Dokumen tersebut membahas tentang alur pelayanan pasien gawat darurat, pelayanan yang tidak ditanggung oleh asuransi kesehatan, dan persyaratan administrasi untuk rawat jalan dan rawat inap bagi peserta JKN PBI dan non PBI.

1. ALUR PELAYANAN PASIEN GAWAT DARURAT
PELAYANAN YANG TIDAK DITANGGUNG
1. Tanpa melalui prosedur yang benar
2. Telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera
akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;
3. Untuk tujuan estetik;
4. Untuk mengatasi infertilitas;
5. Meratakan gigi (ortodonsi);
6. Gangguan kesehatan/penyakit/kecelakaan akibat ketergantungan/pengaruh obat
terlarang, alkohol dan narkotika atau sejenisnya
7. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan
hobi yang membahayakan diri sendiri.

2. 8. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);
9. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, shin she, chiropractic, yang
belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health
technology assessment);
10. Plat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
11. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
12. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar
biasa/wabah; dan
13. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan
Kesehatan yang diberikan.
PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT JALAN
JKN – PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara berupa kartu Jamkesmas) +1 fc
3. Kartu identitas diri KTP Asli +1 fc
4. Kartu Keluarga ( KK) Asli +1 fotokopi
5. Surat keterangan “BEDA NAMA” dari pejabat Kelurahan dimana peserta tinggal
(jika ada perbedaan nama atau alamat) Asli + 1 fc
6. Kartu Berobat (untuk pasien lama)
JKN Non PBI
1. Rujukan Asli + 1 fc
2. Kartu Peserta BPJS Asli (sementara masih berupa kartu Askes/ Jamsostek/ NRP TNI
POLRI)
3. Kartu identitas diri (KTP) Asli utk pasien baru
4. Kartu berobat (untuk pasien lama)
NB: untuk pasien berikut ditambah fotokopi jadwal / protokol :
 Hemodialisa (HD) : + jadwal HD satu bulan
 Kemoterapi : + protokol terapi
 Rehabilitasi Medik : + jadwal fisioterapi/ lainnya
 Radioterapi : Jadwal radioterapi
 Perawatan akar gigi : jadwal perawatan
 Akupunktur Medis : jadwal akupunktur
PERSALINAN
 Untuk Peserta JKN Mandiri Klas III, apabila melahirkan maka :
1.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya ibunya

3. 2.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit,
Dapat didaftarkan menjadi peserta BPJS akan dijamin oleh BPJS : prosesnya dengan
melaporkan ke Dinas Sosial setempat disertai dengan Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM), Surat keterangan lahir, kartu JKN Mandiri orang tua bayi, KTP & KK, kemudian
didaftarkan ke Kantor BPJS.
 Untuk Peserta JKN Mandiri Klas I & II, apabila melahirkan maka :
1.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sehat normal menjadi satu/masuk dalam biaya ibunya
2.Bayi yang dilahirkan dalam kondisi sakit,
–Walaupun didaftarkan menjadi peserta BPJS tetap tidak dapat dijamin oleh BPJS dan
menjadi pasien umum/atau dapat menggunakan jaminan lainnya.
–Kartu peserta baru berlaku 7 hari sejak peserta didaftarkan menjadi peserta BPJS.
PERSYARATAN ADMINISTRASI RAWAT INAP JKN PBI
 Kartu BPJS (sementara berupa kartu Jamkesmas) Asli + 1 fc
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli + 1 fc
 Kartu Keluarga (KK) Asli + 1 fc
 Surat keterangan beda nama / alamat dari petugas Kelurahan asli + 1 fc
 Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi Asli dari IGD
 Surat pengantar rawat inap Asli
 Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk
melalui IGD.
JKN Non PBI
 Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli
 Surat Rujukan dari RS yang merujuk atau Surat keterangan emergensi dari IGD Asli
 Surat pengantar rawat inap Asli
 Fotokopi / tembusan SEP dari rumah sakit perujuk jika pasien masuk dan dirujuk
melalui IGD.
 Kartu BPJS (sementara berupa kartu Askes, Jamsostek, NRP TNI POLRI) Asli + 1
fotokopi