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Hipomagnesemia

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Hipomagnesemia

  1. 1. El HIPOMAGNESEMIA HIPOMAGNESEMIA Carlos Sánchez David, MD José Félix Patiño R. MD, FACS (Hon) Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM El magnesio que es el cuarto catión más abundante del organismo, desempeña un papel importante en muchos sistemas enzimáticos, especialmente en las reacciones donde interviene el ATP (adenosintrafosfato), ya que estabiliza las cargas altamente negativas de los trifosfatos en este tipo de reacciones. Un adulto de 70 kg posee alrededor de 2000 mEq de magnesio (21g) y una concentración sérica que se mantiene constante entre 1.7 y 2.7 mEq/l (aproximadamente 1.8 mg/dl). La mayor parte se localiza en los huesos (50-60%) y en menor proporción en los músculos. Sólo el 1-2% se halla en el líquido extracelular, y el restante se localiza en el interior de las células, donde es el segundo catión más abundante, luego del potasio. La mayor parte del magnesio corporal se halla en el interior de las células. La deficiencia sintomática aparece con concentraciones menores a 1 mg/dl. Aproximadamente el 25% del magnesio sérico se encuentra ligado a las proteínas, principalmente a la albúmina, el 15% se combina con otras sustancias para formar complejos, y 60% se halla en forma libre o ionizada. La concentración del magnesio ionizado es baja, 0.6-0.8 mg/dl (0.5-7 mEq/l); es el magnesio ionizado el que tiene acción fisiológica. Al igual que ocurre con el calcio, una disminución de la albúmina resulta en disminución del nivel de magnesio total, pero el magnesio ionizado puede mantenerse normal. La acidemia induce liberación de magnesio de las células siendo posible que las determinaciones no sean totalmente confiables en los pacientes acidóticos. La hiperbilirrubinemia y la hemólisis también interfieren con las determinaciones del magnesio. En la dieta occidental se ingiere alrededor de 200-320 mg/día. Cerca de 30-40% del magnesio ingerido es absorbido, principalmente en el yeyuno y el íleon; cuando hay deprivación de magnesio en la dieta, la absorción intestinal puede llegar a ser del orden de 70-80%. La excreción renal de magnesio es aproximadamente 100 mg/día, lo cual representa apenas un 3% de la filtración glomerular de magnesio, o sea que el 97% se reabsorbe en el tubulo. Hay hipomagnesemia cuando la concentración sérica es < 1.7 mEq/l. Del mismo modo que el potasio, el metabolismo del magnesio está regulado por la aldosterona. Por tanto, los cuadros clínicos que se asocian habitualmente a hipocaliemia también producen a menudo hipomagnesemia. La restricción dietaria es la causa más común de hipomagnesemia siendo esta la etiología en el alcoholismo crónico. Otra causa importante es la diarrea que produce grandes pérdidas: la concentración de magnesio en el líquido diarréico es de 70 mg/dl. De forma similar, suele abservarse hipermagnesemia en el hipoaldosteronismo. Así mismo, se incrementa la pérdida de magnesio en la orina, cuando aumenta la frecuencia y el volumen de la diuresis. Las principales causas de hipomagnesia se enumeran en el cuadro No. 1.
  2. 2. DIAGNOSTICO Manifestaciones clínicas. La hipomagnesemia que se caracteriza por una concentración sérica de magnesio menor de 1 mEq/l (menos de 1.2 mg%) presenta diversos signos y síntomas que incluyen: Neuromusculares: debilidad muscular, parestesias, letargo, hiperreflexia, ataxia, tetania- convulsiones. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, extrasistolias ventriculares, cambios electrocardio-gráficos (prolongación del intervalo QT, disminución del voltaje QRS con un acortamiento fijo del intervalo PR). Gastrointestinales: íleo paralítico, náuseas y vómito. Principales causas de hipomagnesemia Ingestión o absorción disminuida Malabsorción, diarrea, abuso de laxantes Succión gastrointestinal Desnutrición Alcoholismo Alimentación parenteral con bajo contenido de Mg2+ Pérdidas aumentadas Cetoacidosis diabética Diuréticos de asa Diarrea Hiperaldosteronismo Relacionada con hipercalciuria Otras Hiperparatiroidismo Posparatiroidectomía Síndrome de Bartter FUNCIONES BIOQUIMICAS Y FISIOLÓGICAS Funciones Bioquímicas El magnesio es el cuarto catión más abundante del organismo y el segundo en importancia dentro de la celula. Interviene en procesos bioquímicos primitivos como la fotosintesis y adhesión celular; actúa como regulador de la estructura del ribosoma, en el transporte de la membrana, sintesis de proteinas y acidos nucleicos;
  3. 3. generación y transmisión del impulso nervioso, contracción muscular y cardiaca así como en la fosforilación oxidativa. El magnesio ha jugado un papel importante en el proceso de la evolución biológica, hacia organismos diferenciados que utilizan más eficazmente la energía. Este elemento forma parte de la molecula de clorofila, que se desarrolló hace tres mil millones de años. Posteriormente, hace alrededor de mil millones de años se desarrolló la fosforilación oxidativa, en la que el magnesio es un ión necesario. Las funciones bioquímicas del magnesio se 1. - Sintesis y utilización de compuestos ricos en energía. El magnesio esnecesario para la sintesis de diversos compuestos con enlaces ricos en energía: a) Enlace anhidrido fosfórico presente en la molécula de ATP. La energía liberada en la hidrólisis del ATP depende de la concentración de iones Mg y Ca . Este tipo de enlaces tambien se encuentra en otros nucleotidos trifosfato como guanosina trifosfato (GTP), uridina trifosfato (UTP), citidina trifosfato (CTP) e inosina trifosfato (ITP). b) Enlace fosfamida de la fosfocreatina c) Enlace fosfoenol del fosfoenol piruvato d) Enlace entre un acido y un grupo tiol como el acil-CoA o succinil-CoA. La sintesis de estos compuestos a partir de los compuestos de su degradación realizada mediante fosforilación asociada a reacciones redox requiere la presencia de magnesio. Además, el magnesio es necesario para utilizar estos enlaces ricos en energía, tanto si transcurren por transferencia como por hidrólisis. Activa las reacciones de transferencia de grupos fosforilados catalizados por fosforil transferasas 4. -Elemento estabilizador de la membrana celular: Una de las funciones más importantes del Mg es la de constituir complejos con los fosfolípidos que estabilizan las membranas. El déficit del ión incrementa la permeabilidad de la membrana plasmática aumentando los niveles intracelulares de Ca y P y disminuyendo los de K y fosfato. (Planells et al., 1993) ya que además de los cambios estructurales que ocasiona (Aranda et al., 1989, Lerma et al. 1995) el Mg es esencial para la actividad de la bomba de Na y Ca. Se ha puesto de manifiesto que regula el
  4. 4. cotransporte de Na, K, Cl yKCl e influye en el movimiento de iones a través de los canales de Ca, K yNa (Flatman, 1991). A nivel mitocondrial mantiene la permeabilidad de la membrana y el acoplamiento de lafosforilación y producción de ATP. Igualmente es necesario para mantener la estabilidad fisica de los ribosomas, manteniendo los complejos de RNA y junto a los factores de elongación y polimerización forma polipeptidos y la conformación más estable de la proteína. Tambien puede proteger a los lisosomas. A nivel del núcleo mantiene la integridad fisica de la doble hélice de DNA, facilita la formación de los RNAm y ayuda a la integridad estructural de los cromosomas. En resumen de su importancia bioquimica podemos indicar que es necesario para la sintesis de compuestos ricos en energía, transportadores de electrones y enzimas y para el control de sus efectos. Es un regulador esencial en el ciclo celular y tiene un papel importante en la coordinación del metabolismo. Es un agente estabilizador celular y subcelular, necesario para la estabilidad de las membranas plasmáticas, integridad de las mitocondrias, lisosomas, polisomas y cromosomas, y del DNA y RNAm y de los complejos de RNA. Por todo ello el magnesio puede ser un importante eslabón entre los sistemas de transporte y el metabolismo y probablemente su concentración se encuentre regulada con precisión. Maguire(1990) indica que el Mg puede tener un papel complementario como agente regulador “crónico”, al contrario que el Ca que sería “agudo”, ajustando la sensibilidad de la respuesta del sistema. Funciones Fisiológicas El magnesio es fundamental para numerosas funciones fisiológicas , entre las que podemos brevemente destacar: 1.- Sistema -neuromuscular: interviene este catión en: —excitabilidad neuronal —excitabilidad muscular 2.- Sistema cardiovascular: —Corazón: –afecta a la contractibilidad e irritabilidad –cardioprotector –antihipóxico –antiisquémico —Sistema circulatorio: –protege las paredes de los vasos –vasodilatador 3.- Sistema sanguineo: –antitrombótico –estabiliza los eritrocitos
  5. 5. –aumenta la producción de leucocitos 4. -Otros sistemas: –necesario en el crecimiento y maduración ósea –metabolismo mineral –interviene en la transmisión genética –Activa la movilidad de los espermatozoides –Activa las funciones hepáticas –Interviene en la sintesis de surfactante pulmonar –Necesario para la sintesis de hormonas –Interviene en funciones antialérgicas METABOLISMO Contenido corporal El magnesio se encuentra ampliamente distribuido por el organismo, existiendo en una persona, aproximadamente de 20 a 28 g. El 60-65% del total se encuentra en el hueso, alrededor del 27% en el músculo, 6-7% en otras celulas y aproximadamente 1% en el liquido extracelular. El magnesio en plasma se puede encontrar libre (55%), acomplejado (13%) o unido a proteinas (32%). 94 Ars Pharmaceutica, 41: 1; 91-100, 2000 ARANDA, P.; PLANELLS, E.; LLOPIS, J. Absorción El 90% del magnesio ingerido se absorbe en el intestino delgado, el resto en estómago e intestino grueso. Actualmente se admite la existencia de dos sistemas de transporte intestinal para el catión, uno mediado por transportador y saturable a bajas concentraciones (2-4 mEq/l), y una difusión simple que se da a altas concentraciones(MacIntyre y Robinson, 1969; Distribución Una vez absorbido, el ión es transportado a los distintos tejidos, siendo en el óseo donde se encuentra en mayor proporción. El magnesio óseo se encuentra localizado en los cristales de apatita, al menos en dos formas quimicas siendo el hidróxido la porción soluble. Un 20-30% en la superficie de los cristales facilmente intercambiable y modificado por los niveles séricos, existiendo un equilibrio debido a influencias fisicoquímicas más que enzimáticas (Rapado et al., 1975). El resto se encuentra intimamente incorporado y no es intercambiable. El magnesio muscular da un indice más real de la cantidad del catión que existe en el organismo ya que es más facilmente modificable a efectos
  6. 6. homeostáticos. Excreción La vía más importante de excreción es la digestiva, con variaciones según el tipo de ingesta: así, si la dieta es muy rica en magnesio las perdidas en heces pueden llegar a un 75%, mientras que con dietas pobres estas perdidas se reducen a un 30%. Las perdidas endógenas son , como en la mayoría de los minerales, muy dificiles de cuantificar, aunque se sabe que hay pérdidas a través de la bilis, jugo intestinal y pancreático. La tercera parte del magnesio que entra en el organismo por la dieta, se excreta por la orina, la cantidad excretada por esta vía es mínima cuandola ingesta es deficitaria y se estabiliza cuando los aportes son superiores a los normales. Por todo ello, se considera que el riñón es el organo fundamental en la homeostasis del catión. Del 95-97% del magnesio filtrado es reabsorbido y sólo de un 3-5% es excretado. Entre un 20- 30% es reabsorbido en el túbulo proximal, siendo en el tramo ascendente del asa de Henle donde se produce la mayor reabsorción ( en este segmento se reabsorbe del 50-60%). Hay numerosas hormonas que influyen de un modo directo o indirecto sobre la excreción renal. La parathormona y calcitonina aumentan su reabsorción tubular. La hormona del crecimiento, la antidiuretica, las suprarrenales, andrógenos y estrógenos aumentan la excreción urinaria. Igualmente la eliminación renal está aumentada por otras sustancias como la glucosa, galactosa, etanol, etc. Requerimientos de magnesio y biodisponibilidad En la tabla se indican las ingestas de Mg recomendadas para España, Europa y EE CAUSAS DE HIPOMAGNESEMIA Las causas de hipomagnesemia pueden ser agrupadas de acuerdo a su mecanismo fisiopatológico en 4 grupos (Tabla 1). Disminución de la ingesta La disminución en la ingesta rara vez causa deficiencia de magnesio, ya que la mayoría de alimentos contiene cantidades significativas de este elemento y el riñón es capaz de adaptarse y conservar magnesio de manera muy eficiente (14). Sin embargo, la hipomagnesemia puede ocurrir en 3 grupos de pacientes: pacientes desnutridos, pacientes alcohólicos y pacientes en los que
  7. 7. se administra nutrición parenteral total por tiempos prolongados (15). Helbert Rondón-Berríos 42 An Fac Med Lima 2006; 67(1) Redistribución La traslocación de magnesio del extracelular al intracelular es una causa frecuente de hipomagnesemia. Esto puede ocurrir en el llamado síndrome del hueso hambriento, en el cual el magnesio se deposita en el hueso. Este síndrome ocurre en pacientes con hiperparatiroidismo después de una paratiroidectomía o en pacientes con hipertiroidismo después de una tiroidectomía. La hipomagnesemia puede ocurrir también debido a hiperinsulinemia durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética, en el síndrome de realimentación o durante la administración intravenosa de dextrosa. En estos casos, la insulina produciría traslocación de magnesio al interior de las células (15,2). Estados hiperadrenérgicos, como los síndromes de abstinencia al alcohol, pueden incrementar los niveles plasmáticos de catecolaminas, que producirían traslocación de magnesio al intracelular o incrementarían la oxidación de triglicéridos, que a su vez incrementarían los niveles plasmáticos de ácidos grasos libres que quelarían el magnesio plasmático libre (15,2). La pancreatitis aguda puede causar también hipomagnesemia. El mecanismo probablemente es similar al del asociado a hipocalcemia, esto es la saponificación del magnesio y calcio en la grasa necrótica peripancreática (16). Pérdida gastrointestinal Alteraciones de la absorción del magnesio en el intestino pueden ocurrir como consecuencia de diarrea de cualquier causa o resección quirúrgica del intestino. Los pacientes con ileostomías pueden desarrollar hipomagnesemia debido a que hay cierta reabsorción de magnesio en el colon. La hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) es un desorden autosómico recesivo caracterizado por hipomagnesemia severa asociada con hipocalcemia. La fisiopatología de la hipomagnesemia en esta entidad está relacionada con un defecto en la reabsorción de magnesio en el intestino y en el túbulo Tabla N° 1. Causas de hipomagnesemia.
  8. 8. Disminución de la ingesta • Desnutrición • Alcoholismo • Nutrición parenteral total Redistribución • Síndrome del hueso hambriento • Hiperinsulinemia - Tratamiento de la cetoacidosis diabética - Síndrome de realimentación • Síndromes de abstinencia al alcohol • Pancreatitis aguda Pérdida gastrointestinal • Diarrea • Vómitos • Succión naso gástrica • Fístulas biliares e intestinales • Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) Pérdida renal • Defectos tubulares hereditarios - Síndrome de Gitelman - Síndrome de Bartter clásico o tipo III - Hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis (HFHNC) - Hipocalcemia autosómica dominante con hipercalciuria (HADH) - Hipomagnesemia aislada de herencia autosómico dominante (HAHAD) - Hipomagnesemia aislada de herencia autosómico recesivo (HAHAR) - Hipomagnesemia con hipocalcemia secundaria (HHS) • Medicamentos - Diuréticos : Diuréticos de asa, manitol y uso crónico de tiazidas - Antimicrobianos : Anfotericina B, aminoglicósidos, pentamidina, capreomicina, viomicina y foscarnet - Antineoplásicos : Cisplatino - Inmunosupresores : Tacrolimus y ciclosporina • Etanol • Hipercalcemia • Acidosis metabólica crónica • Expansión del volumen del espacio extracelular • Hiperaldosteronismo primario • Fase de recuperación de la necrosis tubular aguda • Diuresis postobstructiva Acción sobre el Sistema Nervioso
  9. 9. Por El magnesio regula la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos y a los órganos. Su deficiencia lleva a la hiperexcitabilidad neuro- muscular que puede presentarse con calambres musculares y temblores. También es asociado con espasmos en los bronquios que se manifiestan como: asma, migraña y calambres menstruales. Los pacientes con epilepsia muestran bajos niveles de Magnesio en la sangre. También el estréss, muy común en las sociedades accidentales avanzadas, es capaz de provocar un déficit de magnesio debido a mecanismos neurohormonales. A su vez el déficit de Magnesio puede generar un estado de hipersensibilidad al estréss. Se establece así un circulo vicioso de perniciosas consecuencias. El Magnesio y la acción sobre las enfermedades Óseas Este mineral esencial tiene relación directa, junto con las proteínas, con la formación de colágeno. Si no se fabrica una cantidad suficiente de colágeno, hecho que sucede cuando tenemos escasez de Magnesio aparecen dolencias como la artrosis o la osteoporosis. Esta última contribuye al deterioro del sistema óseo y si se padece un pequeño golpe, puede ocasionar graves fracturas en los huesos. El Magnesio ayuda en el metabolismo y absorción del calcio. El déficit de Magnesio favorece a las descalcificaciones de los tejidos blandos, así como de los cálculos renales y de la vesícula.

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