1. Diarrea-Gastroenteritis Aguda Italo Bioni Interno Pediatria 2010

2. A saber La enfermedad diarreica en<de 5 años es una de las causas principales de morbimortalidad en países desarrollados. La GE ocurre habitualmente en el Lactante <1 A De las diarreas infecciosas la mayoría son de etiología viral y autolimitadas en aprox. 7 a 10 días La OMS estima que c/año se presentan 1,300 millones de episodios. Ocasionan 4 millones de muertes, relacionadas ,en el 50-70% con deshidratación. Genera ausentismo escolar y aumenta los gastos en Salud

3. Definiciones Diarrea como Signo Aumento en el peso de las evacuaciones, (Gasto fecal mayor de 30 gramos/Kg/día), así como aumento significativo del agua fecal que representa el 70 a 90% del contenido fecal. Diarrea como Síntoma Síndrome caracterizado por el aumento del volumen, la fluidez y frecuencia de la eliminación intestinal, en relación con el hábito evacuatorio normal. La disminución de la consistencia es más importante que la frecuencia

4. Definiciones Síntoma Diarrea Según la OMS Menores de 2 años: 2 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hs Mayores de 2 años :3 o mas deposiciones liquidas o semilíquidas en 12 hs o una sola con sangre mucus o pus en 12 hs

5. Clasificación Según tiempo de Evolución Aguda: 3 – 14 días (4-7) Prolongada/ persistente: > 14 días Crónica: > 30 días Según Etiología Causa infecciosa: Bacteriana, viral ,Parasitaria Según Características Diarrea acuosa y diarrea con sangre Según Mecanismo Producción Inflamatorias, Osmóticas, Secretorias, Malabsortiva, Alteración de la motilidad gastrointestinal

7. El Na se transporta activamente desde el interior de las células epiteliales, a través de sus paredes laterales y basal, hasta el espacio paracelular

8. La absorción de iones sodio y cloruro crea un gradiente osmótico que provoca la absorción simultanea de agua.

10. Fisiopatología Enterotoxinas: Dan trastornos del balance de H2O y Na manteniendo la morfología celular. Adherencia a la superficie: Causan aplanamiento de las microvellosidad y destrucción de la función celular normal.

11. Algoritmo de Diarrea Infecciosa Aguda

13. Diarrea acuosa: Secretora, Osmótica y Malabsortiva Involucran el intestino delgado, son líquidas abundantes y llevan a la deshidratación con pérdidas variables de electrolitos, según el mecanismo de acción Secretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (pérdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigénica (ECET), Shigella, Salmonella, Staphylococcus Clostridium perfringens.

14. Diarrea infecciosa Aguda Osmótica: Por un incremento de carbohidratos en el lumen intestinal, por lesiones en forma de parches en las vellosidades intestinales y por la invasión de los enterocitos. La necrosis en el apex de las vellosidades da lugar a que en 12 a 40 horas, los enterocitos de las criptas (secretores), cubran toda la vellosidades y formen áreas de secreción con absorción disminuida o ausente. Agente: Rotavirus Malabsortivas: Disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas de electrolitos y oca- sionalmente pueden producir deposiciones con M o S. Agentes: G lamblia, Rotavirus,E coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli enterohemorra- gica (ECEH)

16. Diarrea infecciosa Aguda Disentéricas Con invasión y penetración en la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, cursa con fiebre alta, heces con moco y sangre, acompañadas de cólicos, pujos y tenesmo. Agentes: Shigella, Escherichiacoli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocolítica y Entamoeba hystolitica Algunos agentes pueden actuar por varios mecanismos en forma simultánea o sucesiva

17. Etiología Generalidades En el período neonatal, las diarreas infecciosas son infrecuentes. Los episodios diarreicos pueden reflejar infección sistémica o del tracto urinario. En lactantes, pre-escolares y escolares, las diarreas virales son las más frecuentes, siendo rotavirus el más común. La incidencia de diarreas no virales (Shigella, Salmonella, Giardia lamblia) comienza a aumentar en la edad escolar. Los adolescentes constituyen un grupo distinto por tener fácil acceso a comida rápida, mayor capacidad de desplazamiento y vida sexual activa

18. Etiología Generalidades

19. Etiología según rango Etáreo

20. Etiología Bacteriana Escherichia coli: Enterobacteria, 6 grupos. Fuente de transmisión principalmente alimentos Puede causar disentería Salmonella: Producen fiebre tifoidea, enterocolitis aguda con diarrea y disentería, sepsis, intoxicación alimentaria, abscesos y estado de portador crónico Shigella: 4 especies: Invasores del colon, reacción inflamatoria característica. Produce proteína neurotóxica, citotóxica y enterotóxica. Vibrio cholerae: Produce una toxina que afecta a las proteínas G

21. Etiología Viral Rotavirus: Del latín “rota”= RUEDA .RNA virus Familia Reoviridae Los serotipos se identifican por la proteína G Transmisión: fecal oral, persona-persona, fomites Incubación 1 a 3 días Presentación estacional Se encuentran altas concentraciones de virus en las evacuaciones

22. Etiología Parasitaria G.lamblia y CrypstosporidiumEl mecanismo por el cual inducen diarrea es desconocido. Algunos mecanismos incluyen alteración de la absorción, liberación de exotoxinas parasitarias, daño directo sobre la mucosa intestinal, alteración de la motilidad intestinal.

23. Orientación Clínica Viral Lactantes y niños pequeños, mas en otoño, comienzo brusco, con vómitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas. Bacteriana En época estival, niños mayores, Medio SE deficitario. Diarreas acuosas, con M y S, disentería y SUH. Agentes Shigella, E. coli enterohemorrágica, Salmonella Parasitaria Puede causar diarrea MS ,en general sin compromiso del estado general. C parvun y G lamblia se asocian a diarrea prolongada.

24. Diagnostico : Es Clínico Forma de presentación y curso Inicio: Gradual o abrupto Tratamiento Realizado y respuesta Dieta: Calidad, Cantidad Patrón: Continuo o intermitente. Duración: Día, semanas Datos epidemiológicos: Viajes recientes, ingesta de agua no potable, Diarrea en la Guardería Saneamiento Síntomas acompañantes Dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos Prurito, Lesiones Piel Fiebre, S Impregnación Viral

25. Diagnostico Características de las heces Consistencia: líquidas, pastosas. Presencia de productos patológicos: Sangre, moco o pus. Aspecto oleoso: Su presencia es indicativa de la existencia de maldigestión/malabsorción. Datos que sugieren origen funcional Historia de diarrea que alterna con periodos de estreñimiento. Sin pérdida de peso. Respeta el descanso nocturno Buen estado general

26. Diagnostico Datos que sugieren organicidad Pérdida de peso. Manifestaciones sistémicas. Presencia de sangre mucus o pus. Paraclínica alterada (anemia, hipoproteinemia, disminución del tiempo de protrombina, hipocalcemia). Presencia de factores precipitantes Determinados componentes de la dieta, lácteos

27. Examen Físico Centrado en : Impresión General: Psiquismo, Actitud, Llanto, temperatura elementos de SFR. Signos de Shock: Frialdad periférica, palidez cutánea distal tiempo de recoloración prolongado, taquicardia, pulso débil, hipotensión arterial. Signos de A Met.: Polipnea profunda, depresión neuropsiquica Registro de: Numero y característica de deposiciones, Vómitos y diuresis

28. Examen Físico Centrado en : Deshidratación Pérdida de líquidos corporales por encima del gasto corriente. Recordar 90% de las deshidrataciones son isotónicas. Poco frecuentes son las hipernatrémicas. Signos y Síntomas de deshidratación Sed intensa, piel seca, pliegue perezoso, hiperreflexia, fontanela anterior deprimida, ojos hundidos, taquicardia, irritabilidad. Clasificación de deshidratación Según Pérdida de peso : Leve, Moderada, Severa Según Pérdida de líquidos : Isotónica, Hipotónica, Hipertónica

29. Deshidratación según Pérdida de peso

32. Deshidratación según Pérdida de líquidos

34. Leucocitos Fecales en toda materia con M, S, P

35. Coprocultivo: Investigar Shiguella y Salmonella a todos los niños con sangre u leucocitos positivos en materias.

36. En la Diarrea grado 2 y 3 que se rehidratan vía i/v se deben realizar exámenes de valoración del Medio Interno Gasometría, Ionograma, Glicemia, Función Renal.

37. Criterios de Internación Diarrea Grado 1: Sin Deshidratación, sin acidosis ni shock. No se Internan salvo: Situación SE deficitaria. Consultar de inmediato si: Convulsiones, rechazo del alimento, vomita todo, aparece deshidratación, fiebre, SMP en las materias Diarrea Grado 2: Con deshidratación con o sin Acidosis Metabólica No se interna. Se rehidratan en Hospital v/o Se Internacion si: Vómitos incoercibles, depresión neuropsiquica, convulsiones o íleo paralítico. Se rehidratan vía venosa Diarrea Grado 3: Con Deshidratación y/o shock. Todos tienen Acidosis Met. Todos Se Internan

42. Tratamiento Si no hay signos de deshidratación, escoja el Plan A Si hay algo de deshidratación, escoja el Plan B Si hay deshidratación severa, escoja el Plan C Niño SIN Deshidratación Grado 1Necesita más líquidos, prevenir la deshidratación. Sin deshidratación= tratamiento casero. SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas 4 reglas del tratamiento casero: A - Dar más líquidos, SRO o líquidos caseros recomendados. B - Continuar alimentacion; continuar con la lactancia C - Dé suplementos de zinc por 10 a 14 días D - Explique a la madre cuándo debe regresar

44. Tratamiento Niño con deshidratación moderada Grado 2 Tiene 2 Etapas Etapa de Rehidratación. De SRO en el centro de Salud primero y luego, cuando todos los signos hayan desaparecido (signo del pliegue) enviarlo a casa para continuar. Duración 4 hs, Solución SRO, Volumen 50 a 100 ml/k, Vol. de c/toma Capacidad Gástrica 30 ml/k, Frecuencia c/20 a 30 min. (Tiempo de vaciamiento Gástrico), Con cucharita o Biberón, Si vomita esperar 10 min. aprox., Si tiene 4 vómitos en 1hs o rechazo de la vía oral se Administra SRO vía SNG o Gastroclisis Situaciones EspecialesSi a las 4 hs continua con deshidratación se prolongar 4 hs mas la fase de rehidr…

45. Tratamiento Indicaciones de Rehidratación Parenteral Agravación de la deshidratación, Convulsiones, Depresión neuropsiqui- ca, Fracaso de la terapia de RO ( Vómitos incoercibles, alta tasa de Diarrea – mas de 10 cc/k/hora ) Sepsis u otra patología, Íleo Paralítico Enterocolitis Necrotizante Etapa de Mantenimiento SRO 10ML/KG por cada deposición liquida o semil. o mas si desea Cada 2 biberones de SRO 1 de agua no dar Tisanas Pecho continuarlo, Alimentación artificial continuarla, Sólidos también

48. Tratamiento Disionías Hiponatremia Sintomatica Corregir el déficit de Na según Formula: Meq de NA a administrar Déficit de Na x peso x 0.6 (la ½ se corrige en forma lenta en 2 hs con NaCl 3% luego continuar con Sol 90 HipernatremiaSe usa Solución ½ Salina 25 ml/k A partir de la 2da hora y hasta las 12 hs siguientes se Usa 8ml/k/h de Sol 90 Acidosis Metabólica Mequ de HCO3 a reponer: BE x peso x 0.3 2 Ml se suero HCO3 1/6 molar a reponer = Meq a reponer x 6 Administrados en 30 min

49. De Utilidad Recordar Requerimientos de líquidos diarios de mantenimiento Peso corporal (Kg.) Cantidad de líquidos por día 1 a 10 100 ml /Kg 11 a 20 1.000 ml +50ml/Kg x c/Kg >10Kg >20 1.500ml +50ml/Kg x c/Kg > 20Kg Cálculos a tener en cuenta Déficit de peso: Peso anterior – Peso Actual Capacidad Gástrica: 20 ml/kg/dosis % Peso Perdido: Diferencia de Peso x 100 Peso Anterior

50. Bibliografía Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea Unicef, OMS Proyecto MOST 1820 N. Fort Myer Drive, Suite 600 Arlington, VA 22209 USA Teléfono: (703) 807-0236 Fax: (703) 807-0278 Web site: http://www.mostproject.org E-mail: most@istiinc.com DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y Tratamiento Consenso Nacional Actualización de temas FISIOPATOLOGÍA DE LA DIARREA AGUDA Dr. Raúl L. Riverón Corteguera. Hospital Pediátrico Docente "Centro Habana". Benjumeda y Morales, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.