Papel da trh

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Papel da trh

  1. 1. Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Ciências Médicas Universidade de Pernambuco Laura Olinda Bregieiro Fernandes Costa
  2. 2. Maclennan AH . Cochrane Database Syst Rev 4:CD002978 296, 2004 . Nelson HD. JAMA 291:1610–1620 2004 Bachmann GA. Obstet Gynecol 110:771–779 2007. *doses standart Baixas doses efetivas Principal indicação* Melhora da freqüência: 75% Melhora da intensidade: 87% Reflexo na qualidade de vida
  3. 3. Sintomas urogenitais Hipo- estrogenismo Disúria Urgência miccional Noctúria ITU recorrente Incontinência Urinária de Esforço Atrofia Vulvo-vaginal 50% das mulheres 5 a 6 anos após menopausa
  4. 4. Estrogenioterapia tópica tratamento mais efetivo ATROFIA VAGINAL: - perda da elasticidade - secura vaginal - contratura do intróito vulvar - distúrbios no coito 15 a 20% comprometem a qualidade de vida NAMS, 2008 Suckling J, Cochrane Database Sy s t Rev 4: CD 001500 2006
  5. 5. <ul><li>Estrógeno oral x placebo: RR 1.08 (95% CI 0.88 to 1.33) </li></ul><ul><li>Estrógeno vaginal x placebo: RR 0.25 (95% CI 0.13 to 0.50) </li></ul><ul><li>Conclusão: estrógeno tópico reduz no. de episódios de ITU </li></ul><ul><li>Perrotta et al: Cochrane Database, Issue 3, 2009 </li></ul>Terapia de Reposição Hormonal ITU de repetição Redução do no. de episódios de ITU
  6. 6. Cardozo L, 2004 Acta Obstet Gynecol Scand 83:892–897 TRH NA MENOPAUSA E INCONTINÊNCIA URINÁRIA Estrogênio tópico melhor que oral
  7. 7. fluxo fluxo vagina veia artéria Estrógeno via vaginal
  8. 8. <ul><li>Estrógeno de uso tópico (estriol), em baixas doses é efetivo e com limitado efeito sistêmico </li></ul><ul><li>Não é necessário acrescentar progestágeno ao tratamento com estrógenos tópicos em baixas doses. </li></ul><ul><li>Pode ser usado enquanto as queixas persistirem </li></ul><ul><li>Se risco de CA endométrio for elevado, monitorizar endométrio, mesmo nas assintomáticas </li></ul>Atrofia Genito-urin á ria Recomendações
  9. 9. TERAPIA HORMONAL NA MENOPAUSA CONTROVÉRSIAS Doenças cardiovasculares Demência senil (Alzheimer) Câncer de mama
  10. 11. <ul><li>Stampfer et al, 1991 </li></ul><ul><li>- Nurses Health Study: 40% </li></ul><ul><li>Barret-Connor et al, 1998 Meta-análise 25 estudos: </li></ul><ul><li>- RR= 0,70 (IC 95%: 0,65-0,75) E - RR= 0,66 (IC 95%: 0,53-0,84) E+P </li></ul><ul><li>Newton et al, 1998: </li></ul><ul><li>- prevenção 2aria.: 35-80% </li></ul><ul><li>HERS I: RR=0,99 (IC 95%: 0,80-1,22) </li></ul><ul><li>HERS II: RR=1 (IC 95%: 0.77–1.29) </li></ul><ul><li>ERA: TRH não afeta progressão placa </li></ul><ul><li>WHI: aumento de 29% risco de DVC, RR= 1,29 (IC 95%: 1,02-1,63) </li></ul>Década 70, 80, 90 Redução do risco De 1998... Aumento do risco LOBFC
  11. 12. TRH - Prevenção Primária das DCV WHI- Women Health Iniciative <ul><li>- 16608 mulheres saudáveis, 50 -79 anos, (média=67a) 5,2 anos de follow-up </li></ul><ul><li>TRH combinada: EC 0,625 mg/dia + AMP 2,5 mg/dia </li></ul><ul><li>Planejamento duração: 8,5 anos, interrompido aos 5,2 anos </li></ul><ul><ul><li>risco ac. coronarianos (RR=1,29 IC 95%: 1.02-1.63 ) (+7 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>risco de AVC (RR=1,41 IC 95%: 1,07-1,85) (+8 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>risco trombo-embolismo (RR=2,13 IC 95%: 1,39-3,25 ) (+8 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>risco câncer mama (RR=1,26 IC 95%: (1.00-1.59 ) (+8 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>risco câncer colo-retal (RR=0,63 IC 95%: 0,43-0,95 ) (-5 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>risco fratura quadril (RR=0,66 IC 95%: 0.45-0.98 ) (-6 casos) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riscos excederam os benefícios (RR= 1.15 IC 95%:1.03-1.28) (+19) </li></ul></ul>JAMA, 2002 RA 10.000 /ano
  12. 13. TRH - Prevenção das DCV Análise dos Estudos <ul><li>Estudos Observacionais (Nurses Health Study) </li></ul><ul><ul><li>Viés de seleção: Usuárias saudáveis (MHS, 2002) </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhor prognóstico em relação às DCV </li></ul></ul><ul><ul><li> ( Barrett-Connor and Grady, 1998) </li></ul></ul><ul><ul><li>O risco de DCV nos estudos observacionais pode ter sido menor </li></ul></ul><ul><ul><li>nas usuárias de TRH porque elas já eram mulheres de menor risco , </li></ul></ul><ul><ul><li>e não pelo efeito da TRH </li></ul></ul>
  13. 14. TRH - Prevenção das DCV Análise dos Estudos <ul><li>Estudos Controlados (HERS, WHI) </li></ul><ul><ul><li>Viés de seleção : das 161.861 selecionadas / 16.608 concordaram em ser randomizadas para o uso da TRH </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade de manter estudo duplo-cego: melhora clínica, sangramento uterino, sensibilidade mamária </li></ul></ul><ul><ul><li>- 3444 usuárias de TRH (40,5%) sangramento </li></ul></ul><ul><ul><li>- 548 placebo (6,8%) genital </li></ul></ul>
  14. 15. TRH - Prevenção das DCV Análise dos Estudos <ul><li>Estudos Controlados (HERS, WHI) </li></ul><ul><ul><li>Viés de diagnóstico de eventos cardiovasculares </li></ul></ul><ul><ul><li>- 22 a 44% IM são clinicamente “silenciosos” (atípicos) ( Sheifer et al, 2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>- divulgação do HERS e resultados preliminares do WHI </li></ul></ul><ul><ul><li>Duplo </li></ul></ul><ul><ul><li>cego </li></ul></ul><ul><ul><li>ECG realizados preferentemente nas usuárias de TRH </li></ul></ul><ul><li>alerta: percepção da dor </li></ul><ul><li>ansiedade: risco de IAM </li></ul>
  15. 16. TRH - Prevenção Primária das DCV WHI- Women Health Iniciative <ul><ul><li>Mulheres selecionadas: média de idade de 67 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>- Declínio do clearance renal e hepático dos esteróides </li></ul></ul><ul><ul><li>- Esquema único e doses altas efeitos colaterais significativos: </li></ul></ul><ul><ul><li>. sensibilidade mamária </li></ul></ul><ul><ul><li>. sangramento genital </li></ul></ul><ul><ul><li>. efeito trombogênico da TRH (precoce) superior ao efeito anti-aterogênico </li></ul></ul><ul><ul><li>- História natural da DCV: </li></ul></ul><ul><ul><li>. Lesões endoteliais pré-existentes </li></ul></ul><ul><ul><li>. Portadoras assintomáticas </li></ul></ul>JAMA, 2002
  16. 17. menacme ooforectomia 2 anos Pós-menopausa TRH e aterogênese Janela de oportunidade Área da placa (Relativa ao controle) Clarkson TB et al (1996): Br J Obstet Gynecol 103 Suppl 13,53–57. Dieta saudável EC + dieta aterogênica 70% menor Dieta aterogênica EC + dieta aterogênica 50% menor Dieta saudável dieta aterogênica sem EC Dieta saudável + EC 0% menor
  17. 19. R AVC: RR= 1,32 (IC 95%: 1,12-1,56) Rossouw et al: JAMA.  2007;297:1465-1477
  18. 20. Bayesian Meta-analysis of Hormone Therapy and Mortality in Younger Postmenopausal Women (x=55 anos) Salpeter SR, AJM 2009,
  19. 21. Progestágenos (AMP) Atenua efeitos benéficos dos estrógenos (??) Metabólicos Vasculares
  20. 22. Terapêutica de Reposição Hormonal Estrógeno isolado <ul><li>WHI- Women Health Iniciative 6,8 anos </li></ul><ul><li>Randomizado, controlado, duplo cego JAMA, 2004 </li></ul><ul><li>11.000 mulheres saudáveis, 50 -79 a, ESTRÓGENO ISOLADO </li></ul><ul><ul><li>eventos coronarianos (RR=0,91) (0,75-1,12) </li></ul></ul><ul><ul><li>câncer mama (RR=0,77) (0,59-1,01) </li></ul></ul><ul><ul><li>embolia pulmonar (RR=1,34) (0,87-2,06) </li></ul></ul><ul><ul><li>câncer colo-retal (RR=1,08) (0,75-1,55) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco de AVC (RR=1,39) (1,10-1,77) </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução risco fratura (RR=0,61) (0,41-0,91) </li></ul></ul>
  21. 23. Manson et al: N Engl J Med. 2007 Jun 21;356(25):2591-602 WHI: 50-59 anos, estrógeno isolado -TC basal, aos 7,5a e aos 8,5a - Score de calcificação coronária
  22. 24. Terapia de Reposição Hormonal <ul><li>TRH </li></ul><ul><li>Aumento fatores de coagulação </li></ul><ul><li>Aumento de marcadores inflamatórios </li></ul><ul><li>Efeito dose dependente </li></ul>Efeito positivo <ul><li>Baixas doses: </li></ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul><ul><li>Fat. de coagulação </li></ul><ul><li>-marc. inflamatórios </li></ul>
  23. 25. TRH - Prevenção primária das DCV Kronos Early Estrogen Prevention Study- KEEPS <ul><li>Ensaio clínico: 720 mulheres pós-menopausa (<3a), 42 a 58 anos </li></ul><ul><li> Acompanhamento 5 anos: 2005 a 2010 </li></ul><ul><ul><li>0,45 mg EC progesterona </li></ul></ul><ul><ul><li>50 mcg estradiol transdérmico micronizada 200 mg/12 d </li></ul></ul><ul><ul><li>Placebo </li></ul></ul><ul><ul><li>Prevenção do espessamento </li></ul></ul><ul><ul><li>da camada íntima-média da carótida </li></ul></ul>
  24. 26. TRH - Prevenção das DCV Estrogen and progestogen use in peri- and Postmenopausal women: March 2010 position statement of The North American Menopause Society Menopause, 2010 I Diretriz Brasileira sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas e a Influência da Terapia de Reposição Hormonal (TRH) Arq Bras Cardiol, 2007
  25. 27. TRH - Prevenção das DCV Posicionamento do NAMS 2010; Sobrac 2007; SBC 2007 Áreas de Consenso - Recomendações Práticas <ul><li>CORONARIOPATIAS </li></ul><ul><li>Ainda não está totalmente concluído se o início precoce da TRH pode prevenir as DCV na mulher climatérica. NE: B </li></ul><ul><li>Não se recomenda o uso da TRH com a finalidade exclusiva de prevenção 1ária. ou 2ária das DCV no período da perimenopausa. NE: A </li></ul><ul><li>Baixas doses de TRH parecem ser mais seguras e portanto podem ser preferentemente empregadas. </li></ul>
  26. 28. TRH - Prevenção das DCV Posicionamento do NAMS 2010; Sobrac 2007; SBC 2007 Áreas de Consenso - Recomendações Práticas <ul><li>2. TROMBOEMBOLISMO VENOSO </li></ul><ul><li>O risco de TEV durante o uso da TRH foi mais baixo em mulheres abaixo de 60 anos (WHI). </li></ul><ul><li>Não existem conclusões se a via transdérmica é superior a oral na prevenção do TEV </li></ul><ul><li>Baixas doses de TRH parecem ser mais seguras e portanto podem ser preferentemente empregadas. </li></ul>
  27. 29. TRH - Prevenção das DCV Posicionamento do NAMS 2010; Sobrac 2007; SBC 2007 Áreas de Consenso - Recomendações Práticas <ul><li>3. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL </li></ul><ul><li>TRH aumenta o risco de AVC, mas outros RCTs não mostraram esse aumento. </li></ul><ul><li>Risco absoluto significativamente menor entre 50-59 anos. </li></ul><ul><li>Consenso: nenhum esquema de TRH deve ser utilizado na prevenção 1ária. ou 2ária de AVC, e deve ser evitada particularmente em mulheres de risco para o AVC. </li></ul>
  28. 30. TRH - Prevenção das DCV Posicionamento do NAMS 2010; Sobrac 2007; SBC 2007 Áreas de Consenso - Recomendações Práticas <ul><li>4. BAIXAS DOSES E VIA NÃO ORAL </li></ul><ul><li>As vias não-oral da TRH oferecem vantagens: </li></ul><ul><li>. evita a 1ª. Passagem hepática, </li></ul><ul><li>. Níveis hormonais sanguíneas mais estáveis </li></ul><ul><li>. Atividade biológica preservada </li></ul><ul><li>Individualizar as indicações das vias oral e não oral. </li></ul><ul><li>Baixas doses de estrógenos têm sido recomendadas, mas não existem evidências dos benefícios a longo prazo. </li></ul>
  29. 31. Função cognitiva e demência
  30. 32. <ul><li>Ensaio clínico, randomizado e controlado, 1996 </li></ul><ul><li>Avaliar o efeito da TRH na incidência de Demência e CCL na pós-menopausa . </li></ul><ul><li>4532 mulheres, 65-79 anos, sem demência, 4 anos </li></ul><ul><li>- 2229: EC 0,625 mg/dia + AMP 2,5 mg/dia </li></ul><ul><li>- 2303: placebo </li></ul>Women’s Health Initiative – WHI Women’s Health Initiative Memory Study WHIMS Shumaker et al, JAMA 2003 289:2651-2662
  31. 33. Colocar tabela 2 ao invés de escrito 45 x 22 casos / 10.000 mulheres / ano (p<0,01) 23 casos a mais Shumaker et al, JAMA 2003 289:2651-2662 Women’s Health Initiative – WHI Women’s Health Initiative Memory Study WHIMS
  32. 34. <ul><li>Discrepância entre estudos observacionais / WHIMS? </li></ul><ul><li>Viés de seleção: usuárias saudáveis (MHS, 2002) </li></ul><ul><li>. Hipertensão / diabete risco de demência </li></ul><ul><li>. História pregressa de AVC (Lautenschlager et al., 2003) </li></ul><ul><li>Viés de memória: uso pregresso de TRH </li></ul><ul><li>(menor confiabilidade nas portadoras DA) </li></ul><ul><li>Perda de follow-up usuárias de TRH </li></ul><ul><li>(Rossouw et al., 2002) </li></ul>TRH e Função Cognitiva TRH Doença de Alzheimer
  33. 35. <ul><li>Discrepância entre estudos observacionais / WHIMS? </li></ul><ul><li>Score cognitivo basal menor nas usuárias TRH </li></ul><ul><li>(146/2229 vs. 119/2303; p=0.047 ) casos prevalentes de DA </li></ul><ul><li>Curto período outros fatores contribuíram (AVC) </li></ul><ul><li>Idade avançada: 65 e 79 anos (média 72 anos) </li></ul>TRH e Doença de Alzheimer
  34. 36. TRH Função Cognitiva e Doença de Alzheimer Hogervorst et al Cochrane Database Syst Rev. 2007 Issue 3 Ryan et al Neurology 2009 <ul><li>ET / EPT na função cognitiva </li></ul><ul><li>15 ensaios clínicos controlados, mas 6 inadequados </li></ul><ul><li>Melhora na memória verbal: pós-menopausa cirúrgica imediata </li></ul><ul><li>Poucas evidências efeito da TE / TEP na cognição na pós-menopausa </li></ul><ul><li>ET / EPT (tempo de uso, início do tratamento) </li></ul><ul><li>3.100 mulheres com 65 ou mais com e sem TRH </li></ul><ul><li>efeito + na cognição: fluência verbal, memória e velocidade psicomotora . maior beneficio na terapia de longa duração e </li></ul><ul><li> . não com o inicio precoce </li></ul><ul><li>Sem efeito na prevenção da demência, quando iniciada precocemente </li></ul>
  35. 37. <ul><li>TRH não e recomendada, em qualquer idade , para a prevenção da perda cognitiva ou demência. </li></ul><ul><li>TRH parece aumentar, ou não alterar a incidência de demência, quando iniciada após os 65 anos de idade. </li></ul><ul><li>Dados recentes sugerem que o inicio precoce da TRH não previne a perda cognitiva relacionada ao envelhecimento. Tratamento a longo prazo parece ter efeito positivo na função cognitiva. </li></ul><ul><li>Não há dados que respaldem o uso de TRH em portadoras da DA </li></ul><ul><li>Estudos KEEPS e ELITE em andamento. </li></ul>
  36. 38. TRH e Câncer de mama
  37. 39. Terapêutica de Reposição Hormonal Câncer de Mama <ul><li>Beral, V Lancet, 1997 Me tanálise 51 estudos epidemiológicos </li></ul><ul><li>Collaborative Group Hormonal Factors in Breast Cancer </li></ul><ul><li>52.000 mulheres com ca mama </li></ul><ul><li>108.411 mulheres normais </li></ul><ul><ul><li>Usuárias de TRH: aumento risco em 2,3% para cada ano </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco: após 5 anos de uso </li></ul></ul><ul><ul><li>OR = 1,35 Estrógeno isolado OR = 1,53 E+P </li></ul></ul><ul><ul><li>RR maior nas com Baixo IMC </li></ul></ul><ul><ul><li>Risco maior de tu localizados, sem metástases </li></ul></ul>
  38. 40. Terapêutica de Reposição Hormonal Câncer Mama <ul><li>Schairer et al JAMA, 2000 </li></ul><ul><ul><li>Estrógeno isolado, RR=1,2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrógeno + progestogênio, RR=1,4 </li></ul></ul><ul><li>Gapstur, SM JAMA, 1999 </li></ul><ul><ul><li>Aumento do risco em função do tempo de uso </li></ul></ul><ul><ul><li>Neoplasias de melhor prognóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>RR=1,81 até 5 anos RR=2,65 para mais de 5 anos </li></ul></ul>
  39. 41. THE MILLION WOMEN STUDY AND BREAST CANCER Lancet, 2003 1.084.110 mulheres (50-64a), por 2,6 a 4,1 anos
  40. 42. THE MILLION WOMEN STUDY AND BREAST CANCER Lancet, 2003
  41. 43. * Risco aumentado da TRH combinada, mesmo por pouco tempo Terapia de Reposição Hormonal e câncer de mama E3N-EPIC, Int. J Cancer 2005 <ul><li>Tipo esquema < 2 anos 2-4 a ≥ 4 ano </li></ul><ul><li>RR (IC de 95%) RR (IC de 95%) RR (IC de 95%) </li></ul><ul><li>Q ualquer TRH 1,2 (1,0-1,5) 1,2 (1,0-1,5) 1,2 (0,9-1,6) </li></ul><ul><li>E2 trand/ percut </li></ul><ul><li>isolado 1,4 (0,8-2,2) 1,4 (0,7-2,6) 1,2 (0,7-2,0) </li></ul><ul><li>+ P micro 0,9 (0,6-1,4) 0,7 (0,4-1,2) 1,2 (0,7-2,0) </li></ul><ul><li>+ P sintética 1,6 (1,3-2,0) 1,4 (1,0-1,8) 1,2 (0,8-1,7) </li></ul><ul><li>E2 oral </li></ul><ul><li>+ P sintética 1,2 (0,9-1,8) 1,6 (1,1-2,3) 1,9 (1,2-3,2) </li></ul>
  42. 44. Terapia de Reposição Hormonal <ul><li>WHI- Women Health Iniciative 5,2 anos </li></ul><ul><li>Randomizado, controlado, duplo cego JAMA, 2002 </li></ul><ul><li>27.000 mulheres saudáveis, 50 -79 a TRH combinada </li></ul><ul><ul><li>Aumento risco ac. coronarianos (RR=1,29) (+7) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco de AVC (RR=1,41) (+8) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco tromboembolismo (RR=2,13) (+8) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco câncer mama (RR=1,26) (+8) </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução risco câncer colo-retal (RR=0,63) (-5) </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução risco fratura (RR=0,66) (-6) </li></ul></ul><ul><ul><li>Riscos excederam os benefícios </li></ul></ul>RA 10.000 /ano
  43. 45. <ul><li>Maior risco de câncer de mama (E+P) </li></ul><ul><ul><li>Aumento significativo após 5 anos de uso, pior prognóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>História natural do ca mama: duplicação celular em 120 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Tu de 1 cm: 10 anos </li></ul></ul><ul><ul><li>Tumores pré-existentes: efeito cinético do E2 </li></ul></ul>Terapia de Reposição Hormonal WHI – Women Health Iniciative Jama, 2002 Análise Crítica
  44. 46. <ul><li>WHI- Women Health Iniciative 6,8 anos </li></ul><ul><li>Randomizado, controlado, duplo cego, JAMA, 2004 </li></ul><ul><li>11.000 mulheres saudáveis, 50 -79 a, E2 ISOLADO </li></ul><ul><ul><li>eventos coronarianos (RR=0,91) (0,75-1,12) </li></ul></ul><ul><ul><li>câncer mama (RR=0,77) (0,59-1,01) </li></ul></ul><ul><ul><li>embolia pulmonar (RR=1,34) (0,87-2,06) </li></ul></ul><ul><ul><li>câncer colo-retal (RR=1,08) (0,75-1,55) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento risco de AVC (RR=1,39) (1,10-1,77) </li></ul></ul><ul><ul><li>Redução risco fratura (RR=0,61) (0,41-0,91) </li></ul></ul>Terapia de Reposição Hormonal
  45. 47. <ul><li>Estimulação da apoptose </li></ul><ul><li>Regulação do efeito estrogênico (IGF-1) </li></ul><ul><li>Ativação de enzimas: produção local de estrogênio (17OHD, ES) </li></ul><ul><li>Vários esquemas de TRH </li></ul><ul><li>variação na proporção entre PR-A e PR-B </li></ul><ul><li>diferentes efeitos no tecido mamário </li></ul>Progestágenos: efeitos biológicos distintos Terapia de Reposição Hormonal Câncer de mama
  46. 48. TRH Densidade Mamográfica
  47. 49. <ul><li>Redução da sensibilidade e especificidade da mamografia </li></ul><ul><li>. Terapia combinada (E+P): aumento mais significativo </li></ul><ul><li>. Aumento precoce (1o. Ano de uso) </li></ul><ul><li>. Biomarcador de risco antes e durante a TRH </li></ul><ul><li>- dificultar o diagnóstico inicial </li></ul><ul><li>- câncer de intervalo: maior incidência </li></ul>Terapia de Reposição Hormonal Densidade Mamográfica TRH . Patella A , 2005 . Topal NB, 2006
  48. 50. Chlebowski RT, JAMA. 2010;304(15):1684-1692
  49. 51. Doenças cardiovasculares osteoporose Sintomas genito-urinários Sintomas vasomotores Qualidade de vida Função cognitiva tromboembolismo Câncer de mama Câncer endometrial Definição do risco Dilema Prática clinica AVC OMS, 1998 ≤ 1/1000: raro ≤ 1/10.000: muito raro
  50. 52. TRH Posicionamento do NAMS 2010; Sobrac 2007; SBC 2007 Áreas sem Consenso – Pesquisas Futuras <ul><li>Efeitos da TRH em esquemas contínuos ou sequenciais. </li></ul><ul><li>Comparações de diferentes esquemas, doses e formulações. </li></ul><ul><li>Associação da TRH e as estatinas. </li></ul><ul><li>Efeito da testosterona e outros androgênios e da tibolona em terapia combinada com estrogênios </li></ul><ul><li>Papel das diferentes doses e tipos de progestágenos no risco cardiovascular. </li></ul><ul><li>Complexo estrogênico de modulação tecidual seletiva: SERM + baixas doses de estrogênio (bazedoxifene) </li></ul>
  51. 53. TRH

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