Estado actual de la salud global

Estado actual de la salud
global: situación,
problemas, retos y
propuestas.
Javier Padilla Bernáldez
Médico de familia y comunidad.
M.I.R. Medicina Preventiva y Salud
Pública.
Hospital Universitario Virgen de Valme.
Sevilla.
Correo-e: javithink@gmail.com
Blog: http://medicocritico.blogspot.com
Twitter: @javierpadillab

«La salud es un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.»
Preámbulo de la
Constitución de la
Organización
Mundial de la Salud.
Nueva York. 1946.
¿Qué entendemos por
“salud”?

«La salud es un estado de
completo bienestar físico,
mental y social, y no
solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades.»
Preámbulo de la
Constitución de la
Organización
Mundial de la Salud.
Nueva York. 1946.
Definición
insuficiente
para la
actualidad:
- Inalcanzable.
- No adaptada a
procesos
crónicos.
- Muy centrada en
los déficits.
“salud”?

El estado del individuo en el
cual puede desarrollar de
forma satisfactoria sus
capacidades desde un punto
de vista físico, psíquico y
social.
Basado en Sen, Venkatapuram y el abordaje de las capacidades.
“salud”?

Nussbaum y Sen.
“Considerando las diversas áreas de la vida
humana en que las personas se mueven y actúan,
este enfoque de la justicia social se pregunta:
¿Qué se necesita para que una vida esté a la
altura de la dignidad humana?
Lo mínimo y esencial que se exige de una vida
humana para que sea digna es que supere un
nivel umbral más que suficiente de diez
capacidades básicas”.
“salud”?

1. Vida
Poder vivir hasta el término de una vida humana de una
duración normal; no morir de forma prematura o antes
de que la propia vida se deteriore tanto como para que
no merezca la pena vivirla
2. Salud física
Recibir alimentación adecuada y disponer de un lugar
apropiado para vivir; mantener una buena salud,
incluida la salud reproductiva
3. Integridad física
Poder desplazarse libremente; estar protegido de la
violencia; tener satisfacción sexual y poder elegir en
cuestiones reproductivas
4. Sentidos,
imaginación y
pensamiento
Poder utilizarlos de un modo formado y cultivado por
una educación adecuada; poder crear libremente; poder
sentir placer y evitar el dolor
5. Emociones
Poder sentir apego hacia las cosas; poder amar; poder
evitar que el miedo o la ansiedad malogren nuestro
desarrollo; poder asociarse para sentir juntos
“salud”?

6. Razón práctica
Poder formarse una concepción del bien y reflexionar
crítica y libremente mente acerca de la planificación de
la propia vida
7. Afiliación
Poder vivir con y para los demás; participar en formas
diversas de interacción social; disponer de las bases
sociales para no sentirnos humillados ni discriminados
por motivo alguno
8. Otras especies
Poder vivir una relación próxima y respetuosa con los
animales, las plantas y el mundo natural
9. Juego y risa Poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas
10. Control sobre el
propio entorno
Poder participar de forma efectiva en las decisiones
políticas; poder poseer propiedades y ostentar derechos
de propiedad en igualdad de condiciones con las demás
personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano
de igualdad con los demás; estar protegido frente a
registro y detenciones arbitrarias; poder ser juzgado de
forma justa; poder trabajar en unas condiciones
adecuadas
“salud”?

"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se
convierten en moralmente responsables de sus elecciones según
sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las
elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno
tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los
resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener
en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos,
las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar
haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de
las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."
"Health Justice", de S. Ventakapuram
“salud”?

Fuente: Rafael Cofiño. http://saludcomunitaria.wordpress.com

8 aspectos clave
sobre la salud
global en la
actualidad y el
futuro cercano.
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1. Life expectancy at birth increased globally by 6 years since 1990
2. Around 6.6 million children under the age of 5 die each year
3. Preterm birth is the leading killer of newborn babies worldwide
4. Cardiovascular diseases are the leading causes of death in the world
5. Most HIV/AIDS deaths occur in Africa
6. Every day, about 800 women die due to complications of pregnancy and
childbirth
7. Mental health disorders such as depression are among the 20 leading
causes of disability worldwide
8. Tobacco kills nearly 6 million people each year
9. Almost 1 in 10 adults has diabetes
10.Nearly 3500 people die from road traffic crashes every day
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Gobernanza
en salud
pública
Derecho a la
salud
Cobertura
sanitaria
universal
Acceso a
medicamentos
Inequidades
en salud
Gestión de
epidemias
Cambios
epidemiológicos
Participación
social en salud

Gobernanza en
salud pública:
¿tienen (todos) los
países soberanía
para tomar
decisiones en
salud?
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Gobernanza en salud pública
“Los procesos de planificación deben
contemplar la plena participación de todos
los departamentos de la Organización de
África Occidental para la Salud, los estados
miembros de la CEDEAO y los donantes de
fondos.”
Organisation Ouest-Africaine de la santé. Plan strategique
2009-2013. Organisation Ouest-Africaine de la santé;2008
1

Gobernanza en salud pública1
“la influencia de los financiadores en la construcción de los
discursos sanitarios en los países en los que las donaciones
económicas siguen jugando un papel esencial en el
funcionamiento de los sistemas de protección social
estatales. En este caso, el discurso occidentalizado
presente en los documentos analizados procedentes de
África estaría revelando el uso de las relaciones
económicas y políticas asimétricas como herramienta de
poder en la construcción del lenguaje y el diseño de
políticas.”
Padilla J. Aplicación de las teorías de la justicia a la interpretación de textos
sobre equidad en salud. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada: 2014.

Gobernanza en salud pública1
¿Tienen los países capacidad para priorizar temas y tomar decisiones
en materia de salud pública?
¿Tiene la población capacidad para hacer valer sus intereses?

El derecho a la
salud… ¿un derecho
local en un mundo
global?
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1ª GENERACIÓN
1948
CIVILES
Y POLÍTICOS
NEGATIVOS
SALUD
2º GENERACIÓN
1966
ECONÓMICOS
Y SOCIALES
POSITIVOS
ATENCIÓN SANITARIA
DERECHOS
FUNDAMENTALES
PRINCIPIOS RECTORES
DE LA POLÍTICA
SOCIAL Y ECONÓMICA
El derecho a la salud2
Fuente: Simón, P.

Tomado de:
http://salutxdesenvolupament.org/e
s/la_salud_como_derecho_humano
Tratados
internacionales
vinculados a la
salud y los
derechos
humanos

Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (1996 – 1976)
Artículo 12
1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental.
2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el
Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho,
figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el
sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del
medio ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas,
endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y
servicios médicos en caso de enfermedad.

Constitución OMS
(1948)
Declaración de Alma –Ata
(1978)
Objetivos de Desarrollo
del Milenio
WHA/AMS
(2005)
Salud = derecho humano fundamental de todo ser
humano sin distinción de raza, religión, ideología
política o condición económica o social
Salud para todos en 2000
Cobertura sanitaria universal en la agenda
para el desarrollo después de 2015
Estados Miembros de la OMS asumieron el
compromiso de alcanzar la cobertura sanitaria universal

“Derecho a la salud no significa derecho a gozar de
buena salud, ni tampoco que los gobiernos de países
pobres tengan que establecer servicios de salud costosos
para quienes no disponen de recursos. Significa que los
gobiernos y las autoridades públicas han de establecer
políticas y planes de acción destinados a que todas las
personas tengan acceso a la atención de salud en el
plazo más breve posible. Lograr que eso ocurra es el reto
al que tienen que hacer frente tanto la comunidad
encargada de proteger los derechos humanos como los
profesionales de la salud pública.”
Mary Robinson. Alta Comisionada OMS para los
Derechos Humanos.

"... encontramos el problema urgente de extender la justicia
a todos los ciudadanos del mundo, de desarrollar un
modelo teórico de un mundo justo en su totalidad, donde
los accidentes de nacimiento y de origen nacional no
viciaran desde el principio y en todos los sentidos las
opciones vitales de las personas. En la medida en que todas
las grandes teorías occidentales de la justicia social parten
del Estado-nación como una unidad básica, es probable que
necesitemos también nuevas estructuras teóricas para
pensar de forma adecuada este problema.“
Nussbaum M. Las fronteras de la justicia.

El acceso a los
servicios de salud:
cobertura sanitaria
universal.
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Cobertura sanitaria universal3
Según la OMS, la cobertura sanitaria universal
pretende asegurar que todas las personas obtengan
los servicios sanitarios que precise sin que ello
suponga que deba incurrir en problemas
económicos para pagar dichos servicios. Eso
requiere:
• Un sistema sanitario fuerte, eficiente y bien
gestionado.
• Un sistema de financiación para servicios
sanitarios.
• Acceso a medicamentos y tecnologías esenciales.
• Un número suficiente de trabajadores sanitarios
motivados y bien preparados.
¿Qué pretende la
cobertura sanitaria
universal?

¿Quéincluye la cobertura sanitaria
universal? ¿A quién incluye?
¿Cuántodebe pagar la
población que acceda a los servicios?

¿Cómo caminar hacia la
universalidad de forma
equitativa y efectiva?
Tres aspectos fundamentales:
• Categorizar los servicios según su prioridad, según
criterios de coste-efectividad, beneficio a los más
desprotegidos y protección del riesgo financiero.
• Expandir la cobertura para todas las personas
primero en los servicios de alta prioridad
(incrementar pre-pagos, eliminar co-pagos).
• Durante ese proceso, asegurarse de que los más
desaventajados no se quedan fuera del sistema
(cuidado con poblaciones rurales).

¿Qué errores no deben
cometerse?
• Expandir la cobertura a servicios de baja prioridad
antes de completarla en los de alta prioridad.
• Dar cobertura a opciones menos coste-efectivas
que otras no cubiertas.
• Priorizar a los colectivos mejor posicionados
socialmente frente a los más desfavorecidos.
• Incluir en la cobertura sanitaria universal solo a
aquellos con capacidad de pago.
• Usar el sistema de pre-pagos de forma regresiva,
no progresiva.

Acceso a
medicamentos:
patentes… y no solo
patentes.
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Acceso a medicamentos4
El equilibrio entre los derechos de los pacientes y los derechos a las
patentes?

patentes? … el caso de los nuevos antivirales frente a la hepatitis C.
- ¿Han descrito las farmacéuticas las hepatitis? NO ¿los
virus? NO ¿Fueron ellas las que, cuando esa hepatitis se llamaba
no-A no-B, descubrieron el nuevo virus que, más tarde, se llamó
“C”? NO ¿Describieron ellas los marcadores serológicos para
detectarla en sangre? NO ¿Descubrieron ellas sus diversos
genotipos? NO ¿Son ellos los descubridores de las
polimerasas? NO ¿Secuenciaron ellas el genoma del virus de la
hepatitis C? NO ¿Descubrieron ellas el papel clave de la proteína
NS5A para su supervivencia? NO ¿Fueron ellas las que
descubrieron los inhibidores de ese NS5A? NO…. ¿Qué han hecho
ellas? Recopilar toda esa información, pulir un poco la molécula,
envasarla y usar su posición en el mercado para distribuirla.
Fuente: La ciencia hacker. La privatización del esfuerzo común.

patentes? … el caso de los nuevos antivirales frente a la hepatitis C.
Para afrontar problemas de salud pública,
las patentes presentan problemas de:
1. Efectividad en la promoción de la
investigación e innovación.
2. Equidad en la difusión de dichas
innovaciones.
3. Justicia en la atribución privada-
colectiva del valor de las innovaciones.

patentes?
Pero… más allá de las patentes…
• I+D que no “rasca donde pica”.
• Problemas de distribución.
• Problemas de almacenamiento, conservación, stockaje,…
• Precios no asequibles.

Logros y amenazas recientes en el acceso a
medicamentos (MSF. 2011).
1)Desarrollo de una vacuna
contra la meningitis.
- SIN intervención de las Big Pharma
- Confeccionada expresamente para el "cinturón de
la meningitis" africano.
- Muy barata (< 0.50$/dosis)

2)Nuevo test de detección
más rápido de tuberculosis.
- más rápido y fiable.
- disminución de falsos negativos.
- PROBLEMA: elevado coste, poca disponibilidad.

3)Fondo Común de Patentes
-creado en julio 2010-.
- apoyo de los Institutos Nacionales de Sanidad.
- 1ª patente cedida al fondo (darunavir).

4)Manejo de las hambrunas
(Niger).
- Aplicación de metodologías de prevención de la
desnutrición.
- Envío de alimentos subóptimos.

5)Retirada de fondos para
VIH/SIDA
- El problema de no estar de moda en la escena
mundial.
- Nuevos fármacos muy caros.
- Disminución de cobertura en estadios iniciales de
la enfermedad.-¿la crisis?

6)Intento de acuerdo de libre
comercio Europa-India.
- Restricciones producción de genéricos en la India.
- El fin de la India como "farmacia del mundo
empobrecido".
- 80% medicamentos VIH usados por MSF se
fabrican en la India.

7)Políticas "anti-falsificación".
- Legislaciones muy amplias anti-falsificación
(incluyen a los genéricos).
- Acuerdo Comercial Anti-Falsificación (ACTA).
- Fortalecimiento protección propiedad
intelectual.

8)Mejora en el tratamiento de
la malaria grave en niños.
- Uso de artesunato en malaria con signos de
gravedad.
- Necesidad de extender más su uso en África.

9)Resurgimiento del
sarampión.
- Vacunación deficitaria en países con débiles
sistemas sanitarios.
- Aumento de epidemias en últimos años.

10)Siguen las enfermedades
olvidadas.
- Kala-azar, Tripanosomiasis, parasitosis... siguen sin
un ser interesantes para las empresas investigadores o
los estados.

Inequidades
sociales en salud:
un problema global.
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Inequidades sociales en salud5

Una diferencia o desigualdad en salud se convierte
en una inequidad en salud cuando es:
a) Evitable
b) Innecesaria
c) Injusta

Una diferencia o desigualdad en salud se convierte
en una inequidad en salud cuando es:
a) Evitable
b) Innecesaria
c) Injusta
Perjudica sistemáticamente a
los más desfavorecidos

inequidad
desigualdad
diferencia
¿?
¿?
¿?

inequidad
desigualdad
diferencia
¿?
¿?
¿?
inequity
inequality
disparity

En la era pre-moderna no existían las inequidades.
Existían las diferencias, incluidas aquellas entre ricos y
pobres, entre legisladores, nobleza, individuos libres y
esclavos, así como existían las diferencias entre
jóvenes y viejos, mujeres y hombres.
Therborn G. The killing fields of
inequality. Int J Health Services.
2013;42(4).

It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of
where you are) is profoundly conservative, and the language that is used
affects that. The use of the term disparities instead of inequalities is an
example of this. The answer that the term disparities may also be useful in
certain contexts, or that its meaning is related to the context, is a valid but
insufficient explanation of why one term is systematically used rather than the
other. We all know why disparities is used rather than inequalities (I hope we
all know). I can understand, of course, that the way the US academic
institutions are founded, many compromises are necessary. But, we should
indeed be aware that there is a cost when this occurs. We lose scientific
credibility, and what is even worse, it hinders the purpose of the scientific
project (or, I should add, the scientific progressive project). The purpose of
science is to understand the world in order to change it and improve it. To
speak of disparities is a mere description of differences. To speak of
inequalities is to speak of a violation of a moral norm of equality among
human beings.
V. Navarro. Lista de correo
electrónico “spiritof1848”.

It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of where
you are) is profoundly conservative, and the language that is used affects that.
The use of the term disparities instead of inequalities is an example of this. The
answer that the term disparities may also be useful in certain contexts, or that
its meaning is related to the context, is a valid but insufficient explanation of why
one term is systematically used rather than the other. We all know
why disparities is used rather than inequalities (I hope we all know). I can
understand, of course, that the way the US academic institutions are founded,
many compromises are necessary. But, we should indeed be aware that there is
a cost when this occurs. We lose scientific credibility, and what is even worse, it
hinders the purpose of the scientific project (or, I should add, the scientific
progressive project). The purpose of science is to understand
the world in order to change it and improve it. To speak
of disparities is a mere description of differences. To speak of inequalities is to
speak of a violation of a moral norm of equality among human beings.
V. Navarro. Lista de correo
electrónico “spiritof1848”.

Gradiente de la
desigualdad.
La línea de metro
de la desigualdad:
un ejemplo muy
ilustrativo.

La gestión de
epidemias: un
nuevo escenario
para la biopolítica.
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Gestión de epidemias6
Historia de dos ciudades… entre el ébola de África occidental y el sarampión
de Estados Unidos.

de Estados Unidos.
Determinantes sociales de la aparición de brotes… la necesidad de mirar más
allá del microorganismo.

de Estados Unidos.
La gestión política de los brotes… ¿un nuevo escenario para la biopolítica?

de Estados Unidos.
La gestión política de los brotes… ¿un nuevo escenario para la biopolítica?
La movilización de ayuda en el brote y el necesario fortalecimiento de los
servicios de salud entre momentos de crisis.

Cambios en el
patrón
epidemiológico: el
ascenso de las
enfermedades no
transmisibles.
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Cambios en el patrón epidemiológico7
Transición demográfica
Transición epidemiológica
¿Perdemos años de vida de la misma manera en los
diferentes lugares del mundo?

Fuente: Global
Burden Disease
Compare
Europa Occidental. 2010.

Fuente: Global
Burden Disease
Compare
África subsahariana. 2010.

La participación
social en salud: el
papel de los
movimientos
sociales.
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Participación social en salud8

Fuente: www.msfaccess.org
¿Es posible mantener estructuras de participación y rendición de cuentas
en salud en un mundo globalizado?
¿Participar? ¿quién?
¿Rendir cuentas? ¿ante quién?

Más allá de las
inequidades: salud
global de
retaguardia…
caminar con el que
va más lento.

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