Este documento discute el trastorno de personalidad borderline. Describe los criterios de diagnóstico según el DSM-IV, incluyendo esfuerzos para evitar el abandono, relaciones interpersonales inestables, inestabilidad de la identidad e impulsividad. También cubre las terapias utilizadas como la terapia cognitivo-conductual, psicodinámica e interpersonal. Señala que el tratamiento psicoterapéutico puede mejorar los resultados a largo plazo de estas personas.

1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD
BORDELINE:
CONSIDERACIONES GENERALES Y USO DE TRATAMIENTOS
PSICOTERAPEUTICOS
Dr. Jorge Gencon G.
Ps. Carmen Gloria Honores
° Medico encargado programa Salud Mental
° Psicologa encargada programa Salud Mental
Consultorio Las Torres, forestal, Viña del Mar
Introduccion
Según el DSM-IV, la característica esencial del trastorno límite de la personalidad es un
patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, auto-imagen, cambios
afectivos, y una notable impulsividad que comienza en la adolescencia y prevalece
durante toda la vida adulta.
Los sujetos con este trastorno llegan a mantener esfuerzos desesperados para evitar un
abandono real o imaginario. S Sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción
de una inminente separación, rechazo o la pérdida de la estructura externa, pueden
ocasionar cambios profundos en la auto-imagen, afectividad, cognición y comportamiento.
Presentan cambios bruscos y dramáticos de la auto-imagen, caracterizados por cambios
de objetivos, valores y aspiraciones personales o profesionales. Se aburren con facilidad y
están buscando siempre algo que hacer.
El estado de ánimo básico de tipo disfórico de los sujetos con un trastorno límite de la
personalidad, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación y son
raras las ocasiones en las que un estado de bienestar o satisfacción llega a tomar el
relevo.
La mayoría de las personas con trastorno límite de la personalidad lo pasan muy mal
cuando están solos, incluso por periodos muy cortos de tiempo.
Con frecuencia se sienten dependientes y hostiles, de ahí sus relaciones llenas de
conflictos.
Pueden depender mucho de las personas cercanas y demostrar tremendos enfados o
rabia hacia estas en momentos de frustración. Tienen un bajo nivel de tolerancia a la
frustración y gran dificultad para canalizarla de forma adecuada.

2. Según Marsha Linehan, hay sujetos que nacen con una tendencia biológica a reaccionar
más intensamente a niveles menores de estrés que otras personas, y tardan más en
recuperarse (esta puede ser una de las causas de este trastorno).
Dentro de la inestabilidad en las relaciones interpersonales, presentan un patrón de
relaciones inestables e intensas. Pueden idealizar a quienes se ocupan de ellos. Sin
embargo, cambian rápidamente de forma de pensar y pueden pasar de idealizar a los
demás a devaluarlos, pensando que no les prestan suficiente atención.
Tienen una necesidad enorme de llevar una vida normal y tener buenas relaciones, pero a
la vez, tienen mucho miedo a la intimidad. La tensión entre esta necesidad y el miedo
causa ansiedad, culpabilidad y rabia.
Tienen respuestas impredecibles, consistentes en cambios bruscos de humor o
repentinas explosiones emocionales. Pueden mostrar sarcasmo extremo, amargura
persistente o explosiones verbales. Esta conducta es dañina para la persona con este
trastorno y para las personas cercanas, quienes no siempre saben como actuar y pueden
pensar que no importa lo que hagan o digan, será dado la vuelta y usado en su contra.
Los sentimientos varían drásticamente en calidad e intensidad de momento a momento,
pueden ser tan intensos que lleguen a distorsionar la percepción de la realidad.
Pueden alternar entre sentirse llenos de sentimientos o bloquearse dando una imagen de
apatía total y absoluta. Con estos intensos sentimientos o pensamientos de tipo
negro/blanco, la desilusión a menudo se convierte en ira, que puede ser dirigida hacia
otros, en ataques verbales o físicos, o dirigida hacia uno mismo en intentos de suicidio o
conductas autolesionantes. Es frecuente que los sujetos con trastorno límite de la
personalidad expresen ira inapropiada e intensa o que tengan problemas para controlar la
ira. Estas expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al
sentimiento que tienen de ser “malos” o “bichos raros”.
La ira y la lógica no se mezclan. El enfado es más fácil que el miedo y les hace menos
vulnerables. Cuando un enfermo está alterado, no se puede esperar que actúe con lógica,
no porque no quiera, sino porque no puede. Un simple enfado parece igual que uno
tremendo y es difícil distinguir.
Los arranques de ira pueden ser aterradores. La persona puede dar la impresión de que
está totalmente fuera de control, actuando por impulsos y sin importarle las
consecuencias de su conducta. La realidad, es que en ese momento NO LO PUEDE
EVITAR, aunque es consciente de que lo que está haciendo apartará aún más a la
persona de su lado. Cuando se enfadan con alguien, ese alguien deja de ser una persona
con sentimientos, se convierte en el objeto de su odio y la causa de su malestar. Es el
“enemigo”, se vuelven paranoicos y piensan que ese alguien les quiere hacer daño,
entonces se preparan para demostrar que tienen el control sobre esta persona.
Aunque pueden ser emocionalmente (incluso físicamente) abusivos, es importante
comprender que por lo general no intentan hacer daño. Están actuando por un intenso
dolor, miedo o vergüenza, utilizando defensas primitivas que posiblemente hayan
aprendido hace mucho tiempo.
Destacar que estas personas suelen ser inteligentes, agudas, graciosas e ingeniosas.
DIAGNÓSTICO.-
En el “DSM IV” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) para hacer
diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del
trastorno límite (la presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno) :
- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario

3. - Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la
alternancia entre los extremos de idealización y devaluación
- Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y
persistentemente inestable
- Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo
(Ej..: gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de
comida..)
- Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de
automutilación
- Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por
ej.: episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas
horas y raras veces unos días)
- Sentimientos crónicos de vacío
- Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
- Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves
Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características,
especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración
(años), persistentes e intensas ( rigidas) para que se pueda diagnosticar este trastorno.
Terapias utilizadas
La terapia de pacientes con trastornos de personalidad en general, y en particular los
trastornos borderline de personalidad (TBP), constituye uno de los retos más importantes
entre los profesionales de Salud Mental . Por un lado movilizan sentimientos y actitudes
en los terapeutas de forma muy intensa, debido a la enorme emotividad y descontrol que
despliegan los pacientes a lo largo del proceso psicoterapéutico y por otro lado es factible,
en parte de estos pacientes, lograr cambios estructurales de su personalidad, a diferencia
de otros trastornos de personalidad más severos como los esquizotípicos y paranoides
menos susceptibles de tratamientos psicoterapeúticos. Los objetivos generales de las
psicoterapias están encaminados a que el paciente pueda mejorar sus relaciones
interpersonales y disminuir la intensidad y prevalencia de conductas autodestructivas, así
como una mayor integración y comprensión de sus conflictos internos y relacionales.
El compromiso asistencial en los Centros Públicos (Hospitalarios o Equipos de Salud
Mental de atención primaria) que podemos ofrecer a los pacientes con trastornos
borderline de personalidad es de “sesiones terapéuticas” limitadas. El trabajo asistencial
cotidiano marca la elección terapéutica. Los criterios de eficacia, efectividad y eficiencia,
están condicionados por las dificultades de accesibilidad y adecuación a las mismas y a la
falta de continuidad terapéutica. ¿Qué podemos ofrecer a los pacientes con TBP en los
Equipos de Salud Mental más allá de nuestro deseo y compromiso de ayuda?.
Desafortunadamente los psicoterapeutas “generales ” no sirven para estas patologías, y
las posibilidades formativas y de reciclaje psicoterapéutico que se ofrecen
institucionalmente (contrariamente a los cursos de actualizaciones en medicina ) a los
profesionales de Salud Mental (Psicólogos, medicos . y Trabajadores Sociales) son casi
nulas en la actualidad. No existen en la práctica posibilidad de supervisar
institucionalmente las dificultades que acarrean el trabajo psicoterapéutico con estos
pacientes (lo que da lugar a situaciones de impotencia, sobrecarga y actuaciones “in
extremis” e incluso yatrogénicas con los pacientes por parte de las instituciones) y la

4. escasa aplicación de Protocolos para la selección, diagnósticos y criterios de indicaciones
psicoterapéuticas, así como la ubicación de pacientes a la modalidades terapéuticas más
eficaces (según la formación de los terapeutas de los distintos equipos) se aplican en
escaso número. La investigación del proceso terapeútico, variables que intervienen en la
mejora del paciente, el estudio sobre altas y mejorías de pacientes, el seguimiento de los
mismos, está lejos de las posibilidades reales en la actualidad en la mayor parte de los
profesionales de los Equipos de Salud Mental. Hacemos lo que buenamente podemos
dentro de los límites que nos marca la realidad asistencial.
En 1989 Aronson publicó una revisión de los tratamientos psicoterapéuticos (desde un
modelo fundamentalmente psicodinámico) en TBP que voy a utilizar como referente en
esta breve introducción. Establece un primer periodo (1940-1960), en el cual pocos
terapeutas consideran al psicoanálisis como tratamiento de elección debido a la pobreza
de resultados en los tratamientos. A partir de los años 50, la influencia del modelo teórico
de la Escuela Inglesa de Relaciones Objetales (TRO) y la Escuela Americana
Interpersonal, introduce modificaciones en la técnica psicoanalítica aplicada a la
esquizofrenia y a las condiciones "borderline". En todo caso no es fácil saber cuando
estos autores practican psicoanálisis y cuando una psicoterapia de orientación
psicoanalítica. Para la gran mayoría de estos primeros terapeutas, y como reacción a la
ortodoxia psicoanalítica de su tiempo, la psicoterapia de elección es la "contención" y/o
“psicoterapia de apoyo” donde se limita la regresión y la transferencia del paciente, sin
llegar a un análisis exhaustivo de los mecanismos de defensa. El segundo periodo
definido por Aronson es el comprendido entre los años 60-80. La influencia del trabajo
teórico de Kernberg ("Organización Borderline de Personalidad") se hace extensiva a las
modalidades terapeúticas, donde se pone un mayor énfasis en la psicoterapia intensiva (3
o más sesiones a la semana) y/o expresiva (orientada al insight y favoreciendo la
regresión del paciente en el tratamiento), con objetivos terapéuticos más ambiciosos
encaminados a un cambio en la estructura de personalidad (García Bernardo).
Por otro lado, la influencia del modelo teórico del desarrollo de Mahler, sobre las fases de
separación-individuación, La revisión desde la Psicología del Yo americana de los
presupuestos de la TRO inglesa (Kohut), la influencia del manejo del objeto transiccional
(Modell, Winnicott), o las dificultades cognitivas para introyectar los objetos que permitan
en el futuro la capacidad para tolerar el sentimiento de soledad (Adler y Buie), modelan e
introducen variantes técnicas en el psicoanálisis aplicado a los pacientes borderline.
A partir de los años 90 se investiga la influencia que tienen los modelos etiólogicos de los
TBP (genéticos: labilidad afectiva, respuesta a los estímulos, impulsividad y psicosociales:
traumas, abuso y deprivación), a la hora de elegir un tipo de aplicación psicoterapéutica o
bien incidir sobre determinados aspectos focalmente en terapias de orientaciones muy
consolidadas como la psicoterapia psicodinámica breve. Los estudios empíricos sobre
comorbilidad tanto en el Eje I como el Eje II de la DSM-IV, estudios sobre eficacias de
terapias, criterios diagnósticos rigurosos, han condicionado la aparición de otras
psicoterapias (Terapia Interpersonal, Terapia Cognitivo Comportamental, Terapia de
Grupo y Familia, Terapia cognitiva).
En dos estudios recientes acerca de la relación coste/beneficio de los tratamientos
psicoterapeúticos con TBP (Gabbard y cols; Stevenson y Meares), se concluye que las
psicoterapias aplicadas de forma apropiada a los pacientes con TBP tienen un impacto
positivo en parámetros como la reducción de tratamientos futuros, los ingresos
hospitalarios y las bajas laborales. La investigación de Meares y cols, donde se compara
a un grupo de pacientes a los que se les aplica tratamiento psicoterapéutico y otro grupo

5. “sin tratamiento”, concluye que un tercio de los pacientes que recibieron psicoterapia no
puntuaron en los criterios del DSM-IV para la TBP una vez finalizada la misma.
En el grupo de pacientes no tratados no hubo cambios en cuanto a la mejora de los
criterios diagnósticos para el TBP. Para otros autores (Friedman), el “no tratamiento” es el
tratamiento de elección para pacientes con TBP en los que se ha dado un elevado
número de fracasos y abandonos de tratamientos previos, reacciones terapéuticas
negativas, actitudes y conductas antisociales, beneficios secundarios y conductas
factitivas y los que han desarrollado conductas regresivas yatrogénicas (Frances).
Otro factor importante de plantear, sin que se halla resuelto empíricamente, tiene que ver
con la necesidad de un tratamiento específico o la combinación de varias modalidades
terepeúticas dada la alta comorbilidad tanto en el Eje II (Widiger y cols.), donde se ha
demostrado una comorbilidad de tres o más trastornos de personalidad, más frecuente en
los tratornos del Cluster B (Trastorno narcisista, histriónico y antisocial) (Zanarini y cols),
como del Eje I: muchos pacientes presentan una mezcla de síntomas y síndromes, de los
que destacan por su mayor frecuencia la depresión mayor, junto con la agravación
premenstrual en las mujeres (depresión e irritabilidad), trastornos de pánico, Trastorno
obsesivo-compulsivo, trastornos disociativos, abuso de sustancias, trastornos en la
alimentación (alta incidencia en bulimia) y trastornos en la sexualidad. En muchos casos
la combinación de medicación junto con tratamientos específicos (alimentación, trastornos
sexualidad, adicciones, etc.) se convierte en una necesidad que acompaña de forma
coadyuvante al tratamiento psicoterapéutico.
El objetivo general de las psicoterapias es la disminución del riesgo de las conductas
suicidas, los actings y la mejoría de los síntomas (sobre todo en pacientes menores de 30
años). Ahora bien, ¿Qué tipo de terapia es la más óptima para los distintos tipos de
presentación de los pacientes borderline?. Podemos empezar a contestar obviamente
adecuando las características de las terapias a las indicaciones generales de las mismas.
De este modo, los pacientes con una depresión crónica, motivación alta para el
tratamiento, capacidad de mentalización, cierto control sobre sus impulsos y presencia de
un entorno contenedor, son los que más pueden beneficiarse de una terapia expresiva y/o
de contención psicodinámica. Por el contrario, en pacientes con una escasa tolerancia a
la frustación y un bajo umbral en el control de impulsos (abuso de sustancias, trastornos
alimentarios, etc.) está más indicado una terapia de grupo, la terapia interpersonal y las
terapias conductuales comportamentales dirigidos fundamentalmente hacia el control de
los impulsos. El abordaje familiar es útil debido a la alta frecuencia de patología familiar en
los pacientes.
La terapia de elección no es fácil. Podemos decir que una gran parte de los TBP pueden
mejorar con cualquier tipo de terapia (analítica, de contención, grupal, cognitivo-
conductual, etc.), siempre que se lleve a cabo por un terapeuta experto (y así lo confirman
los estudios experimentales de eficacia de las distintas modalidades psicoterapéuicas).
Para otro grupo importante de pacientes con TBP, variables socio-culturales,
educacionales y motivacionales, pueden condicionar una elección terapeútica. Las
terapias “de moda” pueden atraer a un determinado tipo de pacientes independiente de su
indicación para el tratamiento.

6. Hay pacientes con características señaladas en el párrafo anterior que se pueden
beneficiar de una terapia expresiva, pero que prefieren una terapia breve, rápida, que
calme sus síntomas ya sea a través de medicación, hipnosis, relajación o cualquier otra
técnica. En muchas ocasiones, y debido a la gravedad de los síntomas, hay que pensar
en un tratamiento mixto y/o combinado en el que participen tanto la farmacoterapia, como
recursos sociales, hospitalizaciones de media o larga estancia, hospital de día e incluso
en algunos casos hay que tratarlos como casos crónicos y utilizar los recursos de
Rehabilitación disponibles (Centro Psico-social, Mini-residencia) del Area a la que
pertenece el paciente.
Otros factores no resueltos de forma unitaria por los terapeutas tienen que ver con la
dificultades en la puesta de límites de los pacientes en la terapia en los Equipos de
Salud Mental. Casi ningún terapeuta se compromete a hacer un contrato terapéutico con
el paciente donde se especifique qué hacer con la terapia una vez que el paciente inicia
una escalada de actuaciones contra el encuadre terapéutico, contra sí mismo, o contra las
personas que están alrededor suyo (amenazas de suicidio, ausencia a las citas o por el
contrario una invasión constante del terapeuta, conductas autodestructivas, adicciones,
automutilaciones, agresiones, etc.). ¿Hasta qué punto se puede trabajar
psicoterapéuticamente de forma ambulatoria con un paciente cuya demanda terapéutica
se focaliza en poner en riesgo su vida? ¿Puede trabajar un terapeuta inundado
contratransferencialmente por la amenaza constante de suicidio de un paciente?. ¿Se
puede mantener la suficiente distancia emocional y la escisión necesaria para contener
internamente el terapeuta estas conductas?. ¿No sería más conveniente en estos casos
establecer con el paciente un contrato terapéutico que disponga la imposibilidad de
continuidad con el tratamiento psicoterapéutico ambulatorio y la conveniencia de ingresos
hospitalarios donde se puede contener y proteger los actings de los pacientes?. En este
sentido todavía se echa de menos una respuesta terapéutica unitaria ante esta demanda,
por otro lado tan estrechamente relacionada con el TBP, como es la falta de tolerancia a
las frustaciones y el descontrol de impulsos.
Cuando los actings no van dirigidos a la puesta en escena de los impulsos agresivos y sí
a necesidades vinculares como la de separarse del terapeuta y la tolerancia a asumir la
soledad, algunos terapeutas como Gunderson, establecen una serie de respuestas ante
estas actuaciones que representan relaciones transiccionales no resueltas por el paciente,
incluso ha establecido una jerarquía de opciones transiccionales utilizadas por los
pacientes como llamadas por teléfono, acudir a otros colegas como terapeutas sustitutos,
o actuar e incrementar la vida relacional como forma compensatoria de la ausencia del
terapeuta.
Gunderson expresa que este tipo de conductas han de ser señaladas e interpretadas
(siempre y cuando se haya podido establecer una mínima alianza de trabajo previa con el
paciente) como necesidades inconscientes del paciente de restaurar en la relación
terapéutica las necesidades infantiles vinculares no resueltas, y con el objetivo de ayudar
al paciente a asumir su dificultad para tolerar su sentimiento de soledad y vacío.

7. En cuanto a la duración del tratamiento hay una tendencia desde final de los años setenta
a tratar psicoterapéuticamente a los pacientes en terapias de corta duración (Leibovich,
“Psicoterapia integrativa a corto plazo”), o bien en “tratamientos intermitentes a largo
plazo” (Silver,). En la actualidad, los pacientes que se pueden beneficiar de una terapia
intensiva expresiva a largo plazo, en los Equipos de Salud Mental, son una minoría.
Posiblemente sujetos con TBP accesibles y tratables como cuadros neuróticos, los menos
graves. En la última década la implementación tanto de las terapia comportamental-
dialéctica, como la terapia cognitiva e interpersonal en los TBP han reducido el tiempo de
duración de las terapias. Las intervenciones familiares y grupales también tienden a ser
de corta duración y con objetivos limitados. Sólo la terapia de contención y/o de apoyo
sigue planteando una duración por un periodo largo (5-10 años), a veces indefinido. A
este respecto Gunderson, avalado por su experiencia clínica e investigadora, refiere que
se pueden producir cambios durante el primer año de tratamiento, pero que al menos se
necesitan cuatro años para que se produzcan cambios estructurales en los pacientes.
En resumen, se puede observar que todas las modalidades terapéuticas hacen hincapié
en los siguientes aspectos:
1)- Cuidar la relación con el paciente.
2)- Papel activo por parte del terapeuta.
3)- Necesidad de poner unos límites claros en el encuadre como forma de evitar la
interrupción prematura del tratamiento y el descontrol de impulsos.
4)- Actitud flexible por parte del terapeuta .
5)- Capacidad del terapeuta de crear una atmósfera de calidez, empatía y de manejar de
sus propios sentimientos.
Es conveniente tratar focalmente y cuidar la relación entre el paciente y el terapeuta en
todo tipo de terapias. En pacientes con problemas de abuso de sustancias, problemas de
descontrol de impulsos con la comida, ludopatías, abuso de alcohol, etc. conviene tratar la
dependencia antes de iniciar un tratamiento psicoterapéutico, o con el compromiso del
paciente de simultanear el tratamiento de la adicción y el inicio de la terapia.

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