Hepatite alcoolica

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Hepatite alcoolica

  1. 1. The NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE REVIEW ARTICLE Medical Progress Alcoholic HepatitisMichael R. Lucey, M.D., Philippe Mathurin, M.D.,Ph.D.,and Timothy R. Morgan, M.D. Joana Sena MR 1- clínica médica
  2. 2. Introdução O excesso de alcool é a terceira principal causa de morte evitável nos Estados Unidos; Mortalidade maior nos jovens; Associações com consumo de álcool;
  3. 3. Introdução Apesar da lesão do fígado por álcool estar bem documentada, ocorre cirrose apenas em uma pequena parcela dos etilistas crônicos;  Entre 30 e 60g de álcool por dia: 1% de prevalência de cirrose.  > 120g de álcool por dia: 5,7% de prevalência de cirrose  Sexo, fatores genéticos e ambientais
  4. 4. Apresentação clínica Ocorre após décadas de consumo (> 100g/dia) Idade 40-60 anos Prevalência sexo masculino Tipo de álcool não influencia Incidência desconhecida;
  5. 5. Apresentação clínica Início abrupto da icterícia: principal sinal da hepatite; Febre, ascite, hepatomegalia dolorosa e perda massa muscular; Encefalopatia em pacientes com hepatite alcoólica severa
  6. 6. Apresentação clínica –Ex.Laboratoriais AST (TGO) dobro do limite, raramente >300; AST/ALT maior que 2 Leucocitose neutrofílica, bilirrubina e alargamento RNI; creatinina, mau sinal: síndrome hepatorenal e morte
  7. 7. Apresentação clínica –Histopatológico Lesão caracterizada por:  Balonização dos hepatócitos, contendo corpúsculos de Mallory, cercado por neutrófilos;  Presença de esteatose;  Fibrose intrasinusoidal, peri-venular e peri-portal  Cirrose
  8. 8. Apresentação clínicaHistopatológico1. Balonização dos hepatócito2. Esteatose3. Corpúsculos de Mallory4. Neutrófilos
  9. 9. Apresentação clínica –Histopatológico A esteato-hepatite não alcoólica (obesos e resistência a insulina) apresenta histologia parecida; Porém na hepatite alcoólica a severidade é maior e há presença de colestase;
  10. 10. Apresentação clínica A recuperação da hepatite alcoólica é ditada em grande parte pela:  Abstinência de álcool  Presença de uma síndrome clínica leve  Implementação de um tratamento adequado Após a interrupção da ingestão de álcool, a icterícia e febre pode resolver mas ascite e encefalopatia hepática pode persistir por meses/anos; Infelizmente, mesmo quando os pacientes aderem ao tratamento, a recuperação da hepatite alcoólica não é garantida
  11. 11. Diagnóstico AST (TGO) dobro do limite (<300) AST/ALT maior que 2 Elevação bilirrubina (>5) Alargamento RNI Hepatite alcóolicaAscite e histórico de abuso de álcool
  12. 12. Diagnóstico diferencial Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) Hepatite viral Hepatite medicamentosa Hepatite auto-imune Doença de Wilson Deficiência de alfa 1 antitripsina Abscesso hepático Colangite ascendente Descompensação com carcinoma hepatocelular
  13. 13. Diagnóstico Biópsia não é necessário para fazer o diagnóstico (ajudar a excluir outras causas de doença hepática). O risco de hemorragia durante ou após a biópsia  Pode ser reduzida com a utilização da via transjugular.
  14. 14. Diagnóstico Os pacientes devem ser rastreados para infecções bacterianas como pneumonia, PBE, ITU; Estudo do líquido ascitico Raio-x tórax
  15. 15. Diagnóstico USG hepática é útil na identificação de abscesso hepático, carcinoma hepatocelular, e obstrução biliar, cada um dos quais pode imitar hepatite alcoólica; Pode ser combinada com aspiração da ascite Doppler pode ser útil, uma vez que um elevado pico de velocidade sistólica ou um aumento no diâmetro da artéria hepática pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
  16. 16. Avaliação de Gravidade- Variedade de scores tem sido utilizados para avaliar gravidade e guiar tratamento;- Função Discriminante (Madrrey´s): indica início do uso de corticóide- Vantagem de ser utilizado já a mais tempo;- Desvantagem de necessariamente utilizar TP e não RNI;- [4,6 X (TP pact – TP controle)] + bilirrubina (sérica)- ≥ 32 → hepatite alcóolica grave → início de corticoterapia- Score de Lillie:- Utilizado para definir quando o uso do corticóide deve ser interrompido, se no 7º dia ou continuar até o 28º dia;- Baseado na queda da taxa de bilirrubina pré-tratamento com corticóide ao longo do dia 0 e até o dia 07;- Score ≥ 0,45 indica falha na resposta terapêutica ao corticóide;
  17. 17. - Score de Glasgow: Avaliação de Gravidade - Criado em 2005, após longo estudo de coorte avaliando as variáveis relacionadas a sobrevivência, de pacientes com hepatite alcóolica em 28 e 84 dias após admissão; - Variáveis: idade; contagem de leucócitos; Uréia; Bilirrubina; TP ou RNI; (Tabela 01) - Objetivo: identificar pacientes com grande risco de morte na ausência de tratamento, na intenção de identificar aqueles beneficiados com uso de corticóide; - Resultado de um estudo: Madrrey´s ≥ 32 + Glasgow ≥ 9 tratados com corticóide tiveram uma sobrevida de 84 dias de 59% se comparada 38% de sobrevida daqueles não tratados; - Desvantagem: sua validade tem que ser testada em populações fora do seu país de origem da mesma forma que o score de Lillie;
  18. 18. - Score de MELD: Avaliação de Gravidade- Baseado numa escala numérica, prediz o risco de morte de um paciente em aguardo por transplante hepático;- Variáveis: Creatinina; Bilirrubina; RNI; (Tabela 01)- Em dois estudos retrospectivos, o score MELD mostrou mortalidade a curto prazo de pacientes com hepatite alcóolica igual ou melhor que o score de Meddrey.- MELD ≥ 21 estava associado com uma mortalidade em 90 dias de 20%;- Dunn et al sugeriu que um valor de 21 é um limiar apropriado para colocar pacientes em triagens experimentais, direcionando para o uso de “agentes terapêuticos potenciais”;- Maiores valores do MELD indicam pior prognóstico;
  19. 19. Avaliação de Gravidade
  20. 20. Mecanismo de Lesão
  21. 21. Mecanismo de Lesão
  22. 22. Tratamento Medidas gerais:Tratamento de ascite (restrição de sal e diuréticos)Tratamento da encefalopatia hepáticaInfecçõesDieta enteral – anoréticosIngestão protéica: 1,5 g/kg/diaTiamina e outras vitaminas de acordo com a dieta Dietary Reference Intakes.Benzodiazepínicos de ação curta - Delirium e Síndrome de abstinência aguda.Albumina e vasoconstritores – Síndrome Hepato-renal
  23. 23. Tratamento Abstinência - evitar a progressão da hepatite. Programa psicológico Apoio social Alguns estudos mostram que o baclofen, um ácido γ aminobutírico, promove abstinência a curto prazo em um grupo de pacientes com cirrose. Perfil de segurança não demonstrado pela naltrexonaou acamprosato.
  24. 24. TratamentoCorticosteróides Ação anti-inflamatória Inibição dos fatores de transcrição como ativador proteína 1 (AP-1) e NF-κB. Redução da circulação dos níveis das citocinas pró- inflamatórias: IL-8 e TNF-α. Molécula 1 de adesão intracelular presente no sangue venoso hepático e na membrana dos hepatócitos.
  25. 25. Tratamento Uma recente metanálise não favoreceu o uso de corticóide. Mas os autores concluíram que a base de dados é comprometida pelo ensaio clínico heterogêneo com um risco elevado de viés. Porém a mesma metanálise mostrou que o uso de corticosteróide reduziu significativamente a mortalidade - Maddrey > ou = 32 ou encefalopatia hepática.
  26. 26. Tratamento Outro estudo avaliou a taxa de sobrevivência de 1 mês de pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey ≥ 32) que foram tratados com corticosteróides por 28dias.Tx sobrevivência com corticóide: 85%,Tx sobrevivência com placebo: 65% (P = 0,001) .
  27. 27. Tratamento Prednisolona 40mg por 28 dias Suspenso abruptamente ou desmame por 3 semanas Indicações: Função Maddrey do discriminante ≥ 32 Escore MELD ≥ 21 Ausência de:SepseSíndrome Hepato-renalHepatite crônicaInfecção pelo vírus BSangramento gastrointestinal. NNT: 5
  28. 28. Tratamento CorticóideTempo de uso: Cálculo da pontuação Lille após 7 dias de tratamento.Um Lille > ou = 0,45  ausência de respostaSobrevida em 6 meses inferior a 25%.Ausência de reposta em 40% dos pacientes.
  29. 29. Tratamento Pentoxifilina Inibidor da fosfodiesterase. Efeito: modulação da transcrição do TNF-α. Um estudo randomizado mostrou redução da mortalidade a curto prazo entre os pacientes com hepatite alcoólica.
  30. 30. Tratamento 101 pacientes com Maddrey >ou= 32 receberam placebo ou 400 mg de pentoxifilina três vezes ao dia durante 28 days. Nenhum recebeu corticosteróides. 12 dos 49 pacientes no grupo pentoxifilina (24%) e 24 dos 52 pacientes no grupo placebo (46%) morreram durante a internação inicial (P <0,01). A síndrome hepato-renal foi a causa de morte em 6 de 12 mortes (50%) no grupo da Pentoxifilina e em 22 de 24 mortes (92%) no grupo de placebo. Os níveis de TNF- α não diferiram significativamente entre os dois grupos  sugere que a eficácia de pentoxifilina pode ser independente de TNF-α. Provavelmente os corticosteróides influenciam a inflamação hepática e o benefício da terapia com pentoxifilina pode ser relacionado com a prevenção da síndrome hepato-renal. A despeito da ausência de estudos de confirmação, vale a pena considerar a pentoxifilina para alguns pacientes.
  31. 31. Tratamento Terapia Anti-TNF-α Agentes anti-TNF: infliximab e etanercept. Estudos preliminares de infliximab com bons resultados. Ensaio clínico controlado comparou os efeitos da infusão intravenosa de infliximab e prednisolona com placebo e prednisolona em pacientes com hepatite alcoólica severa.
  32. 32. Tratamento No entanto, o ensaio foi interrompido precocemente por causa de um número significativo de infecções graves e um aumento não significativo do número de mortes no coorte infliximab. A dose de infliximab (10 mg/kg de peso EV 3 vezes/dia nos dias 1, 14 e 28) tem sido criticada como muito elevada em comparação com a dose única de 5 mg/kg utilizada em outros estudos.
  33. 33. Tratamento Etanercept pareceu aumentar sobrevida a curto prazo dos pacientes com hepatite alcoólica em um pequeno estudo piloto. Estudo aleatório subsequente, conduzido pela mesma equipe, mostrou piora da sobrevida de 6 meses no grupo tratado com etanercept em relação ao placebo. Conclusão: os agentes anti-TNF-α não devem ser utilizados para tratar a hepatite alcoólica.
  34. 34. Tratamento Suporte nutricional Desnutrição X risco de morte Nutrição enteral e parenteral – não aumentam sobrevida. Ensaio clínico controlado Comparação entre nutrição enteral (2000 kcal por dia) e terapia com prednisolona (40 mg/dia) por 28 dias 71 pacientes com hepatite alcoólica grave. Taxa de sobrevida semelhante. Suporte nutricional pode ser tão eficaz como os corticosteróides em alguns patients.
  35. 35. Tratamento• Outros tratamentos farmacológicos:Não melhoram a sobrevida em pacientes com hepatite alcoólica: Esteróides anabólico-androgênicos Antioxidantes Colchicina Propiltiouracil
  36. 36. Tratamento Transplante hepático: Hepatite alcoólica - contra-indicação absoluta EUA exigem 6 meses de abstinência Muitos morrem neste intervalo Aqueles que se recuperam – tempo menor Centros de transplante de fígado – dilema e alto custo no cuidado do alcoolismo. Risco de retorno ao alcoolismo após o transplante.
  37. 37. Conclusão O diagnóstico de hepatite alcoólica baseia-se num histórico de uso abusivo de álcool, icterícia, e a ausência de outras possíveis causas de hepatite. A biópsia hepática é um valioso exame diagnóstico, mas não é necessáriopara determinar o prognóstico ou para estabelecer a história alcoólica prévia ou abstinência. A abstinência de álcool é a pedra angular de recuperação. Indivíduos desnutridos devem receber dieta hipercalórica e hiperprotéica. Os pacientes com hepatite alcoólica grave (Maddrey de função discriminante, ≥ 32, ou escore MELD, ≥ 21) que não têm sepse devem ser tratados com prednisolona, ​com uma dose de 40 mg/dia por 28 dias. Após 7 dias de tratamento com corticosteróides, os pacientes com uma pontuação de Lille >ou= 0,45, têm doença que não responde ao tratamento com corticóide e o uso precoce de pentoxifilina.
  38. 38. Conclusões Pentoxifilina parece ser útil para impedir a síndrome hepato-renal, que pode levar à morte. A eficácia do tratamento combinado de pentoxifilina e corticosteróides requer mais estudos. Os pacientes com hepatite alcoólica pouco grave, cuja sobrevivência a curto prazo se aproxima de uma taxa de 90%, não devem ser tratados com corticosteróides, uma vez que os riscos de complicações, tais como infecção sistêmica supera o benefício. Finalmente, são necessários estudos bem conduzidos de transplante de fígado em pacientes cuidadosamente selecionados com hepatite alcoólica grave que não respondem a tratamento clínico.
  39. 39. Obrigada!

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