Sesión Académica del CRAIC: Broncoconstricción inducida por ejercicio

2. Broncoconstricción inducida
por ejercicio
Dr. Daniel Cantú Moreno
Dra. Bárbara Elizondo Villarreal

3. Introducción
Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE)
• El ejercicio físico es uno de los precipitantes de
síntomas agudos más comunes en la practica
médica
• Es la segunda causa más frecuente de constricción
de la vía aérea (primera – IVRS)
• Una gran proporción de pacientes con (y sin) asma
presentan BIE
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Dr. Cantú
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4. Introducción
Antecedentes históricos
• Areteo de Capadocia
• Siglo I
• Tratado general de
enfermedades (8 libros)
• Dr. Henry Hyde Salter
• 1860 – On Asthma
• Concepto de
hiperreactividad
bronquial
Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003
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5. Introducción
Definición
• Broncoconstricción inducida por ejercicio
• Estrechamiento agudo y transitorio de la vía
aérea desencadenado por actividad física
vigorosa en personas susceptibles.
• Evitar el término asma inducida por ejercicio
• El ejercicio no provoca el asma per se
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6. Introducción
Definición
• No se considera un diagnóstico aislado, sino parte
del cuadro global del asma
• Tipo de hiperreactividad bronquial
• Tendencia de las vías respiratorias a contraerse
más fácilmente y con mayor fuerza que las vías
respiratorias normales en respuesta a una amplia
variedad de estímulos.
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7. Epidemiología
Población general
• Prevalencia es difícil de calcular
• Diferentes criterios diagnósticos
• Síntomas reportados por el paciente no hacen
diagnóstico
• Población general
• 7 a 20%
• Pacientes con diagnóstico de asma
• 30 a 80%
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Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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8. Epidemiología
Atletas
• Manifestación muy común en atletas de todos los
niveles
• Atletas olímpicos o de alto rendimiento
• Prevalencia de 30 a 70%
• Mayor prevalencia en atletas de resistencia,
patinadores y esquiadores y en ambientes
específicos como albercas o pistas de hielo
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Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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9. Epidemiología
Rol del medio ambiente
• Esquiadores nórdicos – Ventilación elevada de aire
frío y seco
• Nadadores – altos niveles de cloraminas en el
ambiente de albercas techadas (<100 horas)
• Atletas de pista de hielo – asociado a inhalación de
aire frío y seco combinado con emisión de
contaminantes de las barredoras
• Corredores de resistencia – entrenamiento en
lugares con alta concentración de alérgenos y
ozono
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10. Epidemiología
Contaminación
• Las canchas y jardines de niños en ambiente
urbano presentaron niveles elevados de material
particulado
Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution,
playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).
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11. Patogénesis
Estímulo inicial
• Los mayores
determinantes y la
gravedad del episodio
correlacionan con la
ventilación, así como con
el contenido de agua y la
temperatura del aire
inspirado
Desencadenantes principales
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12. Patogénesis
Estímulo inicial
Teoría
térmica
Teoría
osmótica
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Enfriamiento
Recalentamiento
Fuga capilar y
edema
Deshidratación
Aumenta
osmolaridad
Liberación de
mediadores
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13. Patogénesis
Estímulo inicial
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Aumento de
la ventilación
• Requiere condicionar el
aire en menos tiempo
Enfriamiento
de la vía
aérea
• Calentamiento del aire
exhalado
Aumento de
osmolaridad
• Provoca estrés
al epitelio
Liberación de
mediadores
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14. Inmunopatología
Base inflamatoria
• El epitelio activa la producción de eicosanoides
inflamatorios posiblemente por acción de leucocitos
• Aumento de leucotrienos y prostaglandinas (PGD2)
por mastocitos y eosinófilos
• Disminución de mediadores protectores (PGE2)
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15. Inmunopatología
Base inflamatoria
• Desprendimiento
epitelial
• Sobreproducción de
mediadores inflamatorios
• Subproducción de
mediadores lipídicos
protectores
• Infiltración de eosinófilos
y mastocitos al epitelio
respiratorio
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16. Inmunopatología
Base inflamatoria
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17. Manifestaciones clínicas
• La magnitud del episodio dependerá de la
intensidad del ejercicio y de las condiciones
ambientales
• Inicio de síntomas durante o al finalizar el ejercicio y
empeoran 5 a 10 minutos después del ejercicio
• Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica, aumenta
producción de moco
• Sin tratamiento los síntomas duran de 30 a 60
minutos Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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18. Diagnóstico
Generalidades
• Los síntomas reportados por el paciente o pruebas
terapéuticas no hacen el diagnóstico
• No existe estándar de oro
• Prueba de reto
• Pacientes con síntomas sugestivos, pruebas de
función pulmonar normales y sin respuesta al
broncodilatador
Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice
Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med
Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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19. Diagnóstico
Pruebas de reto
• Directo – con agentes farmacológicos
• Metacolina o histamina
• Actúan en receptores específicos de músculo liso
• Identifican respuesta a la sustancia administrada
• Indirecto – con ejercicio o hiperventilación eucápnica
• Agentes osmóticos como manitol o solución
hipertónica
• Identifican respuesta a mediadores endógenos
• Mayor sensibilidad y especificidad para BIE
Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice
Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med
Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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20. Diagnostico
Pruebas de reto
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21. Diagnóstico
Pruebas de reto
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22. Diagnóstico
Reto con ejercicio
• Espirometría previa al reto y 5, 10, 15 y 30 minutos
después
• Al menos 60% de la ventilación máxima
• Utilizar fuentes de aire seco a 20-25ªC
• Alcanzar 85% de la frecuencia cardiaca máxima en
2 a 3 minutos por no más de 8 minutos
• Alcanzar 95% de la frecuencia cardiaca máxima en
2 a 3 minutos por no más de 6 minutos en niños
• Caída del VEF1 >10% es diagnóstico (15 o 20%)
Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
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23. Diagnóstico diferencial
• Disfunción de cuerdas vocales
• Laringomalacia o disfunción laríngea inducida
• ERGE
• EPOC; enfermedad intersticial o restrictiva
• Pobre acondicionamiento físico
• Anafilaxia inducida por ejercicio
• Cardiopatías J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
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24. Tratamiento
• En pacientes asmáticos los síntomas se deben a
la inflamación subyacente o inadecuado control
del asma
• Las metas del tratamiento son prevenir síntomas
inducidos por ejercicio, mejorar el control del
asma y suprimir los síntomas cuando ocurran
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Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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25. Tratamiento
Agonistas del receptor β2
• El medicamento más efectivo para prevención
aguda de BIE intermitente
• Atenúan o protegen del BIE en la mayoría de los
pacientes
• Una sola dosis de SABA o LABA 5 a 20 minutos previo
al ejercicio
• Efecto dura de 2 a 4 horas
• El uso frecuente puede causar tolerancia
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26. Tratamiento
Inhibidores de leucotrienos
• Son efectivos para reducir la gravedad del
descenso del VEF1 y mejora la recuperación del
estrechamiento
• Atenúa el BIE de 30 a 80%
• 50% de los pacientes responden
adecuadamente
• No desarrollan tolerancia
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27. Tratamiento
Corticoesteroides inhalados
• Disminuye la frecuencia y gravedad de BIE, pero
no necesariamente lo elimina
• Mejora el control global del asma
• Mejora síntomas en 30-60% de pacientes con
asma en grados variables
• Se puede complementar con otros
medicamentos
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28. Tratamiento
No farmacológico
• Calentamiento preejercicio
• 60 a 80% de FC máxima
• Atenuación parcial de síntomas
• No evita el uso de medicamentos
• Dieta
• Baja en sodio
• Aceite de pescado (PUFAs)
• Vitamina C
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29. Tratamiento
No farmacológico
• Calentamiento pre ejercicio
• 60 a 80% de FC máxima
• Atenuación parcial de síntomas
• No evita el uso de medicamentos
• Dieta
• Baja en sodio
• Aceite de pescado (PUFAs)
• Vitamina C
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Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
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30. Conclusiones
• Padecimiento común en pacientes con asma y
atletas
• Es importante la presentación de los síntomas pero
el diagnóstico se hace con pruebas de reto
• El control del asma es esencial para evitar el BIE
• El tratamiento con β2 agonista y calentamiento
previo al ejercicio es sencillo y eficaz en la mayoría
de los pacientes
Dr. Cantú
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31. Bibliografía
• Weiler JM, et al. American Academy of Allergy, Asthma &
Immunology work group report: exercise-induced asthma. J Allergy
Clin Immunol 2007;119:1349–1358.
• Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016.
J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295
• Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003
• Boulet LP, et al. Asthma and Exercise-Induced Bronchoconstriction in
Athletes. N Engl J Med 2015;372:641-8.
• Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical
Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J
Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013
Dr. Cantú
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32. Bibliografía
• Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et
al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-
induced bron- choconstriction: a practice parameter. Ann Allergy
Asthma Immunol 2010; 105(suppl):S1-47. (IV).
• Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in
athletes. Chest 2005;128:3966-74. (IV).
• Anderson SD, Kippelen P. Assessment of EIB: What you need to know to
optimize test results. Immunol Allergy Clin North Am 2013;33:363-80. viii.
(IV).
• Hallstrand T. Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 57
Approach to the patient with exercise-induced bronchoconstriction
• Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution,
playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).
Dr. Cantú
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33. “Trascender en el prójimo”
Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)