1.
EYLEM İNDÜKSİYONUNDA TEDAVİ PROTOKOLLERİ

2.
Doğumun Evreleri <ul><li>Doğumun birinci evresi, servikste progresif efasman ve dilatasyon sağlamaya yeterli frekans, süre ve amplitüde sahip kontraksiyonlarla karakterizedir. </li></ul><ul><li>İkinci evre, servikste 10 cm dilatasyon sağlandığı zaman başlar ve doğumun gerçekleşmesiyle sona erer. </li></ul><ul><li>Üçüncü evre doğumdan hemen sonra başlar ve plasentanın ayrılması ile son bulur . </li></ul>

3.
Doğumun fonksiyonel evreleri <ul><li>1) Hazırlık evresi </li></ul><ul><li>2) Dilatasyon evresi </li></ul><ul><li>3) Pelvik evre </li></ul><ul><li>( Friedman ) </li></ul>

4.
Servikal dilatasyonun fazları <ul><li>*Latent faz </li></ul><ul><li>*Aktif faz * Akselerasyon fazı </li></ul><ul><li>* Maksimum eğim fazı </li></ul><ul><li>* Deselerasyon fazı </li></ul>

5.
<ul><li>Eylem indüksiyonu, doğumun gerçekleştirilmesi maksadıyla spontan eylemin başlamasından önce medikal ya da cerrahi metodlarla uterin kontraksiyonların başlatılmasıdır. </li></ul>

6.
Eylem indüksiyonunun tarihçesi <ul><li>Meme başı stimulasyonu (Hippocrates) </li></ul><ul><li>Serviksin dijital dilatasyonu </li></ul><ul><li>Membran rüptürü </li></ul><ul><li>Vagenden servikse doğru ılık su akımı verilmesi </li></ul><ul><li>Bossi dilatatör, Boissard balonu, Voorhees balonu </li></ul><ul><li>Ergot, kinin ve hipofiz özütleri </li></ul><ul><li>Nörohipofizden saf oksitosinin elde edilmesi ve sentetik oksitosinin sentezi (du Vigneaud-1949) </li></ul><ul><li>Prostaglandinlerin sentezi (Upjohn Pharmaceuticals ve Elias J. Corey-1969) </li></ul>

7.
SERVİKSİN FİZYOANATOMİSİ <ul><li>EXTRASELLÜLER MATRİX </li></ul><ul><li>Kollagen </li></ul><ul><li>Elastin </li></ul><ul><li>Proteoglikanlar </li></ul><ul><li>Glikozaminoglikanlar </li></ul><ul><li>SELLÜLER KOMPONENT </li></ul><ul><li>Düz kas </li></ul><ul><li>Fibroblastlar </li></ul><ul><li>Epitel </li></ul><ul><li>Kan damarları </li></ul>

8.
Serviksin kollagen komponenti <ul><li>Kollagen, extrasellüler matrikste en fazla bulunan komponenttir. </li></ul><ul><ul><li>% 70 oranında tip I, </li></ul></ul><ul><ul><li>% 30 oranında da tip III kollagenden oluşur </li></ul></ul>

9.
Servikal kollagenin yeniden yapılanması <ul><li>Gebe olmayan serviks </li></ul><ul><li>Kollagen demetleri yoğun ve düzensiz </li></ul><ul><li>Erken gebelik </li></ul><ul><li>Kollagen demetleri daha gevşek, birbirine paralel </li></ul><ul><li>Terme doğru </li></ul><ul><li>Kollagen demetleri dağınık ve ince fibriller halinde </li></ul>

10.
Serviksin elastin komponenti <ul><li>Elastin extrasellüler matrixin diğer bir önemli komponentidir. </li></ul><ul><li>Kapalı formda iken, gebelik boyunca uterusun fetusu içeride tutmasını sağlar. </li></ul><ul><li>Mekanik etki ile kendi uzunluğunun iki katına çıkabilir </li></ul>

11.
Serviksin sellüler komponenti <ul><li>Serviksin sellüler komponentini düz kas hücreleri ve fibroblastlar oluşturur. </li></ul><ul><li>Erken dönemde hem düz kas hem de fibroblast proliferasyonu ile serviks hiperplaziye uğrar. </li></ul><ul><li>Gebelik ilerledikçe fizyolojik hücre ölümü meydana gelir. </li></ul>

12.
<ul><li>Erken gebelik ************ Postpartum dönem </li></ul><ul><li> REMODELING </li></ul><ul><li> ( yeniden yapılanma ) </li></ul>

13.
<ul><li> </li></ul><ul><li>Remodeling sayesinde d oğum eyleminin başlaması ile servikste meydana gelen yıkıcı süreç sonrası serviks dilate olur </li></ul><ul><li> Doğumdan sonra, bir sonraki gebelik siklusu için servikal onarım safhası devreye girer. </li></ul><ul><li> </li></ul>

14.
Servikal olgunlaşmanın mekanizmaları <ul><li>Kollagen yıkımı ve kollagen fibrillerinin yeniden düzenlenmesi </li></ul><ul><li>Çeşitli glikozaminoglikanların miktarındaki değişiklikler . </li></ul>

15.
Olgunlaşma süreci <ul><li>Olgunlaşmamış serviks </li></ul><ul><li>Kollagen konsantrasyonu </li></ul><ul><li>Kuvvetli kollagen demetleri </li></ul><ul><li>Dermatan sülfat </li></ul><ul><li>Kondroitin sülfat </li></ul><ul><li>Sellüler kompartmanda hiperplazi </li></ul><ul><li>Olgunlaşmış serviks </li></ul><ul><li>Kollagen konsantrasyonu </li></ul><ul><li>Dağınık kollagen fibrilleri </li></ul><ul><li>Dekorin miktarı </li></ul><ul><li>Hyaluronik asit </li></ul><ul><li>Su içeriği </li></ul><ul><li>Fizyolojik hücre ölümü </li></ul><ul><li>Kollagenazlar </li></ul><ul><li>Matrix metalloproteinazları </li></ul><ul><li>Elastaz </li></ul><ul><li>IL-1ß ve IL-8 </li></ul>

16.
İNDÜKSİYON ÖNCESİ SERVİKAL DEĞERLENDİRME

17.
Bishop Skoru <ul><li>Skor </li></ul><ul><li>Faktör 0 1 2 3 </li></ul><ul><li>Dilatasyon(cm) 0 1-2 3-4 5-6 </li></ul><ul><li>Efasman(%) 0-30 40-50 60-70 80 </li></ul><ul><li>Seviye -3 -2 -1 veya 0 1 veya +2 </li></ul><ul><li>Kıvam sert orta yumuşak </li></ul><ul><li>Pozisyon posterior mid anterior </li></ul>

18.
Serviksin Değerlendirilmesinde Ultrasonun Kullanımı <ul><li>Alt uterin segmentin kalınlığı ve konturları, serviksin uzunluğu ve dilatasyonu ve prezente olan kısmın seviyesi -1986 </li></ul><ul><li>Servikal uzunluk ve açıklık-1992 </li></ul><ul><li>Servikal uzunluk ölçümü ve servikal kamalaşmanın tespiti-1994 </li></ul><ul><li>Bishop skoru’nun 5 parametresi + Maternal parite + Servikal uzunluğun transvajinal ultrason ile ölçümü-1996 </li></ul>

19.
SERVİKAL OLGUNLAŞMA VE EYLEM İNDÜKSİYONUNDA FARMAKOLOJİK OLMAYAN YÖNTEMLER <ul><li>Doğal Yöntemler </li></ul><ul><li>Bitkisel maddeler </li></ul><ul><li>Cinsel ilişki </li></ul><ul><li>Meme stimulasyonu </li></ul><ul><li>Membran stripping </li></ul><ul><li>Amniyotomi </li></ul><ul><li>Mekanik Yöntemler </li></ul><ul><li>Higroskopik dilatörler </li></ul><ul><li>*Laminaria </li></ul><ul><li>* Lamicel® , Dilapan® </li></ul><ul><li>Balon tekniği </li></ul><ul><li>Diğer Yöntemler </li></ul><ul><li>Castor oil </li></ul><ul><li>Akupunktur </li></ul>

20.
Doğal Yöntemler -1 <ul><li>Bitkisel Maddeler </li></ul><ul><ul><ul><li>Akşam ç uhaçiçeği yağı, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ahududu yaprakları </li></ul></ul></ul><ul><li>Cinsel ilişki </li></ul><ul><li>Meme stimulasyonu </li></ul><ul><ul><ul><li>Oksitosin salınımını sağlar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Günde 3 kez masaj, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Plasental perfüzyon , anormal FHR insidansı (+) OCT insidansı ile benzer bulunmuş. </li></ul></ul></ul>

21.
Doğal Yöntemler -2 <ul><li>Membran stripping </li></ul><ul><li>Amniyotomi </li></ul>

22.
Mekanik Yöntemler <ul><ul><li>Higroskopik Dilatatörler </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Laminaria ( Laminaria japonicum ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Lamicel® , Dilapan® ( Sentetik ) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Balon tekniği </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Foley kateterler kullanılır. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Kateter ucuna belli bir ağırlıkla sabit traksiyon </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oksitosin ile kombine edilebilir. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Morbidite çok düşük. </li></ul></ul></ul></ul>

23.
<ul><li>Castor Oil </li></ul><ul><li>Bir Ricinus communis özütü, risinoleik asit ana maddesidir. </li></ul><ul><li>Barsaklarda peristaltizmi artırıcı etki </li></ul><ul><li>Akupunktur </li></ul><ul><li>Geleneksel akupunktur  %68 başarı oranı </li></ul><ul><li>TENS (transcutaneus electric nerve stimulation)  %90 başarı oranı </li></ul>Diğer Yöntemler

24.
İNDÜKSİYON ÖNCESİ SERVİKAL OLGUNLAŞMA İÇİN PROSTAGLANDİN PREPARATLARI <ul><li>Dinoproston ( PGE ₂ ) </li></ul><ul><li>Misoprostol ( PGE1 ) </li></ul>

25.
PROSTAGLANDİN E ₂ PREPARATLARI <ul><li>Dinoproston ( PGE ₂ ) </li></ul><ul><ul><li>İntraservikal jel ( Prepidil, 0.5 mg PGE ₂ ) </li></ul></ul><ul><ul><li>İntravajinal jel </li></ul></ul><ul><ul><li>İntravajinal kontrollü salınımlı insert ( Servidil, 10 mg PGE ₂’yi 0.3 mg / saat hızda 12 saatte salar) </li></ul></ul>

26.
PGE ₂ - Etki Mekanizmaları <ul><li>3 mekanizma ile servikal olgunlaşmayı sağlar. </li></ul><ul><ul><ul><li>Serviksi direkt olarak yumuşatarak </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Servikal düz kasları gevşeterek </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uterin kontraksiyonları artırarak ve düzenleyerek </li></ul></ul></ul>

27.
PGE ₂ - Etkinlik <ul><li>Bishop skoru </li></ul><ul><li>Diğer kriterler </li></ul><ul><ul><ul><li>1) Servikal olgunlaşmanın başlamasından aktif eylemin başlamasına kadar geçen süre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2) Servikal olgunlaşmanın başlamasından doğuma kadar geçen süre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3) G ebenin servikal olgunlaşma sırasında spontan eyleme girmesi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>4) S ervikal olgunlaşma sağlandıktan sonraki oksitosin ihtiyacı </li></ul></ul></ul>

28.
PGE ₂ - Optimal Dozaj ve Uygulama Yolu <ul><li>Optimum intraservikal jel dozu 0.5 mg’dır. </li></ul><ul><li>Optimum intravajinal jel dozu 2.5 mg olup daha yüksek dozlar etkinliği artırmaz. </li></ul><ul><li>Vajinal kontrollü salınımlı insert ise PGE ₂’ yi 0.3 mg/saat hızında salar. </li></ul>

29.
PGE ₂ - Güvenilirlik <ul><li>Uterin hiperstimulasyona neden olabilir. </li></ul><ul><li>Kontraksiyonlar, uygulamayı takiben 2 saat sonra başlar. </li></ul><ul><li>Hiperstimulasyon halinde; </li></ul><ul><ul><li>İntravajinal jel  terbutalin </li></ul></ul><ul><ul><li>İntravajinal insert  insertin çıkarılması </li></ul></ul>

30.
PGE ₂ - EMR Olgularında Kullanımı <ul><li>Yapılan tüm çalışmaların sonucunda PGE ₂ ‘nin EMR’si olan gebelerde servikal olgunlaşmanın sağlanmasında kullanılabileceği belirtilmiş ancak bekleme yaklaşımı ile karşılaştırıldığında neonatal enfeksiyonu azalttığı gösterilememiştir. </li></ul>

31.
SERVİKAL OLGUNLAŞMA VE EYLEM İNDÜKSİYONUNDA MİSOPROSTOLÜN KULLANIMI <ul><li>Misoprostol sentetik bir PGE1 analoğudur ve 1988’de gastrik sitoprotektif bir ajan olarak peptik ülserin önlenmesi amacıyla piyasaya sürülmüştür. </li></ul><ul><li>1980’li yıllarda misoprostolün oral kullanımının erken gebelikte uterin kontraksiyonlara neden olduğu gösterilmiştir </li></ul><ul><li>Daha sonra yayınlanan kontrollü çalışmalarda term gebelerde misoprostolün servikal olgunlaşma ve eylem indüksiyonu için etkili bir ajan olduğu gösterilmiştir. </li></ul>

32.
M isoprostol ile ilgili randomize çalışmalar -1 ( 44 prospektif randomize çalışma, n=5735 ) <ul><li>Misoprostol </li></ul><ul><li>n=2791 </li></ul><ul><li>4 çalışmada 50-200 µ g peroral </li></ul><ul><li>40 çalışmada 25-200 µ g intravajinal </li></ul><ul><li>Diğer aktif ajanlar </li></ul><ul><li>n=2944 </li></ul><ul><li>23 PGE ₂ </li></ul><ul><li>12 Oksitosin </li></ul><ul><li>3 Foley kateter </li></ul><ul><li>1 risinus oil </li></ul><ul><li>Clinical Obs&Gyn 2000 </li></ul>

33.
Misoprostol - Güvenilirlik açısından maternal ve perinatal sonuçlar <ul><li>5-dakika Apgar skorları ve YYBÜ’ne kabul oranı açısından fark bulunmamıştır. </li></ul><ul><li>Misoprostol grubunda taşisistol ve uterin hiperstimulasyon oranı doza bağlı iki kat daha fazla bulunmuştur. </li></ul><ul><li>Misoprostol grubunda meydana gelen uterin aktivite a r tışına rağmen, FHR anormallikleri nedeniyle yapılan sezaryen operasyon hızı her iki grupta benzerdir. </li></ul>

34.
Misoprostol – Etkinlik açısından maternal sonuçlar -1 <ul><li>Vajinal doğuma kadar geçen süre </li></ul><ul><ul><ul><li>misoprostol alan grupta 7-23 saat </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>karşılaştırma grubunda 8.5-30 saat </li></ul></ul></ul><ul><li>Misoprostol alan gebelerin </li></ul><ul><ul><ul><li>% 84’ü aktif eyleme girerken </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%29.4’ünde oksitosin augmentasyonu gerekmiştir </li></ul></ul></ul><ul><li>Karşılaştırma grubunda ise gebelerin </li></ul><ul><ul><ul><li>%42’si eyleme girerken bunların </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>%66’sında oksitosin augmentasyonu yapılmıştır. </li></ul></ul></ul><ul><li> </li></ul>

35.
Misoprostol – Etkinlik açısından maternal sonuçlar -2 <ul><li>İlk 12 saatte vajinal doğum yapma oranı </li></ul><ul><ul><ul><li>misoprostol alan grupta belirgin olarak fazladır (%37.6 vs % 23.9). </li></ul></ul></ul><ul><li>İlk doz-doğum arası geçen süre </li></ul><ul><ul><ul><li>misoprostol grubunda yaklaşık 5 saat kısaltılmıştır </li></ul></ul></ul>

36.
Misoprostol - Sezaryen hızına olan etkisi -1 <ul><li>İncelenen 44 çalışmanın 26’sında, </li></ul><ul><ul><ul><li>misoprostol için randomize edilen grupta sezaryen hızı  </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>tüm randomize çalışmalar birleştirildiğinde de misoprostol alan olgularda sezaryen hızı  </li></ul></ul></ul><ul><li>En sık sezaryen endikasyonları </li></ul><ul><ul><ul><li>1) dilatasyon ya da fetal descent arresti </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2) başarısız indüksiyon </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3) anormal FHR traseleri </li></ul></ul></ul>

37.
Misoprostol - Sezaryen hızına olan etkisi -2 <ul><li>Misoprostol uygulanan grupta </li></ul><ul><ul><ul><li>anormal FHR traseleri nedeniyle yapılan sezaryen hızı karşılaştırma grubu ile benzerdir. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Yine distosi nedeniyle yapılan sezaryen hızı da iki grup arasında benzerlik gösterir. </li></ul></ul></ul><ul><li>Misoprostol alan grupta başarısız indüksiyon nedeniyle yapılan sezaryen hızı diğer gruba göre  </li></ul>

38.
Misoprostolün oral vs vajinal kullanımı -1 <ul><li>Oral misoprostol 80 tane EMR’li hastada servikal olgunlaşma sağlanması için kullanılmış ve oral misoprostolün bu hastalarda servikal olgunlaşma ve eylem indüksiyonu için etkili olduğu öne sürülmüştür. (1996 yılında Ngai ve ark.) </li></ul><ul><li>Sonraki yıllarda yapılan ve oral yola karşı vajinal yolla uygulamayı karşılaştıran 7 randomize çalışma ilk 12 ve 24 saatteki doğum yüzdeleri, doğuma kadar geçen süre, taşisistol ve hiperstimulasyon oranları, anormal Apgar skor insidansı ve YYBÜ’ne giriş hızı açısından iki grup arasında fark saptamamıştır. </li></ul>

39.
Misoprostolün oral vs vajinal kullanımı -2 <ul><li>400 μg misoprostolün oral uygulamadan 34 dk, vajinal uygulamadan ise 80 dk sonra maksimum plazma konsantrasyonuna ulaştığı, ancak vajinal uygulamada serum konsantrasyonunun daha uzun süre yüksek kaldığı saptanmıştır (Zieman ve ark. -1997 ). </li></ul><ul><li>400 μg misoprostolün oral yolla verilmesinden sonra uterin tonus üzerindeki etkinin daha hızlı ve etkili başladığı ancak vajinal yolla verilince uterin tonusun daha uzun süre yüksek kaldığı saptanmıştır. </li></ul><ul><li> </li></ul>

40.
Vajinal yolla uygulanan misoprostol için en uygun doz nedir? <ul><li>ACOG’a göre misoprostol servikal olgunlaşma ve eylem indüksiyonu için kullanılacaksa başlangıç dozu 25μg olmalıdır. </li></ul>

41.
EYLEM İNDÜKSİYONUNDA OKSİTOSİN <ul><li>Spontan eylemin ilk evresinde posterior hipofizden salınır. </li></ul><ul><li>Dışarıdan intravenöz oksitosin infüzyonu ile plazma oksitosin konsantrasyonu ilk 20-40 dakika boyunca artar ve sonrasında sabit kalır. (plasental oksitosinaz nedeniyle) </li></ul><ul><li>Oksitosinin ortalama yarı ömrü 3-4 dakikadır. </li></ul>

42.
<ul><li>ACOG tarafından 1999 yılında oksitosin başlangıç ve artırma dozları ile ilgili bir tablo önerilmiştir. </li></ul><ul><li>Başlangıç Doz Dozaj </li></ul><ul><li>Doz Dozu Artışı (mU/dk) İ ntervali (dk) </li></ul><ul><li>Düşük doz 0.5-1 1 30-40 </li></ul><ul><li>1-2 2 15 </li></ul><ul><li>Yüksek doz 6 6 15 </li></ul><ul><li>(hiperstim) 6 3,1 20-40 </li></ul>

43.
<ul><li>ACOG yüksek ve düşük doz protokollerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada yüksek doz ile eylem süresi kısalmış, neonatal sepsis ve başarısız indüksiyon oranı azalmış, distosi nedeniyle yapılan sezaryen sayısı azalmış ancak fetal distress tanısıyla yapılan sezaryen sayısı artmıştır. Her iki grupta perinatal sonuçlar benzer olarak bulunmuştur. (Satin ve ark. -1999 ) </li></ul><ul><li>Oksitosini doğal pulsatil salınımına uygun bir şekilde uygulamayı denemişler ancak üstünlüğü saptanamamıştır. (Willcourt ve ark.) </li></ul>

44.
Oksitosinin riskleri <ul><li>Hiperstimulasyon </li></ul><ul><li>Başarısız indüksiyon </li></ul><ul><li>Uterin rüptür </li></ul><ul><li>Hipotansiyon </li></ul><ul><li>Su i ntoksikasyonu </li></ul><ul><li>Neonatal hiperbilirubinemi </li></ul>

45.
Hastanemizde yapılmakta olan çalışma-1 <ul><li>Ocak 2002 (n= 300) </li></ul><ul><li>Bishop skoru < 4 </li></ul><ul><li>50 µ g intravajinal misoprostol </li></ul><ul><li> Oksitosin indüksiyonu </li></ul><ul><li> Foley kateter </li></ul><ul><li> </li></ul>

46.
Hastanemizde yapılmakta olan çalışma-2 <ul><li>Ön sonuçlar: </li></ul><ul><ul><li>Başarısız indüksiyon nedeniyle C/S </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Misoprostol % 4 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Oksitosin % 6 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Foley % 3 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Toplam C/S ( end:fetal distress, ilerlemeyen eylem, kordon prolapsusu, tatminkar olmayan FHR trasesi) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Misoprostol %17 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Oksitosin % 24 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Foley % 17 </li></ul></ul></ul></ul></ul>

47.
teşekkürler