MEDICINA INTERNA: Fiebre de Origen Desconocido

ALTERACIONES DE LA
TEMPERATURA
CORPORAL

FIEBRE E HIPERTERMIA
B El control de la temperatura corporal es una
función del hipotálamo.
B En condiciones normales y a pesar de las
variaciones ambientales, el organismo mantiene
la temperatura normal a través del centro
termorregulador hipotalámico.

B La temperatura bucal máxima normal es de
37.2°C durante la mañana y 37.7°C durante la
tarde.
B La variación diaria normal típica de la
temperatura es de 0.5°C.

FIEBRE
I La fiebre es una elevación de la temperatura
corporal que supera la variación diaria normal y
se produce en combinación con una elevación
del punto de ajuste hipotalámico.

HIPERTERMIA
I Se caracteriza por incremento no controlado de
la temperatura corporal, que rebasa la
capacidad del organismo para perder calor.

CAUSAS DE SINDROME
DE HIPERTERIA
Golpe de calor ( siriasis)
Hipertermia inducida por drogas y fármacos
Síndrome maligno por neurolépticos
Síndrome serotonínico
Endocrinopatías
Lesión del sistema nervioso central

PATOGENIA DE LA
FIEBRE
c Pirógenos
 La endotoxina de tipo lipopolisacárido producida
por todas las bacterias gramnegativas.
 Enterotoxinas de Staphylococcusaureus
 Las toxinas de los estreptococos de grupos A y B

cCitocinas pirógenas :
 IL-1
 IL-6
 TNF
 CNTF
 IFN

ELEVACIÓN DEL PUNTO DE
AJUSTE HIPOTALAMICO
POR LAS CITOCINAS
U Durante la fiebre, los niveles de prostaglandina
E2 (PGE2 ) ascienden en el tejido hipotalámico y
en el tercer ventrículo cerebral.

PRODUCCIÓN DE
CITOCINAS EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
U Varias enfermedades víricas producen
infecciones activas del encéfalo. Las células
gliales y posiblemente, también las neuronas
sintetizan IL-1, TNF ,IL-6 y CNTF.

Estudio del paciente
U Exploración física:
 Evolución cronológica de los hechos, los signos y
síntomas de otro tipo que antecedieron a la
fiebre.
 Medir la temperatura por vía bucal o rectal

Decisión de tratar la fiebre
U En virosis comunes no esta contraindicado el
uso de antipiréticos.
U En las infecciones bacterianas el hecho de no
usar antipiréticos a veces es útil para evaluar la
eficacia de algún antibiótico particular, en
especial en caso de que no se haya logrado
identificar el microorganismo
patógeno en cultivo.

U En algunos casos el hecho de no usar
antipiréticos puede facilitar el diagnóstico de un
cuadro febril poco común.

Mecanismo de acción de los
antipiréticos
U Inhibición de la ciclooxigenasa:
 Paracetamol
 Ibuprofeno

U Glucocorticoides:
 Reducen la sintesis de PGE2
 Bloquean la transcripcion del mRNA de las
citocinas pirogenas

U Los objetivos del tratamiento de la fiebre
consisten, en primer lugar, en bajar el punto de
fijación hipotalámico alto y, en segundo,
facilitar la pérdida de calor.
U El paracetamol resulta preferible

U Cuando el paciente no puede tomar
antipiréticos por vía oral, puede recurrirse a
presentaciones parenterales de AINES

TRATAMIENTO DE LA
HIPERTERMIA
U Enfriamiento físico con esponjas, ventiladores,
mantas de frío e incluso baños con hielo debe
iniciarse de inmediato, a lo cual se agrega la
administración de líquidos intravenosos.

U La hipertermia maligna debe tratarse de
inmediato administrando dantroleno sódico por
vía intravenosa y procainamida ya que existe la
posibilidad de que se produzca fibrilación
ventricular.

Estudio del paciente
5 Una historia completa de los pacientes con
fiebre y erupciones será aquella que contenga
los datos siguientes:
Estado
inmunológico,
medicamentos
tomados mes
anterior
Antecedentes
de ciertos
viajes,
vacunaciones.
Contacto con
animales,
antecedentes
de mordedura
de animales
Existencia de
anormalidades
cardiacas,
artefactos de
prótesis
Contacto con otras
personas enfermas,
exposición a
enfermedades de
transmisión sexual

Debe registrarse
Comienzo de la
erupción
Velocidad de
difusión
Dirección que
sigue al
extenderse

5 Para que la exploración física sea completa
habrá que prestar gran atención a la erupción,
evaluando y definiendo con precisión sus rasgos
mas sobresalientes.
5 Primero se establece el tipo de lesión que la
constituye.

Maculas
zona plana que cambia de color

Pápulas
solidas y elevadas <5 mm

Placas
lesion plana de superficie lisa (en meseta) que
miden >5mm

Roncha clásica no vasculitica
transitorias, solo duran 24 a 48 horas en una zona
concreta.

Vesícula
<5mm, forma elevada, contiene liquido

Pústulas
lesiones elevadas que contienen exudado
purulento.

Purpura palpable
lesiones elevadas originadas por inflamación de la pared
vascular(vasculitis) con la consiguiente hemorragia

Purpura no palpable
Lesión plana debido debida a hemorragia de la piel
(petequias <3> equimosis)

Enfermedades Que Se
Acompañan De Fiebre
Y Erupciones

DEFINICION
; Meningococcemia aguda , las lesiones se deben
al daño vascular provocado directamente por las
bacteria
En la clínica
es la
petequia

Sarampión
Agente: : paramixovirus
SLas lesiones se propagan de la línea de implantación del cabello hacia abajo
SNo afecta ni plantas ni palmas.
SDura 3 días o mas
SManchas de koplik
SAfecta a los individuos no inmunes .

Sarampión
Síndrome clínico
Primera enfermedad
Tos
Conjuntivitis
Coriza
Postración intensa

Rubeola
SSe propaga desde la línea de implantación del
cabello hacia abajo y desaparece conforme avanza
SAgente togavirus
SPresenta los puntos de furschheimmer
SAfecta a individuos no inmunes .
Síndrome clínico
Adenopatía
Artritis

Eritema infeccioso
S AGENTE : Parvovirus humano B19
S Esta es una erupción que aparece y desaparece en un
lapso de 3 semanas
S En raras ocasiones aparece el síndrome papuloso
purpurico de guantes de calcetines en manos y pies.

Eritema infeccioso
S Aparece en niños de 3 a 12 años en invierno y
primavera
Síndrome clínico :
generalmente asintomático
presenta febrícula
artritis en adultos
Después que la fiebre muestra
resolución y surge erupción.

Exantema súbito
SVirus herpético humano 6.
SErupción maculopapulosa
difuso (no afecta la cara) .
SResolución en dos días
SGeneralmente afecta a
niños menores de tres
años

Exantema súbito
S Surge erupción después de la fiebre
S Es semejante al exantema de Boston.

Infección Primaria por VIH
S Maculas y pápulas
difusas inespecíficas
pueden ser urticaria .
S Algunos casos ulceras
en la boca o los
genitales.
Afecta a personas con el VIH
Faringitis -
adenopatía
Astralgias

Infección Primaria por VIH
faringitis
astralgias

Mononucleosis infecciosa
S Erupción maculopapulosa difusa 10 - 15 %.
S Edema peri orbitario 50%
S Petequias en paladar 25%
S Ocurre generalmente en adolescentes
Síndrome clínico
Hepatoesplenomegalia
Faringitis
Linfadenopatia cervical
Linfocitosis atípica

Mononucleosis infecciosa
Erupción
maculopapulosa
Enfermedad del beso
Petequias en
paladar

Otros exantemas víricos
S Echovirus 2 -4 -9-11-16-
19-25
S Signos cutáneos
parecidos a los de la
rubeola sarampión.
S Afecta a niños con
mayor frecuencia .
S Síndromes víricos
inespecíficos .

Erupción exantematosa
farmacoinducida
S Fármacos antibióticos, anticonvulsivos
diuréticos y otros.
S Maculas y pápulas de color rojo vivo
intensamente pruriginosas simétricas en tronco
y extremidades

farmacoinducida
S Aparece dos o tres días después de la
exposición en personas
S Puede aparecer al interrumpir el uso del
fármaco

farmacoinducida
Síndrome clínico
Fiebre
Eosinofilia

Tifus Epidémico
S Agente : rickettsia prowazekii.
S Erupción que aparece en axilas se propaga al
tronco y mas tarde a extremidades por lo
común no afecta cara palmas y plantas .

Tifus Epidémico
S Evolución desde maculas que palidecen hasta
una erupción confluyente con petequias.
S La enfermedad se da por la exposición a piojos
del cuerpo .

Tifus Epidémico
Sindrome Clinico:
Cefalea – mialgias .
Sin tratamiento la
mortalidad es de 10
al 40%

Tifus Endémico
S Agente ; rickettsia typhi .
S Erupción maculopapulosa
que no afecta palmas ni
plantas.
S Exposicion a pulgas de ratas
o gatos.
Síndrome clínico
Cefalea – mialgias

Leptospirosis
S Agente leptospira interrogans .
S Erupción maculopapulosa conjuntivitis en
exposición a agua , hemorragia de escleróticas

Leptospirosis
S Transmitida por la orina de animales.
Sindrome clinico
Mialgias- fiebre – enfermedad de weil.
Meningitis aséptica.

Leptospirosis
Ictericia de
la
esclerótica
Hemorragia de
esclerotica

Enfermedad de Lyme
S Pápula que se expande a una lesión
Anular
S eritema migratorio crónico .
S Picadura de la garrapata vectora .
cefaleas , mialgias escalofríos,
fotofobia, ataque del SNC o del
miocardio artritis.

Fiebre Tifoidea
S AGENTE salmonella typhi.
S Maculas y pápulas transitorios común en el
tronco.
S Se da por la ingesta de alimentos y agua
contaminada.

Fiebre Tifoidea
Sindrome Clinico:
Dolor abdominal –
diarrea.
Cefaleas- mialgias -
hepatomegalia.

Dengue
S 4 serotipos familia flavivirus
S La erupción en la mitad de los casos , las
maculopapulos comienzan en el tronco se
extienden hasta extremidades y cara,
S Aparece en trópicos , transmitida por
mosquitos.

Dengue
Síndrome clínico
Cefalea –dolor- fiebre
quebrantahuesos
leucopenia y a veces
fiebre bifásica.

Lupus Eritematoso sistémico
S Enfermedad autoinmunitaria
S Eritema maculoso y papuloso especialmente en zonas
donde es expuesto a la luz solar.
S Común en mujeres jóvenes . En etapa intermedia de
la vida.

Lupus Eritematoso sistémico
Síndrome clínico
artritis , riñones , afectación
del corazón , pulmones
sangre y vasos finos.

Sífilis Secundaria
S Agente : treponema pallidum
S Observamos el chancro primario, Erupción
papulosa exfoliativa bronceada .

Glosopeda
S Virus coksakie es mas frecuente .
S Vesículas y erosiones dolorosas en la boca
S Se da en verano y otoño.

Eritema multiforme
SFarmacos o causas idiopaticas
SLesiones en diana.
SEn su forma máxima puede ser mortal . Sd de Stevens –
Johnson.
SInfección por herpes simple y mycoplasma p.

Endocarditis Bacteriana
estreptococos
S Presenta los nódulos de Osler . Estos son
nódulos rosa dolorosos en yemas de dedos de
manos y pies también presentan petequias en
piel y mucosa.
S Hay anormalidades en válvulas cardiacas .

Eritemas exfoliativos confluyentes
Sd de shock toxico por estreptococ
Erupcion escarlatiforme Mortalidad en 30%
Enfermedad de Kawasaki
Semejante a escarlatina
Causa idiopatica en ninos menos de 8
anos
Escarlatina
Eritema difuso Papel de lija Ninos de 2-10 anos

Sd. De piel escaldada
Eritema difuso y
doloroso al tacto
Signos de
Nikolsky
Neonatos: enf.
De Ritter
Sd de shock toxico en por estafilococos
Eritema difuso y
notable
Produccion de
toxina
Fiebre de 39C

Escarlatina Enf. De Kawasaki
Piel Escaldada

Erupciones vesiculobabulosas
S EXANTEMA VIRICO : De manos pies y boca.
Piel escaldada.
S VARICELA : Maculas de 2 – 3 mm que
evolucionan a pápulas vesículas.

S Suele afectar a niños . Aparece en invierno y
primavera.
S Pueden haber complicaciones en niños Inmuno
deficientes y en adultos .

S Foliculitis por pseudomomas: Agua caliente de
tinas , las lesiones son foliculares , papulares ,
vesiculares , pustulosas
otalgia –ardor de ojos – faringe

Viruela
S Las lesiones comienzan en la cara y se
diseminan de modo centrifugo desde el troco
a las extremidades.
S Afecta a personas no inmunes expuestas al
virus de la viruela

Viruela
S La mitad de los pacientes presentan vómitos
S Infección primaria virus herpes simple :
Vesículas agrupadas hasta formar pústulas
S La infección primaria es frecuente en niños y
adultos jóvenes .

Viruela
S Infección por virus
herpético diseminado
• Varicela zoster hay
eccema herpético
personas afectadas
que sean
inmunosupresas
S Ectima gangrenoso
• p. Aeroginosa
• La placa indurada
evoluciona a bula
hemorrágica o
pústula. Es común en
axilas región perineal
e ingles
• Sepsis

Erupciones urticarianas
S Zonas de edema
circunscritas y
eritematosas; a veces
induradas; pruriginosas o
ardorosas; las lesiones a
veces son purpuricas.

Erupciones Nodulares
Infección diseminada
S Hongos, micobacterias.
S Nódulos subcutáneos;
fluctuantes, y que drenan
como signo común en caso
de ataque por micobacterias.
S Hospedadores
inmunodeficientes

Eritema nudoso
SInfecciones; farmacos;
sarccoidiosis; causas
idiopáticas.
SGrandes nódulos subcutáneos
no ulcerados y violáceos;
extraordinariamente sensibles;
por lo común en piernas, pero
también en brazos.

Síndrome de Sweet
S Nódulos edematosos
dolorosos, rojos o azulosos
que parecen vesículas; por lo
común en cara, cuello,
extremidades escapulares.

Angiomatosis bacilar
S Muchas formas que
incluyen nódulos
eritematosos vasculares lisos;
lesiones exofiticas friables;
placas eritematosas; nódulos
subcutáneos

Erupciones Purpuricas
Fiebre moteada de las Montañas Rocosas.

Erupciones Puricas
Meningococemia aguda
S En el comienzo surgen
lesiones maculopapulosas de
color rosa que evolucionan
hasta formar petequias; estas
ultimas comienzan a ser
numerosas y a veces se
agrandan y forman vesículas;
afección mas común de
tronco y extremidades.

Erupciones Puricas
Purpura fulminante
S Grandes equimosis de
formas irregulares y nítidas
que evolucionan a bulas
hemorrágicas y después a
lesiones necróticas oscuras.
S CID

Erupciones Puricas
Meningococemia crónica
S Diversas erupciones
recidivantes que incluyen
maculo pápulas rosa;
nódulos; petequias.

Erupciones Puricas
Infección gonocócica diseminada
S Pápulas 1-5 mm que en
cuestión de 1 a 2 días
evolucionan a la forma de
pústulas hemorrágicas con
centros necróticos grises.

Erupciones Puricas
Erupción petequial por enterovirus
S Lesiones petequiales
diseminadas
S A menudo aparecen en
brotes.

Erupciones Puricas
Fiebre hemorrágica vírica
S Erupción petequial

Erupciones Puricas
Purpura trombocitopenica/ trombotica/ síndrome urémico.
S Petequias.

Erupciones Puricas
Vasculitis leucocitoclástica
S Lesiones purpuricas
palpables en brotes en
piernas u otras zonas;
pueden tornarse vesiculosas
o ulcerosas.

Erupciones con ulceras, escaras, o
ambas.
Rickettsiosis fluvial japonesa

ambas.
Taluremia
S Forma ulceroglandular;
pápula dolorosa y
eritematosa que evoluciona
ala forma de ulcera dolorosa
y necrótica con bordes altos;
en 35 % de los casos,
erupciones.

ambas.
Carbunco
S Pápula pruriginosa que se
agranda y evoluciona hasta
formar una ulcera indolora de
1 a 3 cm, rodeada de
vesículas, y después se
transforma en una escara
central con edema; cicatriz
residual.

DEFINICION
r Temperatura superior a 38.3C medida en
varias ocasiones
r Duracion de mas de TRES semanas
r No se llega a un dx a pesar de un estudio de
UNA semana con el enfermo
hospitalizado

FOD
Clasica
Nosocomial
Neutropenica
Acompana a la
infeccion por VIH

1. FOD CLASICA
r Se diferencia de la definicion actual de FOD en
que solamente es requisito el estudio de UNA
semana.
r 3 visitas ambulatorias o 3 dias en el hospital
sin que se descubra la causa de la fiebre.

r Los estudios mas recientes revelan no solo el
cambio del patron de la enfermedad, sino
tambien el impacto de las tecnicas diagnosticas,
que han hecho posible eliminar el dx de FOD en
multiples px que presentan enfermedades
especificas.

r El uso universal de los cultivos micriobiologicos
y el empleo generalizado de antibioticos
potenetes de amplio espectro han reducido el
numero de infecciones que causan FOD.

r La generalizacion de las pruebas inmunitarias
altamente sensibles y especificas ha reducido el
numero de casos no detectados de LES y otras
enfermedades autoinmunitarias.

Cuasas de FOD
TB
extrapulmon
ar
VEB CMV VIH

Abcesos
Intraabdominales
Malacoplaquia
renal
Osteomielitis

Endocarditis
Infecciosa
(HACEK)
Prostatitis
Abcesos
Dentales

Sinusitis Colangitis Histoplasmosis

RLa siguiente causa por orden de frecuencia tras
las infecciones son las NEOPLASIAS.
REs importante incluir las neoplasias dentro del
dx diferencial de un px febril.

r
10 Causas Principales de FOD
Linfoma
Enf. Vascular de tejido conectivo
Abcesos
Causa no diagnostiada
Tumor solido
Trombosis o hematoma
Enf. Granulomatosa no micobacteriana
Endocarditis
Enf. por micobacterias
Enf. Por virus
Cuasas restantes

Enfermedades Inflamatorias NO
Infecciosas
r Se usa para aludir a enfermedades vasculiticas
o reumaticas generalizadas como:
Poliomialgia
reumatica
LES
Enf. De Still del
Adulto

r La enfermedad multisistemica es la causa mas
frecuente de FOD en el anciano.
Arteritis de cels
gigantes
TB
CA de colon

Categoria de DIVERSAS
R Fiebre por medicamentos
R Embolia pulmonar
R Fiebre simulada
R Sds. Febriles periodicos hereditarios
R Criourticaria familiar
R Sd. De Muckle-Wells
R Enfermedad de Fabry

r En TODOS los casos de fiebre prolongada debe
considerarse la posibilidad de una relacion con
farmacos.
r La fiebre suele comenzar 1-3 semanas del inicio
del tx y muestra remision 2-3 dias despues de su
interrupcion.

r TODAS las clases de farmacos producen fiebre,
aunque lo hacen con mayor frecuencia los
antimicrobianos (en particular, los antibioticos
betalactamicos), los agentes cardiovasculares,
los antineoplasicos y los que actuan en el SNC

r CONFORME SE PROLONGA LA
FIEBRE, DISMINUYE LA
POSIBILIDAD DE QUE TENGA
UN ORIGEN INFECCIOSO.

r
Entidades A Considerarse en el
Dx diferencial de una FOD clasica
Infecciones Neoplasias
Enfs. Vasculares
del tejido
conectivo e
hipersensibilidad
Enfs.
Granulomatosas

r
Trastornos
Diversos
Enfs.
Herediatarias y
metabolicas
Trastornos de la
termorregulacion
Fiebres simuladas

2. FOD NOSOCOMIAL
J Aparicion de una temperatura de 38.3C o
superior cuantificada en varias ocasiones en un
px hospitalizado que esta recibiendo atencion
“aguda” y que en el momento de su ingreso no
presentaba infeccion ni estaba incubandola.

J Mas del 50% de los pxs con FOD presentan
infeccion, debiendose sospechar de cateteres
intravasculares, las protesis y las flebitis septicas.
J Se debe centrar en zonas en las que pueda
haber infecciones ocultas, como en los senos de
pxs intubados o en abcesos prostaticos en
varones con sondas vesicales.

J En cerca del 25% de los pxs con FOD
nosocomial la causa de la fiebre no es infecciosa.
1
Colecistitis alitiasica
2
Tromboflebitis de las venas profundas
3
Embolia pulmonar

J Otras causas a considerarse:
 Fiebre medicamentosa
 Rxs postranfusionales
 Abstinencia de alcohol, farmacos y drogas
 Insuficiencia suprarrenal
 Tiroiditis
 Pancreatitis
 Gota y pseudogota

J Resulta imprescindible la realizacion constante
de exploraciones fisicas meticulosas, aunada a la
aplicacion de tecnicas diagnosticas especificas.
J Deben realizarse multiples cultivos de sangre,
material de heridas y liquidos.

J Al igual que los procedimientos dxs, la
intervencion terapeutica debe ser rapida y
decisiva, ya que muchos pxs estan gravemente
enfermos.
J Es necesario sustituir (y someter a cultivo) los
cateteres intravenosos, interrumpir la
administracion de los farmacos durante 72 h e
iniciar un tx empirico si existe riesgo de
bacteriemia

3. FOD NEUTROPENICA
W Temperatura igual o superior a 38.3C medida
en varias ocasiones, en un px cuyo recuento de
neutrofilos es inferior a 500/l o en el que se
preve un descenso hasta ese nivel en el plazo de
1 o 2 dias.

W Los pxs neutropenicos son susceptibles al
desarrollo de infecciones bacterianas y mioticas
focales, infecciones bacteriemicas, infecciones
vinculadas con cateteres (incluida la
tromboflebitis septica) e infecciones perianales.

W Son frecuentes las infecciones por:
Candida
Apergillus
Herpes Simple
CMV

4. FOD VINCULADA CON LA
INFECCION DE VIH
2 Temperatura igual o superior a 38.3C valorada
en varias ocasiones a lo largo de un periodo de
mas de cuatro semanas en pacientes
ambulatorios o de mas de 3 dias en pacientes
hospitalizados con infeccion por el VIH.

2 Aunque mas de 80% de los px VIH-positivos
presenta infeccion, en estos pxs tambien debe
considerarse la posibilidad de fiebre
medicamentosa y linfoma.

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