1.
診断時の思考法
筑波大学医学群医学類 M2 三橋 泉

2.
• 患者の病歴の聴取・身体検査・予備的な臨床検
査などにより、今後の方針を定める
• ここで得たデータが正確でないと、誤った結果
を導きかねない。
正確なデータの取得には、診察スキル・身体検査
スキルともに、高いレベルが求められる。
1. データを取得する

3.
2. 問題を正確に描写する
• 患者の症状・身体的な特徴・検査の異常値をリストアップ
• 一行で短く正確に書くこと。
• 主訴（患者にとって最も重要な症状）に重点を置く
• さらに、現在可能性のあるさまざまな疾患のうち、目の前の患者がか
かっているものを見付け出すための要確認項目を挙げる
• 頭痛は以前から／初めて？・むくみは両側／片側のみ？・喫煙者／非
喫煙者？などなど
何を確認すれば診断を絞れるか知るには、各疾患の知識が必要

4.
各症状に対する鑑別診断を全て暗記するのは大変。診断を整理するための基準を
定めるとよい。
• 解剖学（例：胸の痛み→胸壁・胸膜・肺柔組織・心臓・胃）
• 器官・機能別
• 「疲労」のように、幅広い症状が出る場合に有効。まず大まかな区別をし、さ
らに細かく分けるといい。
• 疲労⇨内分泌→甲状腺機能低下症・急性腎不全症
心理→うつ・不安 循環器→虚血・心不全 肺 胃腸 感染症 など
• 病理学・記憶術など
症例に合わせてこれらを柔軟に組み合わせる
3. 鑑別診断を整理する

5.
考えられる疾患を全て検証するのは筋が悪い
• 確率：現時点でわかっている情報のもとで最も確率の高い疾
患を優先
• 重要度：見逃すと危険な疾患を優先
• 治療の効果：治療が奏功する疾患を優先
経験豊富な医者は三つのアプローチを組み合わせて対処
有力な仮説と対抗仮説が全て否定されたときは、疾患の究明を続
けることが大切。最初はありそうに思えなかった疾患が答えにな
ることがある
4. 鑑別診断の優先順序をつける

6.
優先度設定の例
S 夫人には発熱、足に感染の侵入部位が存在する、足が赤くやわら
かく腫れているなど蜂巣炎を示唆する様々な症状が見られる。
深部静脈血栓症のリスクファクターが存在しなかったとしても、近
位または大 の静脈の深部静脈血栓症はともによく見逃してはなら
ない疾患としてともによく知られている。ベーカーのう腫の破裂や
骨盤腔内腫瘤も、蜂巣炎や深部静脈血栓症でなければ除外しなけれ
ばならない。
加えて慢性的な足の腫れがない患者の場合、うっ血性皮膚炎も除外
の必要がある。

7.
5. 仮説の検証
主要仮説とほかの仮説が出 ったら次は？
⇨ 治療開始／他の仮説を棄却する前に、さらにデータ収集の必要
があるかきめる
基準：
• どの程度確信が持てるか？
• 今与えられている情報で判断すると、患者がその疾患である
確率はどのくらい？⇨検査前確率を考える

8.
1. 検証済みの臨床決断ルールを用いる
2. 特定の症状が特定の疾患に随伴する可能性から計算
肺塞栓の患者の73%は呼吸困難（このデータからは、呼吸困難
の患者のうちの肺塞栓患者の割合はわからないことに注意）
3. 臨床的に得た全体の印象
• 直近の経験に強く影響を受けることがわかっている
• しかし、経験豊かな臨床医の直感はよくあたる
数値はなくともよい。「高い」「中間」「低い」で十分
検査前確率を求める

9.
疾患を見逃すリスク・治療のリスク
• 心筋 塞や肺塞栓症は確率が低くても見逃すべき
でないので、検査せずに除外してはならない。一
方、軽い手根管症候群などは問題が少ない。
• 血栓溶解剤などは経口抗生剤と比べてリスクが高
いので、処方する前に本当に必要かよく確かめる
必要がある。

10.
閾値モデル
• 特定の疾患にかかっている確率は0∼1
• 検査閾値より低い⇨確率は低いので検査の必要が
ない
• 治療閾値よりも高い⇨確率は高いので検査をせず
に治療を開始

11.
閾値モデルと検査の試行
• 患者A：19歳女性、重い箱を持ち上げたあとの右胸に30秒間続く鋭い痛み
⇨虚血性心疾患の可能性は検査閾値を下回るため、考慮の必要がない
• 患者B：60歳男性喫煙者・糖尿病・高血圧・胸骨下に15秒間続く吐き気と冷汗を伴
う押しつぶされるような痛み・心電図でST上昇
⇨心筋 塞の確率が治療閾値を上回るため、さらなる診断確定のための検査は必要
がない
追加検査が必要≡検査前確率が検査閾値と治療閾値の間
有用な検査≡検査後確率をずらして、検査閾値より低くするか、治療閾値より高く
できる

12.
6. 鑑別診断を見直す
• 検査の結果に従い患者の鑑別診断を見直す
• 診断を一つに絞るだけではいけない。説明で
きない症状を残してはいけないことに注意！
拙速に診断を確定しない！

13.
よい検査とは？
疾患を持つ場合陽性、持たない場合陰性になる
のが理想的だが、多くの場合そうはならない
• 例：200人の患者に複式超音波検査法を実施
肺血栓塞栓症になって
いる
肺血栓塞栓症でない
複式超音波検査で異常
が見つかる
異常なし
86 2
4 108
複式超音波検査は肺血栓塞栓症の検査としてど
の程度優れているのか？

14.
感度と特異度
• 感度≡真陽性/疾患を持つ患者
• 特異度≡真陰性/疾患を持たない患者
• 肺血栓塞栓症に対する複式超音波検査の感度・特異度はそれぞれ
86/90= 96%・108/110= 98%
疾患を持つ患者 疾患を持たない患者
陽性 真陽性 偽陽性
陰性 偽陰性 真陰性

15.
尤度比の意義
• 感度や特異度が高い検査は誤判定の少ない良い検査だが、
その検査が「どう」役に立つのかはわかりづらい。。。
• 検査の目的⇨
A. 確率を高め、治療閾値よりも高くする≡診断確定
B. 確率を下げて、検査閾値よりも低くする≡診断除外
検査がこれらの目的に役に立つかの指標になるのが尤度比！

16.
尤度比の計算
• LR+（陽性尤度比）≡（真陽性／疾患あり）／（偽陽性／疾患なし）= 感度／（1-特異
度）
• LR+が高い検査は確率を治療閾値以上に押し上げ疾患を確定するのに有効。
• LR+＞＞1でなければならない。一般的に、LR+が10以上ならとても有用で、5以上なら
まあまあ。
• LR−（陰性尤度比）≡（偽陰性／疾患あり）／（真陰性／疾患なし）=（1-感度）／特異
度
• LRが低い検査は診断を除外するのにとても有効。
• LR−＜＜1でなければならない。一般的に、0.1以下ならとても有用、0.5ならまあまあ。

17.
検査の使い方
• 検査の結果が陽性ならLR+、陰性ならLR-を検査をする前の確率に掛けあわせ
ることで検査施行後の確率を得られる
• 「高い」「中くらい」「低い」で確率を把握している場合：
A. もともと確率が高いか中くらいで、LR+＞＞10の検査が陽性になった⇨診
断確定
B. もともと確率が低いか中くらいで、LR-＜＜0.1の検査が陰性になった⇨除
外
C. 「確率が高いのに陰性」または「確率が低いのに陽性」⇨LRの値に関係な
く、ほかの検査を実施すべき

18.
参考文献
• 本スライドは Sympton to Diagnosis（日本語版：考える技術）の
症候学の本です。リファレンスというよりは教科書的な感じでじっくり読む本です
類書・関連図書：
• The Patient history（日本語版：聞く技術）
記述がより羅列的で、リファレンスとして優れてます。
• Every patient tells a story: Medical history and the Art of Diagnosis（Lisa Sanders）
理論的・技術的な側面よりも、心理的な落とし穴にフォーカスを当てています。次
の発表で扱います。