Sessão de raciocínio clínico

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Sessão de raciocínio clínico

  1. 1. Sessão de raciocínio clínico Audrey Cabral de Oliveira MR 1 – Clínica Médica Salvador, 22 de outubro de 2012
  2. 2. ANAMNESEID: feminino, 37 anos, negra, cabeleireira, casada,católica, natural e procedente de Salvador.QP: Tosse há 4 meses
  3. 3. ANAMNESEHDA:Paciente, previamente hígida, há seis meses inicioutosse seca, ocasionalmente com expectoraçãohialina, que evoluiu após uma semana para hemoptisede médio volume e astenia.Apresentou perda ponderal de 6 kg no período.Negou febre, dispneia, náuseas ou vômitos.
  4. 4. ANAMNESEPassou então, a evoluir com cefaleia holocranianacontínua e refratária a dipirona, diplopia, fotofobia eparestesia de membro superior esquerdo. Negoudéficits motores focais.
  5. 5. ANAMNESEDurante o internamento hospitalar para elucidaçãodiagnóstica, manteve cefaleia e começou a cursarcom vômitos e estrabismo convergente, sendoadmitida em UTI, onde iniciou tratamento específicoda entidade, sustentando estabilidade clínicaneurológica.
  6. 6. ANAMNESERecebeu alta para enfermaria, onde cursou comagitação psicomotora e convulsões tônico-clônicasgeneralizadas, sendo então manejada comantipsicóticos e anti-convulsivantes, com sucesso.Assegurada estabilidade neurológica, foi referenciadaa nosso serviço, com quadro de amaurose bilateral hátrês dias.
  7. 7. ANAMNESEDOENÇAS PREEXISTENTES/ MEDICAMENTOS EMUSO:Hipertensão arterial sistêmica há 10 anos, em uso decaptopril. Negou diabetes.IS: Negou queixas tegumentares, geniturinárias ougastrointestinais.
  8. 8. ANAMNESEANTECEDENTES PATOLÓGICOS PREGRESSOS: Passado de cirurgia para redução mamárea há 22 anos. Negou internamentos prévios. Negou alergias. Realizou hemotransfusão no hospital anterior.ANTECEDENTES FAMILIARES: Hipertensão e diabetes na genitora.
  9. 9. ANAMNESEHISTÓRIA SOCIAL: Mora em casa com mais 4 membros, sem convívio estreito com animais ou espaço destinado a criação. Nega etilismo ou tabagismo. Realizava atividade física até ser acometida pela doença, que a incapacitou sócio- ocupacionalmente.
  10. 10. EXAME FÍSICOPaciente em regular estado geral, lúcida e bem orientada têmporo-espacialmente, anictérica, acianótica, eupnéica, hidratada.PA: 130 X 85 mmHg; FC: 84; T: 36.9 °C (Evolução enfermagem: 1 pico febril nas 24 horas). P: 84 KgCabeça e pescoço: hisurtismo facial em região do queixo; narinas pérvias, sem lesões; cavidade oral: dentes íntegros em bom estado de conservação, sem lesões em mucosa. Olho com midríase fixa.Tórax: Aparelho respiratório: tórax brevilíneo, com expansibilidade pulmonar mantida, com cicatriz inframamárea bilateral. Murmúrios vesiculares presentes e bem distribuídos. Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo. Ritmo cardíaco regular; ictus não palpável, bulhas em normofonese em 2 tempos, sem sopros.
  11. 11. EXAME FÍSICOAbdome: globoso, sem cicatrizes; ruídos hidroaéreos presentes; timpanismo preservado; abdome indolor, flácido. Não palpadas visceromegalias.Extremidades: pulsos periféricos palpáveis, sem edema.
  12. 12. EXAME FÍSICONeurológico: Equilíbrio estático e dinâmico comprometidos à custa de amaurose bilateral, com marcha instável e com base alargada (deambula com auxílio de acompanhante); força muscular grau V/V em membros superiores e inferiores com normotonicidade e normoreflexia; sensibilidade preservada. Amaurose bilateral; pupilas isocóricas e não fotorreagentes; motilidade extrínseca do olho comprometida à custa de discreta dificuldade de abdução do globo ocular. Expressão e sensibilidades faciais preservadas. Paciente vígil, com humor irritável; funções mentais superiores preservadas.
  13. 13. RESUMO DO CASOPaciente, feminino, 37 anos, negra, hipertensa, que há seismeses iniciou tosse seca, com evolução para hemoptise,astenia e perda ponderal. Sem dispnéia ou febre. Evoluiucom cefaleia, vômitos, diplopia, fotofobia, estrabismoconvergente, agitação psicomotora, convulsões tônico-clônicas generalizadas e parestesia de membro superioresquerdo; e por fim, amaurose bilateral. Ao exameapresentava hisurtismo facial, força, tônus muscular esensibilidade preservados, midríase fixa, discretadificuldade de abdução do globo ocular, disbasia, humorirritável, com funções mentais superiores preservadas.
  14. 14. EXAMES
  15. 15. EXAMES 18/07/2012 24/07/2012 02/ago 07/08/2012 13/08/2012 15/08/2012 18/08/2012 21/08/2012 25/08/2012Hb/ Ht 10/ 30.1 8.7/ 26.1 7.5/ 22.5 5.8/ 18.1 7.2/ 22.3 6.3/ 19.8 7.9/ 24.4Leuco 6800 10.600 8000 15200 16.200 29.200 15200B/ S/ E/ L/M 0/ 43/0/52/0 3/73/2/17 0/ 75/ 1/ 19/6 11/ 80/ 1/ 6/ 2 5/75/1/14/5 11/ 74/ 1/ 9/5 1/ 58/ 1/ 34/ 6Plaquetas 358 337 376 331 462 549Ur/ Cr 24/ 1.2 37/ 1.5 56/ 2.2 39/1 26/1.1 16/ 0.9TGO/ TGP 64/ 233 138 124/ 341 57/ 137 59/ 141 80/ 138 61/ 152FA/ Gama-GT 122/ 1251 121/ 1588 413/ 1747 341/ 1005BD/ BI 0.5/ 0.3 0.6/ 0.3 2.9/ 0.8 0.5/ 0.2Na/ K 137/ 3.3 133/ 2.3 135/ 3.5 133/ 2.6 136/ 3.1 134/ 4.5TP/ INR 80/ 1.1 97 • Hemoculturas (28/06): MRSA • Hemocultura (14/08): MRSA (3X) • Urocultura (14/08): negativa
  16. 16. EXAMESSOROLÓGICOS: Anti-HIV: não reagente FAN: não reagente Anti-DNA: não reagente
  17. 17. EXAMESTC de tórax: (11/07/12): lesão escavada, com limites parcialmente definidos apresentando broncogramas de permeio no segmento superior do lobo inferior esquerdo (dimensões: 5.3 x 3.4 cm). Massa na pirâmide basal anterior do lobo inferior esquerdo apresentando atenuação heterogênea como imagens hipoatenuantes em permeio que podem traduzir necrose/ cistificação. Pequeno nódulo com baixa atenuação no segmento superior do lobo inferior direito medindo aproximadamente 1 cm de diâmetro.
  18. 18. EXAMESBaciloscopias: 5 amostras negativasBroncoscopia: exame normal.
  19. 19. EXAMESTC de crânio: foco cálcico periférico em ambos hemisférios cerebelares. Área de efeito nodular de impregnação pelo contraste, de contornos regulares medindo 0.5 cm de diâmetro na cabeça do núcleo caudado a direita, sem efeito de massa e sem edema adjacente
  20. 20. EXAMESRESSONÂNCIA MAGNÉTICA (16/08/12): Imagem puntiforme de sinal aumentado em T2 natopografia do tálamo direito, com centro de sinalliquórico, sem repercussão à difusão. Impressãodiagnóstica: exames sem alterações significativas.
  21. 21. EXAMESExame oftalmológico: reflexo pupilar com defeitoaferente bilateral, biomicroscopia normal, presençade edema de papila do nervo óptico bilateralmente,(olho direito > olho esquerdo). Nervo óptico comcoloração fisiológica, com presença de hemorragia.
  22. 22. EXAMESLBA (21/05/12): Amostra negativa para células neoplásicas; compatibilidade com processo inflamatório agudo. Presença de células leveduriformes. Cultura em meio Sabouraud: Cryptococus sp. Cultura negativa para micobactéria. Biópsia transbrônquica: criptococose pulmonar.
  23. 23. EXAMES (LCR) 25/05Aspecto levemente opalescenteCor incolorCelularidade 195Glicose 43Proteínas 75Pandy positivoVDRLTinta da China positivoBacterioscopiaCultura para fungo Cryptococus neoformansCultura para micobactériasCultura para aeróbios negativoBAAR negativoDiferencialNeutrófilo 2Linfócito 85Monócito 12Eosinófilos 0Plasmócitos 1 Manometria liquórica:Macrófagos 0 • 42 mmH2O
  24. 24. CRIPTOCOCOSE
  25. 25. CONCEITO E DEFINIÇÃOMicose de natureza sistêmica com porta de entradainalatóriaEtiologia: Cryptococus neorformans (var grubii and var neoformans ) Cryptococus gatti (imunocompetentes)
  26. 26. Cryptococcos neoformans var. neoformans
  27. 27. Cryptococcos neoformans var. gatti
  28. 28. EPIDEMIOLOGIAINCIDÊNCIA X HAAR957,900 casos/ano meningite criptocócica+ de 600,000 mortesPrimeira manifestação oportunista 4.4% dos casosAIDS (sul, sudeste e centro-oeste)
  29. 29. FATORES DETERMINANTESSarcoidosisAIDSProlonged treatment with glucocorticoidsOrgan transplantationMalignancy
  30. 30. FATORES DETERMINANTES
  31. 31. FATORES DETERMINANTES
  32. 32. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS SINTOMÁTICO ASSINTOMÁTICO
  33. 33. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IMUNOCOMPETENTES
  34. 34. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IMUNOCOMPETENTESMeningoencefalite: apresentação variávelSintomas prodrômicos ou doença agudaMeningoencefalite subaguda (febre: 50%)Cefaléia, letargia, mudança de personalidade e déficitde memória se desenvolvem em duas a quatrosemanasPacientes poderão ter doença disseminada. Mass lesions are seen in about 10 percent of patients with CNS cryptococcal infections
  35. 35. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IMUNODEPRIMIDOSPACIENTES HIV NEGATIVOS: Sintomas mais comuns: febre (63 %) Dor torácica (44 %) Dispnéia (27 %) Tosse (17 %) Hemoptise (7 %).
  36. 36. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IMUNODEPRIMIDOSPACIENTES HIV POSITIVOS: Apresentação mais aguda e mais severa Severidade dos sintomas inversamente proporcional a contagem CD4 (100/microL) Febre (81 - 94 %); tosse (63 - 71 %), dispnéia (5 - 50 %) e cefaléia (41 %). Disseminação para SNC (65 to 94 percent)
  37. 37. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS IMUNODEPRIMIDOSMeningoencefalite criptocócica tem sido doença definidora deAIDS em 60% dos casos de infectados pelo HIV quando sãodiagnosticadosRaramente ocorre em pacientes com linfócitos T CD4 <100/microL.Os sintomas mais comuns são: febre, mal estar e cefaléia.Fotofobia e vômitos são vistos em ¼ a ½ dos pacientes.Outros sintomas sugerindo doença disseminada poderão estarpresentes: tosse, dispnéia e rash cutâneo.Quadro clínico raramente fulminante -> coma -> morte.Lesões dermatológicos, perda visual e auditiva tem sidorelatadas.
  38. 38. Manifestação cutânea
  39. 39. Manifestação cutânea
  40. 40. DIAGNÓSTICOCultura (ágar Sabouraud) e histologiaAntígenos criptocócicosRadiologiaPunção lombarEscarroTinta da China
  41. 41. TRATAMENTO
  42. 42. TRATAMENTO
  43. 43. TRATAMENTO
  44. 44. TRATAMENTO
  45. 45. REFERÊNCIASClinical Practice Guidelines for the Management ofCryptococcal Disease: 2010 Update by the InfectiousDiseases Society of AmericaUptodate.com, 2012. Capturado emhttp://www.uptodate.com.

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