O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.

การใช้ยาในผู้ป่วยไตเรื้อรัง

34.565 visualizações

Publicada em

เภสัชกรอุษณีย์ วนรรฆมณี

Publicada em: Saúde
  • ⇒ www.WritePaper.info ⇐ This service will write as best as they can. So you do not need to waste the time on rewritings.
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • Hi there! I just wanted to share a list of sites that helped me a lot during my studies: .................................................................................................................................... www.EssayWrite.best - Write an essay .................................................................................................................................... www.LitReview.xyz - Summary of books .................................................................................................................................... www.Coursework.best - Online coursework .................................................................................................................................... www.Dissertations.me - proquest dissertations .................................................................................................................................... www.ReMovie.club - Movies reviews .................................................................................................................................... www.WebSlides.vip - Best powerpoint presentations .................................................................................................................................... www.WritePaper.info - Write a research paper .................................................................................................................................... www.EddyHelp.com - Homework help online .................................................................................................................................... www.MyResumeHelp.net - Professional resume writing service .................................................................................................................................. www.HelpWriting.net - Help with writing any papers ......................................................................................................................................... Save so as not to lose
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • Dating direct: ❶❶❶ http://bit.ly/39sFWPG ❶❶❶
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • Sex in your area is here: ❤❤❤ http://bit.ly/39sFWPG ❤❤❤
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui
  • DOWNLOAD FULL BOOKS, INTO AVAILABLE FORMAT ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. doc Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. PDF EBOOK here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. EPUB Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... 1.DOWNLOAD FULL. doc Ebook here { https://tinyurl.com/y6a5rkg5 } ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .............. Browse by Genre Available eBooks ......................................................................................................................... Art, Biography, Business, Chick Lit, Children's, Christian, Classics, Comics, Contemporary, Cookbooks, Crime, Ebooks, Fantasy, Fiction, Graphic Novels, Historical Fiction, History, Horror, Humor And Comedy, Manga, Memoir, Music, Mystery, Non Fiction, Paranormal, Philosophy, Poetry, Psychology, Religion, Romance, Science, Science Fiction, Self Help, Suspense, Spirituality, Sports, Thriller, Travel, Young Adult,
       Responder 
    Tem certeza que deseja  Sim  Não
    Insira sua mensagem aqui

การใช้ยาในผู้ป่วยไตเรื้อรัง

  1. 1. การใช้ยาสาหรับ ผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง ภญ.อุษณีย์ วนรรฆมณี คณะเภสัชศาสตร์ ม.สงขลานครินทร์ 1
  2. 2. เนื้อหา • ยาที่ใช้ในโรคไตเรื้อรัง – ภาวะแทรกซ้อนจากการทางานของไตบกพร่อง – โรคประจาตัวของผู้ป่ วย: เบาหวาน ความดันโลหิต สูง โรคหัวใจและหลอดเลือด • ยาที่ช่วยชะลอการเสื่อมของไต • ยาที่ควรหลีกเลี่ยง และสมุนไพรที่ต้องระวัง 2
  3. 3. Complications from renal impairment CKD stage 1 CKD stage 2 CKD stage 3 CKD stage 4 CKD stage 5 Cardiovascular disease (CVD) CVD, Bone Dz, Anemia CVD, Bone Dz, Anemia Acid/base, E’lyte, Fluid- imbalance
  4. 4. ยาที่ใช้รักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะไต บกพร่อง –ภาวะบวม, ความดันโลหิตสูง –ความผิดปกติของกรดด่าง (metabolic acidosis) –ความผิดปกติของเกลือแร่ • hyperkalemia • hypocalcemia & hyperphosphatemia  hyperparathyroidism 4
  5. 5. บวม, ความดันโลหิตสูง • ตัวอย่างยาขับปัสสาวะ HCTZ, furosemide, spironolactone • การเลือกใช ้ขึ้นกับ ระดับหน้าที่การทางาน ของไต โรคร่วม ระดับโพแทสเซียมในเลือด 5
  6. 6. ยาขับปัสสาวะ ข ้อควรระวังในการใช ้ยาและผลข ้างเคียง • ตรวจสอบว่ายังมีปัสสาวะหรือไม่ ปัสสาวะ > 100 ซีซี • มีพิษต่อหู 6
  7. 7. เลือดเป็ นกรด (metabolic acidosis) • ยาที่ใช ้รักษา sodium bicarbonate –ให ้แนะนาผู้ป่ วยว่าเป็นด่างใช ้ลดกรด ในเลือด ในกรณีนี้ไม่ใช่ยาแก ้ท ้องอืด หรือรักษาโรคกระเพาะอาหาร 7
  8. 8. Sodium bicarbonate • ขนาดที่ใช ้จะขึ้นกับระดับความเป็นกรดด่างในเลือด และการ ตอบสนองต่อยาในผู้ป่ วยแต่ละราย • GI pH  – enteric coated formulation แตกตัวก่อน  ระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือถูกทาลาย ที่กระเพาะอาหารก่อนที่จะออกฤทธิ์ – ยาที่ละลายในสภาวะกรดอ่อน ละลายได ้ลดลง  ดูดซึมลดลง 8
  9. 9. ความผิดปกติของเกลือแร่ Hyperkalemia • ion exchange resin แลกเปลี่ยนกับ potassium ใน ลาไส ้ • วิธีใช ้Calcium polystyrene (Kalimate®) : ละลายยา 1 ซองในน้าเปล่าให ้เป็นยาน้าแขวนตะกอน แล ้วรับประทานทันที - ไม่ละลายยาในน้าผลไม ้ - ไม่รับประทานพร ้อมกับยาอื่นๆ 9
  10. 10. ความผิดปกติของเกลือแร่ Hyperphosphatemia  2 hyperparathyroidism  osteodystrophy  anemia  HTN  calcification in vascular or soft tissue  CVD 10
  11. 11. 11  Aluminium-based : aluminium hydroxide  Calcium-based : calcium carbonate, calcium acetate, calcium citrate  Aluminium- and calcium-free phosphate binders sevelamer lanthanum (HCL, carbonate) ยาจับฟอสเฟต
  12. 12. 12 พิจารณาตามภาวะผู้ป่ วยในแต่ละราย • ระดับฟอสเฟตในเลือด • ระดับแคลเซียมในเลือด • ระดับ PTH • การมีหรือไม่มี calcification และ • หลักฐานทางคลินิก • เศรษฐานะของผู้ป่ วย • ความพึงพอใจ การเลือกใช้ยาจับฟอสเฟต
  13. 13. 13 ภาวะผู้ป่ วย ยาจับฟอสเฟต  calcium level < 10.2 mg/dL • calcium based phosphate binder • noncalcium, nonaluminium based phosphate binder  calcium level > 10.2 mg/dL  PTH < 150 pg/mL  Ca x PO > 55 mg2/dl2  มี vascular calcification หรือ soft tissue calcification หลีกเลี่ยงการใช้ calcium based phosphate binder  phosphate level > 7.0 mg/dL  Ca x PO > 55 mg2/dl2 • aluminium based phosphate binder ใช้ในระยะสั้น (ไม่เกิน 4 สัปดาห์) • Lanthanum carbonate
  14. 14. 14 Hyperparathyroidism (iPTH > 300/500 pg/mL) 1. Correct calcium and phosphate level 2. Vitamin D or vitamin D analogue - 1,25--dihydroxyvitamin D3 (Calcitriol) - vitamin D analogue: 1--hydroxyvitamin D3 (alfacalcidol) - ขนาดยาปรับขึ้นกับระดับ iPTH - Adverse effect: hypercalcemia, hyperphosphatemia
  15. 15. 15 ระดับ PTH (pg/ml) ขนาดวิตามินดีเริ่มต้นต่อครั้ง (2 ถึง 3 ครั้งต่อสัปดาห์) Calcitriol Paricalcitol Doxercalciferol 300-600 0.5-1.5 g 2.5-5.0 g 5 g 600-1000 1-4 g 6-10 g 5-10 g มากกว่า 1000 3-7 g 10-15 g 10-20 g http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bone/ ขนาดวิตามินดี
  16. 16. 16
  17. 17. 17 Conclusion: Alfacalcidol can be used to control secondary hyperparathyroidism at doses of 1.5–2.0 times that of calcitriol. The two drugs are equally efficacious and lead to similar changes in calcium and phosphorus. Nephrology 16 (2011) 277–284
  18. 18. Calcimimetics: เติมรูป  Cinacalcet 25 mg (Regpara®) บริษัทเคียววะ ฮัคโค คิริน • US-FDA approved for the treatment of 2º hyperparathyroidism in HD patients • Increase sensitivity of calcium sensing receptors (CaSR) on the surface of parathyroid gland to calcium. • Decrease PTH, Calcium and Phosphate. • ADR: hypocalcimia Management of hyperparathyroidism:
  19. 19. 19 ภาวะโลหิตจาง สาเหตุ  Insufficient EPO  Iron deficiency  Hyperparathyroidism  Inflammation or infection  Inadequate dialysis  Aluminium toxicity  Vitamin B12 or folate def.  Shortened red cell survival  Carnitine deficiency  ACEI Hyporesponse to EPO
  20. 20. Erythropoietin
  21. 21. 21 Prim Care Clin Office Pract 2008;35:329 – 44. Semin Nephrol 2006; 26:313-8. Continuous Erythropoietin Receptor Activator Erythropoiesis stimulating agents: ESAs
  22. 22. Continuous Erythropoietin Receptor Activator (CERA)
  23. 23. ESA dose > 500 IU/กก./สัปดาห์ แต่ยังไม่สามารถทาให ้ระดับ Hgb เข ้าสู่ค่าเป้าหมายได ้บ่งบอกว่ามี การตอบสนองต่อ ESA ต่า http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/ guidelines_bone/
  24. 24. 24 ผลไม่พึงประสงค์จาก ESAs:  Flu like symptom (first use)  Hypertension  Increased risk of cardiovascular events; heart attack, HF, blood clots, stroke and death.  Pure red cell aplasia (PRCA)  Seizure Kidney International 2008;74(Suppl 110):S12–S18.
  25. 25. 25 ประเด็นที่ต้องคานึงถึงในการใช้ยา ESAs:  การควบคุมความดันโลหิตเพื่อให ้ได ้รับ การฉีดยาสม่าเสมอ การเก็บยา
  26. 26. การเก็บยา 26
  27. 27. การทดแทนธาตุเหล็ก  ยาเม็ด: ferrous sulfate, ferrous fumarate - elemental iron 200 mg/d - malabsorption, intolerance (N/V, constipation), noncompliance, excessive blood loss  การฉีดเข้าหลอดเลือดดา 27
  28. 28. 28 ยาฉีดธาตุเหล็ก Composition Molecular size Degradation Kinetics (rate of iron dissociation from the complex) Side effect profiles anaphylaxis, anaphylactoid (iron dextran)  Test dose (25 mg IV infusion)
  29. 29. 29
  30. 30. โรคหัวใจและหลอดเลือด • ป้ องการเกิดเหตุการณ์ของโรคหัวใจและ หลอดเลือดครั้งแรก • ป้ องกันการเกิดซ้า หรือชะลอไม่ให้โรคดาเนิน ไปถึงขั้นรุนแรง • การรักษาและป้ องกันคือ ควบคุมปัจจัยเสี่ยง ของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ทั้ง traditional risk factor และ nontraditional-related risk factor
  31. 31. • หลักสาคัญ ต ้องปรับเปลี่ยนปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ ระยะแรกๆ ของการเป็นโรคไตเรื้อรัง และต ้อง ปรับเปลี่ยนปัจจัยทั้งหมดที่สามารถปรับได้ไป พร ้อมๆ กัน • ควรให ้งานบริการปฐมภูมิเข ้ามามีบทบาททั้งใน แง่ชะลอการเสื่อมของไต ค ้นหา แก ้ไข และ ป้องกันภาวะแทรกซ ้อนต่างๆ จากภาวะไต บกพร่องรวมถึง โรคหัวใจและหลอดเลือดด ้วย Prevention and Treatment
  32. 32. ลดความดันโลหิต • BP < 140/90 มม.ปรอท • BP < 130/80 มม.ปรอท ถ ้ามีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ • “nondipping phenomenon” Noctural long acting Anti-HTN PREFER RAS inhibitors (ACEI: captopril, enalapril, ramipril ARB: losartan, valsartan)
  33. 33. ยาลดไขมัน • มีโรคแล ้วรักษาด ้วยยา Statins • ไม่มีโรค (primary prophylaxis) – อายุน้อยกว่า 50 ปี มีความเสี่ยงสูง รักษา – อายุมากกว่า 50 ปี รีบรักษา – ฟอกเลือดแล ้ว ยังไม่ใช ้ยา ไม่ต ้องเริ่มใช ้ยา – ฟอกเลือดแล ้ว ใช ้ยาอยู่ ใช ้ยาต่อ 33
  34. 34. การชะลอการเสื่อมของไต • รักษาโรคที่เป็นสาเหตุของโรคไตหรือปัจจัยเร่ง ให ้ไตเสื่อม: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง เป็นต ้น – ระวังการใช ้ยาลดน้าตาลในเลือดเมื่อไตทางานลดลง มากแล ้ว • หลีกเลี่ยงการใช ้ยา หรือสมุนไพรที่มีพิษต่อไต 34
  35. 35. 35 Susceptibility Increased susceptibility to kidney damage Advanced age Reduced kidney mass and low birth weight Racial/ethnic minority Family history Initiation Directly initiate kidney damage Diabetes mellitus Hypertension Glomerulonephritis Drug toxicity Urinary stone Autoimmune disease Progression Cause worsening kidney damage and faster decline in kidney function after initiation of kidney damage Glycemia (among diabetic patients) Hypertension Proteinuria Smoking Obesity 35 CKD Risk Factors
  36. 36. ยาเบาหวาน
  37. 37. การปรับขนาดยา metformin ตามการทางานของไต (ดัดแปลงจาก Lipska, et al 2011) eGFR (ml/min/1.73m2 ) metformin > 60 - 45 – 59 - ( 3 – 6 ) 30 – 44 - metformin 50 - metformin - ( 3 ) < 30 metformin
  38. 38. Sulfonylureas • ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยจับกับ sulfonylurea receptor (SUR) บนเบตาเซลล์ของตับอ่อน มี ผลกระตุ้นการหลั่งอินซูลิน • ยาสามารถทาให้ระดับน้าตาลต่าได้ • สามารถลด HbA1C ลง 1 – 2 % • ต้องรับประทานก่อนอาหารประมาณ 30 นาที Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8thed.
  39. 39. 39 CAPILLARY ENDOTHELIUM BASEMENT MEMBRANE FOOT PROCESSES OF PODOCYTES FILTRATION SLIT FENESTRATION
  40. 40. 40 โปรตีนรั่วในปัสสาวะ Dual Significance สองสัญญาณร้าย •แสดงว่ามีความบาดเจ็บที่ไต •แสดงว่ามีหลอดเลือดมีความเสียหาย – มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและ หลอดเลือด
  41. 41. 41 Renin-Angiotensin System (RAS) • CAGE • Cathepsin G • Chymase adapted from: Chung, Unger., Am J Hypertens 1999;12:150S–156S • CAGE: chymostatin sensitive AngII- generating enzyme
  42. 42. Summary for RAS inhibitor • Normotensive DM patients – macroalbuminuria or microalbuminuria should be treated with ACEI or ARB. – normoalbuminuria: ACEI/ARB – not recommended • Combined RAAS blockade therapy – not recommended AJKD 2012; 60(5): 850-866
  43. 43. Service plan 7.2 ผู้ป่ วยได้รับ ACEi/ARBs มากกว่า 60 %
  44. 44. อุปสรรคของการจัดการดูแลผู้ป่ วยโรคไตเรื้อรัง • ไม่สามารถควบคุมปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคให ้อยู่ ในช่วงเป้าหมายได ้ • ไม่ได ้ดาเนินการตามแนวทางการรักษาที่มี สาเหตุ • กลัวปัญหาจากการใช้ยากลุ่ม ACEI/ARB Evidence-Practice GAP  undertreated
  45. 45. 45 Rick G. Schnellmann & Katrina J. Kelly ยาที่มีพิษต่อไต
  46. 46. Nephrotoxicity from NSIADs • Acute or chronic renal impairment • Incidence of renal side effects - around 1 – 5 %1 1 Am J Med. 1999;106(5B):13S– 24S. Clinical manifestations • Acute Kidney Injury (AKI) • Tubulointerstitial nephritis (TIN) • Renal papillary necrosis • Salt Retention and Edema • Hyperkalemia • Hypertension • Worsening of Chronic Kidney Disease (Acute on CKD)
  47. 47. 47
  48. 48. 48TAL: Thick ascending limb of Henle - Renal hypoperfusion - Salt and water retention - Hyperkalemia PGE2: • Afferent arteriolar Vasodilatation • Increased GFR • Inhibition of TAL Na+, K+- ATPase • Inhibition of ADH in the collecting duct PGI2: • Afferent arteriolar vasodilatation • Efferent arteriolar vasodilatation • Increased GFR • Release of renin
  49. 49. 49 renal cortex - mononuclear infiltrate tubules - inflammation and edema
  50. 50. ป้ องกันปัญหาเชิงระบบ • หลีกเลี่ยงการใช ้ในผู้ป่ วยกลุ่มเสี่ยงที่จะมี AKI • รักษาอาการปวดด ้วยวิธีกายภาพบาบัดเพื่อลดการใช ้ NSAIDs • ไม่รับประทานยาในขนาดที่สูง • ไม่รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง • หลีกเลี่ยงการใช ้ยา diuretics, ACEI, ARB รวมยา อื่นๆ ที่มีพิษต่อไต ในขณะใช ้ยา NSAIDs
  51. 51. ป้ องกันปัญหาเชิงระบบ • ดื่มน้าให ้เพียงพอหากไม่มีข ้อห ้าม • ให ้ความรู้ผู้ป่ วยหรือผู้ดูแลเกี่ยวกับการใช ้ยา NSIADs • ต ้องถามเสมอว่ามีโรคไตเรื้อรังหรือไม่ มีโรค ประจาตัวอะไรบ ้าง
  52. 52. ข้อมูลอีกด้านซึ่งเป็ นความหวังของคนไข้ • ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร หรือ สมุนไพร สิ่งที่ต ้องระวัง - Hyperkalemia - เชื้อรา - คนไข ้หยุดใช ้ยาแผนปัจจุบัน ห้ามการ รับประทานไม่ได้ แนะนา • ให ้ติดตามการเปลี่ยนแปลงที่อาจ เกิดขึ้น • ทาอย่างไร หากเกิดภาวะดังกล่าว
  53. 53. สมุนไพรหรืออาหารต้องห้าม/ที่ต้องระวัง • ยาหอมที่มีส่วนผสมของไคร ้เครือ • ยากษัยเส ้นที่มีส่วนผสมของการบูร • มะเพือง • น้าผักชี น้าลูกยอ • ลูกเนียง สะตอ • ยาดา • ………… 53
  54. 54. บทบาทเภสัชกรตามที่ระบุใน service plan • ทบทวนการใช ้ยาของผู้ป่ วย • ให ้ความรู้เรื่องการอ่านฉลากยา ความ เข ้าใจยาที่ใช ้และ การหลีกเลี่ยงการใช ้ยา กลุ่ม NSAIDs 54
  55. 55. บทบาทเภสัชกร (เพิ่มเติมจาก SP) • สนับสนุน seamless care – ทบทวนประวัติการใช ้ยา แพทย์สั่งจ่าย ใช ้เอง รวมทั้งผลิตภัณฑ์เสริม อาหารและสมุนไพร • ระยะของโรคไตเรื้อรัง เป้าหมายของการรักษา – CKD stage 1-3 ชะลอการเสื่อมของไต • ได ้รับยากลุ่ม ACEI/ARB เพื่อชะลอการเสื่อมของไตแล ้วหรือไม่ • มีข ้อห ้ามใช ้ของ ACEI/ARB หรือไม่ – CKD stage 4 • เตรียมการรักษาเพื่อทดแทนหน้าที่การทางานของไต – CKD stage 5 (ปฏิเสธการฟอกเลือด) – CKD stage 5 (hemodialysis, peritoneal dialysis), รอปลูกถ่ายไต หรือไม่ – Kidney transplantation พิจารณา renal function ระวังปฏิกิริยาระหว่าง ยา-ยา/อาหาร/ผลิตภัณฑ์เสริมอาหาร/สมุนไพร 55
  56. 56. Rx role • โรคร่วมที่ผู้ป่ วยเป็น และยาที่ได ้รับ มีการปรับขนาดยาอย่าง เหมาะสมหรือไม่ • ภาวะแทรกซ ้อนที่ผู้ป่ วยมีจากภาวะไตบกพร่องว่าได ้รับการรักษาแล ้ว หรือไม่ อย่างไร – Anemia – Metabolic acidosis – Hyperphosphatemia – Hypocalcemia – Hyperparathyroidism – Hyperkalemia – อื่นๆ • การได ้รับวัคซีน – Hepatitis vaccine – Pneumococcal vaccine – Flu vaccine – อื่นๆ (ขึ้นกับความเสี่ยงของผู้ป่ วย) 56
  57. 57. คาแนะนาที่จะให้กับผู้ป่ วยแบบจาเพาะเจาะจง – ให ้มีความตระหนักว่าตนเองเป็นโรคไต – สนับสนุนให ้มีส่วนร่วมในการดูแลตนเอง – วางเป้าหมายของคนไข ้แต่ละคนให ้ชัดเจน มีความหมาย มากกว่าเพียงตัวเลข – ทาไมต ้องใช ้ยา ใช ้เพื่ออะไร • อธิบายให ้เห็นภาพ • ฟอกเลือดแล ้วต ้องกินยาอีกหรือ • ถ ้าเปลี่ยนจากฟอกเลือดไปปลูกถ่ายไต การกินยาต ้องเข ้มงวดมากๆ – ให ้รู้จักชื่อยา – การทางานของไตที่เหลืออยู่มีประโยชน์มาก 57
  58. 58. 58
  59. 59. เลือดเป็ นกรด (metabolic acidosis) • ผลเสียของเลือดเป็นกรด – กระตุ้นการหลั่ง parathyoid hormone (PTH) – กดการทางานของหัวใจ – เร่งการเสื่อมของไต – …………. 59
  60. 60. 60 Bone marrow fibrosis  สร้างเม็ดเลือดลดลง มีผลต่อสุขภาพ
  61. 61. 61 http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1808- 86942010000300022&script=sci_arttext&tlng=en มีผลต่อความงาม
  62. 62. โอกาสในการพัฒนาการดูแลผู้ป่ วย เริ่มยากลุ่ม ACEI/ARB ในขนาดต่า และให้ความรู้ แนะนาการรับประทานอาหาร หลีกเลี่ยงยา NSIADs /ยาที่มีพิษต่อไตอื่นๆ  ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ  Scr เพิ่ม > 30%, HyperK หยุดยา (หาสาเหตุอื่นๆ ด้วย เผื่อใช้ได้อีกภายหลัง)  Scr เพิ่ม < 30% ไม่มี HyperK ใช้ยาต่อ
  63. 63. Thank you

×