemente às áreas psi, vem se mostrando
estar a desserviço da garantia dos direitos.
E foi buscando contribuir para o direcionamento das ações não
somente dos CEDECAs, mas também de outras organizações e órgãos de
promoção, defesa e controle dos direitos, existentes dentro e fora do Estado,
que de alguma forma atendem ou trabalham com os adolescentes em condição
de privação de liberdade, que a ANCED, por intermédio do GT intervenções
Exemplares, resolveu elaborar e apresentar o presente material.
Assim, esperamos, sinceramente, que possamos contribuir para
avançarmos socialmente em prol da garantia dos direitos humanos dos
adolescentes internados neste país.
1. Introdução
Ainda que o Estado de Direito vigente neste país impossibilite leituras e
práticas menoristas, estando normativamente superado o parâmetro de
consideração de crianças e adolescentes como objeto de intervenção e de
ação, socialmente, temos muito ainda a edificar no sentido de se consolidar
ações estatais que se efetivem a partir do superior interesse dos sujeitos1
atingidos.
Há cerca de um século o discurso da proteção vem servindo para
fundamentar práticas institucionalizantes e segregadoras, mas à medida que a
luta em prol da Reforma Psiquiátrica avança, firmando suas conquistas, as
ações direcionadas aos menores de dezoito anos justificada pela ―proteção à
saúde mental‖ vem sendo escancaradamente reveladas equivocadas, o que
faz aumentar a preocupação social nesta seara, nos impondo o desafio de
1
O superior interesse da criança é um princípio consagrado na Convenção dos Direitos da
Criança (art. 3º, 1), que determina que qualquer ação tomada em nome e para as crianças e
adolescentes seja realizada para atender primordialmente os seus mais genuínos interesses.
3
centrar consideráveis esforços para superar os muitos impasses –
transparentes e ocultos – observados por aqueles que trabalham com crianças
e adolescentes.
A Constituição Federal determina que a cidadania e a dignidade da
pessoa humana devem ser os fundamentos primordiais para as ações tomadas
pelo Estado nas três esferas da federação (art. 1º, II e III), constituindo-se um
de seus objetivos fundamentais a promoção do bem de todos, sem
preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de
discriminação (art. 3º, IV).
Especialmente em relação à saúde, trata-se de um direito que deve ser
assegurado pelo Estado a todos, garantindo-se o acesso universal e igualitário
às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196).
Certamente que nas prescrições constitucionais e legais em que se
refere ao direito de todos, não podemos e não devemos considerar a exclusão
daqueles que, por qualquer motivação, encontram-se privados de sua
liberdade, ainda mais se considerados os sujeitos adolescentes.
Portanto, os adolescentes, especialmente aqueles privados de
liberdade, não somente estão incluídos como sujeitos receptores destas
normas, como devem ser vistos e atendidos em seus direitos com a absoluta
prioridade pelo Estado (art. 227), vez que o direito à saúde não é de forma
alguma incompatível com a privação da liberdade. Neste sentido, é que as
Regras das Nações Unidas para Proteção de Jovens Privados de Liberdade
estabelece em seu art. 13 que
Os adolescentes privados de liberdade não devem, por
força do seu estatuto de detidos, ser privados dos direitos
civis, econômicos, políticos, sociais ou culturais de que
gozem por força da lei nacional ou do direito internacional,
e que sejam compatíveis com a privação de liberdade.
Pois bem, mas de certo que as ações e serviços públicos de saúde não
são desorganizadas e desorientadas, sendo, assim, integrantes de um sistema
único hierarquizado que, embora tenha como diretriz a participação da
comunidade e a descentralização, deve possuir direção única em cada esfera
de governo (art. 198). Trata-se este do Sistema Único de Saúde, mais
4
comumente conhecido como SUS, devidamente normatizado a partir da Lei nº
8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde).
A instituição e funcionamento deste sistema de saúde nacional está em
total consonância com o que estabelece o art. 3º, 3 da Convenção dos Direitos
da Criança, de forma a garantir que as instituições, os serviços e os
estabelecimentos encarregados do cuidado ou da proteção das crianças sejam
embasados no respeito à padrões e diretrizes pré-estabelecidos pela
sistemática social e normativamente instituídos, evitando-se assim a
duplicidade na organização, na oferta e na efetivação de serviços públicos com
fins idênticos (lei 8080/90, art. 7º, XIII).
Neste mesmo sentido, também deve ser as diretrizes no interior do
sistema socioeducativo, de forma a garantir o direito aos adolescentes
internados, a partir do acesso ao melhor padrão possível de saúde e dos
serviços existentes destinados ao tratamento das doenças e à recuperação da
saúde, devendo o Estado empenhar esforços para assegurar que nenhum
adolescente seja privado do direito de usufruir desses serviços sanitários (art.
24, CDC).
Enfim, colocar estes antecedentes gerais é fundamental já que a
questão da saúde mental é um ―braço‖, dentro tantos outros, do sistema de
saúde como um todo, e é a partir destes parâmetros que temos que edificar e
garantir o direito das crianças e dos adolescentes, para não cair no equívoco
de apartar esta modalidade e instituir diretrizes a partir de algo que não dialoga
com o SUS.
Antes de adentrarmos na sistemática específica atinente ao serviço de
saúde mental no sistema socioeducativo, entendemos pertinente a reflexão
sobre questões que lhes são anteriores: a patologização/psiquiatrização da
adolescência, em especial aquela submetida ao Sistema de Justiça Juvenil.
2. Mídia oferece gratuitamente às pessoas: o medo!
5
A propagação da violência é feita cotidianamente por meio das TVs,
que prolifera a sensação de insegurança, disseminando o ódio e vitaminando o
sentimento de vingança contra os ―bandidos‖ por diversas formas, seja pelos
programas policiais, novelas, programas de humor e de entretenimento em
geral. Os ―casos que chocam‖ estão presentes a todo momento durante o
transcorrer corriqueiro da programação televisiva.
Esta sociedade do medo, vendida diariamente pela grande mídia2
, vem
sendo uma importante aliada não somente da propagação da desinformação e
da afirmação dos pré-conceitos, mas também da legitimação de práticas
violadoras de direitos, especialmente aquelas voltadas à supressão da
liberdade dos cidadãos. Prender, matar e morrer são ações substancialmente
aplaudidas se voltadas a um determinado público (basta rotular a pessoa como
traficante e delinquente para que a aceitação social da violência e da violação
de direitos se efetive).
Vemos todos os dias notícias sobre crimes, violentos ou não sendo
veiculados maciçamente na mídia, sendo que um público em especial vem
merecendo destaque neste cenário: as crianças e adolescentes. Dizemos isto
porque a presença do ―menor‖ é de sobremaneira enfatizada nestes cenários
de horror, tentando – e conseguindo – vender e atrelar a imagem deste público
a algo violento, perigoso, sem limites, sem futuro e sem solução!
Daí extrai-se a periculosidade e a irrecuperabilidade, que são conceitos
não somente vendido pela mídia, mas que vem sendo, sobretudo, utilizados
pelos agentes estatais, ressaltando aqui o Poder Judiciário, na lida com as
crianças e os adolescentes.
Um outro fator significativo é que neste mundo de desigualdades,
novamente percebemos essa rotulação recaindo de forma desproporcional não
somente sobre as crianças e jovens em relação aos adultos, mas
2
A sensação de medo interiorizada por grande parte das pessoas na atualidade é disseminada e
alimentada diariamente pela mídia, não somente nacional, a exemplo do que se concluiu o trabalho do
CEDECA Ceará: Madeira, Raimundo (org.). Televisões: violência, criminalidade e insegurança nos
programas policiais do Ceará. Cedeca/Expressão Gráfica, 2010; mas em toda América Latina conforme
demonstra estudo do jornalista Osmar Rincón
(http://noticias.uol.com.br/ultnot/efe/2005/08/08/ult1766u11336.jhtm).
6
essencialmente sobre aqueles reconhecidamente pobres, oriundos das
periferias, cujas vidas encontra-se permeada por vulnerabilidades que
ultrapassam a vontade e, portanto, a subjetividade destes seres.
Esta conclusão foi apontada no estudo do jornalista Osmar Rincón que
estudou os meios de comunicação na América Latina3
, o qual afirma que além
de tais meios contribuir para criar as ―sociedades do medo‖, a forma em que
são veiculadas as informações contribui também para estigmatizar os setores
mais desfavorecidos da sociedade, colocando no imaginário delitivo o jovem
negro marginalizado.
Diante disso, qualquer proposta política que envolva uma ―maior
repressão‖ é vista com bons olhos pelos cidadãos-eleitores, e isso, em
determinada instância, contribui para a aceitação social da violação dos direitos
humanos das pessoas excluídas e marginalizadas do sistema capitalista.
Em entrevista Zygmunt Bauman conclui que a sociedade do medo
renuncia à liberdade em prol de uma inatingível segurança, entretanto, enfatiza
que as reais causas deste suposto medo, que se diz combater fortemente a
partir do viés da repressão e da vingança individual, por não serem enfrentadas
séria e corretamente, se robustecem e se afunilam ainda mais a cada dia:
O difuso e impalpável medo [ou pavor] que satura o
presente é usado por muitos líderes políticos como
mercadoria a capitalizar no mercado político. Comportam-
se como comerciantes que anunciam as mercadorias e os
serviços que vendem como formidáveis remédios para o
abominável sentimento de incerteza e para prevenir
inomináveis e indefiníveis ameaças. Ou seja: os
movimentos e os políticos populistas estão recolhendo os
frutos envenenados que floresceram com a debilitação e,
em alguns casos, com o desaparecimento do estado
social. Estão, portanto, interessados em fazer aumentar o
medo.
Mas, somente aquele medo que podem manipular para
depois aparecer na TV como os únicos protetores da
nação. O resultado é que a raiz da incerteza e da
3
Notícia sobre estudo disponível em
http://noticias.uol.com.br/ultnot/efe/2005/08/08/ult1766u11336.jhtm.
7
insegurança social, que são as verdadeiras causas da
epidemia de medo que atingiu as modernas sociedades
capitalistas, permanece intacta e se fortalece cada vez
mais. 4
Portanto, o olhar individualista – e muitas vezes isolado – sobre o ato
praticado pelos jovens conduz a um aparato estatal bastante voltado ao
controle e à contenção, e vem sendo neste sentido que as áreas psis vêm
contribuindo no interior do Sistema de Justiça Juvenil e Socioeducativo, ou
seja, vêm prestando enormes contributos ao controle sobre os corpos dos
adolescentes, e de pouca serventia vêm se demonstrando ter para possibilitar
e oportunizar a estes mesmos jovens a condução de suas vidas em um
caminho sem exclusão, afastando-o da marginalidade e da vulnerabilidade que
muitas vezes o conduziram para as amarras e interferência do Estado.
3. Individualização dos problemas sociais
Focamos na individualização dos problemas, que antes de mais nada
são sociais, como um dos maiores e mais perniciosos equívocos a direcionar a
prática daqueles que trabalham diretamente com crianças e adolescentes.
A partir do momento em que se considera o indivíduo, no caso a
criança e o adolescente, como o único ser problemático e responsável por seus
atos, relacionar a manifestação de seus atos, considerados ―anormais‖ e ―anti-
sociais‖, a problemas mentais e comportamentais que precisam ser
―controlados‖ é uma conclusão quase que automática!
Esta associação perigosa cria a necessidade de se rotular os
comportamentos e as próprias pessoas, o que acaba por corroborar uma
prática que conduz à necessidade de produção de diagnósticos e de
tratamentos medicamentosos muitas das vezes.
4
Entrevista publicada pelo IHU On-line, 05/10/2008 [IHU On-line é publicado pelo Instituto
Humanitas Unisinos - IHU, da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos, em São Leopoldo, RS].
Disponível em http://www.ecodebate.com.br/2008/10/06/a-sociedade-do-medo-renuncia-a-
liberdade-entrevista-com-zygmunt-bauman/
8
De certo é mais simples diagnosticar um ―transtorno de personalidade
anti-social‖ e focar a atenção e o ―cuidado‖ do adolescente a partir daí, que se
propor a observar toda a trajetória de vida a que estes garotos e garotas
percorreram, e se dispor a restabelecer e resguardar os diversos direitos
violados durante a sua curta vivência, focando o trabalho não somente para a
projeção de um futuro digno aos adolescentes, mas envolvendo todo o núcleo
familiar, trabalhando-se a partir de uma ação integrada dos diversos saberes e
dos diversos órgãos e serviços. Enfim, compreender e cuidar da criminalidade
juvenil distanciando-a dos problemas sociais pode até trazer um certo conforto
para os gestores e agentes públicos que lidam com os adolescentes em
conflito com a lei no dia-a-dia, mas de certo não funcionará para redirecionar
estas vidas marginalizadas à dignidade.
Além do que politicamente afasta a responsabilidade estatal de suas
faltas, ausências e negações em relação à efetivação e efetividade das
políticas e consequentemente da garantia dos direitos fundamentais.
O fato desta sistemática social levar as crianças e os adolescentes – e
todos em geral – à conclusão de que são os únicos sujeitos responsáveis pelo
sucesso ou fracasso de suas vidas, faz com que não somente o trabalho
socioeducativo seja conduzido por esta lógica, mas também faz com que os
próprios sujeitos introjetem esta concepção como verdadeira e tomem pra si a
carga de ―fazer diferente daqui pra frente‖, desconsiderando, assim, toda a
configuração social que o circunda.
Embora entendamos que relacionar ao âmbito exclusivo da
individualidade uma ―incapacidade‖ socialmente produzida seja algo totalmente
execrável, trata-se de uma forma de ―ver o mundo‖ totalmente necessária para
a manutenção deste Sistema e, portanto, dos poderes e das desigualdades
que favorecem alguns poucos interessados.
Entretanto, defendemos que nos encontramos num processo
permanente de construção societária e, portanto, de mudanças, sendo
necessário estar sempre contestando e problematizado as práticas, a fim de
não cairmos na armadilha de perpetuar ações, que apesar de serem
manifestamente contrária aos Direitos Humanos, encontram-se muitas vezes
9
naturalizadas e normalizadas dentro do sistema, e é justamente neste sentido
que entendemos fundamental contestar e problematizar um sistema que
culpabiliza o indivíduo e que patologiza os conflitos, que antes de mais nada
são frutos de uma sociedade conflituosa, problemática e desigual.
Tais ―demandas‖ dirigidas ao campo da saúde mental
acompanham uma tendência à patologização de setores
da juventude pobre, isto é, uma forma de encobrir como
doença mental determinados processos sociais que
discriminam a pobreza e encobrem o desinvestimento da
sociedade em relação a esses jovens. E que indicam
também o que é necessário: problematizar as diretrizes
terapêuticas sempre que estejam atreladas à lógica
individualista ou quando buscam responder às exigências
de defesa social e ampliar o olhar e a ação para a
complexa e, muitas vezes, restrita trama na qual esses
jovens se inserem socialmente. Nesse aspecto, nenhuma
instituição isoladamente – mesmo a de saúde mental – é
capaz de oferecer alternativas para que os jovens saiam
desse ―destino‖. Somente uma articulação coletiva entre
diversos atores sociais e instituições que acompanhem
esses jovens poderá criar alternativas a esse circuito
(Bentes, 1998; Joia, 2006; Scisleski e col., 2008; Vicentim
& Rosa, 2009).
Essa psiquiatrização impede a leitura dos fenômenos
sociais de exclusão e de vulnerabilidade social que são
também determinantes do ato infracional. Nessa posição
de expulso, o sujeito perde sua visibilidade na vida
pública, não tem voz, entra no universo da indiferença.
Trata-se de uma estratégia de controle social que lança
os jovens na posição de vida nua: a vida que pode ser
descartada, pois foi empurrada para fora dos limites do
contrato social e da humanidade (Agamben, 2002). A
psiquiatrização dos adolescentes caminha, assim, em
consonância com o paradigma emergente de gestão dos
chamados indesejáveis e perigosos, marcado pela
radicalização da política punitiva como resposta ao
aumento da desigualdade social, da violência e da
insegurança (Kolker, 2002). Se a juventude concentra
parte significativa da violência física e das dinâmicas
criminais hoje vivenciadas pelo conjunto da sociedade, o
saldo de tal lógica é previsível e conhecido: cada vez mais
os jovens e as jovens do país veem-se associados
também – e antes de tudo – à violência e expostos, por
isso, à desconfiança pública. O debate público sobre as
políticas e iniciativas governamentais e sociais que
10
deveriam beneficiá-los é reduzido aos seus aspectos de
segurança.5
Assim, o debate público é essencial para olharmos para estes aspectos
e práticas, visando com que os adolescentes e jovens se beneficiem de fato
com a política a eles direcionadas, e não somente percebam e recebam uma
vingança que serve unicamente para sustentar mais violência e mais exclusão
social.
4. Problematizando a psiquiatrização da adolescência
Trata-se, assim, atualmente de uma associação bastante comum
relacionar a conflituosidade com a lei na adolescência, o que vem sendo feito,
inclusive, por meio de diversas pesquisas, com a alta incidência de problemas
relacionados à saúde mental. Entretanto, ressaltamos que se deve avaliar tais
análises com extremada cautela, já que os parâmetros usados na definição de
transtorno mental a partir da exigibilidade do Poder Judiciário são altamente
controversos por si só, ampliando-se estas controvérsias sempre que os
relacionamos com adolescentes e sob condição de privação de liberdade.
Em uma pesquisa de mestrado realizada no Centro Integrado de
Atenção Psicossocial do Hospital Psiquiátrico São Pedro de Porto Alegre, que
atende crianças e adolescentes, prioritariamente sob o regime de internação,
além das pesquisadoras concluírem que a maior parte das internações
psiquiátricas se dão via determinação judicial, estas são substancialmente
motivadas por diagnósticos que a priori não ensejariam um tratamento tão
invasivo, já que cerca de 70% da internações se fundam em transtornos
mentais de comportamento devido a uso de substância psicoativa (F10-F19) e
em transtornos emocionais e de comportamento com início ocorrendo na
infância e adolescência (F90-F98)! Entretanto, algumas características comuns
5
Vicentin, Maria Cristina e Debieux Rosa, Miriam. Os Intratáveis: o exílio do adolescente do laço
social pelas noções de periculosidade e irrecuperalidade. P. 114.
11
e consideradas potencializadora às internações por determinação judicial foram
encontradas em todos os jovens internados por esta via:
De modo geral, podemos afirmar que todos os jovens
participantes das oficinas estão em situação de
marginalidade social: a marca de suas trajetórias se
expressa pela ausência ou pela frágil ligação com
instituições tidas como importantes pela sociedade, como
a escola e a família, por exemplo. Soma-se a isso a
questão do uso de drogas – em especial o crack – bem
como a situação de pobreza econômica. Ou seja, é uma
confluência de fatores que, quando associados, são
potencializadores de um encaminhamento à internação
psiquiátrica.6
Portanto, a conclusão que podemos chegar, corroborada por diversas
pesquisas7
, é que o uso do aparato psiquiátrico, pela via judicial, para
internação de adolescentes com ―transtorno de comportamento‖ parece ser
uma nova forma de gestão da pobreza infanto-juvenil, de forma a sustentar a
segregação dos mesmos, elevando-se os próprios sujeitos da intervenção a
aceitação calmamente da situação de exclusão que lhes é imposta por esta
sociedade capitalista, o que é conseguido não somente pela rotulação que lhes
é direcionada, mas por intermédio da administração e da ingestão de
psicotrópicos que o condicionam a esta condição8
.
Nesses casos, a internação psiquiátrica funciona tanto
como resposta que dá legitimação de uma
―individualidade fracassada‖ quanto reificação do lugar de
marginalidade social desses jovens. O destino imposto é
que somente em uma trajetória marginal eles poderão
percorrer e experienciar suas vidas. Com isso, a
internação psiquiátrica – na grande maioria dos casos –
6
Scisleski, Andrea Cristina Coelho; Maraschin, Cleci & Neves da Silva, Rosane. Manicômio em
circuito: os percursos dos jovens e a internação psiquiátrica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(2):
342-352, fev, 2008. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/12.pdf, p. 349.
7
Bentes, Ana Lucia Seabra. Tudo como dantes no quartel d’Abrantes: estudo das internações
psiquiátricas de crianças e adolescentes através de encaminhamento judicial. Dissertação (Mestrado) –
Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. Disponível em
http://portalteses.icict.fiocruz.br/pdf/FIOCRUZ/1999/bentesalsm/capa.pdf.
8
Esta trama social é facilmente verificável nos discursos que reforçam a necessidade da
ampliação do uso das internações compulsórias para os usuários de drogas, o que nunca foi tão
pleiteado como no momento atual, pois o sujeito alvo de tal intromissão estatal será encontrado
essencialmente e basicamente habitando as ruas das cidades brasileiras.
12
perpetua a lógica capitalista da exclusão – ou melhor, de
uma inclusão no ―fora da sociedade‖ –, atualizada na
atribuição do insucesso pessoal, como doença e/ou como
condição existencial. E assim, os jovens são
patologizados pela moratória social que lhes é imposta.9
Dessa maneira é uma necessidade preeminente problematizar as
diretrizes terapêuticas atreladas a uma lógica individualista, bem como não
somente problematizar, mas de se restringir substancialmente o poder
capitaneado pelo Judiciário no que se refere às internações compulsórias,
ampliando-se assim o olhar e as ações para o intrincado contexto no qual
esses jovens encontram-se socialmente inseridos.
Enfim, diante deste cenário, aceitar passivamente o discurso da
―necessidade da internação‖ é tudo o que aqueles que lutam em prol de uma
sociedade mais justa não devem corroborar!
5. A “saúde mental” a serviço da revogação do princípio
constitucional que determina à brevidade da privação da liberdade
na adolescência
Viemos percebendo, assim, que os diagnósticos elaborados a partir de
determinações judiciais diante do Sistema de Justiça Juvenil esta
essencialmente a serviço da supressão dos direitos constitucionalmente
consagrados, sendo utilizados para satisfazer à volúpia punitiva judicial e
social, servindo para fundamentar o alastramento e até a perpetuação da
privação da liberdade de adolescentes em conflito com a lei!
A Constituição determina que as ações e intervenções, devem ser
pautadas pelo princípio da brevidade quando da aplicação de qualquer medida
privativa da liberdade (art. 227, § 3°, V), significando que a internação deve se
dar da forma mais breve possível já que são substancialmente estudados e
conhecidos os problemas sociais e individuais advindos do encarceramento de
9
Scisleski, Andrea Cristina Coelho; Maraschin, Cleci & Neves da Silva, Rosane. Manicômio em
circuito: os percursos dos jovens e a internação psiquiátrica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(2):
342-352, fev, 2008. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/12.pdf, p. 350.
13
um ser humano, ainda mais se considerada a peculiar fase em que se insere
um cidadão adolescente.
No entanto, há tempos verificamos a insatisfação social – que inclui a
ministerial e judicial – diante da retribuição estatal constitucional e legalmente
disposta à punição de adolescentes incidentes em atos infracionais, maior
ainda é o descontentamento se o ato for socialmente considerado como grave,
e é justamente para driblar a normativa vigente e para, portanto, desrespeitar o
que determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, que a psiquiatrização
vem prestando enormes contributos.
Tal afirmativa é facilmente verificável a partir do cotidiano que circunda
o Sistema de ―Justiça‖ Juvenil, no qual vem sendo prática comum a solicitação
de laudos diagnósticos, especialmente diante de atos infracionais penalmente
tipificados como homicídio, latrocínio, bem como os crimes sexuais, com a
fundamentação de balizar o ―tratamento‖ no interior do sistema socioeducativo,
mas que em verdade vem possibilitando a alteração prática da lógica de
cuidado integral com o adolescente para a lógica da repressão total e
indiscriminada.
A colocação do sujeito como portador de ‗transtorno de
personalidade‘, traço ―quase incurável‖ dificulta que ele se
reconheça com suas determinações inconscientes e
sociohistóricas e que demande, que apele ao campo
social e que faça laço social, porque está numa posição
absolutamente objetificada. Na clínica psicanalítica, entre
outras, o ato diagnóstico é necessariamente, de partida,
um ato referido à modalidade da relação transferencial,
deliberadamente posto em suspenso. O diagnóstico,
portanto, não pode ser considerado procedimento
conclusivo, destacado e anterior à intervenção. Em
síntese, essa composição do ato infracional com o
transtorno mental vem construindo argumentos tanto para
modificações no Estatuto da Criança e do Adolescente
(ECA) (referentes ao tempo de aplicação da medida ou na
proposição do tipo de medida), quanto para a produção
de práticas dirigidas ao autor de ato infracional que são
14
frontalmente contrárias aos paradigmas do ECA e às da
Reforma em Saúde Mental.10
A determinação judiciária para a produção de laudos, principalmente
psiquiátricos, instensifica-se – não coincidentemente – à medida em que se
aproxima da possibilidade de desinternação, seja por merecimento – de acordo
com a equipe técnica que acompanha cotidianamente o adolescente no interior
das unidades socioeducativas – ou por extinção do tempo máximo da
internação, que de acordo com o ECA é de três anos impreterivelmente (art.
121, § 3º). Este modus operandi nos dá claras mostras da real intencionalidade
judicial.
A partir do momento em que nos deparamos com a lógica do cuidado e
da proteção integral sendo judicialmente invertida e substituída pela lógica da
repressão nos damos conta de que ainda muito temos que avançar para a real
efetivação e garantia dos direitos, pois se o próprio poder estatal que está
socialmente ordenado para garantir direitos os viola, quem mais poderá efetivá-
los?
Por isso a necessidade cada vez mais preeminente do controle social
dos atos emanados do Poder Judiciário, já que verificamos, na prática, que
este poder também vem desrespeitando direitos e desviando-se de seu papel
constitucional.
6. Unidade Experimental de Saúde: Judiciário e Executivo unidos para
perpetuar a segregação dos jovens em São Paulo
Esta ―lógica-ilógica‖ existente no Sistema de Justiça da Infância e
Juventude, que tende a associar a prática de certos atos a problemas mentais,
levada as últimas consequências, possibilitou a instituição e a consagração no
Estado de São Paulo da Unidade Experimental de Saúde (UES), a qual desde
10
Vicentin, Maria Cristina e Debieux Rosa, Miriam. Os Intratáveis: o exílio do adolescente do laço
social pelas noções de periculosidade e irrecuperalidade. P. 113-114.
15
já alertamos: corre sérios riscos de ser reproduzida em outras localidades do
país.
Há que se registrar este episódio da UES, pois o consideramos uma
das maiores violações de direitos humanos, relacionado ao adolescente em
conflito com a lei, já existente no Estado brasileiro.
No momento histórico localizado entre o final dos anos 90 e no início
da década de 2000, a partir da utilização, totalmente equivocada, da área psi
pelos membros das Varas Especiais da Infância e Juventude de São Paulo,
vez que se focava basicamente em analisar graus de periculosidade dos
adolescentes internados, intensificam-se as discussões e preocupações sobre
a forma de lidar com tais diagnósticos, desdobrando-se numa interpretação de
que havia a necessidade de se estruturar um local, de alguma forma atrelado
aos adolescentes submetidos ao sistema socioeducativo, para encaminhar os
jovens para um suposto tratamento em saúde mental.
Afirmamos tal equivoco, pois de acordo com tudo que discorremos até
então, trata-se de uma associação totalmente descabida atrelar a criminalidade
a problemas mentais, sobrepondo-se, assim, o saber da psiquiatria a todos os
demais, e desconsiderando, dessa forma, toda a trajetória pessoal e social das
pessoas que estão sub judice em determinado contexto.
Socialmente esta associação está totalmente ultrapassada, bem como
juridicamente, especialmente a partir da ratificação da Convenção dos Direitos
da Criança, e da consagração do Estatuto da Criança e do Adolescente,
regimentos firmadores de uma doutrina que inverte a lógica histórica da
―proteção social‖ em prol da ―proteção integral das pessoas menores de 18
anos‖, isto independentemente do contexto em que estão inseridas, ou seja,
estando ou não elas em conflito com a lei. Infelizmente, esta mudança jurídica
não é suficiente para inverter, neste mesmo sentido, alterando a lógica
individualista imperante na sociedade, que impulsiona e fomenta –
especialmente por intermédio das grandes mídias – o ódio aos delinqüentes
marginais, no entanto, é mais que suficiente para a modificação da ação
tomada no interior do Estado, sendo um imperativo imposto aos seus órgãos, o
que inclui o judiciário.
16
Mas como a prática está bem distante do determinado juridicamente, a
equivocada associação ainda vem servindo de base para postergar a
reprimenda estatal diante de um ato infracional.
Percebemos o descabimento desta discussão na medida em que se
discutia, e ainda se discute em muitos Estados (a exemplo do Rio Grande do
Sul), a partir de preocupações do Poder Judiciário, a necessidade da ―criação
de um lugar para encaminhar os adolescentes que necessitam de tratamento
em regime de contenção‖, enquanto a partir das preocupações do Poder
Executivo, busca-se formas para se efetivar uma política de saúde mental
direcionada a partir do cuidado com o paciente, com interesse exclusivo de
beneficiar sua saúde (Lei 10216/01, art. 2º, I), afastando-se dos modelos
hospitalocêntricos e manicomiais, preferindo-se o tratamento em serviços
comunitários de saúde mental (Lei 10216/01, art. 2º, IX).
Mas ainda assim, a gana, especialmente judiciária e ministerial em São
Paulo, fomentou muitos debates e reuniões no iniciar do século XXI, dos quais
se concluiu, contrariamente a tudo o que ficou estabelecido e firmado partir das
conquistas do movimento da Luta Antimanicomial, e da consolidação – ao
menos legal – da Reforma Psiquiátrica (Lei 10216/01), pela necessidade da
existência de um local para ―cuidar‖ da saúde mental dos adolescentes, em
regime de contenção.
Ressaltamos que no período que antecede a criação da UES havia
casos de jovens internados por tempo superior a três anos, devido a decisões
judiciais, que determinavam a privação da liberdade daqueles que
necessitavam de atenção à saúde mental e que convertiam a medida
socioeducativa em protetiva, de forma que os jovens ficavam na FEBEM
aguardando vagas no sistema de saúde para obter o tratamento sobre o
regime de contenção, as quais, por razões óbvias, não surgiam.
Esta situação escancaradamente inadequada e arbitrária perdurou até
2007, tornando-se sedimentada e consagrada a partir da promulgação do
Decreto, de nº 53.427, de 16 de setembro de 2008, emitido pelo governador do
Estado de São Paulo, somando-se de vez mais um Poder e mais um ator na
violação estatal das garantias constitucionais dos adolescentes em conflito com
17
a lei. Este Decreto em seus considerandos evidencia e registra de onde se vem
a encomenda de sua emissão:
Considerando as determinações do Poder Judiciário ao
Executivo para que adolescentes e jovens adultos,
autores de atos infracionais graves, portadores de
distúrbios de personalidade e de alta periculosidade,
tenham a conversão da medida socioeducativa em
medida protetiva, recebendo tratamento psiquiátrico em
local com contenção.
Já de início o que nos chama a atenção é a perfeita caracterização que
se dá a tal unidade de saúde, ou seja, experimental. Que bela forma o governo
do Estado de São Paulo resolveu se utilizar para se fazer experiências,
utilizando-se de vidas reais, atropelando o direito fundamental à liberdade e à
dignidade de pessoas, e ignorando todo o modelo garantista desenhado em
nossa Constituição e nas leis infra-constitucionais.
O artigo 2º do decreto diz a que servirá esta Unidade Experimental:
Cabe à Unidade Experimental de Saúde:
I - cumprir, exclusivamente, as determinações do Poder
Judiciário de tratamento psiquiátrico em regime de
contenção, para atendimento de adolescentes e jovens
adultos com diagnóstico de distúrbio de personalidade, de
alta periculosidade:
a) egressos da Fundação Centro de Atendimento Sócio-
Educativo ao Adolescente - Fundação CASA - SP, que
cometeram graves atos infracionais;
b) que forem interditados pelas Varas de Família e
Sucessões;
Assim, além da medida protetiva, mais um instituto é forjado, desta vez
emprestado do Direito Civil, para dar guarida à arbitrariedade e a violação de
direitos, de forma a tentar se fundamentar que está dentro da lei a privação da
liberdade no interior da UES: a interdição civil11
.
Os civilistas que previram e delinearam o instituto da interdição civil
jamais puderam imaginar tamanho mau uso deste dispositivo, voltado a
11
A interdição civil encontra-se devidamente prevista nos arts. 1767 e seguintes do Código Civil
brasileiro.
18
resguarda, essencialmente dos bens da pessoa com capacidade mental
reduzida ou de seus familiares, entretanto, ainda assim, vem servindo a
interdição civil, juntamente com o discurso da garantia da saúde mental,
ludibriosamente, para a clara manutenção e reforço de um Estado Penal.
Como em momento algum a lei civil disciplina sobre a internação
compulsória da pessoa interditada, foi-se buscar tal fundamentação, necessária
à volúpia punitiva estatal, na Lei 10.216/2001, conhecida como a Lei da
Reforma Psiquiátrica, a qual embora preveja esta modalidade de internação,
também jamais foi instituída para ser usada com o objetivo de simplesmente
segregar um ser humano, a exemplo de como vem sendo feito pelo judiciário
paulista.
Diz expressamente o art. 4º desta lei que a internação, em qualquer
de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-
hospitalares se mostrarem insuficientes. Assim, pressupõe que a pessoa
que seja internada advenha de um tratamento e acompanhamento médico
anterior, em que a terapêutica extra-hospitalar tenha se mostrado insuficiente,
e desde que o médico responsável expressamente indique e exponha os
motivos da necessidade da internação12
, sob a perspectiva exclusiva do direito
à saúde do paciente. Portanto, o seu uso com base no discurso da proteção
social, fundamentado a partir de uma suposta periculosidade, é algo
terminantemente vedado pela normativa vigente.
A respeito da inovação metodológica e garantística da Lei 10.216/2001,
o doutor Pedro Gabriel Delgado, psiquiatra, eminente professor de Medicina da
Universidade Federal do Rio de Janeiro e ex-Coordenador Nacional de Saúde
Mental, Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde, com total propriedade
nos esclarece o seguinte:
A lei 10.216/01
realiza, portanto, uma reorientação da assistência em
saúde mental.
Mas, além disto, a lei opera uma mudança fundamen-
12
Lei 10.216. Art. 6º. A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico
circunstanciado que caracterize os seus motivos.
19
tal: a partir dela a pessoa com
transtornos mentais é tomada como sujeito de direto, em
processo de produção da ―autonomia possível‖
em sua vida quotidiana. Sabemos que as leis não têm
somente eficácia instrumental, mas igualmente eficácia
simbólica, que decorre do poder de nomear e dizer sobre
o que é justo numa sociedade. Substituindo
uma legislação que era centrada na noção de defesa da
sociedade (como o decreto 24.559, de 1934, que previa
que qualquer pessoa poderia
requerer a internação involuntária de alguém, bastan-do
para isto que tivesse tido contato recente com o paciente,
ou que qualquer paciente internado por mais de 90 dias
era considerado, sem qualquer rito, juridicamente
incapaz), a lei 10.216/01 estabelece nova nomeação e
paradigma para o tratamento das pessoas
com transtornos mentais. Trata-se agora de garantir o
direito das pessoas a um tratamento aberto, digno e de
qualidade; trata-se de proteger o bem maior da liberdade,
garantindo que a internação involuntária seja realizada
apenas por médico (a) e seja acompanha-da pelo
Ministério Público; trata-se de garantir a reinserção
social de pessoas que ficaram internadas em hospitais
psiquiátricos em grande parte de suas vidas. É a ideia de
inclusão social, e não mais a ideia de defesa da
sociedade, que passa permear o discurso da legislação
brasileira sobre a pessoa com transtornos mentais a partir
desta lei. (DELGADO, 2010)
O tratamento médico psiquiátrico passa a ser, assim, um direito que
deve ser garantido a toda pessoa, que tem o direito de ser tratada com
humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde,
visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na
comunidade (Lei 10.216/01, art. 2º, parágrafo único, II), em ambiente
terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis (VIII), preferencialmente,
em serviços comunitários de saúde mental (IX).
Portanto, está para nós mais do que claro que emprestar do Direito
Penal o aspecto da periculosidade e utilizá-la de forma a emendar a internação
do sistema socioeducativo a uma internação psiquiátrica compulsória, para o
que, enfim, se presta a Unidade Experimental de Saúde é uma das piores
formas de afronta ao Estado de Democrático de Direito.
20
No entanto, apesar deste descalabro ser evidente, encontramo-nos
atualmente bastante receosos com a possibilidade desta estratégia judiciária se
alastrar para os demais Estados do país, especialmente após a recente
promulgação da lei 12.594/2012, que institui o SINASE (Sistema Nacional de
Atendimento Socioeducativo)!
Embora possa a priori parecer contraditório, vez que o SINASE
regulamenta uma série de direitos direcionados aos adolescentes internados
no sistema socioeducativo, há um único artigo que possibilita a leitura feita pelo
Judiciário paulista. Mas considerando que quando lidamos com o arbítrio
estatal temos de cuidar de todas as lacunas, possibilitar, ainda que seja em um
pequeno artigo, a reprodução da artimanha feita em São Paulo que culminou
na privação da liberdade dos jovens na Unidade Experimental, é algo
altamente e perigoso.
Afinal de contas, temos vários exemplos, de que na brecha legal a
arbitrariedade judicial ―nada de braçada‖, possibilitando a violação de direitos
de muitas pessoas, e a demarcação negativa e irreparável em muitas vidas.
Como não queremos ver isto reproduzido na vida dos jovens
marginalizados, alertamos desde já sobre o perigo que se decorre da
interpretação maliciosa do art. 65 do SINASE, que diz:
Enquanto não cessada a jurisdição da Infância e
Juventude, a autoridade judiciária, nas hipóteses
tratadas no art. 64, poderá remeter cópia dos autos ao
ministério público para eventual propositura de
interdição e outras providências pertinentes.
(grifos nossos)
Sabem justamente sobre o que se tratam as hipóteses constantes do
art. 64? Trata-se exatamente do adolescente com transtorno ou deficiência
mental!!! Isto significa que o passo inicial para a reprodução do equívoco
paulista já foi dado e o pior: está legalmente consolidado.
Por isso temos que ter cuidados extremados na vigilância e no controle
social do Poder Judiciário daqui pra frente, e se exigir dos órgãos responsáveis
a regulamentação urgente deste artigo, de forma a regrar expressamente sobre
21
o que deve ser vedado fazer nesta seara, sob pena de ver a pena perpétua13
aos adolescentes que infracionam se estruturando pouco a pouco no Brasil!
Enfim, passados todos estes antecedentes que entendemos
necessário arguir para se pensar a saúde mental dos adolescentes em conflito
com a lei, de forma a compreender o equívoco advindo do forjado discurso da
garantia do direito à saúde mental, e problematizá-lo, é inegável que há que se
estruturar um sistema que dialogue com o sistema socioeducativo e que esteja
apto para atender e garantir os direitos dos jovens no âmbito da saúde. Para
tanto, não vemos a necessidade de se criar nada novo, e defendemos,
portanto, a tese da necessidade de se implementar os dispositivos já instituídos
juridicamente no Brasil.
Assim, trataremos no próximo tópico de se aglutinar tais dispositivos de
forma a se apresentar o modelo delineado nacionalmente apto a cuidar da
demanda de saúde mental percebida no interior das unidades de internação.
7. Política de atenção à saúde mental dos adolescentes internos no
Sistema Socioeducativo
O Ministério da Saúde, a partir do chamamento e da realização de
muitos fóruns de discussões, consolidou uma proposta para a reordenação e a
consolidação do SUS, convocando o país para assumir um compromisso com
a defesa da vida e do próprio SUS e sua gestão: o Pacto pela Saúde. Na sua
13
Afirmamos que com a consagração da Unidade Experimental de Saúde a pena perpétua ao
adolescente que entra em conflito com a lei encontra-se instituída no Brasil porque não há
simplesmente nenhuma previsibilidade sobre a possibilidade de desinternação dos jovens que tiveram a
infelicidade de serem remetidos para lá. Lembrando que a instituição da UES ocorreu em 2006,
portanto, há quase 06 (SEIS) anos atrás, sendo que quando os jovens foram enviados para lá já tinham
cumprido, via de regra, o tempo máximo de internação que é de 03 (TRÊS) anos. Então façamos as
contas: 3 + 6 = 9. Isto significa cerca de 09 (NOVE) anos de privação de liberdade, e sabem qual a
previsão de saída: NENHUMA!
22
vertente Pacto de Gestão são estabelecidas diretrizes para a gestão do
sistema, no qual se inclui a Programação Pactuada e Integrada (PPI).
Assim, em 22 de maio de 2006, o Ministério da Saúde estabelece a
portaria GM 1097, que define o processo de Programação Pactuada e
Integrada (PPI) da Assistência em Saúde, a ser instituída no âmbito do SUS,
onde, em consonância com o processo de planejamento, ficarão registradas as
definições e quantificações as ações de saúde para a população residente em
cada território, registrando-se, ainda, os pactos intergestores efetuados para
garantia de acesso da população aos serviços de saúde (art. 1°).
A PPI da Assistência em Saúde tem por objetivo, assim, organizar a
rede de serviços, dando transparência aos fluxos estabelecidos, e definir, a
partir de critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à
assistência da população própria e das referências recebidas de outros
municípios. (art. 1°, parágrafo único)
O Relatório situacional da PPI no Brasil é apresentado no mapa
abaixo14
:
14
http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=24472&janela=1.
23
Fonte: PPI/DRAC/SAS/MS - Atualizado em 28/11/2011
Pelo mapa podemos concluir que muitos Estados ainda estão em
débito com a elaboração da PPI, fazendo com que as ações que lhes restem
consequentes prejudicadas.
Especialmente em relação à implantação e implementação das ações
voltadas à atenção da saúde dos adolescentes em conflito com a lei,
submetidos ao regime de internação e internação provisória, as diretrizes a
vigorar no território nacional foi instituída pela Portaria Interministerial n° 1.426,
de 15 de julho de 2004, elaborada conjuntamente e aprovada pelo Ministério da
Saúde, Secretaria Especial dos Direitos Humanos e Secretaria Especial de
Políticas para as Mulheres.
Esta Portaria indica que a garantia de acesso destes adolescentes, em
todos os níveis de atenção à saúde, se dará por meio de referência e contra-
referência, que deverão estar incluídas justamente na Programação Pactuada
e Integrada (PPI) de cada Estado, mediante negociação nas Comissões
Intergestores Bipartites (CIB) (Art. 1°, IV).
24
Em cada unidade da federação, as Secretarias de Saúde do Estado, do
Distrito Federal, e dos municípios-sede das unidades de internação e
internação provisória, em conjunto com a secretaria gestora do sistema sócio-
educativo, deverão formular um Plano Operativo Estadual, conforme as
Normas estabelecidas por meio de portaria do Ministério da Saúde. Tais Planos
deverão ser submetidos à aprovação dos respectivos Conselhos Estaduais de
Saúde e dos Direitos da Criança e do Adolescente. (art. 2º, § 3º), e deverão ser
monitorados e avaliados periodicamente através de Sistema de Informação da
Atenção Básica (SIAB).
A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), órgão integrante do Ministério
da Saúde, em 14 de julho de 2004, aprovou a Portaria nº 340, que estabelece
as Normas para a Implantação e Implementação da Atenção à Saúde dos
Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação
Provisória, em unidades masculinas e femininas (anexo I); a Padronização
Física do Estabelecimento de Saúde em tais Unidades (anexo II); e o Plano
Operativo Estadual de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes em conflito
com a lei, privados de liberdade (anexo III).
O Ministério da Saúde é responsável em monitorar e avaliar a
implantação destas normas, tendo, inclusive, a incumbência de acompanhar a
aprovação do projeto físico de adequação da infra-estrutura dos serviços de
saúde e a expedição do Alvará de Licenciamento da unidade (anexo I, 10.3).
Reconhece-se, ainda, o papel deliberativo e controlador dos
Conselhos, expressamente incumbindo aos Conselhos Estaduais e Municipais
de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Direitos da Criança e do
Adolescente a aprovação do Plano Operativo Estadual e o acompanhamento
do desenvolvimento das atividades, mediante a avaliação do cumprimento dos
compromissos estabelecidos (anexo I, 14).
Dessa forma, consta-se no item 4 do Anexo I as ações de saúde, as
quais, determina-se que devem ser desenvolvidas nas unidades sempre com o
objetivo de alcançar a inclusão social do adolescente.
25
A saúde mental merece um tópico em separado no item 4.3.5, e tem
por escopo promover ações de prevenção e redução dos agravos psicossociais
decorrentes da privação de liberdade (4.3.5.1), garantir, aos adolescentes
acometidos de transtornos mentais, tratamento individual e especializado, em
local adequado às suas condições (4.3.5.2), promover a atenção às situações
de prejuízo à saúde dos adolescentes, decorrentes do uso de álcool e outras
drogas, na perspectiva de redução de danos, bem como ações visando a
amenizar os sintomas da abstinência (4.3.5.3), garantir o acesso do
adolescente com transtornos mentais decorrentes do uso prejudicial de álcool e
outras drogas aos Centros de Atenção Psicossocial ou outros equipamentos
extra-hospitalares da rede SUS de atenção à saúde mental (4.3.5.4), e
implantar programas permanentes de reintegração social capazes de
possibilitar a construção de projetos individuais de inserção social (4.3.5.4).
O registro das condições clínicas e de saúde dos adolescentes deverá
necessariamente fazer parte do Plano Individual de Atendimento (PIA), que
deverá ser acompanhado e avaliado periodicamente pelos profissionais que
atuam no atendimento do adolescente (anexo I, 6).
A programação para o recebimento de medicamentos somente será
feita mediante o cadastro do paciente-adolescente e a partir da padronização
de tratamentos para as doenças prevalentes, cujos consensos terapêuticos
deverão ser definidos pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias Estaduais
de Saúde (anexo I, 8).
Deverá, ainda, ser pactuado, dentre as unidades de internação, a
respectiva secretaria gestora do sistema sócio-educativo e o Conselho
Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente, a criação de uma rotina de
alimentação dos dados relacionados à saúde no SIPIA II (Sistema de
Informação para a Infância e Adolescência)15
(anexo I, 10.2).
15
O SIPIA-II é um sistema nacional de registro e tratamento de informação criado pela Secretaria
Especial dos Direitos Humanos para subsidiar a adoção de decisões governamentais sobre políticas
voltadas para o adolescente em conflito com a lei e as decorrentes medidas sócio-educativas a ele
aplicadas
26
A educação permanente também é uma necessidade enaltecida e
cuidada pela portaria, neste aspecto voltada especialmente para as equipes de
saúde, bem como dos profissionais das unidades de internação, com o foco em
se estruturar estratégias para a reintegração social dos adolescentes e para o
manejo de situações de transtornos mentais, de violência, incluindo a sexual, e
de dependência de substâncias psicoativas, e também para se conhecer os
serviços de referência para os três níveis de complexidade visando o adequado
acolhimento e cuidado ao adolescente (anexo I, 11).
Com vistas a complementar a Portaria ora em comento, em 11 de
novembro de 2008, instituiu-se a Portaria nº 647, na qual se afirma em seu art.
4° que a atenção integral à saúde dos adolescentes internados no sistema
socioeducativo, deve, prioritariamente, ser oferecida pela Rede Local de
Saúde. Entretanto, em caso de, excepcionalmente, a atenção à saúde ser
realizada em estabelecimento localizado dentro da Unidade de Internação, esta
deverá contar com estrutura física e de equipamentos conforme baliza o Anexo
II desta Portaria, e somente poderá funcionar se estiver devidamente
cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES
(§1º).
Esta Portaria além de reiterar as questões referentes à saúde mental
constantes da Portaria n° 340, reforça e enaltece que o tratamento tem que ser
realizado preferencialmente na rede extra hospitalar do SUS.
Para complementar e atualizar as normas constantes da Portaria
MS/SAS nº 224, de 29 de janeiro de 199, emitiu-se a Portaria n.º 336/GM, em
19 de fevereiro de 2002, que estabelece e firma os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) como serviços referências no cuidado à saúde mental, a
funcionar segundo a lógica do território. Neste documento está previsto a
necessidade de criação de CAPSi, serviço especialmente voltado à atenção
psicossocial das crianças e adolescentes com transtornos mentais e
responsável pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde
mental dos infanto-adolescentes de dada região, o que inclui, obviamente,
aqueles privados da liberdade no sistema socioeducativo.
Analisando as contradições políticas existentes no âmbito da gestão
27
pública, observamos que curiosamente o mesmo Ministro que assinou a
Portaria n.º 336/GM, em 2002, que estabelece os Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) foi quem instituiu e assinou 04 anos depois, ou seja, em
2006, o Decreto de constituição da Unidade Experimental de Saúde em São
Paulo: José Serra; contrariando-se tudo o que fora criado e normatizado até
então e abrindo-se a porta de entrada para uma das maiores violações de
direitos humanos já vista neste país, como já registramos aqui.
Enfim, a falta, ausência e negação dos direitos não se deve a falta de
respaldo normativo e metodológico, pois estes estão satisfatoriamente
dispostos, o que falta é comprometimento político para retirá-los do papel e
torná-los algo pronto para ser vivenciável e disponível aos adolescentes que
tiveram a infelicidade de ter que habitar por tempo indeterminado às unidades
de internação dispostas neste país.
8. Panorama da Saúde Mental no Brasil
Tendo presente as diretrizes até então abordadas, entende-se
necessário, a partir delas, adentrar na realidade da implementação (ou não) de
tais normativas e documentos, visando melhor conhecer e compreender as
situações em que estão inseridos os/as adolescentes brasileiros/as,
especialmente aqueles/as que se encontram dentro do sistema socioeducativo
nacional e a interface com a saúde mental, nesse contexto.
Os elementos jurídicos e sociais até então apresentados servem (ou
deveriam servir) como parâmetro para a política de saúde mental no Brasil,
entretanto, tal política de que se fala não diz respeito somente aos textos que a
normatizam, mas especialmente aos cotidianos dos cidadãos e cidadãs
brasileiras que necessitam do atendimento em saúde mental. Contudo, nem
sempre a instrumentalização da norma alcança a vida.
28
a. Dados Gerais
No Brasil, as últimas décadas têm sido de incessante trabalho das
organizações da sociedade civil que atuam na defesa dos direitos humanos
das pessoas usuárias do sistema de saúde mental. As razões que vêem
amparando a necessidade de ação por parte desses segmentos sociais estão
relacionadas às questões históricas de violação de direitos humanos, não raras
vezes legalizadas e socialmente legitimadas. Nesse bojo destaca-se
principalmente a institucionalização de pessoas e a
patologização/psiquiatrização de comportamentos.
A luta encampada pelo movimento antimanicomial, culminou na
reforma psiquiátrica, que resultou em mudanças legislativas e políticas
significativas, mas que ainda se mostram tímidas quando se trata da prática do
atendimento em saúde mental no Brasil. A reforma psiquiátrica é, assim, um
grande desafio ao Sistema Único de Saúde – SUS, conforme mostram os
dados do Ministério da Saúde, pois embora muitos avanços estejam ocorrendo,
o ritmo ainda não alcança a plena garantia dos direitos humanos aos usuários
do sistema. Contudo, ao menos técnica e formalmente o governo apresenta
indicativos da compreensão de que:
A rede SUS, e mais especificamente, a rede ampliada e
intersetorial de atenção psicossocial, deve poder ofertar e
construir junto aos usuários, familiares e controle social,
os dispositivos e estratégias que atendam às
necessidades dos sujeitos, em cada momento da vida16
.
Trata-se de incorporar uma nova dinâmica que vem sendo construída,
onde práticas anteriormente comuns (para não dizer banalizadas) como a
internação, a hospitalização e a privação de liberdade, devem dar lugar ao
atendimento através de Redes de Atenção Comunitária, nas quais a
participação do usuário, de familiares e da comunidade desempenha papel
essencial. Nesse contexto, os órgãos, serviços e espaços públicos voltados
16
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma
Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 28.
29
para o serviço da saúde mental devem estar interligados, em rede, não só
internamente com seus próprios setores e serviços, como com a realidade
externa que compreende a complexidade que envolve as pessoas que
necessitam acessar e que acessos os serviços.
Nesse contexto, os CAPS, como espaços capazes de congregar
caráter intersetorial e psicossocial, ganham papel fundamental para garantir
direitos e efetivar a mudança de paradigmas entre o modelo anterior e o
atualmente proposto. Diante disso, uma das primeiras iniciativas a ser adotada
pelo poder público precisa ser a expansão dessa rede em todo o país, com
especial atenção à presença dos CAPS em todo o território nacional. Nesse
sentido, os dados do Ministério da Saúde, apresentados em janeiro de 2011,
indicam um esforço significativo:
Ao final de 2006, 34,5% dos CAPS localizavam-se em
municípios com menos de 50.000 habitantes. Ao final de
2010, 40% dos CAPS têm este perfil, isto é, estão em
cidades de pequeno porte (com menos que 50.000
habitantes). Ainda ao final de 2010, encontramos 58% dos
CAPS localizados em municípios com menos de 100.000
habitantes. Os restantes 42% dos serviços estão em
cidades com mais de 100.000 habitantes, onde residem
cerca de 55% da população brasileira, segundo o Censo
2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE)17
Contudo, constitui-se ainda em desafio maior a expansão dos CAPS
específicos, como é o caso dos CAPSi, CAPS III e CAPSad, que apresentam
organização mais complexa, voltada para demandas pontuais.
Conforme dados oficiais18
publicados em janeiro de 2011, nos últimos
quatro anos o número de CAPSad havia crescido 87%, enquanto o número de
17
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma
Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 18.
18
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma
Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 21-22.
30
CAPSi alcançara um crescimento de cerca de 70%, tendo a expansão dos
CAPS III ficado em somente 50%. Tal constatação é preocupante, vez que os
CAPS específicos são os principais responsáveis pelo atendimento das
demandas mais delicadas presentes na sociedade, como aquelas que
envolvem o público infanto-juvenil, os quais têm que ser atendidos com
prioridade absoluta em suas necessidades, devendo esta prioridade recair,
inclusive, sobre as prioridades políticas.
Outra iniciativa que vem ocorrendo é a inclusão de profissionais de
saúde mental nas equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), o
que foi recomendado pela Portaria GM 154/08, em 2008, provocando a
inclusão das ações de saúde mental na Atenção Básica. Segundo o Ministério
da Saúde, dados de dezembro de 2010 informavam que 1.288 NASF estavam
em funcionamento no país, sendo que dos 7.634 trabalhadores em atividade
nesses Núcleos, 2.349 são do campo da saúde mental, ou seja, um percentual
de cerca de 31%19
.
Além disso, conforme preleciona a reforma psiquiátrica e as legislações
mais recentes que vão de encontro com a garantia integral de direitos
humanos, a Política Nacional de Saúde Mental, buscando adequar-se, tem
apresentado como uma das suas principais diretrizes ―[...] a reestruturação da
assistência hospitalar psiquiátrica, objetivando uma redução gradual, pactuada
e programada dos leitos psiquiátricos‖20
. Ao lado dessas ações, ainda
aparecem como instrumentos importantes para viabilizar a referida redução dos
leitos:
[...] a construção e expansão progressiva de uma rede de
atenção aberta, diversificada e inserida na comunidade,
com base estratégica nos Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), ações de saúde mental na atenção
básica, Programa De Volta para Casa e programas de
inclusão social pelo trabalho. Nesse sentido, ao mesmo
19
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma
Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 26.
20
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma
Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 29.
31
tempo em que leitos de baixa qualidade foram
gradualmente fechados, um processo responsável de
desinstitucionalização de pacientes há longo tempo
internados se iniciou, com a implantação de Residências
Terapêuticas e a inclusão de beneficiários no Programa
de Volta para Casa, programa criado em 2003.
Contudo, ainda que esforços tenham sido (ou estejam sendo)
empregados, o que se configura é talvez o início de um processo que não pode
ser tão longo, já que demasiadamente penoso e com implicações diretas em
violações de direitos fundamentais, espacialmente quando as pessoas
envolvidas são crianças e adolescentes, amparadas pelo direito da prioridade
absoluta, pelo dever do Estado de assegurar assistência e condições para
gozar de plena saúde e condições para o saudável desenvolvimento, o que
sem dúvidas não ocorre sem o direito à saúde, porém menos ainda acontece
quando o acesso a esse direito é condicionado à privação da liberdade, quer
seja com nome de internação, de medida ou de atendimento especializado
qualquer.
A institucionalização, sob qualquer argumento, deve ser sempre a
última e preterida alternativa – preferida, entretanto, pelos tidos ―responsáveis‖
pelas crianças e adolescentes; pelos profissionais do sistema de garantia de
direitos, especialmente da área da saúde e do sistema de justiça. A
excepcionalidade da institucionalização é mais necessária ainda quando se
tratar de pessoa em peculiar fase de desenvolvimento, tendo-se em vista que a
institucionalização, além de certamente prejudicar o seu desenvolvimento
saudável, importará, na maioria das vezes, na violação de direitos
fundamentais, e na afronta dos parâmetros e diretrizes administrativas,
legislativas e constitucionais, além daquelas previstas nas convenções
internacionais e deliberações de instâncias públicas e sociais, legitimamente
representativas da democracia participativa brasileira, como as conferências e
os fóruns.
b. Adolescência brasileira
32
Segundo dados apresentados pelo UNICEF em 2011 no relatório
Situação Mundial da Infância – Caderno Brasil21
, ―O Brasil é um país jovem:
30% dos seus 191 milhões de habitantes têm menos de 18 anos e 11% da
população possui entre 12 e 17 anos, uma população de mais de 21 milhões
de adolescentes‖. Desses, 38% vivem em situação de pobreza, enquanto esse
percentual é de 29% em relação à média da população. Já as crianças e os
adolescentes afrodescendentes são os mais afetados pela pobreza, elevando
esse número para 56%.
O mesmo documento denuncia o que a realidade escancara dia após
dias neste país: as desigualdades se evidenciam ainda mais na fase da
adolescência, constituindo-se em ―um dos principais fatores que impedem que
os adolescentes mais pobres e vulneráveis continuem sua escolarização e os
expõem a situações de abuso, exploração e violência.‖ Essas desigualdades se
manifestam de forma concreta, impedindo o acesso igualitário aos direitos,
prejudicando o desenvolvimento das crianças e dos adolescentes e
configurando-se como ―uma grande barreira ao pleno cumprimento dos direitos
dos adolescentes definidos pela Convenção sobre os Direitos da Criança e
outros instrumentos‖.22
Conforme o documento acima referido, algumas das situações de
iniqüidade no Brasil alcançam os seguintes indicadores:
Mesmo nas regiões Sul e Sudeste, onde a pobreza é
considerada menor do que nas demais regiões, crianças e
adolescentes negros têm 70% a mais de chances de ser
pobres do que os brancos. Na Região Amazônica, 56,9%
das crianças e adolescentes são afetados pela pobreza,
e, no Semi-árido, esse percentual é de 67,4%. Dados do
último censo populacional também mostram que crianças
e adolescentes com deficiência têm 12 vezes mais
chances de ser pobres do que os demais.
A pluralidade, a diversidade e a extensão territorial do país, que
deveriam ser tão somente sinônimos de riqueza e grandiosidade, têm
21
UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades.
Caderno Brasil. p.5-9.
22
UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades.
Caderno Brasil. p.5-9.
33
assumido significados nem um pouco dignificantes, já que elementos que
formam uma mesma nação como as diferenças – de cor, de gênero, de cultura,
de condição física e/ou mental –, as distâncias e disposições geográficas
acabam por servir como indicadores das mazelas da população e da
ineficiência do Estado como ente falho na garantia das condições de
desenvolvimento saudável e equânime a toda a população. Quando o assunto
é adolescência, por si só já importa em um recorte geracional que sofre
discriminações e abandonos. Porém, quando se aprofunda a leitura e se olha a
adolescência dentro de contextos específicos como acima indicados, (local de
moradia, classe, cor e situação de deficiência), as violações de direitos
assumem patamares incompatíveis com os de direitos humanos assumidos
formalmente pelo País.
De outro lado, considerando esse mesmo relatório, destaca-se a
constatação de que mesmo havendo no Brasil 21 milhões de pessoas na faixa-
etária da adolescência, as políticas sociais públicas não se apresentam
voltadas para esse público. Ademais, o desenvolvimento dessa grande parcela
da população brasileira resta dificultado em todos os aspectos devido à
obstaculização do acesso às políticas essenciais, como, por exemplo,
educação e saúde.
Em relação especificamente à saúde, o mesmo relatório concluiu pela
―[...] necessidade de se investir em serviços de saúde voltados para o público
adolescente‖23
, destacando como iniciativa já existente a recente aprovação,
pelo Ministério da Saúde, de ―um conjunto de diretrizes para a saúde do
adolescente que estão sendo adotadas e acompanhadas pelos serviços de
saúde municipais‖24
.
Contudo, considerando as grandes desigualdades e dificuldades de
garantia dos direitos que afetam o público adolescente brasileiro que se
encontra em gozo do direito da liberdade, pesa-se ainda mais e mais
23
UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades.
Caderno Brasil. p.5-9.
24
UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades.
Caderno Brasil. p.5-9.
34
preocupante se torna a temática da adolescência, em relação ao acesso e
garantia de seus direitos básicos, quando o foco se volta para adolescentes
que se encontram dentro das estruturas do sistema socioeducativo, em
situação de privação de liberdade, parcial ou total.
c. Adolescência e sistema socioeducativo no Brasil.
A realidade do sistema socioeducativo nacional é pouco conhecida
pela sociedade e muitas vezes até mesmo pelas organizações que militam na
defesa dos direitos humanos. Diante desse desconhecimento, gerado pela falta
de dados – quantitativos e qualitativos – sobre o sistema e as condições em
que o mesmo é operado, bem como pelas dificuldades de acesso às estruturas
que o sustentam, a temática da adolescência, especialmente no contexto da
privação de liberdade, se torna extremamente preocupante.
Nos últimos anos tem se percebido uma maior atenção por parte do
Governo Federal em se aproximar da realidade dos/das adolescentes
internados no sistema socioeducativo no Brasil, preocupando-se cada vez mais
com o cuidado da saúde mental dos mesmos. Tal afirmação decorre do
Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes
Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas25
,
realizado em 2008 pela FIOCRUZ, a partir da necessidade percebida pela
Secretaria Especial de Direitos Humanos e do Ministério da Saúde, o qual
servirá como principal subsídio para a construção deste tópico do texto26
.
Embora os dados sejam de cerca de 04 (quatro) anos atrás e, por
assim o serem, podem apresentar diferenças em relação ao momento atual,
25
BRASIL. Presidência da República. Secretaria Especial de Direitos Humanos / Subsecretaria de
Direitos da Criança e do Adolescente / Ministério da Saúde / Secretaria de atenção à saúde /
Departamento de ações programáticas estratégicas / Área técnica de saúde do adolescente e do jovem /
Área técnia de saúde mental. Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes
Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas. Relatório preliminar. 2009.
26
Todas as informações relativas a dados quantitativos apresentados neste tópico do texto têm
como fundamento o Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de
Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas, citado na nota acima.
35
caso puderem ser comparados, acredita-se que, ainda assim, os mesmos nos
trazem elementos essenciais no que se refere a forma de cuidado da saúde
mental no sistema socioeducativo, já que este tende a ser algo estável, que,
infelizmente, se modifica muito lentamente. Além do que trata-se do que temos
de elementos concretos para se trabalhar a temática.
Segundo este levantamento nacional, em 2008, cerca de 16.000
adolescentes encontravam-se em cumprimento de medida de internação ou de
internação provisória no país, dos quais 95% eram do sexo masculino. A
distribuição destes adolescentes se dava no interior de 288 unidades
espalhadas pelo país, concentradas substancialmente em 05 (cinco) Estados:
São Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Rio Grande do
Norte; os quais juntos aglutinavam 56% das unidades do país, ou seja, 133 das
288 existentes.
A pesquisa aponta, ainda, que cerca de 40% das unidades foram
avaliadas estarem em condições inapropriadas de habitabilidade, sendo
demarcadas pela superlotação. Além disso, levantou-se que a
responsabilidade sobre a administração das unidades em 53% dos casos, ou
seja, em 126 unidades, está atrelada às secretarias e órgãos ligados à Justiça,
o que demonstra a estreita relação estabelecida entre medida socioeducativa e
uma cultura de punição, apontando para a gestão do sistema socioeducativo
como uma forma de justiça penal.
Constatou também que dos adolescentes privados de liberdade no
Brasil, 85,6% faziam uso de drogas antes da internação. Deste dado extrai-se
um outro que nos importa bastante, pois esse uso de drogas passa a ser
tratado pela área médica, em serviços internos nas unidades, configurando-se
uma espécie de ―sistema próprio‖ de atendimento dentro do sistema
socioeducativo. Essa constatação e, portanto, esta forma de gestão interna de
demanda específica relacionada a uma suposta dependência química se deu
em 33,5% das unidades. Situação diversa e significativamente pequena foi
percebida em relação aos atendimentos feitos pelos CAPS (Centros de
Atenção Psicossocial), os quais ficaram apontados como referência em apenas
24,6% das unidades, sendo somente nestas que se indica uma maior
36
aproximação com a proposta preconizada pela Reforma Psiquiátrica,
denotando somente nestas um maior entendimento sobre a adequada forma de
gestão destas problemáticas.
Outro elemento bastante interessante na realidade do sistema
socioeducativo brasileiro constata-se a partir da presença de profissionais e
das intervenções utilizadas nas unidades. O levantamento apontou que 85%
das unidades realizam avaliações psicológicas e 92% oferecem assistência de
enfermagem, sendo que a assistência social também apareceu em 94,5%
delas. Em se tratando de avaliações e acompanhamentos psiquiátricos, fora
constatado que há a ocorrência em 75% das unidades. E em relação aos
profissionais atuando nas equipes, destacou-se a presença de psicólogos e
assistentes sociais, encontrados em 95% das instituições. Já os terapeutas
ocupacionais estavam presentes em apenas 14,5% das unidades e os
farmacêuticos em 11% delas. Além desses profissionais, a pesquisa apontou a
presença de médicos psiquiatras como integrantes dos quadros de um terço
das unidades e enfermeiros, em pouco mais da metade delas.
Sobre as especificidades dos encaminhamentos ao atendimento
externo pelas unidades, foi citado em primeiro lugar o uso do ambulatório
psiquiátrico (42%), seguindo-se do hospital psiquiátrico, (39%). Após,
apareceram: o CAPs I (33%); o leito psiquiátrico (31%); o CAPs II (30%); a
comunidade terapêutica (25%); o CAPs-i (14%); a clínica particular (12%) e o
CAPs III (2%). Estes dados dão claras mostras do equívoco que baliza os
encaminhamentos para a rede de saúde mental pelo sistema socioeducativo,
pois denota-se uma prevalência do sistema relacionado à institucionalização
dos adolescentes, tal como se extrai do alto índice de encaminhamentos para
os hospitais psiquiátricos e para as comunidades terapêuticas, sendo que estas
últimas além de não estarem descritas como parte integrante da política de
saúde mental, são ainda balizadas por parâmetros que afrontam as diretrizes
nacionais.
Em relação à medicalização, foi apontado o uso de medicamentos
diversos, como antipsicóticos, ansiolíticos, antidepressivos e
anticonvulsivantes, sendo que os dados denunciam que os adolescentes
37
recebem medicação de modo extensivo e cumulativo. Em relação à medicação
psiquiátrica, a pesquisa revela que 53,4% das unidades admitiram que até 10%
dos adolescentes em cumprimento de medida estavam utilizando esses
medicamentos, sendo que 42 diretores de unidades forneceram informação no
sentido de afirmar que 20% ou mais dos adolescentes internos estavam
utilizando medicamentos antidepressivos.
Conforme análise da referida pesquisa em periódico de circulação
nacional, ―Os dados comprovam que a composição multiprofissional das
equipes das unidades, marcada especialmente pela presença de psicólogos e
assistentes sociais, também não interfere nesse padrão de alta
medicalização.‖27
Desse modo, a forma como vem sendo organizado e
desenvolvido o sistema socioeducativo nacional, especialmente no que se
refere às questões de saúde dos adolescentes, ―[...] é reflexo de uma cultura
centrada na institucionalização, onde prevalecem altos níveis de tensão e
ansiedade enfrentados erradamente com medidas de contensão físicas e
químicas.‖28
Além disso, merece destaque algumas pontuações dos pesquisadores,
que de posse dos dados afirmaram:
O levantamento trouxe à tona outras informações
importantes quanto aos serviços de saúde mental
ofertados aos adolescentes em conflito com a lei,
reforçando que grande parte dessas unidades está na
contramão da Reforma Psiquiátrica. Mais da metade das
unidades (55%) informaram que utilizam práticas de
contenção — métodos físicos ou mecânicos que
impedem ou reduzem a mobilidade do paciente; e 60%
fazem uso do isolamento — confinamento involuntário em
uma sala ou área que o paciente não pode deixar —
como procedimentos relacionados à saúde mental.29
27
MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país
que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas,
contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de
Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19.
28
MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país
que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas,
contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de
Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19.
29
MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país
que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas,
38
Considerando as informações dessa pesquisa, que é um dos
documentos mais recentemente publicados sobre a realidade do sistema
socioeducativo e dos adolescentes nele inseridos, tem-se que a situação é
extremamente preocupante, especialmente quando olhada sob o filtro do
Estatuto da Criança e do Adolescente e da Convenção dos Direitos da Criança,
sem deixar de lado toda a discussão e as conquistas que foram alcançadas
nos últimos anos em relação às questões de saúde mental, que culminaram na
reforma psiquiátrica, e na edição da Lei 10.216/01, bem como aquelas
relacionadas à construção de políticas públicas de saúde, contempladas dentro
do sistema único de saúde.
9. Consideração críticas
O panorama atual da adolescência brasileira em cumprimento de
medida socioeducativa é preocupante e requer imediata atenção e tomadas de
providências em níveis micro e macro, desde ações pontuais dentro das
unidades de internação e de internação provisória até a transformação dessa
cultura de individualização dos problemas, de psiquiatrização da adolescência
e de institucionalização e penalização que sustenta atitudes altamente
violadoras de direitos como as verificadas nos cotidianos das unidades, a
exemplo da utilização da contenção química e do isolamento como medidas
corretivas.
Tal cultura se apresenta no dia-a-dia mais forte e perseverante que as
políticas e diretrizes instituídas, sobrepondo-se à Constituição e as leis
promulgadas, haja vista que as normativas e os programas relacionados ao
sistema de saúde conduzem ao entendimento de que a institucionalização,
bem como a medicalização devem ser medidas extremas e, portanto,
excepcionais, não podendo admitir-se, assim, que o tratamento no interior das
Unidades se dê assentado primordialmente em tais bases – em muitos casos o
contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de
Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19.
39
principal. Cuidar e tratar de pessoas em peculiar fase de desenvolvimento,
ainda mais desta parcela marginalizada obrigada a se submeter a este sistema,
requer atenção ampliada, já que medidas tomadas a partir da culpabilização
exclusiva e da segregação excessiva além de significar uma afronta aos
direitos humanos que lhes são específicos, interferem diretamente no
desenvolvimento integral do adolescente, criando sequelas que lhes
acompanharão para a vida adulta, não contribuindo em nada para a sua
elevação sócio-político-econômico-cultural.
De outro lado, quando se tem atendimento médico-psiquiátrico e
medicalização psicotrópica em excesso dentro do sistema socioeducativo,
como ocorre em grande parte das unidades, tem-se concretamente uma
representação da presença de um total distanciamento entre rede pública e o
adolescente em cumprimento de medida, refletindo-se, assim, numa ausência
da relação e de integração entre a socioeducação, o Sistema Único de Saúde,
a família e a comunidade. É a quebra daquilo que deveria se constituir uma
rede, onde atores diferentes deveriam operacionalizar ações diferenciadas,
todas voltadas para fortalecer o sistema de garantia de direitos do público
adolescente, de forma a assegurar a sua relação com a comunidade e com a
rede pública, à qual deverá (ia) prosseguir com o acompanhamento dos casos
mesmo após o cumprimento da medida, quando for necessário.
Contudo, como refere Vicentin:
Apesar de avanços significativos conquistados com a
Reforma da Saúde Mental e com a intensificação do
Sistema de Garantia de Direitos da Criança e do
Adolescente no País – pelos marcos legais do Estatuto da
Criança e do Adolescente (ECA), de 1990, e da Lei
10.216/01 – há crescente utilização dos temas da saúde
mental sob perspectiva criminológica ou de defesa social.
Ou seja, o controle social dos adolescentes e
especialmente daqueles autores de ato infracional no País
tem se revestido de crescentes processos de
psiquiatrizaçãoIV, além do já conhecido processo de
criminalização (como a proposta de redução da idade
penal)30
30
VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi-
jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde
40
Esse viés da perspectiva criminógena vem amparado na utilização da
ciência médica, mais especialmente na psiquiatria, que, dentro do sistema
socioeducativo acabam por ―reconhecer‖ nos adolescentes diagnósticos
patológicos que passam a ser associados à criminalidade, medicando-se
assim, muito mais dentro do sistema, que fora dele.
Outro indicativo da forma errônea como se vem operando nas questões
de saúde dentro do sistema socioeducativo é a maneira como freqüentemente
tem sido encaminhado adolescentes autores de ato infracional para tratamento
relacionado à dependência química e alcoólica, como relata Vicentin:
Do mesmo modo, o encaminhamento de adolescentes
autores de ato infracional para tratamento como
dependentes de álcool e drogas em clínicas especialistas
tem-se dado da seguinte forma: o Poder Judiciário passa
a aplicar medida socioeducativa em meio aberto junto de
determinação de medida protetora com inclusão em
programa de tratamento de ―toxicômanos‖, a ser realizada
em casas de recuperação e comunidades terapêuticas
que implicam a internação do adolescente. Essa espécie
de ―Justiça Terapêutica‖ aplica um modelo de
atendimento compulsório em que o adolescente, para
cumprir a sanção pela sua transgressão, fica sujeito a
tratamento imposto como dever e não como um direito à
saúde31
.
Casos como este, de determinação e compulsoriedade afrontam a
garantia de todos os direitos fundamentais, e o pior: em nome de uma falaciosa
―proteção‖. O sistema socioeducativo, vinculado ao poder administrativo estatal
– na maioria dos casos a órgãos de justiça, conforme se aponta o
Levantamento –, opera-se muitas das vezes em decorrência da decisão
(Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em:
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-
18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 2.
31
VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi-
jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde
(Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em:
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-
18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 3.
41
judicial. Ocorre que elementos da realidade tem tornado possível verificar
nessa complexa e aproximada relação, a legitimação de violações de direitos
em nome de supostas garantias e de questionáveis formas de proteção. São os
casos de decisões judiciais e de atos administrativos, que em nome da
―proteção‖ e do ―cuidado‖, determinam contradições, autorizam violações,
fazem de conta que não sabem, e que tudo está bem. Uma sentença a mais,
dentro deste cenário não equivale a uma garantia a mais, mas a um problema
a menos. Um adolescente silenciado pela medicação, pelo isolamento, pela
contenção torna-se útil, vez que já não se ―ouvem‖ sinais de violações.
Trata-se de escolhas cotidianas político-administrativas-judiciais que
têm reflexo ao longo de toda a vida deste que é hoje adolescente, emitindo
reflexos em seu grupo social e familiar. Escolhas perigosas e perniciosas, não
raras vezes maquiadas de atos de bondade, que se repetem diariamente nos
tribunais e nas unidades do sistema socioeducativo pelo Brasil afora.
Sobre o assunto, merecem destaque as sábias palavras de Miranda
Coutinho, que em glosas, assim referiu:
O enunciado da ‗bondade da escolha‘ provoca arrepios
em qualquer operador do direito que freqüenta o foro e
convive com as decisões. Afinal, com uma base de
sustentação tão débil, é sintomático prevalecer a
‗bondade‘ do órgão julgador. O problema é saber,
simplesmente, qual é o seu critério, ou seja, o que é a
‗bondade‘ para ele. Um nazista tinha por decisão boa
ordenar a morte de inocentes; e neste diapasão os
exemplos multiplicam-se. Em um lugar tão vago, por outro
lado, aparecem facilmente os conhecidos ‗justiceiros‘,
sempre lotados de ‗bondade‘, em geral querendo o ‗bem‘
dos condenados e, antes, o da sociedade. Em realidade,
há aí puro narcisismo; gente lutando contra seus próprios
fantasmas. Nada garante, então, que a ‗sua bondade‘
responde à exigência de legitimidade que deve fluir do
interesse da maioria. Neste momento, por elementar, é
possível indagar, também aqui, dependendo da hipótese,
‗quem nos salva da bondade dos bons?‘, na feliz
42
conclusão, algures, de Agostinho Ramalho Marques
Neto.32
Trata-se de uma ―bondade‖ extremamente perigosa, que em nome da
garantia do direito à saúde e à dignidade, acaba-se permitindo e possibilitando
excessos que servem no final para conter revoltas e ocultar demandas e
problemas que não conseguirão jamais serem enfrentados e solucionados
dentro do sistema socioeducativo.
É essa mesma ―bondade dos bons‖ que cria unidades experimentais de
saúde; que condiciona o acesso a direitos a conclusões, pareceres e laudos
técnicos, psicológicos e psiquiátricos; que interdita; que oferece o atendimento
médico dentro das unidades e afasta os adolescentes da rede e da vida
pública; que opera a patologização da adolescência e especialmente da
adolescência pobre privada de seus direitos, incluindo-se a liberdade.
Importante indicador dessa patologização da adolescência no Brasil,
como um processo que vem sendo caracterizado por ações dentro do sistema
socioeducativo, é a crescente tematização das associações entre
doença/transtorno/comprometimento/patologia mental e criminalidade juvenil, o
que vem aparecendo de forma muito clara em nossa sociedade, conforme
esclarece Vicentin:
Outro indicador do processo de patologização dos
adolescentes em conflito com a lei é a crescente
tematização das relações entre transtorno mental e
criminalidade juvenil, mostrada: nas propostas de
alterações no ECA centradas no argumento do transtorno
mental e da periculosidade; no crescente
encaminhamento de adolescentes autores de ato
infracional para perícias psiquiátricas visando aferição do
grau de periculosidade; na aplicação de simulacros de
medidas de segurança a jovens infratores, durante o
cumprimento de medida socioeducativa de internação3,8,9
.
É o caso de jovens internos na Unidade Experimental de
Saúde (UES), inaugurada em dezembro de 2006 no
Estado de São Paulo.
32
MIRANDA COUTINHO, Jacinto Nelson de. Glosas ao ‗Verdade, Dúvida e Certeza‘, de
Francesco Carnelutti, para os operadores do Direito. In: Anuário Ibero-Americano de Direitos Humanos
(2001-2002). Rio de Janeiro, 2002, p. 88.
43
E, ainda, outra situação que corrobora tal processo de
patologização é a prática de contenção química (com uso
de medicamentos psicotrópicos) como forma de controle
de adolescentes que cumprem medidas socioeducativas,
conforme estudo recente do Conselho Federal de
Psicologia, identificado em pelo menos quatro estados –
Minas Gerais, Paraná, Piauí e no Rio Grande do Sul.33
Casos como a Unidade Experimental de Saúde em São Paulo e o
excesso de medicalização dentro das unidades de internação, como a
verificada no Rio Grande do Sul, vem sendo enfrentados pela ANCED,
especialmente por intermédio do Grupo de Trabalho que executa o projeto
Intervenções Exemplares em Casos de Violações de Direitos Humanos, por
serem estes sinais vívidos do desrespeito aos direitos humanos dos
adolescentes, bem como representam graves afrontas e desrespeito aos
instrumentos instituidores do SUS, da Reforma Psiquiátrica, e dos demais com
vistas a garantir o tratamento em saúde mental de forma digna e
essencialmente em meio aberto.
10. Indicativos de ação
Assim, considerando os elementos até então expostos e tendo
presente as graves violações de direitos que vem se operando dentro do
sistema socioeducativo nacional em relação às questões de saúde,
especialmente de saúde mental dos adolescentes em cumprimento de medida
socioeducativa em meio fechado, no que diz respeito às formas de prestação
dos serviços em saúde e de atendimento; às relações firmadas (ou não) entre o
33
VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi-
jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde
(Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em:
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-
18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 3.
44
sistema socioeducativo e a rede pública ou privada; às ausências e/ou
insuficiências de políticas públicas voltadas para este público; às dificuldades
de desenvolvimento de serviço transdisciplinar e intersetorial, onde as áreas
médicas sejam apenas um componente dentre outros e não o principal; às
técnicas de silenciar, ―administração‖ e contenção do sistema e dos
adolescentes, em especial o uso de medicação psicotrópica, a internação e a
patologização/psiquiatrização dos adolescentes, indicamos a necessidade de
enfrentamento de cada um desses aspectos e operacionalização de mudanças
imediatas dentro do sistema socioeducativo no Brasil.
Conforme refere Vicentin, essa psiquiatrização que vem sendo
visualizada tem gravíssimos efeitos, já que a mesma:
– impede a leitura dos processos de vulnerabilidade
social, despoja o sujeito da possibilidade de construção
de laço social e configura uma forma ―reciclada‖1
de
sustentar a segregação dos mesmos;
– adota uma ótica tutelar-correcional em detrimento de
uma ética de cuidado e do direito à saúde;
– recorre à segregação e torna radical a política punitiva
como resposta ao aumento da desigualdade social, da
violência e da insegurança em detrimento do investimento
em políticas sociais.34
A complexidade que envolve o tema requer mudanças na relação
interna das unidades, conforme indicado no Levantamento Nacional da
Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua
Articulação com as Unidades Socioeducativas, anteriormente abordado, onde
os próprios pesquisadores recomendam:
[...] evitar a concentração de atividades assistenciais e
privilegiar os dispositivos de base territorial da rede de
saúde mental do SUS,a exemplo dos CAPs; capacitar as
equipes de saúde nos princípios da Reforma Psiquiátrica
e da abordagem técnica multiprofissional, inclusive para
minimizar a abordagem farmacológica da atenção em
saúde mental; e instituir mecanismos regulatórios para as
34
VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi-
jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde
(Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em:
http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518-
18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 5.
45
equipes, em relação à contenção e ao isolamento
motivados por problemas referidos como de saúde
mental.
Quanto à integração com a rede de saúde mental dos
municípios, eles apontam para a necessidade de
aumentar a cobertura de CAPs nos grandes municípios;
ampliar a integração da rede de atenção psicossocial e de
outros dispositivos de saúde mental com o Sinase; evitar
a utilização de hospitais psiquiátricos no manejo das
crises; aumentar a cobertura de referência de leitos
psiquiátricos em hospital geral para as situações de crise;
e estimular estados e municípios a cumprirem a Portaria
647/200835
.
Desse modo, partilhando do entendimento do UNICEF no Brasil36
, que
―acredita que, para a adolescência tornar-se realmente uma fase de
oportunidades para todos‖, são necessárias mudanças urgentes, onde também
será preciso:
• que as necessidades específicas da adolescência sejam
contempladas nas políticas públicas, e que a agenda
dessas políticas seja uma agenda específica e positiva
focada na promoção do desenvolvimento integral dos
adolescentes;
• que o apoio nas fases inicial e intermediária da infância
seja complementado por investimentos em educação,
cuidados de saúde, proteção e participação dos
adolescentes, principalmente para os mais pobres e
vulneráveis;
Nesse contexto, a ANCED, enquanto organização da sociedade civil,
com representatividade nacional, tem clareza da necessidade de
implementação de mudanças complexas que envolvem instâncias e setores
diversos que estão relacionados com a garantia de direitos dos adolescentes.
O sistema socioeducativo não é – e não pode ser – um sistema
fechado em si mesmo, tampouco as ações que são desenvolvidas dentro dele
podem assumir essa característica.
35
MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país
que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas,
contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 19. N. 99. Nov/2010.. Rio de
Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19.
36
UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades.
Caderno Brasil. Unicef, 2011. p. 13.
46
O atendimento socioeducativo deve considerar desde a diversidade da
transdisciplinaridade e a necessidade de qualificação profissional adequada
dos agentes; as complexidades do desenvolvimento humano e principalmente
da fase da adolescência, onde esse desenvolvimento apresenta sinais e
características peculiares que requerem respeito e atenção; a relação com
familiares, comunidades, organizações da sociedade civil e rede pública de
serviços, até a fomentação e participação da construção de políticas públicas
voltadas para a garantia efetiva dos direitos dos adolescentes, especialmente
daqueles que necessitam de atendimento em saúde mental.
Medicalizar, isolar, conter pessoas dentro de unidades de internação
em nome da proteção, não pode mais continuar sendo prática adotada no
Brasil, sob pena de continuarmos fechando os olhos e de assim corroborarmos
para as violações de direitos e o desrespeito às garantias, contribuindo à não
efetivação do Estatuto da Criança e do Adolescente, da Lei e dos Princípios
firmados pela Reforma Psiquiátrica, dos Princípios do Sistema Único de Saúde
e da Convenção Internacional dos Direitos da Criança, bem como de outros
documentos internacionais de defesa de direitos humanos dos quais o Brasil é
signatário.
11. Recomendações
Diante de tudo o que foi apresentado no presente texto, concretamente,
sugerimos à/ao (s):
a) Presidência da República
 Que tome as medidas necessárias para o imediato fechamento da
Unidade Experimental de Saúde de São Paulo, cumprindo-se a
recomendação do Subcomitê de Prevenção à Tortura da ONU,
conforme consta no item 157 do Relatório sobre a visita ao Brasil, do
47
ano de 2012, e para que impeça a criação de outras unidades ou
espaços assemelhados em qualquer unidade da federação por serem
gravemente violadoras de direitos humanos e dos princípios básicos
do Estatuto da Criança e do Adolescente e do SUS;
b) Congresso Nacional
 Que instaure processo que garanta a ampla participação popular
visando-se a regulamentação legislativa das internações compulsórias
de forma a restringir significativamente o poder discricionário do
Judiciário na determinação das mesmas;
 Que se instaure processo legislativo visando a supressão ou,
subsidiariamente, a regulamentação urgente do art. 65 do SINASE;
c) Mídias
 Que cumpra com seu papel social, não contribuindo com o fomento
da ―cultura do medo‖, estigmatizando e criminalizando determinados
comportamentos e grupos sociais;
d) CNJ – Conselho Nacional de Justiça
 Que edite resolução, garantindo-se a ampla participação da
sociedade civil, destinada a dispor sobre o controle social do Poder
Judiciário;
e) Ministério da Saúde
 Que cumpra as suas atribuições de monitoramento e avaliação da
implementação das normas, conforme a previsão da Portaria 340 da
Secretaria de Atenção à Saúde;
f) CONANDA – Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do
Adolescente e CNS – Conselho Nacional de Saúde, que se
colaborem mutuamente e se articulem, no sentido de:
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A saúde mental do adolescente em conflito com a lei texto 3

  • 1. 1 A saúde mental do adolescente em conflito com a lei GT sobre intervenções exemplares em casos de violações de direitos Humanos- ANCED Léia Tatiana Foscarini Tatiane Aparecida Silva Cardoso As preocupações que circundam o sistema socioeducativo se fazem presente na ANCED desde a sua instituição, as quais evoluíram concomitantemente à evolução do próprio sistema de garantia de direitos. A partir da superação constitucional e legal do menorismo no Brasil muitos foram os avanços percebidos em relação ao tratamento estatal ofertado aos adolescentes em conflito com a lei, apesar disso, podemos afirmar, sem titubear, que tais avanços são ainda insuficientes para garantir de forma adequada, na prática, os direitos dos adolescentes que são obrigados a se submeterem a este sistema. Quanto mais voltamos a nossa lente às práticas estatais, mais percebemos o seu cotidiano recheado de violação e negação de direitos, de desmandos e de arbitrariedades existentes e instituídas graças aqueles que se negam a reconhecer, aplicar e balizar suas ações no conjunto de normativa nacional e internacionalmente vigente. Certamente, não nos disporemos a discorrer sobre as inúmeras facetas da violação ou da falta de compreensão sobre os direitos dos adolescentes que infracionaram em determinado momento de sua vida, sendo que aqui restringiremo-nos a tratar especificamente sobre as questões atinentes à ―saúde mental‖ dos adolescentes e a sua tratativa pelo Sistema de Justiça e pelo Sistema Socioeducativo. Frisa-se que a questão da saúde mental de crianças e adolescentes vêm sendo algo cada vez mais desafiador à nossa rede, já que cada vez mais se faz presente nos casos que chegam aos CEDECAs, sendo que
  • 2. 2 principalmente nos casos de adolescentes privados de liberdade a associação a problemas mentais, e consequentemente às áreas psi, vem se mostrando estar a desserviço da garantia dos direitos. E foi buscando contribuir para o direcionamento das ações não somente dos CEDECAs, mas também de outras organizações e órgãos de promoção, defesa e controle dos direitos, existentes dentro e fora do Estado, que de alguma forma atendem ou trabalham com os adolescentes em condição de privação de liberdade, que a ANCED, por intermédio do GT intervenções Exemplares, resolveu elaborar e apresentar o presente material. Assim, esperamos, sinceramente, que possamos contribuir para avançarmos socialmente em prol da garantia dos direitos humanos dos adolescentes internados neste país. 1. Introdução Ainda que o Estado de Direito vigente neste país impossibilite leituras e práticas menoristas, estando normativamente superado o parâmetro de consideração de crianças e adolescentes como objeto de intervenção e de ação, socialmente, temos muito ainda a edificar no sentido de se consolidar ações estatais que se efetivem a partir do superior interesse dos sujeitos1 atingidos. Há cerca de um século o discurso da proteção vem servindo para fundamentar práticas institucionalizantes e segregadoras, mas à medida que a luta em prol da Reforma Psiquiátrica avança, firmando suas conquistas, as ações direcionadas aos menores de dezoito anos justificada pela ―proteção à saúde mental‖ vem sendo escancaradamente reveladas equivocadas, o que faz aumentar a preocupação social nesta seara, nos impondo o desafio de 1 O superior interesse da criança é um princípio consagrado na Convenção dos Direitos da Criança (art. 3º, 1), que determina que qualquer ação tomada em nome e para as crianças e adolescentes seja realizada para atender primordialmente os seus mais genuínos interesses.
  • 3. 3 centrar consideráveis esforços para superar os muitos impasses – transparentes e ocultos – observados por aqueles que trabalham com crianças e adolescentes. A Constituição Federal determina que a cidadania e a dignidade da pessoa humana devem ser os fundamentos primordiais para as ações tomadas pelo Estado nas três esferas da federação (art. 1º, II e III), constituindo-se um de seus objetivos fundamentais a promoção do bem de todos, sem preconceitos de origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminação (art. 3º, IV). Especialmente em relação à saúde, trata-se de um direito que deve ser assegurado pelo Estado a todos, garantindo-se o acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196). Certamente que nas prescrições constitucionais e legais em que se refere ao direito de todos, não podemos e não devemos considerar a exclusão daqueles que, por qualquer motivação, encontram-se privados de sua liberdade, ainda mais se considerados os sujeitos adolescentes. Portanto, os adolescentes, especialmente aqueles privados de liberdade, não somente estão incluídos como sujeitos receptores destas normas, como devem ser vistos e atendidos em seus direitos com a absoluta prioridade pelo Estado (art. 227), vez que o direito à saúde não é de forma alguma incompatível com a privação da liberdade. Neste sentido, é que as Regras das Nações Unidas para Proteção de Jovens Privados de Liberdade estabelece em seu art. 13 que Os adolescentes privados de liberdade não devem, por força do seu estatuto de detidos, ser privados dos direitos civis, econômicos, políticos, sociais ou culturais de que gozem por força da lei nacional ou do direito internacional, e que sejam compatíveis com a privação de liberdade. Pois bem, mas de certo que as ações e serviços públicos de saúde não são desorganizadas e desorientadas, sendo, assim, integrantes de um sistema único hierarquizado que, embora tenha como diretriz a participação da comunidade e a descentralização, deve possuir direção única em cada esfera de governo (art. 198). Trata-se este do Sistema Único de Saúde, mais
  • 4. 4 comumente conhecido como SUS, devidamente normatizado a partir da Lei nº 8.080/1990 (Lei Orgânica da Saúde). A instituição e funcionamento deste sistema de saúde nacional está em total consonância com o que estabelece o art. 3º, 3 da Convenção dos Direitos da Criança, de forma a garantir que as instituições, os serviços e os estabelecimentos encarregados do cuidado ou da proteção das crianças sejam embasados no respeito à padrões e diretrizes pré-estabelecidos pela sistemática social e normativamente instituídos, evitando-se assim a duplicidade na organização, na oferta e na efetivação de serviços públicos com fins idênticos (lei 8080/90, art. 7º, XIII). Neste mesmo sentido, também deve ser as diretrizes no interior do sistema socioeducativo, de forma a garantir o direito aos adolescentes internados, a partir do acesso ao melhor padrão possível de saúde e dos serviços existentes destinados ao tratamento das doenças e à recuperação da saúde, devendo o Estado empenhar esforços para assegurar que nenhum adolescente seja privado do direito de usufruir desses serviços sanitários (art. 24, CDC). Enfim, colocar estes antecedentes gerais é fundamental já que a questão da saúde mental é um ―braço‖, dentro tantos outros, do sistema de saúde como um todo, e é a partir destes parâmetros que temos que edificar e garantir o direito das crianças e dos adolescentes, para não cair no equívoco de apartar esta modalidade e instituir diretrizes a partir de algo que não dialoga com o SUS. Antes de adentrarmos na sistemática específica atinente ao serviço de saúde mental no sistema socioeducativo, entendemos pertinente a reflexão sobre questões que lhes são anteriores: a patologização/psiquiatrização da adolescência, em especial aquela submetida ao Sistema de Justiça Juvenil. 2. Mídia oferece gratuitamente às pessoas: o medo!
  • 5. 5 A propagação da violência é feita cotidianamente por meio das TVs, que prolifera a sensação de insegurança, disseminando o ódio e vitaminando o sentimento de vingança contra os ―bandidos‖ por diversas formas, seja pelos programas policiais, novelas, programas de humor e de entretenimento em geral. Os ―casos que chocam‖ estão presentes a todo momento durante o transcorrer corriqueiro da programação televisiva. Esta sociedade do medo, vendida diariamente pela grande mídia2 , vem sendo uma importante aliada não somente da propagação da desinformação e da afirmação dos pré-conceitos, mas também da legitimação de práticas violadoras de direitos, especialmente aquelas voltadas à supressão da liberdade dos cidadãos. Prender, matar e morrer são ações substancialmente aplaudidas se voltadas a um determinado público (basta rotular a pessoa como traficante e delinquente para que a aceitação social da violência e da violação de direitos se efetive). Vemos todos os dias notícias sobre crimes, violentos ou não sendo veiculados maciçamente na mídia, sendo que um público em especial vem merecendo destaque neste cenário: as crianças e adolescentes. Dizemos isto porque a presença do ―menor‖ é de sobremaneira enfatizada nestes cenários de horror, tentando – e conseguindo – vender e atrelar a imagem deste público a algo violento, perigoso, sem limites, sem futuro e sem solução! Daí extrai-se a periculosidade e a irrecuperabilidade, que são conceitos não somente vendido pela mídia, mas que vem sendo, sobretudo, utilizados pelos agentes estatais, ressaltando aqui o Poder Judiciário, na lida com as crianças e os adolescentes. Um outro fator significativo é que neste mundo de desigualdades, novamente percebemos essa rotulação recaindo de forma desproporcional não somente sobre as crianças e jovens em relação aos adultos, mas 2 A sensação de medo interiorizada por grande parte das pessoas na atualidade é disseminada e alimentada diariamente pela mídia, não somente nacional, a exemplo do que se concluiu o trabalho do CEDECA Ceará: Madeira, Raimundo (org.). Televisões: violência, criminalidade e insegurança nos programas policiais do Ceará. Cedeca/Expressão Gráfica, 2010; mas em toda América Latina conforme demonstra estudo do jornalista Osmar Rincón (http://noticias.uol.com.br/ultnot/efe/2005/08/08/ult1766u11336.jhtm).
  • 6. 6 essencialmente sobre aqueles reconhecidamente pobres, oriundos das periferias, cujas vidas encontra-se permeada por vulnerabilidades que ultrapassam a vontade e, portanto, a subjetividade destes seres. Esta conclusão foi apontada no estudo do jornalista Osmar Rincón que estudou os meios de comunicação na América Latina3 , o qual afirma que além de tais meios contribuir para criar as ―sociedades do medo‖, a forma em que são veiculadas as informações contribui também para estigmatizar os setores mais desfavorecidos da sociedade, colocando no imaginário delitivo o jovem negro marginalizado. Diante disso, qualquer proposta política que envolva uma ―maior repressão‖ é vista com bons olhos pelos cidadãos-eleitores, e isso, em determinada instância, contribui para a aceitação social da violação dos direitos humanos das pessoas excluídas e marginalizadas do sistema capitalista. Em entrevista Zygmunt Bauman conclui que a sociedade do medo renuncia à liberdade em prol de uma inatingível segurança, entretanto, enfatiza que as reais causas deste suposto medo, que se diz combater fortemente a partir do viés da repressão e da vingança individual, por não serem enfrentadas séria e corretamente, se robustecem e se afunilam ainda mais a cada dia: O difuso e impalpável medo [ou pavor] que satura o presente é usado por muitos líderes políticos como mercadoria a capitalizar no mercado político. Comportam- se como comerciantes que anunciam as mercadorias e os serviços que vendem como formidáveis remédios para o abominável sentimento de incerteza e para prevenir inomináveis e indefiníveis ameaças. Ou seja: os movimentos e os políticos populistas estão recolhendo os frutos envenenados que floresceram com a debilitação e, em alguns casos, com o desaparecimento do estado social. Estão, portanto, interessados em fazer aumentar o medo. Mas, somente aquele medo que podem manipular para depois aparecer na TV como os únicos protetores da nação. O resultado é que a raiz da incerteza e da 3 Notícia sobre estudo disponível em http://noticias.uol.com.br/ultnot/efe/2005/08/08/ult1766u11336.jhtm.
  • 7. 7 insegurança social, que são as verdadeiras causas da epidemia de medo que atingiu as modernas sociedades capitalistas, permanece intacta e se fortalece cada vez mais. 4 Portanto, o olhar individualista – e muitas vezes isolado – sobre o ato praticado pelos jovens conduz a um aparato estatal bastante voltado ao controle e à contenção, e vem sendo neste sentido que as áreas psis vêm contribuindo no interior do Sistema de Justiça Juvenil e Socioeducativo, ou seja, vêm prestando enormes contributos ao controle sobre os corpos dos adolescentes, e de pouca serventia vêm se demonstrando ter para possibilitar e oportunizar a estes mesmos jovens a condução de suas vidas em um caminho sem exclusão, afastando-o da marginalidade e da vulnerabilidade que muitas vezes o conduziram para as amarras e interferência do Estado. 3. Individualização dos problemas sociais Focamos na individualização dos problemas, que antes de mais nada são sociais, como um dos maiores e mais perniciosos equívocos a direcionar a prática daqueles que trabalham diretamente com crianças e adolescentes. A partir do momento em que se considera o indivíduo, no caso a criança e o adolescente, como o único ser problemático e responsável por seus atos, relacionar a manifestação de seus atos, considerados ―anormais‖ e ―anti- sociais‖, a problemas mentais e comportamentais que precisam ser ―controlados‖ é uma conclusão quase que automática! Esta associação perigosa cria a necessidade de se rotular os comportamentos e as próprias pessoas, o que acaba por corroborar uma prática que conduz à necessidade de produção de diagnósticos e de tratamentos medicamentosos muitas das vezes. 4 Entrevista publicada pelo IHU On-line, 05/10/2008 [IHU On-line é publicado pelo Instituto Humanitas Unisinos - IHU, da Universidade do Vale do Rio dos Sinos – Unisinos, em São Leopoldo, RS]. Disponível em http://www.ecodebate.com.br/2008/10/06/a-sociedade-do-medo-renuncia-a- liberdade-entrevista-com-zygmunt-bauman/
  • 8. 8 De certo é mais simples diagnosticar um ―transtorno de personalidade anti-social‖ e focar a atenção e o ―cuidado‖ do adolescente a partir daí, que se propor a observar toda a trajetória de vida a que estes garotos e garotas percorreram, e se dispor a restabelecer e resguardar os diversos direitos violados durante a sua curta vivência, focando o trabalho não somente para a projeção de um futuro digno aos adolescentes, mas envolvendo todo o núcleo familiar, trabalhando-se a partir de uma ação integrada dos diversos saberes e dos diversos órgãos e serviços. Enfim, compreender e cuidar da criminalidade juvenil distanciando-a dos problemas sociais pode até trazer um certo conforto para os gestores e agentes públicos que lidam com os adolescentes em conflito com a lei no dia-a-dia, mas de certo não funcionará para redirecionar estas vidas marginalizadas à dignidade. Além do que politicamente afasta a responsabilidade estatal de suas faltas, ausências e negações em relação à efetivação e efetividade das políticas e consequentemente da garantia dos direitos fundamentais. O fato desta sistemática social levar as crianças e os adolescentes – e todos em geral – à conclusão de que são os únicos sujeitos responsáveis pelo sucesso ou fracasso de suas vidas, faz com que não somente o trabalho socioeducativo seja conduzido por esta lógica, mas também faz com que os próprios sujeitos introjetem esta concepção como verdadeira e tomem pra si a carga de ―fazer diferente daqui pra frente‖, desconsiderando, assim, toda a configuração social que o circunda. Embora entendamos que relacionar ao âmbito exclusivo da individualidade uma ―incapacidade‖ socialmente produzida seja algo totalmente execrável, trata-se de uma forma de ―ver o mundo‖ totalmente necessária para a manutenção deste Sistema e, portanto, dos poderes e das desigualdades que favorecem alguns poucos interessados. Entretanto, defendemos que nos encontramos num processo permanente de construção societária e, portanto, de mudanças, sendo necessário estar sempre contestando e problematizado as práticas, a fim de não cairmos na armadilha de perpetuar ações, que apesar de serem manifestamente contrária aos Direitos Humanos, encontram-se muitas vezes
  • 9. 9 naturalizadas e normalizadas dentro do sistema, e é justamente neste sentido que entendemos fundamental contestar e problematizar um sistema que culpabiliza o indivíduo e que patologiza os conflitos, que antes de mais nada são frutos de uma sociedade conflituosa, problemática e desigual. Tais ―demandas‖ dirigidas ao campo da saúde mental acompanham uma tendência à patologização de setores da juventude pobre, isto é, uma forma de encobrir como doença mental determinados processos sociais que discriminam a pobreza e encobrem o desinvestimento da sociedade em relação a esses jovens. E que indicam também o que é necessário: problematizar as diretrizes terapêuticas sempre que estejam atreladas à lógica individualista ou quando buscam responder às exigências de defesa social e ampliar o olhar e a ação para a complexa e, muitas vezes, restrita trama na qual esses jovens se inserem socialmente. Nesse aspecto, nenhuma instituição isoladamente – mesmo a de saúde mental – é capaz de oferecer alternativas para que os jovens saiam desse ―destino‖. Somente uma articulação coletiva entre diversos atores sociais e instituições que acompanhem esses jovens poderá criar alternativas a esse circuito (Bentes, 1998; Joia, 2006; Scisleski e col., 2008; Vicentim & Rosa, 2009). Essa psiquiatrização impede a leitura dos fenômenos sociais de exclusão e de vulnerabilidade social que são também determinantes do ato infracional. Nessa posição de expulso, o sujeito perde sua visibilidade na vida pública, não tem voz, entra no universo da indiferença. Trata-se de uma estratégia de controle social que lança os jovens na posição de vida nua: a vida que pode ser descartada, pois foi empurrada para fora dos limites do contrato social e da humanidade (Agamben, 2002). A psiquiatrização dos adolescentes caminha, assim, em consonância com o paradigma emergente de gestão dos chamados indesejáveis e perigosos, marcado pela radicalização da política punitiva como resposta ao aumento da desigualdade social, da violência e da insegurança (Kolker, 2002). Se a juventude concentra parte significativa da violência física e das dinâmicas criminais hoje vivenciadas pelo conjunto da sociedade, o saldo de tal lógica é previsível e conhecido: cada vez mais os jovens e as jovens do país veem-se associados também – e antes de tudo – à violência e expostos, por isso, à desconfiança pública. O debate público sobre as políticas e iniciativas governamentais e sociais que
  • 10. 10 deveriam beneficiá-los é reduzido aos seus aspectos de segurança.5 Assim, o debate público é essencial para olharmos para estes aspectos e práticas, visando com que os adolescentes e jovens se beneficiem de fato com a política a eles direcionadas, e não somente percebam e recebam uma vingança que serve unicamente para sustentar mais violência e mais exclusão social. 4. Problematizando a psiquiatrização da adolescência Trata-se, assim, atualmente de uma associação bastante comum relacionar a conflituosidade com a lei na adolescência, o que vem sendo feito, inclusive, por meio de diversas pesquisas, com a alta incidência de problemas relacionados à saúde mental. Entretanto, ressaltamos que se deve avaliar tais análises com extremada cautela, já que os parâmetros usados na definição de transtorno mental a partir da exigibilidade do Poder Judiciário são altamente controversos por si só, ampliando-se estas controvérsias sempre que os relacionamos com adolescentes e sob condição de privação de liberdade. Em uma pesquisa de mestrado realizada no Centro Integrado de Atenção Psicossocial do Hospital Psiquiátrico São Pedro de Porto Alegre, que atende crianças e adolescentes, prioritariamente sob o regime de internação, além das pesquisadoras concluírem que a maior parte das internações psiquiátricas se dão via determinação judicial, estas são substancialmente motivadas por diagnósticos que a priori não ensejariam um tratamento tão invasivo, já que cerca de 70% da internações se fundam em transtornos mentais de comportamento devido a uso de substância psicoativa (F10-F19) e em transtornos emocionais e de comportamento com início ocorrendo na infância e adolescência (F90-F98)! Entretanto, algumas características comuns 5 Vicentin, Maria Cristina e Debieux Rosa, Miriam. Os Intratáveis: o exílio do adolescente do laço social pelas noções de periculosidade e irrecuperalidade. P. 114.
  • 11. 11 e consideradas potencializadora às internações por determinação judicial foram encontradas em todos os jovens internados por esta via: De modo geral, podemos afirmar que todos os jovens participantes das oficinas estão em situação de marginalidade social: a marca de suas trajetórias se expressa pela ausência ou pela frágil ligação com instituições tidas como importantes pela sociedade, como a escola e a família, por exemplo. Soma-se a isso a questão do uso de drogas – em especial o crack – bem como a situação de pobreza econômica. Ou seja, é uma confluência de fatores que, quando associados, são potencializadores de um encaminhamento à internação psiquiátrica.6 Portanto, a conclusão que podemos chegar, corroborada por diversas pesquisas7 , é que o uso do aparato psiquiátrico, pela via judicial, para internação de adolescentes com ―transtorno de comportamento‖ parece ser uma nova forma de gestão da pobreza infanto-juvenil, de forma a sustentar a segregação dos mesmos, elevando-se os próprios sujeitos da intervenção a aceitação calmamente da situação de exclusão que lhes é imposta por esta sociedade capitalista, o que é conseguido não somente pela rotulação que lhes é direcionada, mas por intermédio da administração e da ingestão de psicotrópicos que o condicionam a esta condição8 . Nesses casos, a internação psiquiátrica funciona tanto como resposta que dá legitimação de uma ―individualidade fracassada‖ quanto reificação do lugar de marginalidade social desses jovens. O destino imposto é que somente em uma trajetória marginal eles poderão percorrer e experienciar suas vidas. Com isso, a internação psiquiátrica – na grande maioria dos casos – 6 Scisleski, Andrea Cristina Coelho; Maraschin, Cleci & Neves da Silva, Rosane. Manicômio em circuito: os percursos dos jovens e a internação psiquiátrica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(2): 342-352, fev, 2008. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/12.pdf, p. 349. 7 Bentes, Ana Lucia Seabra. Tudo como dantes no quartel d’Abrantes: estudo das internações psiquiátricas de crianças e adolescentes através de encaminhamento judicial. Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999. Disponível em http://portalteses.icict.fiocruz.br/pdf/FIOCRUZ/1999/bentesalsm/capa.pdf. 8 Esta trama social é facilmente verificável nos discursos que reforçam a necessidade da ampliação do uso das internações compulsórias para os usuários de drogas, o que nunca foi tão pleiteado como no momento atual, pois o sujeito alvo de tal intromissão estatal será encontrado essencialmente e basicamente habitando as ruas das cidades brasileiras.
  • 12. 12 perpetua a lógica capitalista da exclusão – ou melhor, de uma inclusão no ―fora da sociedade‖ –, atualizada na atribuição do insucesso pessoal, como doença e/ou como condição existencial. E assim, os jovens são patologizados pela moratória social que lhes é imposta.9 Dessa maneira é uma necessidade preeminente problematizar as diretrizes terapêuticas atreladas a uma lógica individualista, bem como não somente problematizar, mas de se restringir substancialmente o poder capitaneado pelo Judiciário no que se refere às internações compulsórias, ampliando-se assim o olhar e as ações para o intrincado contexto no qual esses jovens encontram-se socialmente inseridos. Enfim, diante deste cenário, aceitar passivamente o discurso da ―necessidade da internação‖ é tudo o que aqueles que lutam em prol de uma sociedade mais justa não devem corroborar! 5. A “saúde mental” a serviço da revogação do princípio constitucional que determina à brevidade da privação da liberdade na adolescência Viemos percebendo, assim, que os diagnósticos elaborados a partir de determinações judiciais diante do Sistema de Justiça Juvenil esta essencialmente a serviço da supressão dos direitos constitucionalmente consagrados, sendo utilizados para satisfazer à volúpia punitiva judicial e social, servindo para fundamentar o alastramento e até a perpetuação da privação da liberdade de adolescentes em conflito com a lei! A Constituição determina que as ações e intervenções, devem ser pautadas pelo princípio da brevidade quando da aplicação de qualquer medida privativa da liberdade (art. 227, § 3°, V), significando que a internação deve se dar da forma mais breve possível já que são substancialmente estudados e conhecidos os problemas sociais e individuais advindos do encarceramento de 9 Scisleski, Andrea Cristina Coelho; Maraschin, Cleci & Neves da Silva, Rosane. Manicômio em circuito: os percursos dos jovens e a internação psiquiátrica. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(2): 342-352, fev, 2008. Disponível em http://www.scielo.br/pdf/csp/v24n2/12.pdf, p. 350.
  • 13. 13 um ser humano, ainda mais se considerada a peculiar fase em que se insere um cidadão adolescente. No entanto, há tempos verificamos a insatisfação social – que inclui a ministerial e judicial – diante da retribuição estatal constitucional e legalmente disposta à punição de adolescentes incidentes em atos infracionais, maior ainda é o descontentamento se o ato for socialmente considerado como grave, e é justamente para driblar a normativa vigente e para, portanto, desrespeitar o que determina o Estatuto da Criança e do Adolescente, que a psiquiatrização vem prestando enormes contributos. Tal afirmativa é facilmente verificável a partir do cotidiano que circunda o Sistema de ―Justiça‖ Juvenil, no qual vem sendo prática comum a solicitação de laudos diagnósticos, especialmente diante de atos infracionais penalmente tipificados como homicídio, latrocínio, bem como os crimes sexuais, com a fundamentação de balizar o ―tratamento‖ no interior do sistema socioeducativo, mas que em verdade vem possibilitando a alteração prática da lógica de cuidado integral com o adolescente para a lógica da repressão total e indiscriminada. A colocação do sujeito como portador de ‗transtorno de personalidade‘, traço ―quase incurável‖ dificulta que ele se reconheça com suas determinações inconscientes e sociohistóricas e que demande, que apele ao campo social e que faça laço social, porque está numa posição absolutamente objetificada. Na clínica psicanalítica, entre outras, o ato diagnóstico é necessariamente, de partida, um ato referido à modalidade da relação transferencial, deliberadamente posto em suspenso. O diagnóstico, portanto, não pode ser considerado procedimento conclusivo, destacado e anterior à intervenção. Em síntese, essa composição do ato infracional com o transtorno mental vem construindo argumentos tanto para modificações no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) (referentes ao tempo de aplicação da medida ou na proposição do tipo de medida), quanto para a produção de práticas dirigidas ao autor de ato infracional que são
  • 14. 14 frontalmente contrárias aos paradigmas do ECA e às da Reforma em Saúde Mental.10 A determinação judiciária para a produção de laudos, principalmente psiquiátricos, instensifica-se – não coincidentemente – à medida em que se aproxima da possibilidade de desinternação, seja por merecimento – de acordo com a equipe técnica que acompanha cotidianamente o adolescente no interior das unidades socioeducativas – ou por extinção do tempo máximo da internação, que de acordo com o ECA é de três anos impreterivelmente (art. 121, § 3º). Este modus operandi nos dá claras mostras da real intencionalidade judicial. A partir do momento em que nos deparamos com a lógica do cuidado e da proteção integral sendo judicialmente invertida e substituída pela lógica da repressão nos damos conta de que ainda muito temos que avançar para a real efetivação e garantia dos direitos, pois se o próprio poder estatal que está socialmente ordenado para garantir direitos os viola, quem mais poderá efetivá- los? Por isso a necessidade cada vez mais preeminente do controle social dos atos emanados do Poder Judiciário, já que verificamos, na prática, que este poder também vem desrespeitando direitos e desviando-se de seu papel constitucional. 6. Unidade Experimental de Saúde: Judiciário e Executivo unidos para perpetuar a segregação dos jovens em São Paulo Esta ―lógica-ilógica‖ existente no Sistema de Justiça da Infância e Juventude, que tende a associar a prática de certos atos a problemas mentais, levada as últimas consequências, possibilitou a instituição e a consagração no Estado de São Paulo da Unidade Experimental de Saúde (UES), a qual desde 10 Vicentin, Maria Cristina e Debieux Rosa, Miriam. Os Intratáveis: o exílio do adolescente do laço social pelas noções de periculosidade e irrecuperalidade. P. 113-114.
  • 15. 15 já alertamos: corre sérios riscos de ser reproduzida em outras localidades do país. Há que se registrar este episódio da UES, pois o consideramos uma das maiores violações de direitos humanos, relacionado ao adolescente em conflito com a lei, já existente no Estado brasileiro. No momento histórico localizado entre o final dos anos 90 e no início da década de 2000, a partir da utilização, totalmente equivocada, da área psi pelos membros das Varas Especiais da Infância e Juventude de São Paulo, vez que se focava basicamente em analisar graus de periculosidade dos adolescentes internados, intensificam-se as discussões e preocupações sobre a forma de lidar com tais diagnósticos, desdobrando-se numa interpretação de que havia a necessidade de se estruturar um local, de alguma forma atrelado aos adolescentes submetidos ao sistema socioeducativo, para encaminhar os jovens para um suposto tratamento em saúde mental. Afirmamos tal equivoco, pois de acordo com tudo que discorremos até então, trata-se de uma associação totalmente descabida atrelar a criminalidade a problemas mentais, sobrepondo-se, assim, o saber da psiquiatria a todos os demais, e desconsiderando, dessa forma, toda a trajetória pessoal e social das pessoas que estão sub judice em determinado contexto. Socialmente esta associação está totalmente ultrapassada, bem como juridicamente, especialmente a partir da ratificação da Convenção dos Direitos da Criança, e da consagração do Estatuto da Criança e do Adolescente, regimentos firmadores de uma doutrina que inverte a lógica histórica da ―proteção social‖ em prol da ―proteção integral das pessoas menores de 18 anos‖, isto independentemente do contexto em que estão inseridas, ou seja, estando ou não elas em conflito com a lei. Infelizmente, esta mudança jurídica não é suficiente para inverter, neste mesmo sentido, alterando a lógica individualista imperante na sociedade, que impulsiona e fomenta – especialmente por intermédio das grandes mídias – o ódio aos delinqüentes marginais, no entanto, é mais que suficiente para a modificação da ação tomada no interior do Estado, sendo um imperativo imposto aos seus órgãos, o que inclui o judiciário.
  • 16. 16 Mas como a prática está bem distante do determinado juridicamente, a equivocada associação ainda vem servindo de base para postergar a reprimenda estatal diante de um ato infracional. Percebemos o descabimento desta discussão na medida em que se discutia, e ainda se discute em muitos Estados (a exemplo do Rio Grande do Sul), a partir de preocupações do Poder Judiciário, a necessidade da ―criação de um lugar para encaminhar os adolescentes que necessitam de tratamento em regime de contenção‖, enquanto a partir das preocupações do Poder Executivo, busca-se formas para se efetivar uma política de saúde mental direcionada a partir do cuidado com o paciente, com interesse exclusivo de beneficiar sua saúde (Lei 10216/01, art. 2º, I), afastando-se dos modelos hospitalocêntricos e manicomiais, preferindo-se o tratamento em serviços comunitários de saúde mental (Lei 10216/01, art. 2º, IX). Mas ainda assim, a gana, especialmente judiciária e ministerial em São Paulo, fomentou muitos debates e reuniões no iniciar do século XXI, dos quais se concluiu, contrariamente a tudo o que ficou estabelecido e firmado partir das conquistas do movimento da Luta Antimanicomial, e da consolidação – ao menos legal – da Reforma Psiquiátrica (Lei 10216/01), pela necessidade da existência de um local para ―cuidar‖ da saúde mental dos adolescentes, em regime de contenção. Ressaltamos que no período que antecede a criação da UES havia casos de jovens internados por tempo superior a três anos, devido a decisões judiciais, que determinavam a privação da liberdade daqueles que necessitavam de atenção à saúde mental e que convertiam a medida socioeducativa em protetiva, de forma que os jovens ficavam na FEBEM aguardando vagas no sistema de saúde para obter o tratamento sobre o regime de contenção, as quais, por razões óbvias, não surgiam. Esta situação escancaradamente inadequada e arbitrária perdurou até 2007, tornando-se sedimentada e consagrada a partir da promulgação do Decreto, de nº 53.427, de 16 de setembro de 2008, emitido pelo governador do Estado de São Paulo, somando-se de vez mais um Poder e mais um ator na violação estatal das garantias constitucionais dos adolescentes em conflito com
  • 17. 17 a lei. Este Decreto em seus considerandos evidencia e registra de onde se vem a encomenda de sua emissão: Considerando as determinações do Poder Judiciário ao Executivo para que adolescentes e jovens adultos, autores de atos infracionais graves, portadores de distúrbios de personalidade e de alta periculosidade, tenham a conversão da medida socioeducativa em medida protetiva, recebendo tratamento psiquiátrico em local com contenção. Já de início o que nos chama a atenção é a perfeita caracterização que se dá a tal unidade de saúde, ou seja, experimental. Que bela forma o governo do Estado de São Paulo resolveu se utilizar para se fazer experiências, utilizando-se de vidas reais, atropelando o direito fundamental à liberdade e à dignidade de pessoas, e ignorando todo o modelo garantista desenhado em nossa Constituição e nas leis infra-constitucionais. O artigo 2º do decreto diz a que servirá esta Unidade Experimental: Cabe à Unidade Experimental de Saúde: I - cumprir, exclusivamente, as determinações do Poder Judiciário de tratamento psiquiátrico em regime de contenção, para atendimento de adolescentes e jovens adultos com diagnóstico de distúrbio de personalidade, de alta periculosidade: a) egressos da Fundação Centro de Atendimento Sócio- Educativo ao Adolescente - Fundação CASA - SP, que cometeram graves atos infracionais; b) que forem interditados pelas Varas de Família e Sucessões; Assim, além da medida protetiva, mais um instituto é forjado, desta vez emprestado do Direito Civil, para dar guarida à arbitrariedade e a violação de direitos, de forma a tentar se fundamentar que está dentro da lei a privação da liberdade no interior da UES: a interdição civil11 . Os civilistas que previram e delinearam o instituto da interdição civil jamais puderam imaginar tamanho mau uso deste dispositivo, voltado a 11 A interdição civil encontra-se devidamente prevista nos arts. 1767 e seguintes do Código Civil brasileiro.
  • 18. 18 resguarda, essencialmente dos bens da pessoa com capacidade mental reduzida ou de seus familiares, entretanto, ainda assim, vem servindo a interdição civil, juntamente com o discurso da garantia da saúde mental, ludibriosamente, para a clara manutenção e reforço de um Estado Penal. Como em momento algum a lei civil disciplina sobre a internação compulsória da pessoa interditada, foi-se buscar tal fundamentação, necessária à volúpia punitiva estatal, na Lei 10.216/2001, conhecida como a Lei da Reforma Psiquiátrica, a qual embora preveja esta modalidade de internação, também jamais foi instituída para ser usada com o objetivo de simplesmente segregar um ser humano, a exemplo de como vem sendo feito pelo judiciário paulista. Diz expressamente o art. 4º desta lei que a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra- hospitalares se mostrarem insuficientes. Assim, pressupõe que a pessoa que seja internada advenha de um tratamento e acompanhamento médico anterior, em que a terapêutica extra-hospitalar tenha se mostrado insuficiente, e desde que o médico responsável expressamente indique e exponha os motivos da necessidade da internação12 , sob a perspectiva exclusiva do direito à saúde do paciente. Portanto, o seu uso com base no discurso da proteção social, fundamentado a partir de uma suposta periculosidade, é algo terminantemente vedado pela normativa vigente. A respeito da inovação metodológica e garantística da Lei 10.216/2001, o doutor Pedro Gabriel Delgado, psiquiatra, eminente professor de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro e ex-Coordenador Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde, com total propriedade nos esclarece o seguinte: A lei 10.216/01 realiza, portanto, uma reorientação da assistência em saúde mental. Mas, além disto, a lei opera uma mudança fundamen- 12 Lei 10.216. Art. 6º. A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.
  • 19. 19 tal: a partir dela a pessoa com transtornos mentais é tomada como sujeito de direto, em processo de produção da ―autonomia possível‖ em sua vida quotidiana. Sabemos que as leis não têm somente eficácia instrumental, mas igualmente eficácia simbólica, que decorre do poder de nomear e dizer sobre o que é justo numa sociedade. Substituindo uma legislação que era centrada na noção de defesa da sociedade (como o decreto 24.559, de 1934, que previa que qualquer pessoa poderia requerer a internação involuntária de alguém, bastan-do para isto que tivesse tido contato recente com o paciente, ou que qualquer paciente internado por mais de 90 dias era considerado, sem qualquer rito, juridicamente incapaz), a lei 10.216/01 estabelece nova nomeação e paradigma para o tratamento das pessoas com transtornos mentais. Trata-se agora de garantir o direito das pessoas a um tratamento aberto, digno e de qualidade; trata-se de proteger o bem maior da liberdade, garantindo que a internação involuntária seja realizada apenas por médico (a) e seja acompanha-da pelo Ministério Público; trata-se de garantir a reinserção social de pessoas que ficaram internadas em hospitais psiquiátricos em grande parte de suas vidas. É a ideia de inclusão social, e não mais a ideia de defesa da sociedade, que passa permear o discurso da legislação brasileira sobre a pessoa com transtornos mentais a partir desta lei. (DELGADO, 2010) O tratamento médico psiquiátrico passa a ser, assim, um direito que deve ser garantido a toda pessoa, que tem o direito de ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade (Lei 10.216/01, art. 2º, parágrafo único, II), em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis (VIII), preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental (IX). Portanto, está para nós mais do que claro que emprestar do Direito Penal o aspecto da periculosidade e utilizá-la de forma a emendar a internação do sistema socioeducativo a uma internação psiquiátrica compulsória, para o que, enfim, se presta a Unidade Experimental de Saúde é uma das piores formas de afronta ao Estado de Democrático de Direito.
  • 20. 20 No entanto, apesar deste descalabro ser evidente, encontramo-nos atualmente bastante receosos com a possibilidade desta estratégia judiciária se alastrar para os demais Estados do país, especialmente após a recente promulgação da lei 12.594/2012, que institui o SINASE (Sistema Nacional de Atendimento Socioeducativo)! Embora possa a priori parecer contraditório, vez que o SINASE regulamenta uma série de direitos direcionados aos adolescentes internados no sistema socioeducativo, há um único artigo que possibilita a leitura feita pelo Judiciário paulista. Mas considerando que quando lidamos com o arbítrio estatal temos de cuidar de todas as lacunas, possibilitar, ainda que seja em um pequeno artigo, a reprodução da artimanha feita em São Paulo que culminou na privação da liberdade dos jovens na Unidade Experimental, é algo altamente e perigoso. Afinal de contas, temos vários exemplos, de que na brecha legal a arbitrariedade judicial ―nada de braçada‖, possibilitando a violação de direitos de muitas pessoas, e a demarcação negativa e irreparável em muitas vidas. Como não queremos ver isto reproduzido na vida dos jovens marginalizados, alertamos desde já sobre o perigo que se decorre da interpretação maliciosa do art. 65 do SINASE, que diz: Enquanto não cessada a jurisdição da Infância e Juventude, a autoridade judiciária, nas hipóteses tratadas no art. 64, poderá remeter cópia dos autos ao ministério público para eventual propositura de interdição e outras providências pertinentes. (grifos nossos) Sabem justamente sobre o que se tratam as hipóteses constantes do art. 64? Trata-se exatamente do adolescente com transtorno ou deficiência mental!!! Isto significa que o passo inicial para a reprodução do equívoco paulista já foi dado e o pior: está legalmente consolidado. Por isso temos que ter cuidados extremados na vigilância e no controle social do Poder Judiciário daqui pra frente, e se exigir dos órgãos responsáveis a regulamentação urgente deste artigo, de forma a regrar expressamente sobre
  • 21. 21 o que deve ser vedado fazer nesta seara, sob pena de ver a pena perpétua13 aos adolescentes que infracionam se estruturando pouco a pouco no Brasil! Enfim, passados todos estes antecedentes que entendemos necessário arguir para se pensar a saúde mental dos adolescentes em conflito com a lei, de forma a compreender o equívoco advindo do forjado discurso da garantia do direito à saúde mental, e problematizá-lo, é inegável que há que se estruturar um sistema que dialogue com o sistema socioeducativo e que esteja apto para atender e garantir os direitos dos jovens no âmbito da saúde. Para tanto, não vemos a necessidade de se criar nada novo, e defendemos, portanto, a tese da necessidade de se implementar os dispositivos já instituídos juridicamente no Brasil. Assim, trataremos no próximo tópico de se aglutinar tais dispositivos de forma a se apresentar o modelo delineado nacionalmente apto a cuidar da demanda de saúde mental percebida no interior das unidades de internação. 7. Política de atenção à saúde mental dos adolescentes internos no Sistema Socioeducativo O Ministério da Saúde, a partir do chamamento e da realização de muitos fóruns de discussões, consolidou uma proposta para a reordenação e a consolidação do SUS, convocando o país para assumir um compromisso com a defesa da vida e do próprio SUS e sua gestão: o Pacto pela Saúde. Na sua 13 Afirmamos que com a consagração da Unidade Experimental de Saúde a pena perpétua ao adolescente que entra em conflito com a lei encontra-se instituída no Brasil porque não há simplesmente nenhuma previsibilidade sobre a possibilidade de desinternação dos jovens que tiveram a infelicidade de serem remetidos para lá. Lembrando que a instituição da UES ocorreu em 2006, portanto, há quase 06 (SEIS) anos atrás, sendo que quando os jovens foram enviados para lá já tinham cumprido, via de regra, o tempo máximo de internação que é de 03 (TRÊS) anos. Então façamos as contas: 3 + 6 = 9. Isto significa cerca de 09 (NOVE) anos de privação de liberdade, e sabem qual a previsão de saída: NENHUMA!
  • 22. 22 vertente Pacto de Gestão são estabelecidas diretrizes para a gestão do sistema, no qual se inclui a Programação Pactuada e Integrada (PPI). Assim, em 22 de maio de 2006, o Ministério da Saúde estabelece a portaria GM 1097, que define o processo de Programação Pactuada e Integrada (PPI) da Assistência em Saúde, a ser instituída no âmbito do SUS, onde, em consonância com o processo de planejamento, ficarão registradas as definições e quantificações as ações de saúde para a população residente em cada território, registrando-se, ainda, os pactos intergestores efetuados para garantia de acesso da população aos serviços de saúde (art. 1°). A PPI da Assistência em Saúde tem por objetivo, assim, organizar a rede de serviços, dando transparência aos fluxos estabelecidos, e definir, a partir de critérios e parâmetros pactuados, os limites financeiros destinados à assistência da população própria e das referências recebidas de outros municípios. (art. 1°, parágrafo único) O Relatório situacional da PPI no Brasil é apresentado no mapa abaixo14 : 14 http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=24472&janela=1.
  • 23. 23 Fonte: PPI/DRAC/SAS/MS - Atualizado em 28/11/2011 Pelo mapa podemos concluir que muitos Estados ainda estão em débito com a elaboração da PPI, fazendo com que as ações que lhes restem consequentes prejudicadas. Especialmente em relação à implantação e implementação das ações voltadas à atenção da saúde dos adolescentes em conflito com a lei, submetidos ao regime de internação e internação provisória, as diretrizes a vigorar no território nacional foi instituída pela Portaria Interministerial n° 1.426, de 15 de julho de 2004, elaborada conjuntamente e aprovada pelo Ministério da Saúde, Secretaria Especial dos Direitos Humanos e Secretaria Especial de Políticas para as Mulheres. Esta Portaria indica que a garantia de acesso destes adolescentes, em todos os níveis de atenção à saúde, se dará por meio de referência e contra- referência, que deverão estar incluídas justamente na Programação Pactuada e Integrada (PPI) de cada Estado, mediante negociação nas Comissões Intergestores Bipartites (CIB) (Art. 1°, IV).
  • 24. 24 Em cada unidade da federação, as Secretarias de Saúde do Estado, do Distrito Federal, e dos municípios-sede das unidades de internação e internação provisória, em conjunto com a secretaria gestora do sistema sócio- educativo, deverão formular um Plano Operativo Estadual, conforme as Normas estabelecidas por meio de portaria do Ministério da Saúde. Tais Planos deverão ser submetidos à aprovação dos respectivos Conselhos Estaduais de Saúde e dos Direitos da Criança e do Adolescente. (art. 2º, § 3º), e deverão ser monitorados e avaliados periodicamente através de Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB). A Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), órgão integrante do Ministério da Saúde, em 14 de julho de 2004, aprovou a Portaria nº 340, que estabelece as Normas para a Implantação e Implementação da Atenção à Saúde dos Adolescentes em Conflito com a Lei, em Regime de Internação e Internação Provisória, em unidades masculinas e femininas (anexo I); a Padronização Física do Estabelecimento de Saúde em tais Unidades (anexo II); e o Plano Operativo Estadual de Atenção Integral à Saúde dos Adolescentes em conflito com a lei, privados de liberdade (anexo III). O Ministério da Saúde é responsável em monitorar e avaliar a implantação destas normas, tendo, inclusive, a incumbência de acompanhar a aprovação do projeto físico de adequação da infra-estrutura dos serviços de saúde e a expedição do Alvará de Licenciamento da unidade (anexo I, 10.3). Reconhece-se, ainda, o papel deliberativo e controlador dos Conselhos, expressamente incumbindo aos Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde e os Conselhos Estaduais e Municipais de Direitos da Criança e do Adolescente a aprovação do Plano Operativo Estadual e o acompanhamento do desenvolvimento das atividades, mediante a avaliação do cumprimento dos compromissos estabelecidos (anexo I, 14). Dessa forma, consta-se no item 4 do Anexo I as ações de saúde, as quais, determina-se que devem ser desenvolvidas nas unidades sempre com o objetivo de alcançar a inclusão social do adolescente.
  • 25. 25 A saúde mental merece um tópico em separado no item 4.3.5, e tem por escopo promover ações de prevenção e redução dos agravos psicossociais decorrentes da privação de liberdade (4.3.5.1), garantir, aos adolescentes acometidos de transtornos mentais, tratamento individual e especializado, em local adequado às suas condições (4.3.5.2), promover a atenção às situações de prejuízo à saúde dos adolescentes, decorrentes do uso de álcool e outras drogas, na perspectiva de redução de danos, bem como ações visando a amenizar os sintomas da abstinência (4.3.5.3), garantir o acesso do adolescente com transtornos mentais decorrentes do uso prejudicial de álcool e outras drogas aos Centros de Atenção Psicossocial ou outros equipamentos extra-hospitalares da rede SUS de atenção à saúde mental (4.3.5.4), e implantar programas permanentes de reintegração social capazes de possibilitar a construção de projetos individuais de inserção social (4.3.5.4). O registro das condições clínicas e de saúde dos adolescentes deverá necessariamente fazer parte do Plano Individual de Atendimento (PIA), que deverá ser acompanhado e avaliado periodicamente pelos profissionais que atuam no atendimento do adolescente (anexo I, 6). A programação para o recebimento de medicamentos somente será feita mediante o cadastro do paciente-adolescente e a partir da padronização de tratamentos para as doenças prevalentes, cujos consensos terapêuticos deverão ser definidos pelo Ministério da Saúde e pelas Secretarias Estaduais de Saúde (anexo I, 8). Deverá, ainda, ser pactuado, dentre as unidades de internação, a respectiva secretaria gestora do sistema sócio-educativo e o Conselho Estadual dos Direitos da Criança e do Adolescente, a criação de uma rotina de alimentação dos dados relacionados à saúde no SIPIA II (Sistema de Informação para a Infância e Adolescência)15 (anexo I, 10.2). 15 O SIPIA-II é um sistema nacional de registro e tratamento de informação criado pela Secretaria Especial dos Direitos Humanos para subsidiar a adoção de decisões governamentais sobre políticas voltadas para o adolescente em conflito com a lei e as decorrentes medidas sócio-educativas a ele aplicadas
  • 26. 26 A educação permanente também é uma necessidade enaltecida e cuidada pela portaria, neste aspecto voltada especialmente para as equipes de saúde, bem como dos profissionais das unidades de internação, com o foco em se estruturar estratégias para a reintegração social dos adolescentes e para o manejo de situações de transtornos mentais, de violência, incluindo a sexual, e de dependência de substâncias psicoativas, e também para se conhecer os serviços de referência para os três níveis de complexidade visando o adequado acolhimento e cuidado ao adolescente (anexo I, 11). Com vistas a complementar a Portaria ora em comento, em 11 de novembro de 2008, instituiu-se a Portaria nº 647, na qual se afirma em seu art. 4° que a atenção integral à saúde dos adolescentes internados no sistema socioeducativo, deve, prioritariamente, ser oferecida pela Rede Local de Saúde. Entretanto, em caso de, excepcionalmente, a atenção à saúde ser realizada em estabelecimento localizado dentro da Unidade de Internação, esta deverá contar com estrutura física e de equipamentos conforme baliza o Anexo II desta Portaria, e somente poderá funcionar se estiver devidamente cadastrada no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES (§1º). Esta Portaria além de reiterar as questões referentes à saúde mental constantes da Portaria n° 340, reforça e enaltece que o tratamento tem que ser realizado preferencialmente na rede extra hospitalar do SUS. Para complementar e atualizar as normas constantes da Portaria MS/SAS nº 224, de 29 de janeiro de 199, emitiu-se a Portaria n.º 336/GM, em 19 de fevereiro de 2002, que estabelece e firma os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) como serviços referências no cuidado à saúde mental, a funcionar segundo a lógica do território. Neste documento está previsto a necessidade de criação de CAPSi, serviço especialmente voltado à atenção psicossocial das crianças e adolescentes com transtornos mentais e responsável pela organização da demanda e da rede de cuidados em saúde mental dos infanto-adolescentes de dada região, o que inclui, obviamente, aqueles privados da liberdade no sistema socioeducativo. Analisando as contradições políticas existentes no âmbito da gestão
  • 27. 27 pública, observamos que curiosamente o mesmo Ministro que assinou a Portaria n.º 336/GM, em 2002, que estabelece os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) foi quem instituiu e assinou 04 anos depois, ou seja, em 2006, o Decreto de constituição da Unidade Experimental de Saúde em São Paulo: José Serra; contrariando-se tudo o que fora criado e normatizado até então e abrindo-se a porta de entrada para uma das maiores violações de direitos humanos já vista neste país, como já registramos aqui. Enfim, a falta, ausência e negação dos direitos não se deve a falta de respaldo normativo e metodológico, pois estes estão satisfatoriamente dispostos, o que falta é comprometimento político para retirá-los do papel e torná-los algo pronto para ser vivenciável e disponível aos adolescentes que tiveram a infelicidade de ter que habitar por tempo indeterminado às unidades de internação dispostas neste país. 8. Panorama da Saúde Mental no Brasil Tendo presente as diretrizes até então abordadas, entende-se necessário, a partir delas, adentrar na realidade da implementação (ou não) de tais normativas e documentos, visando melhor conhecer e compreender as situações em que estão inseridos os/as adolescentes brasileiros/as, especialmente aqueles/as que se encontram dentro do sistema socioeducativo nacional e a interface com a saúde mental, nesse contexto. Os elementos jurídicos e sociais até então apresentados servem (ou deveriam servir) como parâmetro para a política de saúde mental no Brasil, entretanto, tal política de que se fala não diz respeito somente aos textos que a normatizam, mas especialmente aos cotidianos dos cidadãos e cidadãs brasileiras que necessitam do atendimento em saúde mental. Contudo, nem sempre a instrumentalização da norma alcança a vida.
  • 28. 28 a. Dados Gerais No Brasil, as últimas décadas têm sido de incessante trabalho das organizações da sociedade civil que atuam na defesa dos direitos humanos das pessoas usuárias do sistema de saúde mental. As razões que vêem amparando a necessidade de ação por parte desses segmentos sociais estão relacionadas às questões históricas de violação de direitos humanos, não raras vezes legalizadas e socialmente legitimadas. Nesse bojo destaca-se principalmente a institucionalização de pessoas e a patologização/psiquiatrização de comportamentos. A luta encampada pelo movimento antimanicomial, culminou na reforma psiquiátrica, que resultou em mudanças legislativas e políticas significativas, mas que ainda se mostram tímidas quando se trata da prática do atendimento em saúde mental no Brasil. A reforma psiquiátrica é, assim, um grande desafio ao Sistema Único de Saúde – SUS, conforme mostram os dados do Ministério da Saúde, pois embora muitos avanços estejam ocorrendo, o ritmo ainda não alcança a plena garantia dos direitos humanos aos usuários do sistema. Contudo, ao menos técnica e formalmente o governo apresenta indicativos da compreensão de que: A rede SUS, e mais especificamente, a rede ampliada e intersetorial de atenção psicossocial, deve poder ofertar e construir junto aos usuários, familiares e controle social, os dispositivos e estratégias que atendam às necessidades dos sujeitos, em cada momento da vida16 . Trata-se de incorporar uma nova dinâmica que vem sendo construída, onde práticas anteriormente comuns (para não dizer banalizadas) como a internação, a hospitalização e a privação de liberdade, devem dar lugar ao atendimento através de Redes de Atenção Comunitária, nas quais a participação do usuário, de familiares e da comunidade desempenha papel essencial. Nesse contexto, os órgãos, serviços e espaços públicos voltados 16 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 28.
  • 29. 29 para o serviço da saúde mental devem estar interligados, em rede, não só internamente com seus próprios setores e serviços, como com a realidade externa que compreende a complexidade que envolve as pessoas que necessitam acessar e que acessos os serviços. Nesse contexto, os CAPS, como espaços capazes de congregar caráter intersetorial e psicossocial, ganham papel fundamental para garantir direitos e efetivar a mudança de paradigmas entre o modelo anterior e o atualmente proposto. Diante disso, uma das primeiras iniciativas a ser adotada pelo poder público precisa ser a expansão dessa rede em todo o país, com especial atenção à presença dos CAPS em todo o território nacional. Nesse sentido, os dados do Ministério da Saúde, apresentados em janeiro de 2011, indicam um esforço significativo: Ao final de 2006, 34,5% dos CAPS localizavam-se em municípios com menos de 50.000 habitantes. Ao final de 2010, 40% dos CAPS têm este perfil, isto é, estão em cidades de pequeno porte (com menos que 50.000 habitantes). Ainda ao final de 2010, encontramos 58% dos CAPS localizados em municípios com menos de 100.000 habitantes. Os restantes 42% dos serviços estão em cidades com mais de 100.000 habitantes, onde residem cerca de 55% da população brasileira, segundo o Censo 2010 realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)17 Contudo, constitui-se ainda em desafio maior a expansão dos CAPS específicos, como é o caso dos CAPSi, CAPS III e CAPSad, que apresentam organização mais complexa, voltada para demandas pontuais. Conforme dados oficiais18 publicados em janeiro de 2011, nos últimos quatro anos o número de CAPSad havia crescido 87%, enquanto o número de 17 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 18. 18 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 21-22.
  • 30. 30 CAPSi alcançara um crescimento de cerca de 70%, tendo a expansão dos CAPS III ficado em somente 50%. Tal constatação é preocupante, vez que os CAPS específicos são os principais responsáveis pelo atendimento das demandas mais delicadas presentes na sociedade, como aquelas que envolvem o público infanto-juvenil, os quais têm que ser atendidos com prioridade absoluta em suas necessidades, devendo esta prioridade recair, inclusive, sobre as prioridades políticas. Outra iniciativa que vem ocorrendo é a inclusão de profissionais de saúde mental nas equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), o que foi recomendado pela Portaria GM 154/08, em 2008, provocando a inclusão das ações de saúde mental na Atenção Básica. Segundo o Ministério da Saúde, dados de dezembro de 2010 informavam que 1.288 NASF estavam em funcionamento no país, sendo que dos 7.634 trabalhadores em atividade nesses Núcleos, 2.349 são do campo da saúde mental, ou seja, um percentual de cerca de 31%19 . Além disso, conforme preleciona a reforma psiquiátrica e as legislações mais recentes que vão de encontro com a garantia integral de direitos humanos, a Política Nacional de Saúde Mental, buscando adequar-se, tem apresentado como uma das suas principais diretrizes ―[...] a reestruturação da assistência hospitalar psiquiátrica, objetivando uma redução gradual, pactuada e programada dos leitos psiquiátricos‖20 . Ao lado dessas ações, ainda aparecem como instrumentos importantes para viabilizar a referida redução dos leitos: [...] a construção e expansão progressiva de uma rede de atenção aberta, diversificada e inserida na comunidade, com base estratégica nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), ações de saúde mental na atenção básica, Programa De Volta para Casa e programas de inclusão social pelo trabalho. Nesse sentido, ao mesmo 19 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 26. 20 Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPES. Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas. Saúde Mental no SUS: as novas fronteiras da Reforma Psiquiátrica. Relatório de Gestão 20-07-2010. Ministério da Saúde: Brasília. Janeiro de 2011, p. 29.
  • 31. 31 tempo em que leitos de baixa qualidade foram gradualmente fechados, um processo responsável de desinstitucionalização de pacientes há longo tempo internados se iniciou, com a implantação de Residências Terapêuticas e a inclusão de beneficiários no Programa de Volta para Casa, programa criado em 2003. Contudo, ainda que esforços tenham sido (ou estejam sendo) empregados, o que se configura é talvez o início de um processo que não pode ser tão longo, já que demasiadamente penoso e com implicações diretas em violações de direitos fundamentais, espacialmente quando as pessoas envolvidas são crianças e adolescentes, amparadas pelo direito da prioridade absoluta, pelo dever do Estado de assegurar assistência e condições para gozar de plena saúde e condições para o saudável desenvolvimento, o que sem dúvidas não ocorre sem o direito à saúde, porém menos ainda acontece quando o acesso a esse direito é condicionado à privação da liberdade, quer seja com nome de internação, de medida ou de atendimento especializado qualquer. A institucionalização, sob qualquer argumento, deve ser sempre a última e preterida alternativa – preferida, entretanto, pelos tidos ―responsáveis‖ pelas crianças e adolescentes; pelos profissionais do sistema de garantia de direitos, especialmente da área da saúde e do sistema de justiça. A excepcionalidade da institucionalização é mais necessária ainda quando se tratar de pessoa em peculiar fase de desenvolvimento, tendo-se em vista que a institucionalização, além de certamente prejudicar o seu desenvolvimento saudável, importará, na maioria das vezes, na violação de direitos fundamentais, e na afronta dos parâmetros e diretrizes administrativas, legislativas e constitucionais, além daquelas previstas nas convenções internacionais e deliberações de instâncias públicas e sociais, legitimamente representativas da democracia participativa brasileira, como as conferências e os fóruns. b. Adolescência brasileira
  • 32. 32 Segundo dados apresentados pelo UNICEF em 2011 no relatório Situação Mundial da Infância – Caderno Brasil21 , ―O Brasil é um país jovem: 30% dos seus 191 milhões de habitantes têm menos de 18 anos e 11% da população possui entre 12 e 17 anos, uma população de mais de 21 milhões de adolescentes‖. Desses, 38% vivem em situação de pobreza, enquanto esse percentual é de 29% em relação à média da população. Já as crianças e os adolescentes afrodescendentes são os mais afetados pela pobreza, elevando esse número para 56%. O mesmo documento denuncia o que a realidade escancara dia após dias neste país: as desigualdades se evidenciam ainda mais na fase da adolescência, constituindo-se em ―um dos principais fatores que impedem que os adolescentes mais pobres e vulneráveis continuem sua escolarização e os expõem a situações de abuso, exploração e violência.‖ Essas desigualdades se manifestam de forma concreta, impedindo o acesso igualitário aos direitos, prejudicando o desenvolvimento das crianças e dos adolescentes e configurando-se como ―uma grande barreira ao pleno cumprimento dos direitos dos adolescentes definidos pela Convenção sobre os Direitos da Criança e outros instrumentos‖.22 Conforme o documento acima referido, algumas das situações de iniqüidade no Brasil alcançam os seguintes indicadores: Mesmo nas regiões Sul e Sudeste, onde a pobreza é considerada menor do que nas demais regiões, crianças e adolescentes negros têm 70% a mais de chances de ser pobres do que os brancos. Na Região Amazônica, 56,9% das crianças e adolescentes são afetados pela pobreza, e, no Semi-árido, esse percentual é de 67,4%. Dados do último censo populacional também mostram que crianças e adolescentes com deficiência têm 12 vezes mais chances de ser pobres do que os demais. A pluralidade, a diversidade e a extensão territorial do país, que deveriam ser tão somente sinônimos de riqueza e grandiosidade, têm 21 UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades. Caderno Brasil. p.5-9. 22 UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades. Caderno Brasil. p.5-9.
  • 33. 33 assumido significados nem um pouco dignificantes, já que elementos que formam uma mesma nação como as diferenças – de cor, de gênero, de cultura, de condição física e/ou mental –, as distâncias e disposições geográficas acabam por servir como indicadores das mazelas da população e da ineficiência do Estado como ente falho na garantia das condições de desenvolvimento saudável e equânime a toda a população. Quando o assunto é adolescência, por si só já importa em um recorte geracional que sofre discriminações e abandonos. Porém, quando se aprofunda a leitura e se olha a adolescência dentro de contextos específicos como acima indicados, (local de moradia, classe, cor e situação de deficiência), as violações de direitos assumem patamares incompatíveis com os de direitos humanos assumidos formalmente pelo País. De outro lado, considerando esse mesmo relatório, destaca-se a constatação de que mesmo havendo no Brasil 21 milhões de pessoas na faixa- etária da adolescência, as políticas sociais públicas não se apresentam voltadas para esse público. Ademais, o desenvolvimento dessa grande parcela da população brasileira resta dificultado em todos os aspectos devido à obstaculização do acesso às políticas essenciais, como, por exemplo, educação e saúde. Em relação especificamente à saúde, o mesmo relatório concluiu pela ―[...] necessidade de se investir em serviços de saúde voltados para o público adolescente‖23 , destacando como iniciativa já existente a recente aprovação, pelo Ministério da Saúde, de ―um conjunto de diretrizes para a saúde do adolescente que estão sendo adotadas e acompanhadas pelos serviços de saúde municipais‖24 . Contudo, considerando as grandes desigualdades e dificuldades de garantia dos direitos que afetam o público adolescente brasileiro que se encontra em gozo do direito da liberdade, pesa-se ainda mais e mais 23 UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades. Caderno Brasil. p.5-9. 24 UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades. Caderno Brasil. p.5-9.
  • 34. 34 preocupante se torna a temática da adolescência, em relação ao acesso e garantia de seus direitos básicos, quando o foco se volta para adolescentes que se encontram dentro das estruturas do sistema socioeducativo, em situação de privação de liberdade, parcial ou total. c. Adolescência e sistema socioeducativo no Brasil. A realidade do sistema socioeducativo nacional é pouco conhecida pela sociedade e muitas vezes até mesmo pelas organizações que militam na defesa dos direitos humanos. Diante desse desconhecimento, gerado pela falta de dados – quantitativos e qualitativos – sobre o sistema e as condições em que o mesmo é operado, bem como pelas dificuldades de acesso às estruturas que o sustentam, a temática da adolescência, especialmente no contexto da privação de liberdade, se torna extremamente preocupante. Nos últimos anos tem se percebido uma maior atenção por parte do Governo Federal em se aproximar da realidade dos/das adolescentes internados no sistema socioeducativo no Brasil, preocupando-se cada vez mais com o cuidado da saúde mental dos mesmos. Tal afirmação decorre do Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas25 , realizado em 2008 pela FIOCRUZ, a partir da necessidade percebida pela Secretaria Especial de Direitos Humanos e do Ministério da Saúde, o qual servirá como principal subsídio para a construção deste tópico do texto26 . Embora os dados sejam de cerca de 04 (quatro) anos atrás e, por assim o serem, podem apresentar diferenças em relação ao momento atual, 25 BRASIL. Presidência da República. Secretaria Especial de Direitos Humanos / Subsecretaria de Direitos da Criança e do Adolescente / Ministério da Saúde / Secretaria de atenção à saúde / Departamento de ações programáticas estratégicas / Área técnica de saúde do adolescente e do jovem / Área técnia de saúde mental. Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas. Relatório preliminar. 2009. 26 Todas as informações relativas a dados quantitativos apresentados neste tópico do texto têm como fundamento o Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas, citado na nota acima.
  • 35. 35 caso puderem ser comparados, acredita-se que, ainda assim, os mesmos nos trazem elementos essenciais no que se refere a forma de cuidado da saúde mental no sistema socioeducativo, já que este tende a ser algo estável, que, infelizmente, se modifica muito lentamente. Além do que trata-se do que temos de elementos concretos para se trabalhar a temática. Segundo este levantamento nacional, em 2008, cerca de 16.000 adolescentes encontravam-se em cumprimento de medida de internação ou de internação provisória no país, dos quais 95% eram do sexo masculino. A distribuição destes adolescentes se dava no interior de 288 unidades espalhadas pelo país, concentradas substancialmente em 05 (cinco) Estados: São Paulo, Minas Gerais, Santa Catarina, Rio Grande do Sul e Rio Grande do Norte; os quais juntos aglutinavam 56% das unidades do país, ou seja, 133 das 288 existentes. A pesquisa aponta, ainda, que cerca de 40% das unidades foram avaliadas estarem em condições inapropriadas de habitabilidade, sendo demarcadas pela superlotação. Além disso, levantou-se que a responsabilidade sobre a administração das unidades em 53% dos casos, ou seja, em 126 unidades, está atrelada às secretarias e órgãos ligados à Justiça, o que demonstra a estreita relação estabelecida entre medida socioeducativa e uma cultura de punição, apontando para a gestão do sistema socioeducativo como uma forma de justiça penal. Constatou também que dos adolescentes privados de liberdade no Brasil, 85,6% faziam uso de drogas antes da internação. Deste dado extrai-se um outro que nos importa bastante, pois esse uso de drogas passa a ser tratado pela área médica, em serviços internos nas unidades, configurando-se uma espécie de ―sistema próprio‖ de atendimento dentro do sistema socioeducativo. Essa constatação e, portanto, esta forma de gestão interna de demanda específica relacionada a uma suposta dependência química se deu em 33,5% das unidades. Situação diversa e significativamente pequena foi percebida em relação aos atendimentos feitos pelos CAPS (Centros de Atenção Psicossocial), os quais ficaram apontados como referência em apenas 24,6% das unidades, sendo somente nestas que se indica uma maior
  • 36. 36 aproximação com a proposta preconizada pela Reforma Psiquiátrica, denotando somente nestas um maior entendimento sobre a adequada forma de gestão destas problemáticas. Outro elemento bastante interessante na realidade do sistema socioeducativo brasileiro constata-se a partir da presença de profissionais e das intervenções utilizadas nas unidades. O levantamento apontou que 85% das unidades realizam avaliações psicológicas e 92% oferecem assistência de enfermagem, sendo que a assistência social também apareceu em 94,5% delas. Em se tratando de avaliações e acompanhamentos psiquiátricos, fora constatado que há a ocorrência em 75% das unidades. E em relação aos profissionais atuando nas equipes, destacou-se a presença de psicólogos e assistentes sociais, encontrados em 95% das instituições. Já os terapeutas ocupacionais estavam presentes em apenas 14,5% das unidades e os farmacêuticos em 11% delas. Além desses profissionais, a pesquisa apontou a presença de médicos psiquiatras como integrantes dos quadros de um terço das unidades e enfermeiros, em pouco mais da metade delas. Sobre as especificidades dos encaminhamentos ao atendimento externo pelas unidades, foi citado em primeiro lugar o uso do ambulatório psiquiátrico (42%), seguindo-se do hospital psiquiátrico, (39%). Após, apareceram: o CAPs I (33%); o leito psiquiátrico (31%); o CAPs II (30%); a comunidade terapêutica (25%); o CAPs-i (14%); a clínica particular (12%) e o CAPs III (2%). Estes dados dão claras mostras do equívoco que baliza os encaminhamentos para a rede de saúde mental pelo sistema socioeducativo, pois denota-se uma prevalência do sistema relacionado à institucionalização dos adolescentes, tal como se extrai do alto índice de encaminhamentos para os hospitais psiquiátricos e para as comunidades terapêuticas, sendo que estas últimas além de não estarem descritas como parte integrante da política de saúde mental, são ainda balizadas por parâmetros que afrontam as diretrizes nacionais. Em relação à medicalização, foi apontado o uso de medicamentos diversos, como antipsicóticos, ansiolíticos, antidepressivos e anticonvulsivantes, sendo que os dados denunciam que os adolescentes
  • 37. 37 recebem medicação de modo extensivo e cumulativo. Em relação à medicação psiquiátrica, a pesquisa revela que 53,4% das unidades admitiram que até 10% dos adolescentes em cumprimento de medida estavam utilizando esses medicamentos, sendo que 42 diretores de unidades forneceram informação no sentido de afirmar que 20% ou mais dos adolescentes internos estavam utilizando medicamentos antidepressivos. Conforme análise da referida pesquisa em periódico de circulação nacional, ―Os dados comprovam que a composição multiprofissional das equipes das unidades, marcada especialmente pela presença de psicólogos e assistentes sociais, também não interfere nesse padrão de alta medicalização.‖27 Desse modo, a forma como vem sendo organizado e desenvolvido o sistema socioeducativo nacional, especialmente no que se refere às questões de saúde dos adolescentes, ―[...] é reflexo de uma cultura centrada na institucionalização, onde prevalecem altos níveis de tensão e ansiedade enfrentados erradamente com medidas de contensão físicas e químicas.‖28 Além disso, merece destaque algumas pontuações dos pesquisadores, que de posse dos dados afirmaram: O levantamento trouxe à tona outras informações importantes quanto aos serviços de saúde mental ofertados aos adolescentes em conflito com a lei, reforçando que grande parte dessas unidades está na contramão da Reforma Psiquiátrica. Mais da metade das unidades (55%) informaram que utilizam práticas de contenção — métodos físicos ou mecânicos que impedem ou reduzem a mobilidade do paciente; e 60% fazem uso do isolamento — confinamento involuntário em uma sala ou área que o paciente não pode deixar — como procedimentos relacionados à saúde mental.29 27 MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas, contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19. 28 MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas, contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19. 29 MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas,
  • 38. 38 Considerando as informações dessa pesquisa, que é um dos documentos mais recentemente publicados sobre a realidade do sistema socioeducativo e dos adolescentes nele inseridos, tem-se que a situação é extremamente preocupante, especialmente quando olhada sob o filtro do Estatuto da Criança e do Adolescente e da Convenção dos Direitos da Criança, sem deixar de lado toda a discussão e as conquistas que foram alcançadas nos últimos anos em relação às questões de saúde mental, que culminaram na reforma psiquiátrica, e na edição da Lei 10.216/01, bem como aquelas relacionadas à construção de políticas públicas de saúde, contempladas dentro do sistema único de saúde. 9. Consideração críticas O panorama atual da adolescência brasileira em cumprimento de medida socioeducativa é preocupante e requer imediata atenção e tomadas de providências em níveis micro e macro, desde ações pontuais dentro das unidades de internação e de internação provisória até a transformação dessa cultura de individualização dos problemas, de psiquiatrização da adolescência e de institucionalização e penalização que sustenta atitudes altamente violadoras de direitos como as verificadas nos cotidianos das unidades, a exemplo da utilização da contenção química e do isolamento como medidas corretivas. Tal cultura se apresenta no dia-a-dia mais forte e perseverante que as políticas e diretrizes instituídas, sobrepondo-se à Constituição e as leis promulgadas, haja vista que as normativas e os programas relacionados ao sistema de saúde conduzem ao entendimento de que a institucionalização, bem como a medicalização devem ser medidas extremas e, portanto, excepcionais, não podendo admitir-se, assim, que o tratamento no interior das Unidades se dê assentado primordialmente em tais bases – em muitos casos o contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 18. N. 99. Nov/2010.. Rio de Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19.
  • 39. 39 principal. Cuidar e tratar de pessoas em peculiar fase de desenvolvimento, ainda mais desta parcela marginalizada obrigada a se submeter a este sistema, requer atenção ampliada, já que medidas tomadas a partir da culpabilização exclusiva e da segregação excessiva além de significar uma afronta aos direitos humanos que lhes são específicos, interferem diretamente no desenvolvimento integral do adolescente, criando sequelas que lhes acompanharão para a vida adulta, não contribuindo em nada para a sua elevação sócio-político-econômico-cultural. De outro lado, quando se tem atendimento médico-psiquiátrico e medicalização psicotrópica em excesso dentro do sistema socioeducativo, como ocorre em grande parte das unidades, tem-se concretamente uma representação da presença de um total distanciamento entre rede pública e o adolescente em cumprimento de medida, refletindo-se, assim, numa ausência da relação e de integração entre a socioeducação, o Sistema Único de Saúde, a família e a comunidade. É a quebra daquilo que deveria se constituir uma rede, onde atores diferentes deveriam operacionalizar ações diferenciadas, todas voltadas para fortalecer o sistema de garantia de direitos do público adolescente, de forma a assegurar a sua relação com a comunidade e com a rede pública, à qual deverá (ia) prosseguir com o acompanhamento dos casos mesmo após o cumprimento da medida, quando for necessário. Contudo, como refere Vicentin: Apesar de avanços significativos conquistados com a Reforma da Saúde Mental e com a intensificação do Sistema de Garantia de Direitos da Criança e do Adolescente no País – pelos marcos legais do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), de 1990, e da Lei 10.216/01 – há crescente utilização dos temas da saúde mental sob perspectiva criminológica ou de defesa social. Ou seja, o controle social dos adolescentes e especialmente daqueles autores de ato infracional no País tem se revestido de crescentes processos de psiquiatrizaçãoIV, além do já conhecido processo de criminalização (como a proposta de redução da idade penal)30 30 VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi- jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde
  • 40. 40 Esse viés da perspectiva criminógena vem amparado na utilização da ciência médica, mais especialmente na psiquiatria, que, dentro do sistema socioeducativo acabam por ―reconhecer‖ nos adolescentes diagnósticos patológicos que passam a ser associados à criminalidade, medicando-se assim, muito mais dentro do sistema, que fora dele. Outro indicativo da forma errônea como se vem operando nas questões de saúde dentro do sistema socioeducativo é a maneira como freqüentemente tem sido encaminhado adolescentes autores de ato infracional para tratamento relacionado à dependência química e alcoólica, como relata Vicentin: Do mesmo modo, o encaminhamento de adolescentes autores de ato infracional para tratamento como dependentes de álcool e drogas em clínicas especialistas tem-se dado da seguinte forma: o Poder Judiciário passa a aplicar medida socioeducativa em meio aberto junto de determinação de medida protetora com inclusão em programa de tratamento de ―toxicômanos‖, a ser realizada em casas de recuperação e comunidades terapêuticas que implicam a internação do adolescente. Essa espécie de ―Justiça Terapêutica‖ aplica um modelo de atendimento compulsório em que o adolescente, para cumprir a sanção pela sua transgressão, fica sujeito a tratamento imposto como dever e não como um direito à saúde31 . Casos como este, de determinação e compulsoriedade afrontam a garantia de todos os direitos fundamentais, e o pior: em nome de uma falaciosa ―proteção‖. O sistema socioeducativo, vinculado ao poder administrativo estatal – na maioria dos casos a órgãos de justiça, conforme se aponta o Levantamento –, opera-se muitas das vezes em decorrência da decisão (Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518- 18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 2. 31 VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi- jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518- 18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 3.
  • 41. 41 judicial. Ocorre que elementos da realidade tem tornado possível verificar nessa complexa e aproximada relação, a legitimação de violações de direitos em nome de supostas garantias e de questionáveis formas de proteção. São os casos de decisões judiciais e de atos administrativos, que em nome da ―proteção‖ e do ―cuidado‖, determinam contradições, autorizam violações, fazem de conta que não sabem, e que tudo está bem. Uma sentença a mais, dentro deste cenário não equivale a uma garantia a mais, mas a um problema a menos. Um adolescente silenciado pela medicação, pelo isolamento, pela contenção torna-se útil, vez que já não se ―ouvem‖ sinais de violações. Trata-se de escolhas cotidianas político-administrativas-judiciais que têm reflexo ao longo de toda a vida deste que é hoje adolescente, emitindo reflexos em seu grupo social e familiar. Escolhas perigosas e perniciosas, não raras vezes maquiadas de atos de bondade, que se repetem diariamente nos tribunais e nas unidades do sistema socioeducativo pelo Brasil afora. Sobre o assunto, merecem destaque as sábias palavras de Miranda Coutinho, que em glosas, assim referiu: O enunciado da ‗bondade da escolha‘ provoca arrepios em qualquer operador do direito que freqüenta o foro e convive com as decisões. Afinal, com uma base de sustentação tão débil, é sintomático prevalecer a ‗bondade‘ do órgão julgador. O problema é saber, simplesmente, qual é o seu critério, ou seja, o que é a ‗bondade‘ para ele. Um nazista tinha por decisão boa ordenar a morte de inocentes; e neste diapasão os exemplos multiplicam-se. Em um lugar tão vago, por outro lado, aparecem facilmente os conhecidos ‗justiceiros‘, sempre lotados de ‗bondade‘, em geral querendo o ‗bem‘ dos condenados e, antes, o da sociedade. Em realidade, há aí puro narcisismo; gente lutando contra seus próprios fantasmas. Nada garante, então, que a ‗sua bondade‘ responde à exigência de legitimidade que deve fluir do interesse da maioria. Neste momento, por elementar, é possível indagar, também aqui, dependendo da hipótese, ‗quem nos salva da bondade dos bons?‘, na feliz
  • 42. 42 conclusão, algures, de Agostinho Ramalho Marques Neto.32 Trata-se de uma ―bondade‖ extremamente perigosa, que em nome da garantia do direito à saúde e à dignidade, acaba-se permitindo e possibilitando excessos que servem no final para conter revoltas e ocultar demandas e problemas que não conseguirão jamais serem enfrentados e solucionados dentro do sistema socioeducativo. É essa mesma ―bondade dos bons‖ que cria unidades experimentais de saúde; que condiciona o acesso a direitos a conclusões, pareceres e laudos técnicos, psicológicos e psiquiátricos; que interdita; que oferece o atendimento médico dentro das unidades e afasta os adolescentes da rede e da vida pública; que opera a patologização da adolescência e especialmente da adolescência pobre privada de seus direitos, incluindo-se a liberdade. Importante indicador dessa patologização da adolescência no Brasil, como um processo que vem sendo caracterizado por ações dentro do sistema socioeducativo, é a crescente tematização das associações entre doença/transtorno/comprometimento/patologia mental e criminalidade juvenil, o que vem aparecendo de forma muito clara em nossa sociedade, conforme esclarece Vicentin: Outro indicador do processo de patologização dos adolescentes em conflito com a lei é a crescente tematização das relações entre transtorno mental e criminalidade juvenil, mostrada: nas propostas de alterações no ECA centradas no argumento do transtorno mental e da periculosidade; no crescente encaminhamento de adolescentes autores de ato infracional para perícias psiquiátricas visando aferição do grau de periculosidade; na aplicação de simulacros de medidas de segurança a jovens infratores, durante o cumprimento de medida socioeducativa de internação3,8,9 . É o caso de jovens internos na Unidade Experimental de Saúde (UES), inaugurada em dezembro de 2006 no Estado de São Paulo. 32 MIRANDA COUTINHO, Jacinto Nelson de. Glosas ao ‗Verdade, Dúvida e Certeza‘, de Francesco Carnelutti, para os operadores do Direito. In: Anuário Ibero-Americano de Direitos Humanos (2001-2002). Rio de Janeiro, 2002, p. 88.
  • 43. 43 E, ainda, outra situação que corrobora tal processo de patologização é a prática de contenção química (com uso de medicamentos psicotrópicos) como forma de controle de adolescentes que cumprem medidas socioeducativas, conforme estudo recente do Conselho Federal de Psicologia, identificado em pelo menos quatro estados – Minas Gerais, Paraná, Piauí e no Rio Grande do Sul.33 Casos como a Unidade Experimental de Saúde em São Paulo e o excesso de medicalização dentro das unidades de internação, como a verificada no Rio Grande do Sul, vem sendo enfrentados pela ANCED, especialmente por intermédio do Grupo de Trabalho que executa o projeto Intervenções Exemplares em Casos de Violações de Direitos Humanos, por serem estes sinais vívidos do desrespeito aos direitos humanos dos adolescentes, bem como representam graves afrontas e desrespeito aos instrumentos instituidores do SUS, da Reforma Psiquiátrica, e dos demais com vistas a garantir o tratamento em saúde mental de forma digna e essencialmente em meio aberto. 10. Indicativos de ação Assim, considerando os elementos até então expostos e tendo presente as graves violações de direitos que vem se operando dentro do sistema socioeducativo nacional em relação às questões de saúde, especialmente de saúde mental dos adolescentes em cumprimento de medida socioeducativa em meio fechado, no que diz respeito às formas de prestação dos serviços em saúde e de atendimento; às relações firmadas (ou não) entre o 33 VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi- jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518- 18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 3.
  • 44. 44 sistema socioeducativo e a rede pública ou privada; às ausências e/ou insuficiências de políticas públicas voltadas para este público; às dificuldades de desenvolvimento de serviço transdisciplinar e intersetorial, onde as áreas médicas sejam apenas um componente dentre outros e não o principal; às técnicas de silenciar, ―administração‖ e contenção do sistema e dos adolescentes, em especial o uso de medicação psicotrópica, a internação e a patologização/psiquiatrização dos adolescentes, indicamos a necessidade de enfrentamento de cada um desses aspectos e operacionalização de mudanças imediatas dentro do sistema socioeducativo no Brasil. Conforme refere Vicentin, essa psiquiatrização que vem sendo visualizada tem gravíssimos efeitos, já que a mesma: – impede a leitura dos processos de vulnerabilidade social, despoja o sujeito da possibilidade de construção de laço social e configura uma forma ―reciclada‖1 de sustentar a segregação dos mesmos; – adota uma ótica tutelar-correcional em detrimento de uma ética de cuidado e do direito à saúde; – recorre à segregação e torna radical a política punitiva como resposta ao aumento da desigualdade social, da violência e da insegurança em detrimento do investimento em políticas sociais.34 A complexidade que envolve o tema requer mudanças na relação interna das unidades, conforme indicado no Levantamento Nacional da Atenção em Saúde Mental aos Adolescentes Privados de Liberdade e sua Articulação com as Unidades Socioeducativas, anteriormente abordado, onde os próprios pesquisadores recomendam: [...] evitar a concentração de atividades assistenciais e privilegiar os dispositivos de base territorial da rede de saúde mental do SUS,a exemplo dos CAPs; capacitar as equipes de saúde nos princípios da Reforma Psiquiátrica e da abordagem técnica multiprofissional, inclusive para minimizar a abordagem farmacológica da atenção em saúde mental; e instituir mecanismos regulatórios para as 34 VICENTIN, Maria Cristina Gonçalves; et al. Patologização da adolescência e alianças psi- jurídicas: algumas considerações sobre a internação psiquiátrica involuntária. BIS, Bol. Inst. Saúde (Impr.) vol.12 no.3 São Paulo 2010. Disponível em: http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1518- 18122010000300010&lng=pt&nrm=iso . p. 5.
  • 45. 45 equipes, em relação à contenção e ao isolamento motivados por problemas referidos como de saúde mental. Quanto à integração com a rede de saúde mental dos municípios, eles apontam para a necessidade de aumentar a cobertura de CAPs nos grandes municípios; ampliar a integração da rede de atenção psicossocial e de outros dispositivos de saúde mental com o Sinase; evitar a utilização de hospitais psiquiátricos no manejo das crises; aumentar a cobertura de referência de leitos psiquiátricos em hospital geral para as situações de crise; e estimular estados e municípios a cumprirem a Portaria 647/200835 . Desse modo, partilhando do entendimento do UNICEF no Brasil36 , que ―acredita que, para a adolescência tornar-se realmente uma fase de oportunidades para todos‖, são necessárias mudanças urgentes, onde também será preciso: • que as necessidades específicas da adolescência sejam contempladas nas políticas públicas, e que a agenda dessas políticas seja uma agenda específica e positiva focada na promoção do desenvolvimento integral dos adolescentes; • que o apoio nas fases inicial e intermediária da infância seja complementado por investimentos em educação, cuidados de saúde, proteção e participação dos adolescentes, principalmente para os mais pobres e vulneráveis; Nesse contexto, a ANCED, enquanto organização da sociedade civil, com representatividade nacional, tem clareza da necessidade de implementação de mudanças complexas que envolvem instâncias e setores diversos que estão relacionados com a garantia de direitos dos adolescentes. O sistema socioeducativo não é – e não pode ser – um sistema fechado em si mesmo, tampouco as ações que são desenvolvidas dentro dele podem assumir essa característica. 35 MACHADO, Kátia. Muito longe da reforma psiquiátrica: Estudo mostra que instituições do país que custodiam adolescentes em conflito com a lei são marcadas por superlotação, práticas repressivas, contenção química e segregação. In RADIS Comunicação em Saúde. p. 19. N. 99. Nov/2010.. Rio de Janeiro. ENSP. Fiocruz. p.14-19. 36 UNICEF. Situação Mundial da Infância 2011. Adolescência: uma fase de oportunidades. Caderno Brasil. Unicef, 2011. p. 13.
  • 46. 46 O atendimento socioeducativo deve considerar desde a diversidade da transdisciplinaridade e a necessidade de qualificação profissional adequada dos agentes; as complexidades do desenvolvimento humano e principalmente da fase da adolescência, onde esse desenvolvimento apresenta sinais e características peculiares que requerem respeito e atenção; a relação com familiares, comunidades, organizações da sociedade civil e rede pública de serviços, até a fomentação e participação da construção de políticas públicas voltadas para a garantia efetiva dos direitos dos adolescentes, especialmente daqueles que necessitam de atendimento em saúde mental. Medicalizar, isolar, conter pessoas dentro de unidades de internação em nome da proteção, não pode mais continuar sendo prática adotada no Brasil, sob pena de continuarmos fechando os olhos e de assim corroborarmos para as violações de direitos e o desrespeito às garantias, contribuindo à não efetivação do Estatuto da Criança e do Adolescente, da Lei e dos Princípios firmados pela Reforma Psiquiátrica, dos Princípios do Sistema Único de Saúde e da Convenção Internacional dos Direitos da Criança, bem como de outros documentos internacionais de defesa de direitos humanos dos quais o Brasil é signatário. 11. Recomendações Diante de tudo o que foi apresentado no presente texto, concretamente, sugerimos à/ao (s): a) Presidência da República  Que tome as medidas necessárias para o imediato fechamento da Unidade Experimental de Saúde de São Paulo, cumprindo-se a recomendação do Subcomitê de Prevenção à Tortura da ONU, conforme consta no item 157 do Relatório sobre a visita ao Brasil, do
  • 47. 47 ano de 2012, e para que impeça a criação de outras unidades ou espaços assemelhados em qualquer unidade da federação por serem gravemente violadoras de direitos humanos e dos princípios básicos do Estatuto da Criança e do Adolescente e do SUS; b) Congresso Nacional  Que instaure processo que garanta a ampla participação popular visando-se a regulamentação legislativa das internações compulsórias de forma a restringir significativamente o poder discricionário do Judiciário na determinação das mesmas;  Que se instaure processo legislativo visando a supressão ou, subsidiariamente, a regulamentação urgente do art. 65 do SINASE; c) Mídias  Que cumpra com seu papel social, não contribuindo com o fomento da ―cultura do medo‖, estigmatizando e criminalizando determinados comportamentos e grupos sociais; d) CNJ – Conselho Nacional de Justiça  Que edite resolução, garantindo-se a ampla participação da sociedade civil, destinada a dispor sobre o controle social do Poder Judiciário; e) Ministério da Saúde  Que cumpra as suas atribuições de monitoramento e avaliação da implementação das normas, conforme a previsão da Portaria 340 da Secretaria de Atenção à Saúde; f) CONANDA – Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente e CNS – Conselho Nacional de Saúde, que se colaborem mutuamente e se articulem, no sentido de: