Presentation on methodological issues in psychotherapy research. Presentation given in Norwegian.

1. Joar Øveraas Halvorsen, cand. psychol.
1
1Psykolog ved spesialpoliklinikk for traumer og PTSD, Østmarka sykehus, St. Olavs Hospital
2Psykolog ved Ressurssenter om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging, region
Midt, Avdeling for forskning og utvikling, St. Olavs Hospital
@joarhalvorsen
Psykoterapiforskning
Boklansering av
Psykoterapi: Tilnærminger og metoder

2. Psykoterapiforskning
• To overordnete, relaterte og overlappende tema
2
1. Behandlingseffekten av psykoterapi
2. Forskningsmetodikk
@joarhalvorsen
• Psykoterapiforskningen skjøt fart først i 1950-årene etter at Hans Eysenck
gjorde en litteraturgjennomgang av 19 ukontrollerte studier
– «Det ser altså ut til å være en omvendt korrelasjon mellom tilfriskning og
psykoterapi: Jo mer psykoterapi, desto mindre er graden av tilfriskning»

3. Virker psykoterapi?
• De fleste vil i dag enes om at psykoterapi er effektivt
3
– Wampold (2001); Cohen’s d = 0.80 (tilsvarer NNT ≈ 2)
– Lambert (2013); Cohen’s d = 0.60 (tilsvarer NNT ≈ 3)
@joarhalvorsen
• Effekten av psykoterapi overskrider klart venteliste og sannsynligvis
placebo
– Er venteliste en nocebo-betingelse? (Furukawa et al., 2014)
– Hva er en adekvat placebo-betingelse i psykoterapiforskning?
• Terapeutenes forventinger
• Begrensninger i hva man kan gjøre som del av behandling
• Psykoterapi for depresjon sammenlignet med pille-placebo: g = 0.25; NNT ≈ 7.14
(Cuijpers et al., 2014)

4. Virker psykoterapi? I så fall, for hvem?
• Selv de mest effektive psykologiske behandlingsmetoder virker ikke for alle
4
– Eksponering med responsprevensjon for OCD
• 50-60% opplever klinisk signifikant bedring, mens 25% oppnår å bli symptomfrie
(Fisher & Wells, 2005)
• Må identifisere moderatorer
– Variabel som påvirker retningen eller størrelsen på sammenhengen mellom
behandling og utfall
– Forteller oss for hvem og under hvilke omstendigheter psykoterapi har effekt
– Forutsetning for «personalized medicine»
• Eks.: CBT, IPT og SSRI er alle effektive behandlinger for depresjon
– Alle tre like god effekt for pasienter uten overgrepserfaringer
– For pasienter med overgrepserfaringer ga IPT betydelig dårligere resultat
sammenlignet med CBT og SSRI (Harkness et al., 2012)
• Overgrepserfaringer modererer effekten av IPT for depresjon
@joarhalvorsen

5. @joarhalvorsen
Er noen metoder mer effektive enn andre?
• En av de største kontroversene i psykoterapiforskningen
• Superiority trials
5
– Antar at en behandlingstilnærming er overlegen/bedre enn kontrollbetingelsen
– De langt fleste psykoterapistudier har et superiority design (H0: Ingen forskjell; H1:
Forskjell)
– Ikke-signifikante resultater kan ikke tolkes som at betingelsene har lik effekt (Leon,
2011; Piaggio et al., 2012)
• Equivalence trials
– Antar at en behandlingstilnærming er like god som kontrollbetingelsen
• Non-inferiority trials
– Antar at en behandlingstilnærming ikke er dårligere enn kontrollbetingelsen
• Frekventistisk statistikk vs. Bayesiansk statistikk/inferens
• Teoretisk preferanse
– Betydelig feilkilde, men modereres av metodisk kvalitet (Munder et al., 2011)

6. Hvilke faktorer forklarer endring i psykoterapi?
• Fellesfaktorer?
• Spesifikke metoder?
• Terapeutfaktorer?
• Vi kjenner ikke virkningsmekanismene i selv de mest studerte
psykoterapeutiske behandlingsmetodene (Kazdin, 2007)
• For å kunne si noe om virkningsmekanismer må vi identifisere mediatorer
6
– Variabel som kan forklare sammenhengen mellom behandling og utfall
– Kan potensielt fortelle oss hvordan eller hvorfor psykoterapi har effekt
@joarhalvorsen

7. @joarhalvorsen
Hvilke faktorer forklarer endring i psykoterapi?
• Særdeles lite forskning som tilfredsstiller de metodiske kravene til adekvate
mediatoranalyser (Kazdin, 2007)
• Typiske metodiske svakheter er
7
– Mangel på gjentatt måling av antatt mediator og symptomer, og etablering av
tidslinjekriteriet
– Måling av antatt mediator og utfall i separate timer
– Bare måling av en antatt mediator

8. Session Pre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Post FU
ADIS-IV X X X
SCID-II X X X
PSS-I X X X
BAI X X X
BDI X X X
IES-R X X X
IIP-64-C X X X
WHO-5 X X X
PDS X X X X X X X X X X X X X X X
MCQ-30 X X X X X X X X X X X X X X X
PTCI X X X X X X X X X X X X X X X
8
SRS X X X X X X X X X X X X X X X

9. Kriterier for å demonstrere endringsmekanismer
Kriterier Spesifikke krav
Sterk assosiasjon Demonstrasjon av en signifikant assosiasjon mellom
9
behandling (B), antatt mediator (M) og utfall (U)
Spesifisitet B må være unikt relatert til endring i M, og endring i
M unikt relatert til endring i U
Gradient Dose-respons relasjon mellom B, M og U
Temporal relasjon Endring i M må gå forut for endring i U
Konsistens Replikasjon
Eksperiment Eksperimentelle design, som RCT
Plausibilitet og Funnene må være troverdige og fornuftige, og bør
koherens passe logisk med vitenskapelig kunnskap

10. Terapeuteffekter og -faktorer
@joarhalvorsen
• Finnes ingen konsensus om metodikk for å undersøke terapeuteffekter i
10
psykoterapiforskning (Baldwin & Imel, 2013)
– For eksempel: Skal terapeuter analyseres som fixed (Siemer & Joorman, 2003) eller
random factors (Serlin et al., 2003) i multilevel models?
• Eksempel
– Kim et al. (2006) og Elkin et al. (2006) analyserte data fra NIMH Treatment of
Depression Collaborative Research Program
• Samme datasett og statistiske analysemetoder (multilevel modeling; hierarkisk lineær
analyse)
– Kim et at (2006): To-nivå HLM (therapists nested within treatments, patients nested
within therapist) på completer og ITT utvalg
– Elkin et al (2006): Tre-nivå HLM (therapists nested within treatments, patients nested
within therapist, repeated measures nested within patients) på ITT utvalg
– Kim et al. (2006) fant statistisk signifikant terapeuteffekt i utfall på BDI (ca 8%; men
ikke andre utfallsmål)
– Elkin et al. (2006) fant ingen statistisk signifikant terapeuteffekt på noen av
utfallsmålene

11. Metodiske utfordringer i
psykoterapiforskning
• Behandlingsforskning gir estimat på den faktiske eller sanne
11
@joarhalvorsen
behandlingseffekten
– I hvilken grad vi kan stole på dette estimatet avhenger av behandlingsstudienes
metodiske kvalitet
• Metodisk adekvate studier finner typisk en lavere behandlingseffekt enn studier med
dårligere metodisk kvalitet
• Institute of Medicine (2008)
– Behandlingsstudier av PTSD har generelt en så dårlig metodisk kvalitet at vi ikke
med sikkerhet kan si om behandling for PTSD har effekt og eventuelt hvor stor
denne effekten er
• Cuijpers et al., 2010
– Av 115 RCT på behandling av depresjon, tilfredsstilte bare 11 studier åtte
grunnleggende metodiske kvalitetskriterier
– Studier med adekvat metodisk kvalitet vesentlig lavere ES (d=0.22) sammenlignet
med studier uten adekvat metodisk kvalitet (d=0.74)

12. Andre utfordringer i psykoterapiforskning
• En rekke andre utfordringer og svakheter ved psykoterapiforskning fører til
betydelig usikkerhet i estimatene av behandlingseffekt
12
– Publikasjonsskjevhet
– Fleksibilitet i innsamling og analyse av data, spesielt i fravær av data og
forskningsprotokoller som ikke er offentlig tilgjengelige
– Lav statistisk styrke
• Kjent risikofaktor for falske-negative forskningsfunn
• Men også risikofaktor for falske-positive forskningsfunn og oppblåste effektstørrelser
– Manglende replikasjon
@joarhalvorsen

13. Implikasjoner
• Implikasjoner for forskning
13
– Vi trenger mer og metodisk bedre forskning på psykologisk behandling
– Vi må utvikle og teste ut nye behandlingstilnærminger, men:
@joarhalvorsen
• Fremtidig psykoterapiforskning må vektlegge å identifisere moderatorer (og
mediatorer) for behandlingsutfall for allerede eksisterende empirisk støttet behandling
• Implikasjoner for klinisk praksis
– Psykoterapeuter bør tilegne seg kompetanse og ferdigheter i
behandlingsmetoder karakterisert ved
• Bygger på anerkjent psykologisk teori med empirisk støtte
• Beskrevet i behandlingsmanual eller lignende
• Funnet effektiv i (metodisk adekvate) behandlingsstudier
– All tid vi har begrenset kunnskap om mediatorer for behandlingsutfall bør man
være forsiktig med å vektlegge enkelte terapikomponenter på bekostning av
andre