ultrasound in hepatobiliary system

1. ULTRASOUND
HEPATOBILIARY
Extern Siwaporn Khureerung

2. 1. Noninvasive investigation
2. สะดวก สบาย ใช้ได้ทุกสถานที่
3. มีความแม่นยาสูง
4. First imaging modality in Hepatobiliary system
ข้อดีของ ULTRASOUND HEPATOBILIARY

3. 1. ผู้ป่วยตัวเหลือง ใช้แยก surgical จาก medical jaundice
2. Right upper quadrant pain/discomfort
3. Right upper quadrant mass
4. Abnormal LFT
5. สงสัยความผิดปกติในช่องท้อง+ไม่สบายตัว+เบื่อ
อาหาร+น้าหนักลด+fever of unknown origin
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ

4. • ถ้าไม่ด่วน ไม่จาเป็นต้องงดอาหาร
• แต่ดีที่สุดควร NPO 8-12 Hr เพื่อให้
–Gallbladder distend
–decrease bowel movement
–decrease bowel gas artifact
เทคนิคการตรวจ

5. Realtime scaning
Probe 3.5-3.75 MHz (probe convex or sector)
ถ้าผอมมากหรือ อวัยวะที่จะดูอยู่ติดผนังหน้าท้อง
ใช้linear probe 5,7,10 MHz
วิธีและท่าตรวจ

6. PROBE POSITIONING
TO SCAN THE LIVER

7. - THE PROBE IS IN THE EPIGASTRIC REGION JUST BELOW THE STERNUM.
- IT IS ANGLED CEPHALAD TO VIEW THE LEFT LOBE IN ITS ENTIRETY.
- THE PROBE MAY NEED TO BE ANGLED TOWARDS THE LEFT SIDE TO SEE THE
MOST MEDIAL EDGE OF THE LEFT LOBE.
Normal Anatomy seen in the
Transverse View of the Left Lobe.
Transverse View of the Left Lobe

8. • The Liver and Rt Kidney are visualised in this
view.
PARASAGITTAL SCAN PLANE

9. • The probe is angled cephalad under the ribs to avoid any
bowel or ribs shadowing over the liver.
• Rt Portal Vein is shown coursing transversely in this view
SUBCOSTAL SCAN PLANE.

10. • The Middle and Rt Hepatic Vein are visualised in
this view.
INTERCOSTAL SCAN PLANE

11. FUNCTIONAL SEGMENTAL ANATOMY OF THE LIVER

12. Anatomic liver segments
caudate lobe Segment I
Lateral segment left lobe
superior
Segment II
Lateral segment left lobe
inferior
Segment III
Medial segment left lobe Segment IV
Anterior segment right
lobe inferior
Segment V
Posterior segment right
lobe inferior
Segment VI
Posterior segment right
lobe superior
Segment
VII
Anterior segment right
lobe superior
Segment
VIII

13. • Renal medulla < renal cortex < liver
• Liver < spleen
• Liver < pancreas.
• Pancreas < renal sinus & retro. fat
PARENCHYMAL ORGAN ECHOGENICITY

14. ยากที่จะประเมินขนาดที่แท้จริง เพราะเปลี่ยนแปลงตามรูปร่างของคน
อาจวัดโดยใช้ความยาวจากตัวซีกขวา saggital plane ที่ midclavicularline ลาก
ขนานกับผนังหน้าท้องจากกระบังลมถึงขอบล่างของตับ ปกติไม่ควรยาวเกิน
15.5 cm
SIZE

15. • Portal vein
– Echogenic outer wall
– Size 9-13 mm
– วิ่ง intrasegment course
• Hepatic vein
– Echolucent tubes
– Size 4-5 mm
• Bile duct
– Size < 2mm
TUBULAR STRUCTURE

16. Clinical Presentation
1. Frank Cancer
ปวดแน่นท้อง น้ำหนักลด ตับโต และอำกำรของโรคตับแข็ง
2. Occult Cancer
มำด้วยอำกำรอื่น แต่ตรวจพบมะเร็งตับ
3. Acute Abdominal Cancer
ปวดท้องกะทันหัน ซีดลง และท้องโตขึ้น เกิดจำก acute bleeding
4. Febrile Cancer
เจ็บบริเวณตับพร้อมทั้งมีไข้สูง
5. Metastasis Cancer
HEPATOCELLULAR CARCINOMMA

17. • เป็น typical ของก้อน HCC คือ mosaic pattern เห็น septaum formation ,
peripheral sonolucency มี lateral shadow
• พบ single mass > multiple mass
• อาจพบ brighted loop pattern คือ มี hypoechoic ได้
• ขอบของก้อนมักพบเป็น well encapsulated
EXPANDING TYPE

18. • Abnormal echotexure เกือบทั้งกลีบแทบไม่สามารถแยก
ก้อนมะเร็งออกจากเนื้อตับได้โดยเฉพาะลักษณะนี้มักพบ
ในตับที่มีความผิดปกติอยู่แล้ว
INFILTRATIVE LESION
MIXED EXPANDING
ANDINFILTRATIVE LESION

19. • ก้อนความผิดปกติขนาดเล็กกว่า 1 cm
กระจายอยู่ทั่วเนื้อปอด
DIFFUSE TYPE

20. Hypoechogenicity (A), hyperechogenicity (B), and a mosaic pattern (C).
D, Sonogram showing HCC with a peripheral hypoechoic halo (arrows)
and posterior acoustic enhancement (open arrows).

21.  ถ้าเห็น mosaic pattern ขอบของก้อนชัดเจน มี peripheral halo น่าจะเป็น
HCC
 หากก้อนเป็น homogenous echogenicity ขอบเป็น wavy border หรือมี low
echoic zone รอบก้อน หรือมี peripheral bile duct dilatation น่าจะเป็น PCC
 หากมี underlying cirrhosis มักเป็น HCC
 Portal vein thrombosis มักพบใน HCC มากกว่า
 CT: HCC เป็น hypervascular tumor ซึ่ง contrast medium จะถูก wash out
รวดเร็ว แต่ PCC เป็น hypovascular tumor ซึ่งcontrast medium อยู่ในก้อน
นานกว่า
หลักการวิเคราะห์แยก PCC จาก HCC

22. 1. Target/ Bull’s eye pattern : central echogenic area มี
peripheral hypoechoic rim บ่อยครั้งมาจาก bronchogenic cancer
2. Echogenic metastases : GI, renal cell carcinoma,
choriocarcinoma, islet cell carcinoma
3. Hypoechoic metastases : lymphoma
4. Calcified metastases : เป็น hyperechoic area ที่มี distal acoustic
shadow มักกระจายมาจาก mucinous adenocarcinoma of
colon, pancreatic tumor, osteogenic sarcoma
5. Cystic metastases และ Diffused disorganization พบน้อย
METASTATIC CARCINOMA

23. Ultrasound of the left lobe of the liver reveals a mass in the medial segment that
has a hypoechoic "halo" (arrows). The presence of a halo generally indicates
metastatic disease. The lesion proved to be a metastasis from colon cancer.

24. Diffuse infiltration of the liver by metastatic renal cell carcinoma. Transverse
image of the liver shows a heterogeneous echotexture with diffusely increased
echogenicity.

25. Ultrasound of the liver reveals multiple echogenic
masses due to metastatic breast cancer.

26. Echogenic central calcifications, which cast an acoustic shadow (open arrow).
Note the lesion extends into the inferior vena cava (curved arrow). primary
site may from the colon, pancreas, or ovary

27. • Hemangioma
• Focal nodular hyperplasia
• Hepatic adenoma
BENIGN NEOPLASMS

28. • Most common benign liver tumor
• พบในผู้ใหญ่บ่อยกว่าเด็ก และพบใน หญิง : ชาย เป็น 4:1
• Hemangioma ประกอบด้วยแอ่งเลือดเล็กๆจานวนมากที่
ห่อหุ้มด้วย endothelial cell และ fibrous tissue
• ถ้าขนาด > 4 cm เรียกว่า giant hemangioma
HEMANGIOMA

29. • มักพบเป็นก้อนเดี่ยว รูปร่างกลม ขนาดประมาณ 2 – 3 cm
• Hyperechoic homogenous และขอบเขตชัดเจน
• มักพบที่ตับด้านขวา posterior segment และใกล้ periphery หรือ
subcapsular
HEMANGIOMA : ลักษณะภาพอัลตราซาวด์

30. • มักพบในคนอายุ20 – 50 ปี และพบใน หญิง : ชาย เป็น 4:1
• FNH ประกอบด้วย Kupffer cells, hepatocytes และ biliary structure เหมือน
ตับแต่เรียงตัวผิดไปจากเนื้อตับปกติ
• ลักษณะทางอัลตราซาวด์
– Isoechoic lesion
– Solid mass size < 3 cm
– มักอยู่ที่บริเวณตับกลีบขวา ใกล้ๆ liver capsule
– มี central scar ลักษณะเป็น echogenic linear หรือ stellate structure อยู่กลางก้อน
FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

31. FOCAL NODULAR HYPERPLASIA

32. • Rare tumor
• พบในผู้หญิงที่ใช้ยาคุม หรือผู้ชายที่มีประวัติใช้ androgen
• ลักษณะทางอัลตราซาวด์
•Solid mass : size 8 -15 cm
•พบบ่อยที่ right lobe มักอยู่ที่บริเวณ subcapsular region
•ถ้าส่วนกลางของก้อนขาดเลือด (central necrosis) จะเห็น
เป็นลักษณะ inhomogenous mass
HEPATIC ADENOMA

33. This hepatic adenoma (black arrow) is strikingly echogenic
and causes marked attenuation of the US beam (white arrow)

34. • Simple Hepatic Cyst
• Polycystic Disease
• Cystadenoma and cystadenocarcinoma
CYST

35. • Congenital Abnormality
ลักษณะทางอัลตราซาวด์
–Anechoic
–Well-defined imperceptible wall
–Distal acoustic enchacement
–Size 1 – 2 cm
–Complicated cyst : Thick wall, mural nodule, multiple
septation และ fluid level
SIMPLE HEPATIC CYST

36. SIMPLE HEPATIC CYST

37. • Autosomal Dominant (Adult) Polycystic disease
• ลักษณะทางอัลตราซาวด์
–พบถุงน้าจานวนมากกระจายอยู่ทั่วตับ
POLYCYSTIC DISEASE

38. POLYCYSTIC DISEASE

39. • benign epithelial tumor
• Complication : malignant potential and transformation of
cystadenoma to cystadenocarcinoma
• พบบ่อยในหญิงวัยกลางคน
BILIARY CYSTADENOMA AND
CYSTADENOCARCINOMA

40. • Ultrasound finding
• ขนาดใหญ่ และ multilocular
• Benign : sonotransparent , ขอบเขตชัด
• Malignant : ขอบขรุขระ , หนา , papillary projection ,
septation and nodularity
BILIARY CYSTADENOMA AND
CYSTADENOCARCINOMA

41. • Pyogenic liver abscess
–Burkholderia pseudomallei
–E.coli, streptococci, S.aureus and anaerobic bacteria
• Parasite infection
–Fascioliasis
–Amebic abscess
–opisthorchiasis
• Tuberculosis
INFECTION

42. • Melioidosis
• Pathogen: Burkholderia pseudomallei
Ultrasonographic finding
• พบ multiple, small lesion < 2 cm. เป็นส่วนใหญ่มากกว่าครึ่งเป็น
target-like appearance ขอบค่อนข้างชัด ที่เหลือเป็นแบบ low
echoic หรือ multiloculate มองดูคล้าย cart wheel
• หากขนาดใหญ่ขึ้นพบ multiloculated lesion (cart wheel) มากกว่า
ขอบไม่ค่อยชัดเจน
PYOGENIC LIVER ABSCESS

43. Melioidosis

44. • Pathogen: E.coli, Klebsilla, streptococci, S.aureus and
anaerobic bacteria
• Route
–Hematogenous spreading - Portal venous system
–Direct extension - Infection of necrotic tumor
–Infected liver cyst - Liver trauma
OTHER PYOGENIC ABSCESS

45. • Ultrasonographic finding
–Nonspecific
–ในระยะแรกอาจ hypoechoic และดูคล้าย solid mass แล้วต่อมาจึง
เปลี่ยนเป็น cystic with irregular, indistrinct wall หรือขอบหนา
OTHER PYOGENIC ABSCESS

46. • Fascioliasis
• Amebic abscess
• opisthorchiasis
PARASITE INFECTION

47. • Fascioliasis
– เกิดจำกพยำธิใบไม้ตับที่พบในสัตว์พวก แพะ แกะ วัว ควำย
– กินน้ำหรือพืชน้ำที่มี metacercariaเข้ำไป
– Fasciola gigantica
1.Acute เป็นระยะ invasive phase(hepatic phase)
2.Latent phase(biliary phase)
3.Obstructive phase
PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION

48. • Fascioliasis
Ultrasound finding
• อาจพบเป็น parenchymal heterogeneity จาก scatterd poorly defined
hypo-isoechoic nodules
• ต่อมาจะรวมกลุ่มกันหรืออาจเห็น echogenic foci
• กรณีเป็นมาก ตับดูพรุนไปหมด เรียก “rotten liver”
PARASITE INFECTION
PARASITE INFECTION

49. FASCIOLIASIS
Parenchymal phase of
fascioliasis. US shows a
parenchymal focal lesion
with a halo around it
within the liver (arrow)

50. Periportal tracking. US shows linear hypoechogenicity
(arrows) along the intrahepatic bile ducts.
FASCIOLIASIS

51. • Pathogen: Entamoeba histolytica,
• Anchovy pus
Ultrasonographic finding
–Lesions are round or oval, hypoechoic or anechoic, and have echo-
poor walls.
–Lesions are multiple in 25% of cases and vary in size up to 20 cm.
–Characteristic features are a pattern of fine homogeneous granular
internal echoes and location in the right lobe near the liver capsule.
AMEBIC LIVER ABSCESS

52. This amebic abscess is
much better defined than are
most pyogenic abscesses.
A hypoechoic wall
surrounds the lesion. Internal
contents show hypoechoic
echoes but no internal
vascularity was detected with
Doppler.
AMEBIC LIVER ABSCESS

53. • Opisthorchiasis
• เกิดจากเชื้อ Opisthorchis viverini
• Ultrasonographic finding
–Hepatomegaly
–Portal vein sadicles prominent (30%)
–Distend gall bladder
PARASITE INFECTIONPARASITE INFECTION

54. • Ultrasonographic finding
• Micronodular (miliary) pattern ได้บ่อยกว่า
• Diffuse hyperechogenicity เรียก The bright liver
• ไม่เห็น nodule ชัดเจน
• Macronodular form พบน้อย
• Single หรือ multiple hypoechoic หรือ heterogeneous mass
แต่ก็อาจพบ hyperechogenic lesion ซึ่ง calcify หรือไม่ก็ได้
TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS

55. Ultrasonography of the abdomen revealing heterogeneous hypo-echoic
lesions in the right lobe of the liver suggestive of a multiseptate abscess.
TUBERCULOSIS LIVER ABSCESS

56. • Fatty liver(Hepatic steatosis)
• Cirrhosis
• Hepatitis
DIFFUSE LIVER DISEASE

57. • Fatty liver เกิดจากการสะสมของ triglycerides ใน Hepatocyte
–Common causes: Alcohol, DM, Fasting, Endogenous toxin,
Exogenous steroid and Drug
–Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) เป็น Severe fatty infiltration
ทาให้ Hepatomegaly พร้อมทั้งมี Inflammation and fibrosis
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

58. • Ultrasonographic finding
– liver parenchymal echogenicity สูงกว่ำ renal cortex มำก
– Severe fatty change พบ Hepatomegaly มี Diffuse increase
echogenicity
– liver surface ยังคงเรียบ
• คำแนะนำ
– US: Fatty liver + Normal LFT อำจเป็นเพียงไขมันสะสมในตับ
– US: Fatty liver + Fatty infiltration & inflammation +
Abnormal LFT(AP,AST,ALT สูง) คิดถึง NASH
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

59. Diagnosis of fatty liver based on ultrasound evaluation.
1 – parenchymal hyperechogenicity, 2 – intensified attenuation,
3 – poorly visible vessels, 4 – focal hyposteatosis.
Presence of all four signs leads to diagnosis of fatty liver

60. • Focal sparing
– บางส่วนของ liver ไม่มี fatty change พบบ่อยที่ segment 4 ใกล้main lobar
fissure หน้าต่อ portal vein เห็นเป็น hypoehoic area ขอบเขตชัด รูปร่างกลม
ovoid หรือ band like
• Focal fatty infiltration
– เห็น hyperechoic area ภายในเนื้อตับที่ปกติ ที่มีลักษณะของ fatty infilration
เป็นแบบ geographic pattern มีขอบเรียบตรง หรือ angulated, geometic
margin หรือเป็น wedge shape ไม่มี displacement หรือ distortion ของ vessel
ภายในหรือรอบตาแหน่งนั้น พบบ่อยที่ตาแหน่งเดียวกับ focal sparing
FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)FATTY LIVER (HEPATIC STEATOSIS)

61. FOCAL FATTY INFILTRATION

62. • grade I: increased hepatic echogenicity with visible periportal
and diaphragmatic echogenicity
• grade II: increased hepatic echogenicity with
imperceptible periportal echogenicity, without obscuration
of diaphragm
• grade III: increased hepatic echogenicity with
imperceptible periportal echogenicity and obscuration
of diaphragm
GRADING OF FATTY LIVER

63. • grade I
GRADING OF FATTY LIVER

64. • grade II
GRADING OF FATTY LIVERGRADING OF FATTY LIVER

65. • Cirrhosis is the final common pathway of chronic injury to the
liver from many causes.
– Parenchymal necrosis is followed by extensive fibrosis and nodular
regeneration of hepatocytes with progressive distortion of lobar and
vascular architecture
• 3 major pathologic mechanism
1. Cell death
2. Fibrosis
3. Regeneration
• Cause
– alcohol 30-60% (diffused nodular),
– hepatitis 10-30% (postnecrosis) and
– biliary obstruction 10-20% (biliary cirrhosis)
CIRRHOSIS

66. • Morphology of nodular regeneration
1. Micronodular : Ø < 3 mm.  Alcoholism
2. Macronodular: Ø > 3 mm.  Hepatitis B and C
3. Mixed type: biliary cirrhosis
CIRRHOSIS

67. • Ultrasonographic finding
1. Volume redistribution ในช่วงแรก cirrhosis ตับอำจจะใหญ่ได้ แต่เมื่อเข้ำ
chronic state ขนำดของตับจะเล็กลง แต่ caudate และ left lobe จะมี
ขนำดใหญ่ขึ้น caudate width ต่อ right lobe width (C/RL) > 0.6
2. Coarse echotexture เนื้อตับจะ heterogeneous และ decrease
penetration จำกพังผืด ทำให้ increase echogenicity
3. Regenerating nodules (RN) เกิด regenerating hepatocytes
ล้อมรอบด้วย fibrotic septa  Isoechoic or hypoechoic with a
thin echogenic border
4. Dysplastic nodules (DN) or Adenomatoid hyperplastic
nodules Ø > 10 mm. และเป็น Premalignant DN
CIRRHOSIS

68. Female patient with cirrhosis showing "coarsened" echo
texture and enlarged left lobe of liver
CIRRHOSISCIRRHOSIS

69. Advanced cirrhosis. A nodular liver, echogenic in comparison to
renal parenchyma (R)
CIRRHOSISCIRRHOSIS

70. ACUTE VIRAL HEPATITIS
 us อำจไม่เห็นควำมผิดปกติ
 อำจพบตับโต ผนัง portal vein มี echogenicity เพิ่มขึ้น และ
reduce echogenicity of liver เพรำะมี hepatic
edema เรียกว่ำ starry night liver
Hepatitiswith hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of the walls
of the portal veins (starrysky appearance) and ascites

71. ACUTE VIRAL HEPATITIS
Hepatitis with hypoechoic parenchyma and hyperechoic aspect of
the walls of the portal veins (starry sky appearance) and ascites

72. • Portal hypertension
• Cardiac liver
VASCULAR AND CARDIAC DISORDERS

73. PORTAL HYPERTENSION
 เกิดขึ้นเมื่อ portal venous pressure มีค่ามากกว่า 10 mmHg
 ตับแข็งเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดในการเกิด intrahepatic portal
hypertension
 ภาพ US อาจเห็นม้ามโต ascites ขนาดของ PV โตมากกว่า 13
mm ขนาดของ splenic vein และ SMV มากกว่า 10 mm
และมี portosystemic venous collaterals

74. Recanalized umbilical vein
PORTAL HYPERTENSIONPORTAL HYPERTENSION

75. • Complicationของacute or chronic congestive heart failure
• Ultrasonographic finding
– Hepatomegaly
– Dilatation of IVC and hepatic vein
CHRONIC PASSIVE CONGESTION
Dilated hepatic veins – Peripheral veins
are broader than 6mm, veins near
influx into inferior vena cava are wider
than 10mm.

76. • Blunt trauma ,อุบัติเหตุชนิดอื่น
• พบที่ right lobeบ่อยกว่า
• ultrasoundจะดู solid organ injuryไม่ดีเท่า CT
• Ultrasound finding
– Subcapsular or parenchymal hematoma
– Parenchymal tear
– Hemoperitoneum
– ก้อนเลือดใหม่ >> echogenic >>hypoechoic>>cystic
HEPATIC TRAUMA

77. Hepatic laceration
HEPATIC TRAUMAHEPATIC TRAUMA

78. • grade I
– haematoma: subcapsular, <10% surface area
– laceration: capsular tear, <1 cm depth
• grade II
– haematoma: subcapsular, 10-50% surface area
– haematoma: intraparenchymal <10 cm diameter
– laceration: capsular tear, 1-3 cm depth, <10 cm length
• grade III
– haematoma: subcapsular, >50% surface area, or ruptured with active
bleeding
– haematoma: intraparenchymal >10 cm diameter
– laceration: capsular tear, >3 cm depth
LIVER INJURY GRADING

79. • grade IV
– haematoma: ruptured intraparenchymal with active bleeding
– laceration: parenchymal disruption involving 25-75% hepatic lobes or
involves 1-3 Couinaud segments (within one lobe)
• grade V
– laceration: parenchymal disruption involving >75% of hepatic lobe or
involves >3 Couinaud segments (within one lobe)
– vascular: juxtahepatic venous injuries (inferior vena cava, major
hepatic vein)
• grade VI
– vascular: hepatic avulsion
LIVER INJURY GRADING