Sistema vestibular

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Sistema vestibular

  1. 1. SISTEMA VESTIBULAR Professor José Antonio Apparecido de Oliveira
  2. 2. CAPÍTULO I - INTRODUÇÃO............................................................................. CAPÍTULO II - CÉLULA VESTIBULAR CILIADA E CÁLCIO....................................... CAPÍTULO III - AS VERTIGENS......................................................................... CAPÍTULO IV - ESQUEMA DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS VERTIGENS – EXAMES COMPLEMENTARES......................................................................................... CAPÍTULO V - VERTIGENS: A FISIOPATOLOGIA ESCLARECE O TRATAMENTO........ CAPÍTULO VI -VERTIGENS: GUIA PRÁTICO........................................................ CAPÍTULO VII -A COMPENSAÇÃO VESTIBULAR .................................................. CAPÍTULO VIII -FISIOLOGIA DA TRANSMISSÃO GLUTAMATÉRGICA ..................... CAPÍTULO IX - DADOS SOBRE A NEUROTRANSMISSÃO VESTIBULAR ................... CAPÍTULO X - VERTIGEM: UM SINTOMA ........................................................... CAPÍTULO XI - FISIOPATOLOGIA DA VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA (VPPB) ........................................................................................... CAPÍTULO XII - A DOENÇA DE MÉNIÈRE ........................................................... CAPÍTULO XIII - A NEVRITE VESTIBULAR ......................................................... CAPÍTULO XIV - AS VERTIGENS VASCULARES.................................................... CAPÍTULO XV - NEURINOMA DO ACÚSTICO....................................................... CAPÍTULO XVI - OUTRAS VERTIGENS .............................................................. CAPÍTULO XVII - ENVELHECIMENTO DA FUNÇÃO VESTIBULAR ........................... CAPÍTULO XVIII - DIAGNÓSTICO DE PACIENTES VERTIGINOSOS ....................... CAPÍTULO XIX -ALTERAÇÕES DO CEREBELO .................................................... CAPÍTULO XX - PARA NÃO SE PERDER NO LABIRINTO ....................................... CAPÍTULO XXI - AS PROVAS VESTIBULARES EM O.R.L. ...................................... CAPÍTULO XXII - DESORIENTAÇÃO DO EQUILÍBRIO E VERTIGEM ........................ CAPÍTULO XXIII - VEONYS - A VIDEONISTAGMOGRAFIA .................................... CAPÍTULO XXIV - AS TERAPÊUTICAS INVASIVAS E NÃO INVASIVAS NO DOMÍNIO DO EQUILÍBRIO ............................................................................................ CAPÍTULO XXV - O EXAME VESTIBULAR PELA VIDEONISTAGMOGRAFIA E VIDEONISTAGMOSCOPIA ............................................................................... CAPÍTULO XXVI - FAÇA ESCREVER OS SEUS PACIENTES VERTIGINOSOS ............. CAPÍTULO XXVII - VERTIGEM EM URGÊNCIA ..................................................... CAPÍTULO XXVIII - VERTIGEM VISUAL ............................................................. CAPÍTULO XXIX - A REEDUCAÇÃO – REABILITAÇÃO VESTIBULAR. POR QUÊ? ........ CAPÍTULO XXX - AS VERTIGENS QUE MATAM ................................................... CAPÍTULO XXXI - AUDIOMETRIA E VIDEONISTAGMOGRAFIA ............................... CAPÍTULO XXXII - DOENÇAS CENTRAIS ........................................................... CAPÍTULO XXXIII - DOENÇAS PERIFÉRICAS ...................................................... CAPÍTULO XXXIV - DOENÇAS VESTIBULARES MISTAS ........................................ 3 7 21 26 31 37 44 51 55 58 60 61 64 66 68 70 72 79 84 90 96 104 110 113 122 126 128 130 134 140 142 158 169 251
  3. 3. 3 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO I INTRODUÇÃO O HOMEM E SEUS ESPAÇOS C. Perrin Nossa relação com o mundo físico exterior deve ser próxima daquelas que nós teremos quando formos velhos. Nesta fase o meio torna-se pesado, hostil, difícil. A função do equilíbrio é para nós terrestres, de uma complexidade extrema. Nós vivemos com sons mesmo sem ter consciência e portanto, nós não poderíamos viver sem. Todas as relações com o ambiente que nos rodeia são regradas por esta função vital, que portanto, quando nós estamos com boa saúde, esta faz completamente esquecer. A ausência de gravidade desorienta nosso sistema vestibular e as informações visuais recebem uma importância predominante. Há conflitos muitas vezes entre as diferentes informações utilizadas para a função do equilíbrio. Muitas pessoas sentem, então, um mal do espaço. Um historiador explicou que o verdadeiro artista é aquele que dialoga com sua obra. Em se tratando do equilíbrio. Em fato, com relação ao equilíbrio, a finalidade da função é simples, mas as estruturas envolvidas são de uma grande dificuldade e compreensão exigindo recurso de técnicas as mais avançadas. Espaço – A representação do espaço é uma das primeiras funções cognitivas para integrar ao pensamento conceitual do homem. É a primeira pedra do edifício. A etologia do comportamento animal deveria encontrar uma outra realidade para este conceito, e seu conteúdo como aquela do território. A noção de espaço se confunde em nós com aquela de meio ambiente. Nós nascemos dele, constituímos dos mesmos elementos como ele, nós somos indissociáveis. A vida nasceu sobre a terra após a formação da crosta terrestre. Ela obedece a 4 princípios relativamente simples e idênticos para o conjunto de seres vivos animais ou vegetais, simples ou complexos: uma estrutura celular; os mesmos materiais de base (vinte aminoácidos), um mesmo sistema de replicação (nucleotides dos gens): uma fonte de energia, o ATP. A célula é a unidade básica, é também a origem da vida. O homem sobre o ângulo mecânico, nos diz que ele é bípede com um centro de gravidade sobre o polígono de sustentação estreito. Para que um corpo esteja em equilíbrio, é preciso que seu centro de gravidade se projete no interior da superfície delimitada por seus suportes: é o polígono de sustentação. A posição bípede confere nobreza e fragilidade.
  4. 4. 4 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Nosso equilíbrio é precário e a queda é praticamente nosso fim natural, mesmo escapando das doenças crônicas do idoso. O meio natural mudou muito, mas uma constante permanece: a gravidade terrestre que influencia todos os seres vivos. Ela intervém em todos os mecanismos mais íntimos, mesmo os mecanismos intracelulares que controlam da escala molecular aos diferentes metabolismos do organismo. No nosso aparelho de locomoção (músculos esqueléticos) uma boa parte tem uma função antigravitária e no espaço; ossos e músculos são afetados por esta função. O equilíbrio que o físico definiu como estado de um corpo solicitado por várias forcas cuja resultante é nula. O equilíbrio, a postura são o reflexo desta função num animal determinado, em função de sua morfologia, de sua marca, de sua dinâmica e do meio no qual ele vive. Esta função é então específica do animal sobre o qual ele exerce. Certos animais se comportam podendo voar e mergulhar. A função do equilíbrio é então de uma extrema plasticidade na escala animal e igualmente por um animal determinado. Os organismos superiores de uma época estão sempre e sem exceção a um nível superior àqueles organismos superiores da época precedente. No homem, a gama de múltiplas atividades esportivas ou lúdicas revelam as grandes capacidades de aprendizado e de aperfeiçoamento nos domínios os mais variados: ginastas, equilibristas, patinadores, nadadores em trampolins. A capacidade de adaptação e das situações particulares resultantes de um handicap físico, motor sensorial ocorrem devido acidentes ou patologias. Esta função no homem tem duplo valor: nossa postura ereta e orgulhosa, eficaz e elegante, e ela testemunha sucesso. O mundo é essencialmente sonoro, térmico e olfativo e amputado da dimensão visual. Durante o crescimento, a dimensão visual vai se impor e permite uma extensão progressiva do campo controlado. Com a chegada da idade, a capacidade de exploração diminui. No término da vida, se a morte não foi brusca em sujeito de vitalidade, os horizontes vão se restringindo à limites sem cessar mais estreitos até a imobilidade final. A maturação se opera progressivamente pela mielinização (bainha de mielina) que recobre os neurônios, formação dos nervos que realizam o influxo nervoso. Autores confirmaram e concluíram que graças à memória das informações sensoriais intraútero, a criança está já munida de uma estratégia de informações úteis por seu comportamento ativo ao meio exterior e sua organização preceptiva e cognitiva. A criança que nasce e veio de um banho aquático de temperatura idêntica a sua (e de sua mãe). O recém nascido é brutalmente lançado num meio aéreo e frio. O grito vital para ele mostra que inaugura um modo de respiração novo. Ao nascer, a gravidade retoma seus direitos e o pequeno homem se aparenta ao cosmonauta de retorno de um longo vôo cósmico.
  5. 5. 5 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira No plano sensorial só funciona a visão periférica, a visão central estando ainda imatura. Bullinger e Joen (1983) mostraram que os recém nascidos com menos de 60 horas de vida pós natal são capazes de orientar cabeça e corpo para um estímulo visual. Por etapas, um ganho progressivo vai se estabelecer na apreensão do mundo exterior e no controle da postura. As aquisições vão efetuar em relação com o programa genético a rapidez de maturação e o valor da estimulação do meio ambiente. No primeiro trimestre vai ser marcado por ponto de referência de importância. O controle da posição da cabeça é uma aquisição fundamental. Ligado ao controle da fixação visual, ela prepara a exploração e o controle do meio ambiente. A posição sentada representa por sua vez, uma importante etapa. A criança ganha altura, o que aumenta o campo de observação e permite melhor domínio da situação. As mãos são liberadas e podem completar a exploração: os jogos vão começar. A locomoção quadrupédica completa os meios de exploração. Pouco a pouco a criança vai adquirir a posição de pé, que implica aquisições sólidas de regulação postural. Na idade de oito a dez meses, as crianças são capazes de resposta postural dos movimentos de uma plataforma sobre a qual está colocada. As oscilações da plataforma provocam contrações reflexas da musculatura do pescoço e do tronco para remeter o centro de gravidade em posição estável. Estas respostas são corretamente organizadas com e sem visão, o que implica uma boa calibragem dos diferentes sistemas sensoriais interessados pelas reações e perturbações. De fato, a estação de pé consagra as aquisições experimentais que vão em seguida ser utilizadas pela etapa seguinte. O primeiro passo é a marcha. A maioria dos indivíduos completa este nível por outras aquisições, salto que exigem estimulação igualmente pelo meio. A cada vez há necessidade mais ou menos longa: plasticidade do sistema nervoso da jovem criança pronta para as atividades mais complexas: ginástica, natação, dança, patinação. Na etapa final, os membros inferiores são livres e as crianças podem dar livre curso a suas necessidades motrizes. A noção de sub sistemas autônomos evocadas por outras pesquisas mostra que o cérebro não é sem dúvida um super computador mas provavelmente um conjunto de subsistemas afetados as tarefas precisas e interconectadas. Estas crianças estando submetidas às condições de restrição sensorial simples ou associadas para as informações visuais e ou articulares combinadas de modo variável, durante estudo de oscilações posturais. A faixa de idade de quatro a seis anos demonstrou uma precariedade específica da estabilidade postural atestada por uma grande amplitude das oscilações de queda. Em clínica se conhece a prova de Romberg que consiste apreciar a estabilidade de um sujeito de pé, com os pés juntos durante oclusão palpebral.
  6. 6. 6 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Utilizando posturografia, alguns autores modernizaram e quantificaram a prova. A posturografia permite em efeito o estudo do trajeto ou da superfície envelope do trajeto (stato-cinesiograma). Descrito pela projeção do centro da gravidade do sujeito testado. Se vamos estudar o peso de uma entrada sensorial no estabelecimento do controle postural. É suficiente comparar as superfícies cobertas com ou sem o concurso da visão (olhos fechados). O quociente de Romberg é a relação entre as 2 superfícies, é um exame confiável. Dito de outra maneira, a posturografia estática poderia traduzir a qualidade natural de um sujeito, a posturografia dinâmica pode refletir a experiência adquirida. Estas duas provas podem então ser utilizadas nos esportistas. A primeira se integrando nos critérios de seleção do ponto de partida e a segunda tendo valor para a orientação e seguimento dos sujeitos. Para Zelago (1983) a marcha é o fruto de aquisições cognitivas sucessivas, indispensáveis e ligadas às capacidades de integração do sistema nervoso central. De qualquer modo, os períodos de 4 – 6 anos e 12 a 15 anos parecem corresponder a uma reestruturação funcional de natureza indeterminada. Qualquer que seja a atividade do córtex cerebral sobre o fenômeno da marcha, este é um dos raros movimentos complexos escapando a dominância de um hemisfério cerebral. Em matéria de postura e locomoção, a plena maternidade parece ser adquirida a idade de 16 anos enquanto que o grau de deteriorização observado em certos indivíduos ocorre a partir dos 59 anos.
  7. 7. 7 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO II CÉLULA VESTIBULAR CILIADA E CÁLCIO C. Perrin, O. Sterkers, O. Henry, C. Conraux A célula ciliar vestibular é uma célula sensorial do equilíbrio, transforma os sinais de aceleração e gravitação em sinal biológico. Transdução sensorial, isto é, a transformação do sinal mecânico em um sinal bioelétrico pela célula ciliada. A célula ciliada, órgão receptor do aparelho vestibular, é elemento que permite a transformação da energia mecânica ciliar em uma atividade nervosa veiculada pelo nervo vestibular para o sistema nervoso central. Todas as áreas receptoras vestibulares possuem células ciliadas que são diferenciadas em células tipo I e célula do tipo II seguindo seus caracteres anatômicos e funcionais. 1 2 3 4
  8. 8. 8 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Dinâmica elaborada:O pólo superior é parecido nas duas células e constitui a parte mais característica das células sensoriais. Cada célula tem 50 a 120 estereocílios num arranjo hexagonal muito regular e um kinocílio na periferia do fascículo ou tufo ciliar. Os estereocílios são formados de uma parte central composta de filamentos de actina (proteína contractil) e polarizadas em direção ao do corpo celular. Os estereocílios dispostos em filas paralelas e regulares são todos de um mesmo tamanho. O tamanho dos estereocílios aumenta gradualmente para o kinocílio. O tufo ciliado é polarizado do fato da situação excêntrica do kinocílio: quando os cílios são inclinados para os kinocílios, a célula é despolarizada, o que provoca uma ativação das fibras nervosas aferentes. Os kinocílios tem uma orientação preferencial que varia em função dos receptores concentrados. Qualquer que seja o estímulo agindo sobre as células ciliadas vestibulares, os mecanismos moleculares na ativação das fibras nervosas vestibulares são comparáveis. Eles dependem em grande parte da composição da endolinfa, líquido rico em potássio, pobre em sódio e polarizada positivamente em relação a perilinfa e ao sangue. Sequência dos eventos é resumida na figura 8 após os trabalhos de Hudspeth: quando o pincel dos cílios é deslocado, os canais de transdução se abrem; os íons potássio entram nas células e a diferença de potencial entre a célula e o líquido do meio diminui. Despolarização da célula: se estende quase instantaneamente a todas as células e provoca a liberação de neurotransmissores contido nas vesículas situadas no pólo basal da célula ciliada. O neurotransmissor que é o glutamato difunde através do espaço sináptico entre a célula ciliada e o neurônio, que é excitado e envia uma mensagem ao cérebro ao longo de uma fibra do oitavo par craniano. Papel do cálcio: A transmissão das mensagens é cálcio dependente. É bem estabelecido que a transdução mecano elétrica que segue nas células ciliadas vestibulares depende do cálcio. O cálcio intervém durante as diferentes etapas da transdução. O primeiro papel do cálcio na transdução mecano elétrica reside na secreção do neurotransmissor ao pólo da célula. Outros papeis do cálcio na transdução são possíveis. O cálcio pode agir como íon entrando na célula pela estimulação do cílio. Quando o canal de transdução é aberto pela inclinação do cílio, o cálcio, como o potássio, entram dentro da célula ciliada e despolarizam assim a célula, fator inicial da neuro-secreção. Além disso, as células ciliadas vestibulares são agrupadas de proteínas contrácteis, cujas contrações são comparadas à contração das fibras musculares lesas que são dependentes do cálcio. O cálcio participa então da transdução mecano elétrica das células ciliadas em vários níveis: corrente despolarizante, neuro secreção, modulação da resposta. O cálcio poderia, então, ter um efeito protetor vis a vis de certas substâncias vestibulotóxicas como os aminoglicosídeos.
  9. 9. 9 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Cálcio e aparelho vestibular 5 6 7 O cálcio explica Professor O. Sterkers está no centro da regulação da célula ciliada vestibular. O labirinto membranoso da orelha interna, que aloja os receptores vestibulares é formado por cavidades e de canais cheios de líquido endolinfático. Ele é separado do labirinto ósseo para o espaço perilinfático. A célula ciliada age como um mecano receptor sensível ao estímulo aceleração que ela transforma em sinal bioelétrico. Ao nível das moléculas nos utrículos e sáculos elas tomam conta das acelerações lineares. Ao nível das cristas ampolares (canais semi-circulares) ela toma conta das acelerações angulares. Cálcio e a regulação vestibular O sistema vestibular compreende vários elementos que são susceptíveis de ser reguladas, em particular as estruturas epiteliais responsável às secreções da endolinfa. Secreção da endolinfa: A endolinfa é secretada por algumas estruturas epiteliais especializadas, tal como a estria vascular na cóclea e as células do aparelho vestibular. Estas células secretam um líquido rico em potássio, pobre em sódio e positivamente polarizado em relação à perilinfa e ao sangue. A concentração de cálcio na endolinfa difere entre a cóclea e o vestíbulo. O fato remarcável é a fraca concentração de cálcio ionizado nos líquidos da orelha interna, concentração que por outro lado é mais fraca que o potencial endolinfático, que é elevado (fig 9).
  10. 10. 10 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira 8 9 10 11 12 13 A secreção de endolinfa pelas células marginais e as células sombras compreendem sistemas ativos de transporte iônicos. Por outro lado, um canal de sódio foi identificado a este nível. É verdadeiro que a manutenção da composição de endolinfa é modulada pelos hormônios antidiuréticos em particular. O sistema mensageiro cálcio é implicado no efeito celular dos hormônios pelas respostas controladas nos diferentes tecidos.
  11. 11. 11 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira A atividade do receptor pelo hormônio coloca em jogo o sistema mensageiro cálcio, e o cálcio intracelular aumenta transitoriamente por liberação do cálcio ionizado dos lugares de estocagem intracelular e por aumento de entrada de cálcio na célula. Por analogia com o rim, diferentes ações de cálcio podem ser propostas. Modulação dos transportes iônicos e da 1- Topografia da membrana apical. 2- Modificação de permeabilidade das junções intracelulares apicais. As células sombras das K cells são assim implicadas no metabolismo dos otólitos ou otoconias. Os otoconios, que são cristais de carbonato de cálcio, são produzidos pelas células de sustentação das máculas, pois são degradadas, quando eles são liberados da membrana otoconial e absorvido pelas células sombras. Enfim, é preciso lembrar que o sistema mensageiro cálcio age na regulação da vasomotricidade dos vasos sanguíneos. Regulação Vestíbulo Cálcico e Vertigens No curso da hidropsia endolinfática (aumento da pressão no espaço endolinfático tal que corresponde a Doença de Menière. Foi notado que o potencial endococlear declinado de 50% do seu valor, normal e que o cálcio ionizado aumentava na endolinfa, sem modificação do cálcio total. Este aumento do cálcio ionizado é a consequência da despolarização da endolinfa e vai então provocar um excesso cálcio celular, em particular sensorial pelo aumento do gradiente químico. A flunarizine, regulador cálcico, cuja ação se efetua por inibição dos canais cálcio dependentes, pode então ter um efeito benéfico nesta patologia. Ao mesmo tempo os problemas de absorção das células sombras (dos K cells) ou uma liberação muito importante de otoconias dos sistema endolinfático, como pode se supor quando da vertigem posicionais paroxisticas benignas por cupulolitíase, podem provocar um aumento de cálcio ionizado endolinfático, por dissociação das formas complexas, em razão do potencial positivo endolinfático. Isto deveria também levar a um acesso cálcico celular que a flunarizina poderia impedir ou reduzir. Enfim, é preciso sublinhar a frequência de origem vascular das vertigens e o papel muito verdadeiro do sistema cálcio na regulação do sistema vascular vestibular que pode beneficiar da ação antivaso construtiva da flunarizine.
  12. 12. 12 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira 14 15 16 Célula ciliada e vertigens Como a célula ciliada, célula sensorial do vestíbulo, participa de uma vertigem e põe em evidência o papel do cálcio. No sentido clássico do termo, a vertigem é uma ilusão de movimento e não como era definido há mais tempo, uma sensação errônea de movimento. Esta noção é alongada em outras vertigens, quer sejam de origem visual ou central. As vertigens resultam de um conflito De fato a vertigem provocada por um conflito de informações provenientes dos diferentes captores que participam do equilíbrio: seja um conflito intersensorial, por ausência de concordância entre as informações de origem vestibular, visuais e proprioceptivos: seja igualmente por não conformidade com os moldes preestabelecidos e memorizados pelo sujeito no curso de sua vida, provocando sensações vertiginosas. Células ciliadas vestibulares: verdadeiras unidades contrateis. A concepção moderna do papel do vestíbulo no equilíbrio faz aparecer várias noções; O vestíbulo, que é um dos órgãos participando do equilíbrio com a visão e a propriocepção, é um captor de vibrações. Isto explica certo número de conflitos de informações. As células
  13. 13. 13 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira ciliadas são verdadeiros órgãos contráteis como foi mostrado pelo professor Sans, permitindo reações de adaptação extremamente rápidas, próprias do vestíbulo como à cóclea; enfim, a teoria biomecânica hoje foi colocar em evidência por numerosos trabalhos e permite compreender a fisiopatologia de numerosas vertigens. Pode-se considerar o vestíbulo como um saco cheio de endolinfa, banhado em outro líquido chamado perilinfa. A composição eletrônica dos dois líquidos sendo diferente, nisto resulta uma diferença de pressão osmótica; no estado normal, a pressão endolinfática sendo mais elevada que ao nível da perilinfa, o saco apresenta certo grau de dilatação. Esta pressão no estado de repouso faz que a cúpula, que é fixada a ampola do canal semicircular que ela obtura, apresente certo grau de tensão que se exerce sobre as células ciliadas, explicando o potencial de repouso permanente registrado ao nível das fibras nervosas aferentes. Este constrangimento foi objetivado por trabalhos e confirmado por aqueles da escola de Pevi. A existência deste potencial permanente permite compreender as variações registradas em função do sentido de deslocamento da cúpula que aumenta ou diminui o potencial de base. O vestíbulo tem então duas funções: uma função tônica, no repouso, devido à existência de certa pressão de dilatação e então de um potencial de repouso permanente: uma função dinâmica ou fásica quando há um movimento provocando um deslocamento da cúpula. O aparelho vestibular toma conta deste movimento. Isto permite explicar a existência de vertigens enquanto o sujeito está em repouso, as diferenças de potenciais estando diferentes entre os dois lados. Qual é a participação da célula ciliada nas vertigens periféricas e quais aplicações terapêuticas pode-se deduzir. A célula ciliada é responsável pelas vertigens quando ela apresenta uma alteração anatômica ou funcional. Se trata então de vertigens labirínticas que sobrevivem unicamente quando um dos dois aparelhos são atingidos e quando este desequilíbrio é de instalação rápida. Em efeito a alteração simétrica dos dois vestíbulos não provoca vertigens, mesmo, uma alteração progressiva permite aos centros de reequilibrar o balanço e não provoca então alguma sensação vertiginosa. Uma lesão unilateral rápida de um vestíbulo, por destruição das células ciliadas, provoca então uma grande vertigem que vai aparecer no tempo, bem que a lesão persiste do fato da compensação central: ela é característica do problema do aparelho vestibular periférico. Ao lado de lesões das células ciliadas, as vertigens podem ser provocadas pelos problemas da pressão dos líquidos endolinfáticos. Aqui a célula ciliada não altera na morfologia mas substitui os efeitos desta hiperpressão (Hidrops) cujo exemplo é a Doença de Menière. A dilatação do saco endolinfático provoca uma pressão de inflação mais importante e então um aumento da rigidez da cúpula e do potencial de repouso das células ciliadas, então os cílios são mais estirados. Isto explica a existência de um nistagmo batendo de um lado da orelha alterada. De outra parte, do fato da rigidez da cúpula, a vertigem é aumentada pelos movimentos do sujeito que acentua a assimetria. A hipertensão dos líquidos endolabirinticos provocam então uma estimulação constante das células ciliadas tônicas.
  14. 14. 14 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Aparelho Vestibular e Célula Ciliada O aparelho vestibular, órgão sensorial muito sofisticado, apresenta várias particularidades. Papel do cálcio em seu funcionamento. Os sistemas sensoriais são as únicas janelas através das quais um indivíduo animal ou de um homem pode perceber o mundo, comunicar com parceiros e de modo geral pode ser situado sobre o seu lugar no meio geométrico social ou espacial. Para manter a estabilidade do corpo, submetido as forças físicas variáveis em força e direção. O aparelho vestibular age no interior de um quadro limitado e do fato de sua conexão a um vasto mecanismo reflexo muscular, acompanhando sua tarefa abaixo de um nível consciente. Órgão sensorial muito sofisticado e se desdobra de uma rede sofisticada de módulos sensoriais, com unidade de integração nos núcleos vestibulares. As informações provenientes destes módulos (captores), que as unidades ampolares dos canais semicirculares e dos órgãos otolíticos. É tratado rapidamente a fim de poder dar uma resposta imediata pela ação reflexa. Isto requer uma coordenação extensa. O verdadeiro início de analise vestibular reside na estimulação das células ciliadas que são localizadas sobre a cúpula dos canais semicirculares e as maculas dos órgãos otolíticos. Os órgãos vestibulares periféricos são constituídos de tal modo que podem servir e reservar organismos variados tão pequenos como as cobaias e grandes como as baleias. Suas propriedades são suficientes igualmente para cobrir as exigências tão específicas que aquelas requeridas pelo equilíbrio no voo dos pássaros. Entretanto organismos tais como os insetos ou os vermes da terra tem outras necessidades a este respeito e são então providos do sistema vestibulares apresentando especificidades e desenhos diferentes. As células ciliadas são as portas de entrada da informação dos órgãos vestibulares presentes ao nível da cóclea e do vestíbulo. Na cóclea, elas são sensíveis a vibração induzida pelos sons. No vestíbulo, elas são estimuladas pelas forças de inclinação lineares e rotatórias sobre os cílios. Como funciona a célula ciliada no seio do aparelho vestibular? Na vida cotidiana o sistema vestibular age o mais das vezes sem tomar consciência da parte do individuo, o que faz dizer que ele trabalha com uma elegância silenciosa. A lei física de base, sobre aquele repouso de funcionamento da célula ciliada é a força provocada pela inércia, quando o corpo se movimenta.
  15. 15. 15 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Esta força de inércia resulta de massas que constitui a cúpula ou os cristais otolíticos que são intimamente ligados ao corpo por intermédio das células ciliadas que geram um sinal elétrico em resposta a toda força de inclinação. As células ciliadas representam então o coletor fundamental de informação dos órgãos sensoriais da orelha interna (labirinto). Quando os cílios se inclinam em uma direção, a frequência dos potenciais elétricos aumenta, enquanto que uma inclinação no sentido contrário a diminui. O papel chave do cálcio: A inclinação para o kinocílio provoca uma despolarização da célula ciliada, enquanto que a inclinação para o outro lado provoca hiperpolarização da célula. A origem destas variações de diferenças de potencial ao nível das células ciliadas é a existência de mudanças iônicas ao nível da barreira entre endolinfa e perilinfa onde sódio e potássio participam de um papel importante. O cálcio participa de um papel chave. A liberação sináptica de neurotransmissores e as variações dos potenciais pós sinápticos dependem da entrada de cálcio. Assim as substâncias que bloqueiam a entrada de cálcio se comportam em agentes vis a vis da hipóxia cerebral quando o sistema vestibular central está ameaçado, o papel do aparelho vestibular na vida corrente não se resume a manter o indivíduo informado sobre sua posição no seio das forças do meio ambiente. Ele permite guiar pelos estímulos precisos da musculatura antigravitária e de compensar a aceleração e as forças agindo sobre a posição da cabeça, do tronco, dos membros e sobre a postura normal. Os receptores sensoriais proprioceptores dos músculos e dos tendões tem um papel igualmente importante. Este sistema se integra no mecanismo global de manutenção de uma postura estável no homem. Mais de 40% de captores de informação proprioceptivos são situados na região cervical, o que mostra a enorme importância da estabilização da cabeça nesse mecanismo. Aparelho vestibular Particularidades incríveis: Quais são as particularidades do sistema vestibular em relação aos outros órgãos sensoriais? Quando se compara as propriedades dos outros órgãos dos sentidos, certas diferenças interessantes aparecem: a) O sistema vestibular trabalha inconscientemente. b) O sistema vestibular está em ação permanente, mesmo durante o sono. c) O sistema vestibular está conectado a um sistema muscular reflexo, permitindo uma resposta. d) O sistema vestibular possui uma capacidade de adaptação cuja reação é extremamente rápida.
  16. 16. 16 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira e) O sistema vestibular quando é submetido a um modulo de aceleração não habitual, ocasiona uma síndrome nomeada cinetoses. f) O sistema vestibular representa um limiar muito baixo. O fato que o sistema age inconscientemente, e automaticamente, explica que o homem não se preocupa e não conhece a existência de um aparelho vestibular. Estando o mais antigo dos órgãos na evolução das espécies, ele foi parodoxicamente o último a ser descoberto pelo homem. Uma das consequências de sua antiguidade na evolução é que, mais tarde, quando do desenvolvimento dos sentidos como audição e a visão, este apresenta os serviços do mais antigo e utilizam seus núcleos (vestibulares) e suas vias. A relação funcional estreita entre audição e equilíbrio, assim que o desenvolvimento do sistema oculomotor, é muito mais difícil e compreender esta origem filogenética. Vertigens Cálcio e regulação da informação Sabe-se que o cálcio tem um papel muito importante na tomada de informação. Foi demonstrado que quando se baixa a taxa de cálcio endolinfático abaixo de 20 micromoles, as células vestibulares não transmitem mais a mensagem vestibular quando ocorrem as estimulações. Pensa-se que existem canais iônicos que deixariam passar ao mesmo tempo o cálcio e o potássio. Os canais são de proteínas capazes de mudar sua conformação espacial quando elas são excitadas, permitindo a passagem de íons no interior da célula. O cálcio parece ser um cofator indispensável à abertura dos canais. Três proteínas contráteis na célula ciliada vestibular. Quando penetram nas células, as proteínas provocam uma cascata de eventos bioquímicos e biológicos. Sabe-se em particular, que o cálcio intervém na contração muscular. Sabe-se também que na cóclea as células ciliadas externas são a sede dos movimentos ativos e contráteis. Pergunta- se se as células vestibulares estavam igualmente capazes de movimentos contrácteis. Para demonstrar isso, procura-se colocar em evidência argumentos morfológicos testemunhando as possibilidades contráteis. Três proteínas são indispensáveis a contração das células vestibulares ciliadas de mamíferos no embrião humano, estas são: a actina, a miosina e a tropomiosina. É preciso lembrar que há dois tipos de células sensoriais que recebem as informações: as células tipo II que se encontram nos peixes e répteis, retangulares e conectadas na sua base pelas fibras nervosas aferentes e eferentes. As células tipo I que aparecem nas aves e mamíferos em forma de vaso, são contornadas por um cálice nervoso que encerra em totalidade a célula e toma informação em toda sua superfície. É um caso de espécie único ao nível do sistema nervoso, a terminação nervosa envolvendo – célula em totalidade, com exceção do ápice, onde os cílios banham na
  17. 17. 17 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira endolinfa. A existência do cálice provocou muitas questões, as quais nos trabalhos são ligadas a encontrar uma resposta. As três proteínas fundamentais (actina, miosina e tropomiosina) foram encontradas no ápice da célula sob os cílios ao nível da placa cuticular. A actina e a miosina interagem como uma contração muscular normal quando o cálcio chega à rede de filamentos de actina formam uma placa cuticular ligada por uma proteína, a fodrina, que pode ligar ao cálcio. Na sua presença a fodrina se desagrega, liberando actina, diminuindo assim a rigidez da placa cuticular. Nesta placa é colocada em evidência uma proteína específica ligante ao cálcio, a calbindina, que é encontrada nas células com cálcio elevado: célula de Purkinje, célula retiniana. A presença desta proteína prova a importância do cálcio no nível da célula ciliada vestibular sob a placa cuticular, coloca-se em evidencia as organelas estriadas, formações parecidas a do músculo que se encontra em uma grande parte das células tipo I. É provável que estes órgãos participem nos movimentos ativos dependentes do cálcio. Enfim, último elemento essencial coloca-se em evidência de maneira formal, as extremidades das fibras nervosas aferentes, das microvesículas sinápticos, no ápice das células. Estas microvesículas, caliciais não vão liberar seu mediador senão na presença de cálcio. Esquematicamente, uma excitação produz um movimento dos cílios permitindo uma entrada de potássio na célula. O potássio provoca uma despolarização da membrana basilar que vai alterar uma entrada do íon cálcio a base da célula, então a liberação de um nervo mediador. Este vai alterar a despolarização da membrana nervosa, seguido de uma mensagem para os centros, pois simultaneamente a despolarização vai alterar a entrada do cálcio e a liberação de um neuromediador ao nível do ápice da célula, deixando supor um mecanismo de regulação da contração apical. A célula sensorial vestibular contém então todo um equipamento protéico necessário a um movimento contrário do ápice. De mais, ela possui igualmente permitindo uma regulação precisa do nível intracelular do cálcio. Os movimentos ciliares e o cálcio Qual é a estrutura ciliar das células vestibulares? As células vestibulares apresentam na sua parte apical estereocílios e um kinocílio: este constituído de microtubulos, é relacionado aos estereocílios por finas trabéculas e provoca o deslocamento do cílio. O kinocílio é um eixo de polarização para o tufo ciliar. Os estereocílios que banham a endolinfa são constituídos por filamentos de actina, cuja estrutura paracristalina é responsável de sua rigidez. Estes filamentos são relacionados entre eles por uma proteína, formando um feixe que enfoca profundamente na placa cuticular.
  18. 18. 18 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Do ponto de vista funcional, o deslocamento dos esterocílios na direção do kinocílio provoca uma excitação produzindo em presença do cálcio, a abertura dos canais iônicos com corrente entrando potássio. Duas hipóteses se afrontam sobre o movimento dos estereocílios que giram sobre um eixo e por outro lado movem em bloco. Uma escola americana (Hudspeth) pensa que os canais iônicos se situariam na extremidade dos esterocílios. Qual é o papel do cálcio nesta cinética ciliar e existem movimentos ativos das células? O professor Sans e sua equipe colocaram em evidência, em laboratório, movimentos importantes da célula vestibular. Foi constatado que se estimula a célula, seja eletronicamente ou seja por vibração. Estas podem apresentar dois tipos de movimentos: sejam irreversíveis, onde a célula em alguns segundos, não volta a sua posição inicial, seja reversível, provocado pelas estimulações a baixa frequência , com inclinação rápida dos cílios e do ápice da célula e retorno em alguns segundos a posição inicial. Poucas observações foram vistas deste fenômeno em vídeo. Movimentos ativos da célula: relação estreita com o cálcio. A medida da taxa de cálcio intracelular por citofluorometria permitiu de contactar os seguintes fenômenos: a) Quando a taxa de cálcio atinge um certo limiar, provoca um movimento da célula. b) Quando se estimula a célula, a taxa de cálcio intracelular aumenta de modo importante e depois volta a uma concentração normal. c) Se a estimulação é mais importante, a taxa de cálcio vai aumentar e provocar um movimento da célula irreversível se a estimulação é muito intensa. d) O movimento celular se objetiva por uma alteração do cálcio celular e uma inclinação da placa cuticular e dos cílios. Em resumo: o papel primordial do cálcio ao nível da célula ciliada vestibular é objetivado por um conjunto de fatos pendentes descritos: 1) Quando de uma estimulação, abertura dos canais iônicos, em presença de cálcio e penetração de uma corrente entrando potássio e cálcio; 2) Existência de movimentos ativos celulares quando a concentração cálcica é suficiente. 3) Aumento da taxa intracelular de cálcio é transitório, retorno ao normal em presença de proteína ligando o cálcio. 4) Colocação em evidencia de três proteínas contráteis (actina, miosina, tropomiosina) ou nível da placa cuticular. Este é constituído por filamentos de actina ligados entre elas pela fodrina.
  19. 19. 19 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Na presença de cálcio, a tropomiosina libera a miosina que pode então interagir com actina como numa contração muscular. A fodrina se desagrega transformando o gel cuticular em solução. Após estimulação e abertura dos canais iônicos o gel recuperará sua rigidez. O conjunto destas constatações e seu caráter reversível orientando para a hipótese de um retro controle rápido da informação ao nível do ápice célula. Em conclusão: os movimentos ativos das células vestibulares que nos temos objetivado em laboratório são intimamente ligados a concentração de íons Ca++ no meio de sobrevivência. Um regulador intracelular do cálcio como a flunarizina é então susceptível de agir sobre a mobilidade ciliar e sobre o controle da liberação do neuromediador pela célula sensorial vestibular. Célula vestibular ciliada e flunarizina Nós vimos que a célula vestibular contém proteínas cálcio dependentes: a actina, miosina e a tropomiosina ao nível do ápice da célula, proteínas contráteis; a fodrina ligando os filamentos de actina e a calbindina ao nível da placa cuticular. Existem movimentos ativos da célula vestibular intimamente ligados a concentrações de íons cálcio. Em efeito, estímulos mecânicos aplicados sobre o tufo ciliar das células de mamíferos vestibulares provocam uma resposta móvel do ápice celular e inclinação da placa cuticular e do tufo ciliar. Se juntarmos a flunarizina (concentração 10-7 moles) na solução fisiológica, constatamos a supressão da resposta móvel das células estimuladas. A flunarizina bloqueia então os movimentos ativos da célula vestibular ciliada. Colocando em evidência que a mobilidade celular não se exprime, no meio desprovido do íon cálcio. Isto supõe, por consequência, que a mobilidade depende em totalidade ou parcialmente do influxo cálcico que a flunarizina é em medida de frear consideravelmente. Qual poderia ser o modo de ação da flunarizina ao nível da célula vestibular? Quando de um estudo tendo por objetivo determinar os processos de regulação da concentração cálcica intracelular, mostrou que uma estimulação química das células vestibulares, por aplicação ionoforética de K+ potássio, determina um aumento transitório de concentração cálcica intracelular. Os mesmos estímulos, aplicados sobre as células em presença de flunarizina (10-7 moles), não alteram com aumento reduzido de mais de 70% da concentração cálcica intracelular. A estimulação em presença de flunarizina deve então ser ineficaz, o cálcio não podendo entrar na célula. O papel de regulação das entradas de cálcio ao nível da célula ciliada.
  20. 20. 20 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira A flunarizina se comporta então como um anticálcico capaz de suprimir o influxo na célula vestibular, influxo cálcico que parece implicado num processo duplo de excitação-mobilidade. Recentemente foi demonstrado que micro perfusões de ATP induzem aumentos de cálcio. O influxo cálcico se faria pelos canais membranários-cálcio ATP dependentes, bem que ele não está ainda possível de identificar os canais especificamente e exclusivamente cálcicos, se pensa que a flunarizina age ao nível destes canais cálcicos ATP dependentes, bloqueando-os. Este mecanismo de ação de flunarizina é verdadeiramente diferente daqueles de outros bloqueadores cálcicos como as dihidropiridinas. É importante de chamar atenção em conclusão que as células vestibulares não são colocadas em evidencia totalmente ao repouso pela flunarizina. Esta impede os efeitos de estimulação muito importante freando a entrada do cálcio ao nível dos canais membranares cálcio ATP dependentes e diminuindo então a importância da mensagem nervosa. A flunarizina tem então um papel de regulação das entradas cálcicas ao nível da célula vestibular ciliada.
  21. 21. 21 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO III AS VERTIGENS C. Conraux Fisiopatologia O tripé do equilíbrio. É representado por: sistema visual, sistema vestibular da orelha interna, o sistema proprioceptivo com os proprioceptores da planta dos pés e do pescoço. O equilíbrio: mantém a estabilidade da postura ereta estática ou dinâmica. É obtido se o centro de gravidade do corpo se projeta nos limites do polígono de sustentação. O centro de gravidade do corpo é colocado no alto em relação ao polígono de sustentação muito estreito. A postura ereta e equilíbrio estático implicam a neutralização das forças físicas de instabilidade e de queda, sobretudo as forças da gravidade. Em consequência, o estado de pé e o equilíbrio não podem ser mantidos a não ser graças a um sistema plurimodal (várias fontes de informação) dinâmica, ativa, permanente, imediata e automática dos músculos do eixo corporal, tronco, pescoço e membros inferiores. O desequilíbrio: é devido a falha de ao menos um dos 3 sistemas de informações: a) Informações sensitivas proprioceptivas. b) Informações sensoriais vestibulares. c) Informações visuais. O sistema cerebeloso, cujo papel é efetor motor e coordenador. Todas as diferenças de informação, em qualidade e quantidade, de um dos dois sistemas vestibulares toda incoerência ao nível das informações tratadas ao nível sub cortical são projetadas ao nível cortical e então aparece a sensação de vertigem. Os receptores sensoriais: Os 5 receptores sensoriais são: as máculas do sáculo e do utrículo que reagem as acelerações lineares da cabeça; as cristas ampolares dos 3 canais semicirculares (superior, externo ou lateral e posterior) que reagem as acelerações angulares da cabeça. As células sensoriais dos receptores das máculas e das cristas ampolares do vestíbulo são de dois tipos: as células do tipo II, retangulares, que são encontradas nos peixes e répteis: as células do tipo I específicas aos pássaros e aos mamíferos. São em forma de quilha coberta por um cálice nervoso que encerra em totalidade a célula e toma informação sobre toda a superfície. Trata-se de uma exceção ao nível do sistema nervoso, pois a terminação nervosa envolve célula na totalidade, com exceção do ápice cujos cílios banham na endolinfa. As células vestibulares ciliadas formam com a cúpula nervosa que envolve uma verdadeira unidade funcional do equilíbrio.
  22. 22. 22 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Se papel é de captar, controlar e tratar da informação fornecida pelos movimentos dos cílios que banham a endolinfa. Assim a célula vestibular ciliada age como um verdadeiro transdutor, transforma a energia mecânica, os movimentos dos cílios em energia elétrica (a mensagem sensorial = atividade nervosa) veiculada pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares. É importante compreender o papel primordial do cálcio no funcionamento da célula vestibular ciliada. Assim os movimentos dos cílios (provocados por todo movimento da cabeça) provocam uma entrada de cálcio na célula. A presença de cálcio é indispensável à transformação de energia mecânica em energia elétrica. Sabe-se hoje que existem movimentos dos cílios ativos (regulador da atividade que são cálcio-dependente). Não há atualmente modelo fisiopatológico único susceptível para explicar toda as vertigens. Entretanto, para certas doenças existem teorias que demonstram ou tentam demonstrar seus mecanismos. Exemplos: 1) A vertigem paroxística posicional benigna: A VPPB pode resultar, seja de um depósito de matéria pesada sobre a cúpula do canal semicircular posterior, seja uma cúpulo litíase por queda de otocônios da mácula utricular na cúpula do canal semicircular posterior. 2) A doença de Menière: é devido à distinção secundária do labirinto membranoso e a uma hiperpressão dos líquidios endolinfáticos com presença de rupturas das membranas que separam a endolinfa da perlinfa. 3) A insuficiência vértebro basilar hemodinâmica: é uma patologia isquêmica, posicional aparecendo em posição ortostática, devido a certas posições da cabeça e do pescoço. 4) Neurinoma do acústico: o neurinoma do nervo acústico é um Schwanoma do conduto auditivo interno. Trata-se de um tumor nascido a partir do gânglio de Scarpa tendo uma extensão intracanalar no ângulo ponto cerebelar, comprimindo o flóculo e depois o tronco cerebral. Em situação patológica, a origem do problema pode ser tóxico, iatrogênico, infecciosos, isquêmico ou devido envelhecimento. Existe um problema da regulação cálcica com perturbação de fluxos cálcicos, abertura de canais cálcicos tendo por consequência uma entrada maciça de cálcio na célula. Daí o interesse de dispor de um produto como a flunarizina que regula os fluxos cálcicos ao nível da célula vestibular ciliada. O reconhecimento de atividade reguladora cálcica de flunarizina explica seu interesse terapêutico. Diagnóstico: O que é uma vertigem? Uma vertigem é uma sensação rotatória do solo em relação ao meio ou do meio em relação ao solo. Uma vertigem é uma alucinação de movimento em um dos 3 planos do espaço provocando desequilíbrio, instabilidade ou sensação pseudo-ebriosa.
  23. 23. 23 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Exame vertiginoso: a) Interrogatório b) Exame clínico c) Explorações funcionais a) Cinco pontos a encontrar: o tipo de vertigem rotatória ou desequilíbrio, alucinação de movimento é a diferença de vertigem. b) Duração da vertigem (segundos, minutos, horas, dias). c) Modo de instalação e as circunstâncias do aparecimento: Episódio gripal Traumatismo craniano Esforço: tosse Cirurgia da orelha Movimento da cabeça e do pescoço Viagem de avião Férias em montanha Tomada de medicamentos ototóxicos d) Evolução espontânea: vertigens únicas ou repetidas. Vertigens paroxísticas ou duráveis Vertigens estacionária ou progressivas e) Sinais associados: otológicos, acúfenos, surdez, sensação de plenitude da orelha, neurológicos, parestesias das extremidades do VI ou VII, drop ataque vegetativos, náuseas, vômitos, palpitações, migranias banais ou basilares ou oftalmicais; visuais, visão nublada, dor ou nível da raquis cervical. Exame clínico associado: a) Exame ORL: otológico em particular (pesquisa do sinal da fistula apertando sobre o conduto auditivo externo). b) Exame da função vestibular: estudo da função vestíbulo-espinal para procurar um desvio axial pelas manobras seguintes - teste do desvio dos índice, teste de Romberg, teste de Babinsky-Weil ou marcha em estrela, teste de Fukuda e Utenberg. c) Exame cardio-vascular: deve procurar uma hipotensão ortostática. d) O exame neurológico: pares cranianos, sensibilidade da face (5º par), motricidade de face VII por motricidade velolaringe IX e X pares, motricidade lingual (XII par) contração do trapézio (XI) por pesquisa de uma síndrome cerebelosa estática ou dinâmica, reflexos (osteo-tendinosos, cutâneo abdominal). Estudo da função vestíbulo ocular por encontrar nistagmo: seja um nistagmo espontâneo observado sob luneta de Frenzel que bate para o lado lesado, nistagmo posicional paroxístico para procurar com a manobra de Dix-HallPike: o paciente é rapidamente deitado sobre o lado em ligeira torção cervical do lado onde ele é basculado, o nariz levado a 30o em relação ao plano horizontal. O sujeito guardando os olhos abertos, posição mantida 1 minuto. A mesma manobra será em seguida efetuada do lado oposto. No sujeito normal nada se passa.
  24. 24. 24 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Em caso de cupulolitíase, aparecimento de um nistagmo de 5 a 25 segundos geotrópico que se inverte no retorno em posição sentado geotrópico, fatigável, acompanhado de vertigens e de náuseas e às vezes vômitos. Geotrópico: é um nistagmo de posição ou que toma a posição que bate para o solo, qualquer que seja a posição da cabeça. Ageotrópico: nistagmo de posição cuja direção é variável seguindo o lado onde o paciente está deitado. Neste estado do exame nós podemos em regra eliminar o que não é uma vertigem: 1)Hipotensão ortostática 2)Lipotimia 3) Sincope 4) Migrania 5) Espasmofilia 6) Agorafobia, mal da altura, simulação Explorações funcionais a) audiometria – que tem por objetivo encontrar uma surdez de transmissão, uma surdez de percepção ou mista. b) impedanciometria – que tem por objetivo encontrar uma otite serosa e de diferenciar uma surdez de origem endo ou retrococlear. c) eletronistagmografia d) imagens tomografia computadorizada dos ossos temporais e imagem de ressonância magnética. Tratamento de urgência: acalmar, colocar em repouso, prescrever um antivertiginoso. As prescrições comuns podem ser administradas qualquer que seja a etiologia de uma vertigem aguda. a) Repouso no leito, acalmar e deixar na obscuridade. b) Acalmar o doente se necessário pelos tranquilizantes ou ansiolíticos (diazepan), dramin. O tratamento etiológico de V.P.P.B. é realizado pela manobra de Semont. Ela consiste em retornar violentamente a cabeça e o tronco do paciente do lado oposto e aquela que provoca o aparecimento das vertigens. Ela faz reintegrar os otocônios na mácula utricular. Se sucesso se traduz por um nistagmo salvador ageotrópico transitório. Geralmente uma imobilidade relativa, cabeça vertical deve ser observado durante 24 horas para evitar remobilizar estes otocônios e permitir sua eliminação. Tratamento etiológico da Doença de Menière:
  25. 25. 25 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira a) Tratamento médico - durante a crise, diminuir a hiperpressão endolinfática com dimetil (furosemida), acetileucina injetável e após a crise deve ser feita reabilitação vestibular e antivertiginoso longo tempo. Acetazolamida longo tempo, tranquilizantes e ansiolíticos, dramin e betahistina. b) Tratamento cirúrgico - caso não melhorar com o tratamento médico, a cirurgia é a neurectomia, deve ser realizada em primeiro lugar, abertura do saco endolinfático que preserva a audição, destruição labiríntica, labirintectomia. Tratamento etiológico do neurinoma: cirurgia, o único tratamento lógico é a exérece cirúrgica. Ela pode ser realizada por diversas vias em função do sítio e do tamanho do tumor. É assim que certos tumores podem ser retiradas por via ORL que é a via subpetrosa que preserva a audição ou a via translabiríntica que destrói a audição. Tratamento etiológico da insuficiência vértebro basilar (IVB) Etapas: normatizar a pressão arterial, reduzir uma sobrecarga lipídica, depois conforme o caso se poderá utilizar medicamentos. Medida higieno dietética: antiagregantes, antivertiginosos, hipolipemientes. Quando o tratamento cirúrgico após a arteriografia, a indicação depende da idade do doente, da importância e da frequência dos acidentes, de seu caráter regressivo, da descoberta de uma lesão, o seu local acessível ou não.
  26. 26. 26 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO IV ESQUEMA DIAGNÓSTICO DAS PRINCIPAIS VERTIGENS – EXAMES COMPLEMENTARES C. Charachon, C. Contraux Vertigens notadamente rotatórias 1)Tipo Instabilidade – Duração intermitente algum fator favorizante, alongação cervical. Ortostatismo Sinais associados: neurológicos, visuais e acufenos. Diagnóstico: IVB (insuficiência vertebrabasilar) Exame complementar: oculografia. 2) Ebriedade Duração progressivamente crescente. Diagnóstico: Neuroma do 8º par, tumor de fossa posterior. Exame complementar: potenciais evocados auditivos (PEA) 3) Desequilíbrio – Duração progressivamente decrescente ou estacionário. Circunstâncias do aparecimento: antibiótico. Diagnóstico: ototoxicidade por aminoglicosídeos. Exame complementar: provas calóricas, déficit vestibular bilateral Tipo – Vertigem nitidamente notória, duração breve, alguns segundos, aparecimento ao deitar e virar no leito, alongação cervical, ortostatismo. Sinais associados neurológicos, problemas visuais e acufenos e sinais vegetativos. Diagnóstico a evocar: vertigem paroxística posicional benigna, insuficiência vertebro-basilar, vertigem vestibular isquêmica. Exames complementares: manobra de Hall-pike, diagnóstico e terapêutico, oculografia, provas calóricas. Vertigens rotatórias mais longas 15 minutos a algumas horas, aparecimento brutal com sinais audiológicos. Sinais associados vegetativos, sinais neurológicos visuais e acufenos, hipoacusia unilateral, sinais vegetativos. Diagnóstico: Doença de Menière, neurinoma do acústico. A doença de Menière é endococlear (hipoacusia de percepção retrococlear). Provas complementares: audiometria, impedanciometria, potenciais evocados auditivos. Duração: prolongada, de algumas horas a vários dias, aparecimento brutal com sinais audiológicos, infecciosos, hipoacusia unilaterial e vegetativos. Diagnóstico: Doenca de Menière, Neurinoma do VIII, neurite vestibular.
  27. 27. 27 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Exames Complementares: audiometria, impedanciometria, potenciais evocados auditivos, provas calóricas, déficit unilateral. Conhecimentos sobre as vertigens, equilíbrio e sua regulação O papel do vestíbulo é como órgão essencial que mantém o equilíbrio. Os conhecimentos atuais permitem melhor esclarecer as anomalias funcionais e, portanto a origem das vertigens. O papel do íon cálcio no funcionamento das células vestibulares ciliadas e a participação de diferentes conhecimentos na fisiologia das vertigens são importantes para entender a fisiologia e patologia das vertigens. A regulação do equilíbrio resulta de uma integração continua de informações visuais vestibulares e proprioceptivos. Regulação do equilíbrio é uma junção que permite assegurar a postura que nós humanos temos, a vertical, sua manutenção caracteriza o equilíbrio. A postura do homem se relaciona a gravidade do ambiente. O sistema antigravitário e a postura indispensável a sua manutenção introduzem a noção do polígono de sustentação no interior do qual deve projetar nosso centro de gravidade. O equilíbrio nos garante em nossa orientação e o deslocamento do corpo. Podemos abordar esta função analisando seu mecanismo e sua constituição. a) O equilíbrio é definido por entradas de informação enviada pelos receptores sensoriais. b) Órgão integrador destas informações c) Um banco de dados que é relacionado com um sistema de armazenamento de situações anteriores. d) Saída sob a forma de ordens dadas pelos órgãos efetores, permitindo as reações de adaptação, por isso o equilíbrio é uma função plurimodal compensada. Cada receptor de informações funciona em uma ordem e um registro, uns diferentes dos outros, explorando o espaço de modo diferente. Receptores sensoriais A visão: essencial que permite fixar um ponto de reparo. Ela se aproveita do labirinto que permite de fixar um ponto no curso dos deslocamentos da cabeça. A somestesia, ou propriocepção ou função somatosensorial, sensibilidade profunda, sensibilidade superficial, que informa a disposição geral dos diferentes segmentos do corpo e de seu grau de pressão e tensão que ocorre nos tendões, nos músculos e nas articulações. Deste modo o papel dos músculos da medula do solo plantar e da nuca são importantes.
  28. 28. 28 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Dois órgãos proprioceptivos da cabeça em um papel essencial; e os dois labirintos. Os labirintos são órgãos acoplados e verdadeiros centros incríveis. Eles nos informam com precisão sobre as acelerações lineares e angulares sofridas pela cabeça. Cada um dos vestíbulos então justapostos a cóclea, receptor auditivo que permite localizar uma fonte sonora. O aparelho vestibular é formado de dois acelerômetros funcionando acoplados sinergicamente: a) A aceleração linear, cujo vetor de referência e gravidade terrestre é percebido pelos otólitos, sáculo e utrículo. b) A aceleração angular é percebida pelas máculas das ampolas dos canais semicirculares, orientados nos três planos do espaço. Estas acelerações são percebidas. Toda velocidade constante é interpretada como nula e não há distinção entre uma aceleração em um sentido e uma desaceleração no outro, o que provoca ilusões sensoriais perigosas no vôo. Os labirintos participam da coordenação do olho e à mobilidade da cabeça, o que não poderia ser feio só com a visão. O vestíbulo tem uma função permanente. É difícil de delimitar com precisão o papel receptivo destes sistemas. O equilíbrio é uma construção individual pessoal que corresponde à expressão de cada um. Trata-se de uma estratégia, cada uma utilizando seus captores de forma apropriada. A integração dos dados é então variável e compreende no curso da vida de uma mesma pessoa. O sistema vestibular participa em permanência nas reações de adaptação estática e cinética, permitindo determinar em todo momento a posição da cabeça no espaço, sua relação à postura fundamental é o de apreciar seu deslocamento. Também, os labirintos permitem a fixação visual explicando porque pode-se ler um texto deslocando a cabeça,mas é impossível de ler um texto que se movimenta. Propriocepção da nuca e do pé A propriocepção é essencial e, sobretudo ao nível da sola plantar que fornece um grande número de informações sofisticadas depois que o homem passou para a postura vertical; ao nível do pescoço, órgão muito evoluído, aquisição da espécie humana. Em efeito é uma diferenciação específica de mamíferos elaborados que permite a autonomização da cabeça como um portocaptor, permitindo a exploração do meio o que é específico do homem. Assim a aplicação de um vibrador que dá ao cérebro uma ilusão de um alongamento muscular sobre os músculos da nuca pode provocar a queda do sujeito. Outro exemplo é aquele de grandes mamíferos que quando aplicamos vibrações sobre os músculos da nuca, não podem se levantar da sua estratégia de se levantar.
  29. 29. 29 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira O equilíbrio é então o resultado de uma ponderação permanente, individual e variável de um conjunto de dados visuais, proprioceptivos e vestibulares. A falha de uma fonte de informação coloca em jogo um sistema de compensação para substituição dos outros sistemas. Acontece então uma função muito complexa cujo conhecimento é atualmente aprofundado pelo estudo do homem em ambiente de falta de gravidade. Vestíbulo e Equilíbrio São essenciais na manutenção da dinâmica do equilíbrio. O papel dos órgãos sensoriais é de transformar as forças pelas acelerações da cabeça e o efeito da gravidade em um sinal biológico. Centros de controle cerebrais, utilizam este sinal a fim de desenvolver uma sensação subjetiva de posicionamento da cabeça em relação ao meio (permitindo a orientação) e de provocar os reflexos motores responsáveis da manutenção do equilíbrio e da locomoção. Durante os movimentos da cabeça a força que se exerce sobre os órgãos sensoriais vestibulares é igual ao produto de sua massa pela aceleração. Como a massa dos órgãos sensoriais é constante a força das acelerações da cabeça produz um sinal biológico proporcional a esta aceleração. O cálculo matemático necessário para converter uma aceleração em uma medida de deslocamento da cabeça compreende duas integrações; uma para converter a aceleração em velocidade e a outra para transformar esta velocidade em deslocamento. O sistema nervoso central é capaz de realizar o equivalente desta integração matemática para posicionar a cabeça e partir do sinal labiríntico. De fato, os programas modernos que controlam a trajetória dos veículos espaciais possuem os mesmos sistemas de análise (detector de aceleração e processador central) que calculam as coordenadas da posição e corrigem a trajetória, se necessária, os receptores vestibulares, captores de aceleração. Situado no labirinto membranoso da orelha interna, os receptores vestibulares estão alojados no seio da cavidade e de canais cheios de líquidos. Estas estruturas membranosas são fechadas no labirinto ósseo que é alojado no rochedo ou osso temporal. O sistema vestibular compreende 5 órgãos sensoriais situados nos labirintos membranosos. Estes são as máculas do utrículo e sáculo e as cristas ampolares dos 3 canais semicirculares. A mácula do sáculo e do utrículo seguem as acelerações lineares e as cristas ampolares dos canais semicirculares às acelerações angulares. A capacidade de reagir a um ou outro tipo de aceleração proveniente da configuração anatômica dos receptores sensoriais, mácula e crista ampolares.
  30. 30. 30 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Qual é o papel do sistema vestibular no equilíbrio? O equilíbrio e orientação dependente em todos os vertebrados de duas estruturas da orelha interna. As cristas ampolares dos canais semicirculares e as máculas dos órgãos otolíticos. O aparelho vestibular tem por função de detectar as acelerações da cabeça, mas é difícil de precisar a sensações que emanam a colocação em jogo deste sistema sensorial. A razão é que o equilíbrio não depende em parte do aparelho vestibular. O sistema de equilíbrio é em efeito um sistema plurimodal, há várias fontes de informação que integram as instruções provindas do aparelho vestibular, do sistema visual e das terminações nervosas somestésicas (corpúsculos sensoriais cutâneos e articulares). Confronto permanente das informações. O papel próprio dos órgãos sensoriais vestibulares é de transformar as forças das acelerações da cabeça e o efeito da gravitação em um sinal biológico. Os fenômenos biológicos responsáveis da ativação dos receptores sensoriais, as cristas de canais semicirculares, podem ser considerados como receptores cinéticos e as máculas do sáculo e do utrículo, como receptores estáticos. Entretanto, os reflexos motores induzidos pela colocação em jogo destes órgãos receptores, não podem ser diferenciados e é preferível de classificar os reflexos vestibulares em função do seu papel funcional em função do receptor colocado em jogo à origem do reflexo. Três reflexos vestibulares podem ser assim definidos: O primeiro consiste em compensar as modificações de direção da força da gravidade. Os reflexos colocados em jogo, nos casos provenientes das máculas. O segundo é de treinar as contrações transitórias das máculas para manter o equilíbrio e a estabilidade dos olhos durante as mudanças de posição. Neste caso os reflexos são desenvolvidos a partir das informações dos canais semicirculares, quando das acelerações angulares e dos órgãos otolíticos quando das acelerações lineares. Os 2 tipos de aceleração são habitualmente intricadas quando dos movimentos da cabeça e os reflexos vestibulares agem em sinergia para manter a orientação. O terceiro papel dos reflexos vestibulares é de manter a postura e o tônus muscular. As cristas ampolares e as máculas participam todos os dois reflexos. As perturbações na homeostasia do aparelho vestibular podem provocar modificações destes reflexos e deste fato um problema de equilíbrio com vertigens.
  31. 31. 31 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO V VERTIGENS: A FISIOPATOLOGIA ESCLARECE O TRATAMENTO M. Toupet Quais são os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelas vertigens? Integração sensorial A vertigem é sempre a consequência de uma perturbação do sistema vestibular que engana na estimulação real do movimento. Sintoma banal que constitui um motivo frequente de consultas nos médicos generalistas (terceiro após a febre e as cefaléias), a vertigem aguda pode também ser perturbadora e faz parte de 10 diagnósticos os mais frequentes nos serviços de urgência dos hospitais. O doutor Toupet (Paris), especialista dos problemas de equilíbrio, explica a fisiologia complexa da vertigem e seu diagnóstico etiológico, que pode necessitar exames complementares específicos. Uma integração multi sensorial cílios célula vestibular O equilíbrio necessita pôr em jogo um conjunto de mecanismos que permitem as adaptações posturais graças a integração de informações transmitidas por 3 sistemas: a visão, a propriocepção, os labirintos). Esta integração sensorial ao nível dos núcleos vestibulares do bulbo, do vestibulocerebelo e das projeções corticais constitui o sistema vestibular. Uma convergência multi sensorial sobre
  32. 32. 32 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira os núcleos vestibulares do bulbo que permite uma estimação dos movimentos do corpo e do meio visual. Em efeito, todas as informações chegando nos núcleos são analisadas e comparadas, elas podem em seguida projetar sobre os núcleos oculomotores (reflexo vestíbulo ocular a origem do nistagmo, sobre a medula (reflexo vestíbulo espinal, sobre o tálamo e o córtex). As vias vestíbulo oculares e vestíbulo espinais estão sob controle cerebelar. Durante os movimentos do sujeito ou do meio, o equilíbrio resulta de reflexos posturais adaptados e de uma boa coordenação olho-cabeça para que a imagem visual possa ficar estável. Quando um disfuncionamento passageiro em um ponto do sistema, as adaptações permanentes entram em jogo de tal modo que o nistagmo fisiológico, que permite a estabilização da visão, ou ainda as reações do equilíbrio, que evitam a queda são alteradas. Quando ocorre lesão do sistema, o sujeito sente uma sensação errônea de movimento: é a vertigem. Pode-se então reencontrar, quando do exame do paciente, um nistagmo patológico e um deslocamento anormal do corpo: sinal de Romberg (perda do equilíbrio com os olhos fechados) desvio dos índices e marcha em estrela. Como os influxos nervosos vestibulares são transmitidos aos centros nervosos? A captação e o tratamento da informação pelos receptores sensoriais respondem a um esquema de base comum. Detecção: captação do estímulo e envio de uma corrente de transdução. Amplificação: aumento do cálcio intracelular e liberação de um neurotransmissor: o sinal elétrico é transformado num sinal químico. Sinalização: a estimulação pós-sináptica dá nascimento a um potencial de ação. O sistema nervoso central recebe então uma mensagem aferente sensorial específica, ampla e confiável. No caso do aparelho vestibular, o órgão receptor é a célula ciliada que permite a transformação da energia mecânica ciliar em uma atividade nervosa vinculada pelo nervo vestibular para o sistema nervoso central. A transdução da mensagem sensorial efetuada ao nível das células ciliadas vestibulares é cálcio dependente. A entrada de potássio e de cálcio na célula quando da inclinação do cílio provoca a despolarização da membrana. Esta provoca a entrada na célula de uma maior quantidade de cálcio ionizado, que libera a secreção de um neurotransmissor, o glutamato. Além disso, as células ciliadas são equipadas de proteínas contrácteis cuja atividade está ligada à concentração dos íons Ca++ na endolinfa. Quais são as principais causas de vertigens verdadeiras ou rotatórias. A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) representa um terço das causas de consultas para vertigens. É uma vertigem rotatória provocada por paroxismos durante as
  33. 33. 33 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira mudanças de posição. Sua fisiologia repousa sobre os conceitos de cupulolitíase e canalolitíase do canal semi-circular posterior. Se trata em fato de uma patologia dos otolitos. Os otolitos: os otólitos não são implicados nas diversas alterações do equilíbrio. O órgão otolítico: está no vestíbulo, as máculas utriculares e saculares são constituídas por um neuroepitélio sobre o qual repousa a membrana otolítica, constituída por 3 planos: o plano dos otólitos, o plano gelatinoso e a rede sub membranar na qual penetram os cílios das células ciliadas. Os otolitos são cristais de carbonato de cálcio, são de formação inerte, cilíndricos, cuja forma e a composição variam segundo as espécies e indivíduos. Muitos dentre eles estão mergulhados no plano gelatinoso. Se bem que o carbonato de cálcio seja uma substância inerte, existe um metabolismo dos otólitos. No feto, no início da formação da membrana otolítica, há aumento das fosfatases alcalinas que tornam a substância gelatinosa favorável à cristalização. No nascimento, quase todos os otólitos são maduros. Esta maturação, estando efetuada nas últimas semanas de gestação. Uma vez formados, os otólitos tomam posição sobre a mácula. Existe em seguida um “ turn over” cálcico: o carbonato de cálcio é liberado e depois reincorporado a superfície do otólito ao longo da sua vida, constituindo assim um sistema de remodelagem permanente dos otólitos. O cálcio otolítico constitui assim uma reserva para os líquidos endolinfáticos endolabirínticos. Além disso, sob os otolitos maduros se encontram otólitos imaturos, prova de uma recuperação dinâmica, pode ser por descalcificação, depois fragmentação e reabsorção. As vertigens rotatórias, as sensações de instabilidade são frequentes. O diagnóstico etiológico é até mais difícil. Migrânia, doença de Parkinson, hipertensão intracraniana. A causa mais frequente é sem dúvida a idade: a presbivestibulia aparece no envelhecimento do sistema visual, cortical, vascular, proprioceptivo, vascular ou Alzheimer. O tratamento da crise pode incluir segundo a intensidade dos problemas, o repouso do paciente na obscuridade. Podemos usar os antivertiginsos específicos de ação central tais como flunarizine (inibidor de cálcio), meclizina (ação anti H1) ou acetil-leucina. Pode-se utilizar produtos não específicos, por via venosa: os antieméticos como a domperidona, o metoclopramide ou metapimazine ou também sedaticvos injetáveis, benzodiazepinicos. O tratamento de fundo é útil não somente nas vertigens verdadeiras, mas também nas instabilidades mais banais. Ele (tratamento) repousa sobre uma boa relação médico-paciente, incluindo uma informação clara do paciente sobre a doença e seu tratamento. Este é dominado pela reeducação, que visa favorecer o estabelecimento de novas conexões neuronais. Esta reeducação (reabilitação vestibular) deverá ser precoce e realizada por cinesioterapêutas especializados sob o controle de um O.R.L. Uma reabilitação intensiva e prolongada pode ser necessária, mas mesmo as instabilidades simples deverão ser beneficiadas com algumas sessões. Os antivertiginosos específicos capazes de favorecer a reabilitação devem ser associados, em particular, à betahistina (produto histaminérgico). Existe em efeito receptores da histamina nos núcleos vestibulares e sobre os neurônios do sistema de integração sensorial. Estes
  34. 34. 34 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira neurônios teriam uma ação regulatória que poderia ajudar a equilibrar as estimulações vindas dos 2 vestíbulos. Uma ação a seu nível poderia assim ajudar o paciente a compensar uma disfunção. Certos vasodilatadores tais como o extrato de Ginkgo biloba, dotado de uma ação neurológica e neuritogênica, podem também ser úteis nesta indicação. As crises são provocadas por stress, a prescrição de uma ansiolítico, daí usar um antidepressor sedativo, mas isto se fará sempre com uma grande prudência e as doses fracas para não alterar ou prejudicar a reabilitação. Enfim, no caso particular das vertigens meniériformes invalidantes pode-se empregar diuréticos associados a um regime hiposódico, via perfusões de agentes osmóticos, para reduzir o edema vestibular. Em vertigens incontroláveis deve ocorrer uma intervenção radical: a secção cirúrgica do nervo vestibular, ou a destruição do aparelho sensorial do vestíbulo pela instilação de gentamicina. Na VPPB os otólitos degenerados podem se acumular na endolinfa notadamente na ampola do canal semi-circular posterior. A cúpula deste canal deve funcionar como um receptor de posição e sendo sensível à gravidade: é o conceito de cupulolitíase que é a base da vertigem paroxística posicional benigna. Se os otólitos circulam no canal, provoca deslocamentos de líquidos e da cúpula: é o conceito de canalolitíase. Diversos fatores podem ser a origem de uma degenerescência dos otólitos: idade, os otólitos tomam formas anormais no idoso e parece que sua massa total diminui muito, mas também os traumatismos cranianos, certos medicamentos (aminoglicosídios), problemas vasculares da orelha interna, certos problemas hormonais. Quadro clínico de vertigem paroxística posicional benigna A vertigem em geral violenta começa em plena noite ou de manhã ao levantar. Ela se acompanha de náuseas, vômitos muito frequentes no primeiro dia. Os dias que seguem sobrevêm as vertigens rotatórias breves, provocadas exclusivamente pelas mudanças de posição: deitar, levantar, retornar à cama, olhar para cima ou para baixo. Não se observa sinais associados (ausência de anomalias da audição). Certos pacientes evitam a situação provocando as vertigens, descrevendo simplesmente uma instabilidade com o tipo de uma sensação ebriosa e flutuação. VPPB – Exames complementares – O tempo essencial do exame clínico é representado pelas manobras de provocação de vertigem: a mais importante manobra é a de Dix-Hallpike – consiste em deitar o paciente sobre o lado e lhe rodando a cabeça 30° em sentido oposto, pescoço mantido e a cabeça ligeiramente em declive em relação ao plano do exame. Se o lado alterado é bem sobre o qual deitou o sujeito, uma vertigem rotatória muito intensa sobrevém após uma latência de alguns segundos, com um nistagmo rotatório para baixo e
  35. 35. 35 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira dura raramente mais uns 30 segundos. Quando a vertigem e nistagmo desapareceram, levanta-se rapidamente o paciente, o que provoca de novo uma vertigem, enquanto o nistagmo muda a direção. Manobra terapêutica Consiste em retornar rapidamente a cúpula e o canal semi circular posterior para dispersar os restos otolíticos. Após haver reparado o lado alterado, deita-se o paciente do outro lado em um movimento amplo e rápido. A ação deve ser feita firmemente. Após alguns segundos, provoca-se uma vertigem violenta acompanhada de um nistagmo rotatório para o alto. Na maioria dos casos, uma ou duas manobras terapêuticas são suficientes para parar a crise. Um estado pseudo ebrioso é entretanto possível nas 48 horas seguintes. Este tratamento não pode parar as recidivas que serão tratadas da mesma técnica. Doença de Ménière Representa certamente a mais célebre das vertigens, embora ela seja bem menos frequente que a VPPB. É uma doença do adulto evoluindo por crises. Ela é em geral atribuída a um hydrops labiríntico, isto é, a uma hiperpressão, uma dilatação ou uma distensão do labirinto membranoso. A causa deste fenômeno ainda é controvertida. O diagnóstico é evocado diante da associação de vertigens rotatórias, hipoacusia unilateral progressiva e acúfenos unilaterais. Pode ser difícil de afirmar no início da doença quando a afecção é essencialmente vertiginosa. A crise começa por um acúfeno grave com sensação de plenitude da orelha. A hipoacusia aparece em seguida e muitas vezes o acúfeno torna-se mais agudo. Depois que a vertigem ocorre, muitas vezes intensa, acompanhada de náuseas e vômitos importantes de uma duração podendo variar de 15 minutos a uma jornada inteira. No fim da crise, o paciente fica fatigado. As frequências das crises pode ser de 1 vez por ano a várias vezes por semana. Elas podem ser provocadas por uma emoção, um stress, dificuldades adicionais profissionais ou familiares. Na evolução, a audição, normal entre as crises no início, se altera e uma hipoacusia permanente se instala. As vertigens diminuem para deixar às vezes uma instabilidade mais ou menos contínua. A cura aparente das vertigens não sobrevém senão a um preço de uma surdez profunda irreversível e de acúfenos persistentes. A bilateralização da afecção pode aparecer e não importa qual estado da doença. A confirmação do diagnóstico se faz no curso das crises pela colocação em evidência de um déficit vestibular unilateral e de uma hipoacusia do tipo endococlear (de percepção, ou neurossensorial). No início, a avaliação intercrítica é normal. Precisará observar pelos exames se estejam alterados: audiometria e timpanometria, potenciais evocados auditivos do tronco cerebral, eletronistagmografia.
  36. 36. 36 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira  A neurite vestibular: equivalente a uma paralisia facial a frigore, ela resulta de uma desaferentação aguda e completa de um vestíbulo. Aparece uma grande vertigem rotatória, acompanhada de náuseas e vômitos e que diminui em 6 a 8 dias. Observa-se um nistagmo periférico típico com arreflexia vestibular. Diversos argumentos falam em favor de uma neuropatia edematosa sem que uma prova formal possa se encontrar: pequenas epidemias, sinais de polineuropatias cranianas, dados histológicos (raros) em favor de uma lesão de origem viral e eficácia da corticoterapia. Entretanto, a fisiopatologia exata permanece desconhecida e os dados histopatológicos são pouco numerosos para afirmar uma origem viral.  Labirintite tóxica medicamentosa – aparecimento retardado após a recepção do produto responsável, a labirintite tóxica se distingue pela ausência de vertigem verdadeira em razão da alteração bilateral e progressiva dos órgãos vestibulares. O pico perilinfático de concentração do produto é retardado em relação ao pico plasmático e o decréscimo ao nível da endolinfa é extremamente lento.  As fístulas perilinfáticas – elas são responsáveis por vertigens curtas provocadas por variações de pressão (espirros, mudanças de posição da cabeça, ruídos de intensidade elevada, esforços). Pode ser observada uma surdez flutuante que se agrava. A fragilidade de certas estruturas da orelha interna (aqueduto coclear, aqueduto do vestíbulo) permite compreender os mecanismos. Em casos de variação brutal de pressão, pode haver ruptura das membranas. Duas etiologias principais são descritas: os traumatismos e os colesteotomas. O diagnóstico pode ser confirmado pelos testes pressionais ou posicionais, e exames complementares (tomografia e ressonância magnética). Pode ser realizada exploração cirúrgica.
  37. 37. 37 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO VI VERTIGENS: GUIA PRÁTICO A. Chays, P. Magnan, P. Tran Ba Huy A vertigem representa a expressão, a mais intensa em conjunto com alterações de equilíbrio e ela trata bem de domínio no qual nossos conhecimentos tem evoluído no curso dos últimos anos. Fisiopatologia – O caráter plurisensorial do sistema do equilíbrio, o desmantelamento das interconexões e interações entre receptores periféricos e centrais tornam caduca a antiga oposição (vertigem central, vertigem periférica). O otorrinolaringologista dispõe agora de um exame vestibular preciso, sensível e não invasivo, associado a um estudo de imagens de alta qualidade. Em terapêutica enfim onde o tratamento dos problemas de equilíbrio dispõe de soluções médicas, cirúrgicas, ou cinesioterapêuticas. Conhecimentos fisiopatológicos Do receptor isolado puramente periférico, o labirinto é visto integrado no seio de uma organização muito mais vasta e complexa, onde os 3 sistemas sensoriais, visual, labirinto e proprioceptivo misturando suas informações que serão tratadas pelos centros superiores. Em retorno, estes dirigem mensagens de adaptação as condições novas de equilíbrio. De definitivamente fixado, o conjunto do sistema do equilíbrio é visto atribuir funções de plasticidade permitindo de se organizar, em seguida ao disfuncionamento de um ou vários de seus receptores, a compensação vestibular, livra os seus primeiros segredos e representa um dos modelos a mais pura de plasticidade neuronal. Enfim, os pesquisadores tem explicado como a função da célula sensorial ciliada ocorre. O sinal mecânico é transformado em sinal elétrico compreensível para os centros nervosos. A ação de um neurotransmissor, o glutamato parece primordial. Métodos de exploração – As videonistagmografias tornaram o exame vestibular suas letras de nobreza: nós somos agora capazes de explorar diretamente o funcionamento dos 5 receptores labirínticos com uma precisão jamais alcançada até o presente: nossas performances diagnósticas são otimizadas. Posturografia – as plataformas de posturografia nos permitem de quantificar e de comparar as performances das vias vestibuloespinais: a compensação vestibular é mensurável. Enfim, nossas imagens radiológicas são capazes de nos mostrar estruturas anatômicas cuja dimensão não ultrapasse 1 milímetro (IRM). Todos componentes labirínticos são observáveis, o nervo vestibular pode ser estudado ao longo de seu trajeto.
  38. 38. 38 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Tratamento – médico, ele tornou–se mais adaptado, mais eficaz a mais comparável; o tratamento cirúrgico tornou-se mais lógico e mais preciso; cinesioterapia, tornou-se indispensável. Equilíbrio: um sistema plurifactorial Os núcleos vestibulares, situados no tronco cerebral estão no coração do sistema complexo de informações cujos quatro princípios são visuais, labirínticos, proprioceptivos e neurovegetativos. Eles endereçam sua mensagem aos centros superiores. Estes comparam o conteúdo das aferências e a sensação de equilíbrio não é alterada senão em caso de incoerência entre estas diferentes informações. Quando surge a incoerência por disfuncionamento labiríntico, os centros “inventam”a vertigem e dão ordens inadaptadas a seus efetores visuais (nistagmo), locomotores (desvio e queda), neurovegetativos (náuseas e vômitos). A vertigem é então uma alteração do equilíbrio que se associa aos graus diversos destas diferentes síndromes: segundo sua presença ou não e ao nível de sua intensidade.O número de casos clínicos é então definido, dito de outro modo, o simples estado nauseoso pode ter a mesma tradução semiológica que a apavorante vertigem rotatória. Teste de Hall-Pike Neurite Vestibular
  39. 39. 39 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Neurinoma do Acústico Neurotomia Vestibular Direita Fora de controle que o labirinto patológico, bem dissimulado no seio do sistema plurissensorial, provoca uma ação vertiginosa, o doente é incapaz de atribuir a responsabilidade a sua orelha, de onde o risco para ele, de rotação entre diversas especialidades. O equilíbrio: um sistema paralelo Cada um dos informadores, labiríntico, proprioceptivo e neurovegetativo, endereça sua mensagem pelas vias paralelas, o conjunto das quais estando colocado em forma ao nível dos núcleos vestibulares. O equilíbrio depende mais de uma coerência que de reter, manter ou dirigir as informações. Opostamente são os sistemas de funcionamento que necessitam obrigatoriamente de cada um dos componentes: é o caso do sistema auditivo. Um paciente pode então ficar num estado de equilíbrio utilizando diferentes sistemas segundo o privilégio de uma ou outra via de informação. Ele dispõe teoricamente de uma infinidade de estratégias posturais. A passagem de uma estratégia a outra define o fenômeno de compensação. As informações são hierarquizadas: informador visual é o mais poderoso do que o labiríntico e ele mesmo mais que o proprioceptivo.
  40. 40. 40 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira De fato, do caráter paralelo do sistema, um paciente pode clinicamente apresentar um equilíbrio perfeito mesmo se uma das vias de informação é patológica, desde que esteja estável. Assim é preferível de ser privado do labirinto mais do que dispor de um labirinto instável. SENSAÇÃO DE INSTABILIDADE OU VERTIGENS AS VERTIGENS ROTATÓRIAS A palavra vertigem vem do latim vertigo que significa rodar, girar. Quando ocorre a vertigem rotatória, o paciente tem a impressão que os objetos rodam ao redor dele. Em regra, as vertigens são os sinais de mau funcionamento de uma das orelhas internas. Sensação de instabilidade: se manifesta igualmente por problemas de equilíbrio, mas sem sentir ilusão de uma rotação dos objetos ao redor de si. A sensação de instabilidade pode ter causas múltiplas, o envelhecimento é uma das causas mais frequentes. Os mal estares de origens diversas Hipertensão arterial ou hipotensão, hipoglicemia podem se manifestar por síndromes que se classificam por vertigens. Graças a um interrogatório preciso e a um exame clínico completo, o médico pode determinar a origem dos problemas e seu tratamento. A avaliação médica O paciente deve descrever precisamente os sintomas. O exame da orelha interna e mais geralmente do sistema nervoso necessita muitas vezes do recurso dos exames complementares para se realizar um diagnóstico preciso a fim de estabelecer o tratamento. Mecanismos de equilíbrio É devido uma interação complexa entre as orelhas internas, o sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e tronco cerebral), os olhos, as articulações, os receptores sensitivos e os músculos. Origem dos problemas Quando um destes elementos não realizam mais sua missão, os problemas de equilíbrio podem surgir.Em função da causa, poderá ocorrer uma vertigem verdadeira do tipo rotatória, de uma sensação de instabilidade ou de um episódio de tinnitus. As sensações de instabilidade
  41. 41. 41 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira Numerosas causas podem ser a origem da sensação de instabilidade, mas o envelhecimento é a mais frequente. Na prática, para permanecer estável, nós devemos cada fração de segundo, integrar os parâmetros muitos numerosos. Graças à orelha interna, ao tronco cerebral, ao cerebelo, aos olhos e às informações provenientes de diferentes partes do nosso corpo, este último adapta sem cessar sua posição no espaço. O conjunto destes dados transitam pelas células nervosas (neurônios) que são conectados uns aos outros. Com a idade, a transmissão é menos eficaz e menos rápida: nós perdemos cada dia neurônios e as trocas de informação entre os neurônios funcionando menos. O conjunto destes disfuncionamentos pode provocar em certas pessoas sensações de instabilidade que são às vezes graves e podem provocar quedas. Uma má oxigenação devido a uma irrigação sanguínea insuficiente do sistema nervoso central podem igualmente ser a origem da sensação de instabilidade. As vertigens rotatórias As vertigens estão geralmente em relação com um mau funcionamento de uma ou duas orelhas internas: fala-se então de vertigens periféricas. As vertigens podem, mais raramente, ser secundárias a problemas situados ao nível do tronco cerebral (parte alta da medula espinal), ou do cerebelo: fala-se em vertigens centrais. As vertigens podem estar acompanhadas de outros sintomas: zumbido da orelha, diminuição unilateral da acuidade auditiva, náuseas e vômitos. Nistagmo As pessoas sofrendo de vertigens apresentam muitas vezes movimentos oculares sacádicos e involuntários, chamados nistagmos. Estes podem aparecer sem razão particular ou quando o paciente muda de posição. Exame clínico Conhecer os antecedentes médicos e cirúrgicos que devem ser descritos o mais precisamente possível, o conjunto de sintomas. O médico tomará igualmente conhecimento dos eventuais tratamentos e procederá a um exame médico completo. Exame otológico é um tempo importante da consulta. Ele permite muitas vezes mostrar diretamente em evidência uma causa podendo explicar as alterações (corrimento pela orelha ligado a uma infecção). Exames Complementares Análise sanguínea, eletrocardiograma, um Doppler, podem ser muitas vezes necessárias para eliminar certas causas de doenças que não são vertigens. Audiograma – As vertigens devem acompanhar de uma diminuição unilateral da acuidade auditiva. O audiograma é realizado e interpretado por um especialista que poderá encontrar uma deficiência auditiva e diferenciar uma hipoacusia de percepção e de transmissão. Graças a
  42. 42. 42 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira estes exames é igualmente possível de eliminar um eventual neurinoma do nervo acústico, tumor benigno raro do VIII por dos nervos cranianos. Testes de audição complementares permitem ao médico de determinar se a perda de audição tem sua origem ao nível da orelha interna ou a outro nível. Outros exames Eletronistagmografia (EGN) – este teste tem por objetivo avaliar o funcionamento da parte da orelha interna que gera o equilíbrio, registrando o sentido e a intensidade dos nistagmos provocado pelo exame. Injetando água fria, depois quente (ou ar) no canal auditivo, o funcionamento é assim estudado separadamente para cada orelha. O EGN permite também de determinar se os sintomas que podem surgir durante o exame, são idênticos àqueles que aparecem arbitrariamente. Potenciais evocados auditivos (PEA) Eles medem a velocidade das impulsões elétricas vinculadas depois da orelha interna para o cérebro por intermédio do nervo auditivo. Uma alteração da transmissão pode ser secundária a um neurinoma do acústico. Imagem por ressonância magnética (IRM) e o scanner Uma ou outra destas técnicas pode ser utilizadas para obter imagens da orelha interna e do cérebro. As imagens por ressonância magnética como scanner permitem assim diagnóstico de neurinoma do acústico, mas também outras causas de vertigem. Consulta ao neurologista é rara, mas às vezes, necessária. Diferentes causas possíveis de problemas do equilíbrio. Todos os exames complementares não revelam um problema específico e às vezes, deve ser repetido. Eles permitem fazer diagnóstico das afecções enumeradas abaixo. As sensações de instabilidade O envelhecimento pode provocar em certas pessoas problemas de equilíbrio. Várias causas podem explicar este fenômeno.  Com o tempo, a transmissão das informações transitam pelos neurônios menos bem e menos rapidamente. As diferentes conexões entre as estruturas assegurando em permanência o equilíbrio (orelhas internas, tronco cerebral, cerebelo) são assim parcialmente deficientes. Uma má oxigenação ligada a uma retração do diâmetro dos vasos sanguíneos irrigados pode muitas vezes explicar o aparecimento de alterações do equilíbrio. A principal causa é na arteriosclerose. A artrose cervical, reduzindo os espaços naquelas artérias que irrigam o sistema nervoso central.
  43. 43. 43 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira As vertigens rotatórias  A vertigem paroxística posicional benigna (VPPB) se manifesta por uma vertigem rotatória aguda durante 10 a 20 segundos. Esta vertigem ocorre geralmente à noite na ocasião de certos movimentos da cabeça. Isto é devido a uma anomalia funcional da orelha interna.  A doença de Ménière é responsável de crises vertiginosas rotatórias agudas durante 15 minutos a várias horas. Se acompanham de uma diminuição unilateral da acuidade auditiva e aos zumbidos da orelha, ela encontra igualmente sua origem ao nível da orelha interna. As labirintites, muitas vezes de origem viral, correspondem a uma infecção de uma parte da orelha interna e podem aparecer crises vertiginosas rotatórias com diminuição de audição e zumbidos.  As otites crônicas – certos medicamentos podem ser a origem de crises vertiginosas rotatórias.  Neurinoma do acústico – trata-se de um tumor benigno que se desenvolve na dependência do nervo craniano n° VIII. Ele se manifesta pelos zumbidos da orelha, uma diminuição da acuidade auditiva do lado do tumor e pelas crises vertiginosas rotatórias repetidas. Tratamento – Estas recomendações enumeradas abaixo podem contribuir para o conforto e seguridade do paciente. É importante de aconselhar o paciente e seguir escrupulosamente seu tratamento. Conduta – Se o paciente sofrer de distúrbio do equilíbrio, o médico indicará se é possível ou não guiar um carro. É também aconselhável evitar igualmente de subir e descer escada, ou escada de mão. Medicamentos – alguns podem causar vertigens e desequilíbrio. Informe ao médico dos medicamentos que o paciente usa, aqueles que já foram receitados ou que toma espontaneamente. Tratamento medicamentoso Os vasodilatadores e anti isquêmicos são usados no tratamento das vertigens crônicas. Os nootrópicos melhoram a transferência de informações de um neurônio a outro e aumentando a permeabilidade das membranas que recobrem as células nervosas (mielina), otimizando o funcionamento dos sistemas gerando equilíbrio no tratamento das vertigens crônicas. Reabilitação vestibular (R.B.) – Muito útil em casos de vertigens posicionais e em caso de vertigem postural paroxística benigna e outros problemas. Cirurgia – é raramente necessária em alguns casos.
  44. 44. 44 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira CAPÍTULO VII A COMPENSAÇÃO VESTIBULAR J. Toupet A lesão é transitória (por exemplo, na Doença de Ménière) os sintomas regridem (vertigens, desequilíbrio, nistagmo e náuseas). retina vestíbulo músculo do pescoço sola do pé A lesão é definitiva (fratura do rochedo, por exemplo), mas a sintomatologia desaparece pela compensação. É o resultado de uma adaptação central. O sistema do equilíbrio é multisensorial. Vestíbulo, retina, músculos do pescoço dão as informações. labirinto labirinto
  45. 45. 45 Sistema Vestibular Professor José Antonio Apparecido de Oliveira O vestíbulo: os 3 canais semi-circulares são sensíveis às acelerações angulares (as rotações). Os dois órgãos otolíticos (utrículo e sáculo) são sensíveis às acelerações lineares (as translações e a gravidade). A retina periférica se comporta como um vestíbulo visual. Os pequenos músculos profundos do pescoço são mais sensíveis aos deslocamentos da cabeça em relação ao tronco segundo as direções muito próximas daquelas dos canais semicirculares. A musculatura do pescoço se comporta como um verdadeiro vestíbulo proprioceptivo.

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