Aula 03 dr. eduardo jorge- imunização na mulher

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  • Ponto Principal Existem vários tipos de HPV. Globalmente, dos cerca de 15 a 20 tipos oncogênicos, o HPV-16 e o HPV-18 são responsáveis por mais de 10% dos cânceres do colo do útero. Fundamentos Os papilomavírus, tais como o HPV, são vírus não envelopados de DNA de dupla fita. ¹ Já foram detectados mais de 100 tipos de HPV,² dos quais mais de 80 foram seqüenciados e classificados. 3 Aproximadamente 30 a 40 tipos de HPV são anogenitais, dos quais cerca de 15 a 20 são oncogênicos. 2,3 Em uma metanálise internacional, os tipos de HPV-16 e 18 foram considerados oncogênicos e são responsáveis por mais de 70% de todos os cânceres do colo do útero; os outros cinco tipos mais prevalentes (31, 33, 45, 52, 58) são responsáveis por mais 17% dos casos. 4 Outros tipos oncogênicos de HPV incluem os tipos 35, 39, 51 e 56. 4 Os HPV-6 e 11 são não oncogênicos e estão associados a verrugas genitais. 3 Referências bibliográficas: 1. Howley PM, Lowy DR. Papillomaviruses and their replication. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Fields Virology . 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229. 2. Schiffman M, Castle PE. Human papillomavirus: Epidemiology and public health. Arch Pathol Lab Med 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K et al. External genital warts: Diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis 2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Mu ñ oz N, Bosch FX, de Sanjosé S et al. Epidemiologic classification of human papillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med . 2003;348:518–527.
  • The first national data on vaccine coverage available last year from the NIS conducted in the 4 th quarter of 2007. Overall coverage was 25% and this was fairly constant across the age groups examined – those 13-17 yrs of age. The 25% coverage higher than that of other adolescent vaccines in the first year after licensure. Among the 25% who had initiated, Only a quarter of HPV4 vaccination recipients had completed the 3-dose series. However, in this survey, it was not determined if respondent had sufficient time to complete the series by the survey interview date.
  • We heard about the updated data on the bivlaent
  • Ponto principal Por causa da alta prevalência do HPV na população geral, não há uma definição de população de alto risco para a infecção pelo HPV. Fundamentos Embora estivesse claro que os primeiros estudos fase III da vacina quadrivalente recombinante contra papilomavírus humano (tipos 6, 11, 16 e 18) seriam conduzidos em mulheres, houve debates sobre qual seria exatamente a população a ser estudada primeiro. Como o risco em vida de infecção pelo HPV para homens e mulheres sexualmente ativos é de pelo menos 50%, 1,2 está claro que toda a população está sob risco de infectar-se com o HPV. 5 Ele pode ser adquirido por meio de diferentes tipos de atividade sexual e contato genital, inclusive contato manual-genital, peniano-vulvar ou oral-peniano; 1-4 portanto, o programa de fase III concentrou-se em mulheres da população geral. 5 Referências bibliográficas: 1. Winer RL, Lee SK, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157:218 – 226. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Rockville, Md: CDC National Prevention Information Network; 2004. 3. Kjaer SK, Chackerian B, van den Brule AJ, et al. High-risk human papillomavirus is sexually transmitted: Evidence from a follow-up study of virgins starting sexual activity (intercourse). Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001;10:101–106. 4. Fairley CK, Gay NJ, Forbes A, Abramson M, Garland SM. Hand – genital transmission of genital warts? An analysis of prevalence data. Epidemiol Infect 1995;115:169–176. 5. Dados de arquivo, MSD-Brasil.
  • Ponto Principal Partículas semelhantes ao vírus montam-se espontaneamente quando a proteína L1 do HPV é superexpressa em diferentes tipos de células. Partículas semelhantes ao vírus consistem em 72 capsômeros e cada um deles é composto de 5 moléculas L1. Fundamentos Quando superexpressa em mamíferos, insetos, levedura ou células de bacteriológicas, 4 a proteína L1 do papilomavírus monta-se espontaneamente para formar PSVs destituídas do genoma viral oncogênico. 5 Análises microscópicas crioeletrônicas de alta definição determinaram que a estrutura do HPV consiste de 72 capsômeros pentaméricos, cada um composto de 5 moléculas L1. 2,6 Referências bibliográficas: Hagensee ME, Yaegashi N, Galloway DA. Self-assembly of human papillomavirus type 1 capsids by expression of the L1 protein alone or by coexpression of the L1 and L2 capsid proteins. J Virol . 1993;67:315 –322 . Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, Lowy DR, Schiller JT. Papillomavirus L1 major capsid protein self-assembles into virus-like particles that are highly immunogenic. Proc Natl Acad Sci USA . 1992;89:12180 –12184. Jansen KU, Rosolowsky M, Schultz LD, et al. Vaccination with yeast-expressed cottontail rabbit papillomavirus (CRPV) virus-like particles protects rabbits from CRPV-induced papilloma formation. Vaccine . 1995;13:1509 – 1514. Nardelli-Haefliger D, Roden R, Balmelli C, Potts A, Schiller J, De Grandi P. Mucosal but not parenteral immunization with purified human papillomavirus type 16 virus-like particles induces neutralizing titers of antibodies throughout the estrous cycle of mice. J Virol . 1999;73:9609 – 9613. 5. Roden R, Wu T-C. Preventative and therapeutic vaccines for cervical cancer. Expert Rev Vaccines. 2003;2:495–516. 6. Baker TS, Newcomb WW, Olson NH, Cowsert LM, Olson C, Brown JC. Structures of bovine and human papillomaviruses. Analysis by cryoelectron microscopy and three-dimensional image reconstruction. Biophys J . 1991;60:1445 – 56.
  • Some data suggest the vaccines may provide protection against HPV types other than those in the vaccine Feasible since HPV vaccine types have homology in the L1 protein
  • Ponto Principal As verrugas genitais são uma doença de jovens. Fundamentos Como é mostrado no gráfico, os índices de diagnóstico de verrugas genitais foi mais alto em adolescentes e jovens da Inglaterra e do País de Gales (2000). Esse crescimento pode refletir iniciação sexual mais precoce do que a ocorrida uma década atrás na França e na Finlândia. 1,2 O índice mais alto de diagnósticos em 2.000 ocorreu em homens e mulheres com idade entre 20-24 anos (715/100,000 e 699/100,000, respectivamente). Uma taxa similar foi observada em mulheres com 16-19 anos. ³ Referências bibliográficas: 1. Bozon M. At what age do women and men have their first sexual intercourse? Popul Soc (Paris). 2003;391:1–4. 2. Lehtinen M, Paavonen J. Efficacy of preventive HPV vaccination Int J STD AIDS. 2003;14:787–792. 3. 1.Relatório trimestral sobre infecções transmitidas sexualmente: Verrugas anogenitais e infecções pelo HSV na Inglaterra e no País de Gales. CDR Wkly . 2001;11(35). Disponível em: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf. Acessado em 10 de junho de 2005.
  • Ponto Principal As verrugas genitais aparecem em geral no pênis, na vulva, no escroto, no períneo, na pele perianal e nas membranas mucosas da vagina, uretra e ânus. Fundamentos As verrugas genitais tipicamente apresentam cor encarnada e são lesões exofíticas da genitália externa, incluindo o pênis, o escroto e a vulva, além de áreas púbicas, períneas e perianais e da virilha. 1,2 As verrugas internas podem afetar as membranas mucosas da vagina, uretra, ânus e boca. Tanto as verrugas externas como as internas podem se multiplicar em clusters com formato de couve-flor. Verrugas internas podem causar desconforto, dor, sangramento ou dificuldade para a relação sexual. ¹ Referências bibliográficas: 1. Kodner CM, Nasraty S.Tratamento das verrugas genitais. Am Fam Physician . 2004;70:2335 – 2342, 2345-2346. 2. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. External genital warts: Diagnosis, treatment, and prevention. Clin Infect Dis . 2002;35(suppl 2):S210–S224.
  • Ponto Principal A pesquisa a partir de modelos sugere que uma vacina contra o HPV irá reduzir a incidência de câncer do colo do útero, mesmo que seja feita a triagem de rotina. Fundamentos Todos os modelos já publicados demostraram os benefícios da vacinação de coortes de mulheres na incidência de câncer do colo do útero, 1–3 mesmo com a manutenção da triagem. 1,2 Os resultados desses modelos também sugerem que a vacinação pode reduzir a necessidade de colposcopia, biópsia e tratamento de lesões. 2,3 O impacto da vacina irá depender de sua eficácia, 1 – 3 da sinergia entre os tipos de HPV, 4 da população coberta (vacinação seletiva improvável de ser útil), 3 da duração da proteção versus a duração do risco 1,2 e das taxas de transmissão da infecção. 3 Referências bibliográficas: 1. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. Projected clinical benefits and cost-effectiveness of a human papillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst 2004;96:604–615. 2. Kulasingam SL, Myers ER. Potential health and economic impact of adding a human papillomavirus vaccine to screening programs. JAMA 2003;290:781–789. 3. Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L. The theoretical population-level impact of a prophylactic human papillomavirus vaccine. Epidemiology 2002;13:631–639. 4. Elbasha EH, Galvani AP. Vaccination against multiple HPV types. Methematical Biosci 2005;197:88-117.
  • Aula 03 dr. eduardo jorge- imunização na mulher

    1. 1. Imunização na mulher Gestante/adolescente/adulta Eduardo Jorge Fonseca lima
    2. 2. Saúde da mulher <ul><li>Menarca </li></ul><ul><li>Gravidez </li></ul><ul><li>Puerpério </li></ul><ul><li>Controle da natalidade </li></ul><ul><li>Climatério </li></ul><ul><li>Prevenção de câncer de mama e de colo do útero </li></ul><ul><li>Saúde integral-Vacinação </li></ul>
    3. 3. Esquema de Vacinação <ul><li>Critérios </li></ul><ul><li>Epidemiológicos </li></ul><ul><ul><li>- Magnitude </li></ul></ul><ul><ul><li>- Vulnerabilidade </li></ul></ul><ul><ul><li>- Transcendência </li></ul></ul><ul><ul><li>- Gravidade </li></ul></ul><ul><ul><li>- Relevância Social </li></ul></ul><ul><ul><li>- Relevância Econômica </li></ul></ul><ul><li>Econômicos (relação custo-benefício) </li></ul><ul><li>Disponibilidade </li></ul><ul><li>Tipo da Vacina </li></ul>
    4. 4. RELAÇÃO CUSTO BENEFÍCIO <ul><li>- As vacinas salvam a vida de 3 milhões de pessoas por ano </li></ul><ul><li>- Uma criança nascida hoje viverá 8 horas a mais que a nascida ontem, devido aos programas de vacinação </li></ul><ul><li>- Para cada dólar investido em vacinas a sociedade economiza 20 dólares </li></ul>
    5. 5. Calendário de Vacinação da Mulher recomendado pela Sbim (2010)
    6. 6. VACINAÇÃO X GRAVIDEZ <ul><li>AVALIAR: </li></ul><ul><li>RISCO EXPOSIÇÃO MATERNA ELEVADO </li></ul><ul><li>INFECÇÃO NATURAL – ACARRETA GRAVE RISCO PARA A MÃE OU FETO </li></ul><ul><li>SE É IMPROVÁVEL QUE ACARRETE DANOS </li></ul><ul><li>ANAMNESE- cuidadosa, enfatizando os antecedentes vacinais, estado de imunodepressão ou contato com imunodeprimido. </li></ul>
    7. 7. VACINAÇÃO X GRAVIDEZ <ul><li>Objetivos e racionalidade </li></ul><ul><li>Imunogenicidade </li></ul><ul><li>.Proteção para a mulher, o feto e o neonato. </li></ul><ul><li>Eficácia- Mulher, feto e RN. </li></ul><ul><li>Segurança </li></ul><ul><li>Trimestre da gravidez- Segurança e eficácia </li></ul><ul><li>Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccination during pregnacy.April 2008 </li></ul>
    8. 8. Classificação de risco pelo FDA por categoria na gestação-Jan/2008 Categoria A Estudos controlados e adequados sem risco para o feto no primeiro trimestre. Categoria B Estudos em animais não mostraram risco aumentado, ou estudos em animais mostraram eventos adversos, porém estudos bem controlados em humanos não demonstrou risco. Categoria C Estudos em animais mostrou aumento de eventos adversos e não há estudos controlados em humanos. Categoria D Existem evidencias de aumento de risco no feto humano,mas poderá ter beneficio potencial para gestante.
    9. 9. Guidelines for vaccinating pregnant women(ACIP/CDC) MAY-2007 <ul><li>TT/dT- Uso indicado de acordo com o histórico da gestante.Apesar da ausência de teratogenicidade, aguardar 2º trimestre? </li></ul><ul><li>Tdap - A gravidez não é uma contra-indicação.Aguardar conclusões dos estudos.Estimular o uso do pós-parto. </li></ul><ul><li>Influenza- Recomendada toda gestante a partir do 2º trimestre. </li></ul>
    10. 10. Guidelines for vaccinating pregnant women(ACIP/CDC) MAY-2007 <ul><li>Hepatite A- Vírus inativo.Risco possivelmente muito baixo.Ainda não bem determinado. </li></ul><ul><li>Hepatite B- A gravidez não é contra-indicação.Toda gestante deverá realizar triagem.Se necessário usar a vacina. </li></ul><ul><li>HPV- Vacina não recomendada na gravidez.Uso acidental não relacionou risco fetal. </li></ul>
    11. 11. Guidelines for vaccinating pregnant women(ACIP/CDC) MAY-2007 <ul><li>MMR- Vacina não recomendada.Deve ser dado o intervalo de 28 dias para gravidez.Uso acidental- Não indicação de aborto. </li></ul><ul><li>Varicela- O risco na gestação é desconhecido,entretanto não deve ser administrado. </li></ul><ul><li>BCG -Uso não recomendado. </li></ul>
    12. 12. VACINAÇÃO X GRAVIDEZ <ul><li>Contra-indicação: Condição em que o uso aumenta o risco de evento adverso grave.A vacina não deve ser administrada. </li></ul><ul><li>Precaução: Condição em que o uso pode aumentar o risco de evento adverso.Avaliar risco beneficio . </li></ul><ul><li>Guiding principles for development of ACIP recommendations for vaccination during pregnacy.April 2008 </li></ul>
    13. 13. Desafios na imunização obstétrica <ul><li>Estudos de coorte bem controlados/limitados. </li></ul><ul><li>Preocupação teórica sobre a segurança e eficácia. </li></ul><ul><li>Tipo de vacina e adjuvantes. </li></ul><ul><li>Resposta imune da gestante e do RN. </li></ul><ul><li>Recomendações sobre imunização. </li></ul><ul><li>Antes da concepção </li></ul><ul><li>Durante a concepção </li></ul><ul><li>Pós-parto </li></ul><ul><li>Mulheres grávidas imunocomprometidas </li></ul><ul><li>ACIP-APRIL 2008 </li></ul>
    14. 14. - VACINAS ESPECÍFICAS • TÉTANO, DIFTERIA, GRIPE VACINAÇÃO X GRAVIDEZ - VACINAS SELETIVAS PARA MULHERES DE RISCO • HEPATITE A, HEPATITE B, PNEUMOCOCOS, HiB, ANTI-RÁBICA E MENINGOCOCOS
    15. 15. VACINAS CONTRA-INDICADAS <ul><li>- VACINA DE VÍRUS VIVOS: </li></ul><ul><li>SARAMPO, RUBÉOLA, PAROTIDITE (TRIPLICE VIRAL)E VARICELA </li></ul><ul><li>• EXCEÇÃO – FEBRE AMARELA E PÓLIO </li></ul><ul><li>VACINA BACTERIANA ATENUADA - BCG </li></ul>
    16. 16. VACINAS VIRAIS VIVAS NÃO CONTRA-INDICADAS <ul><li>PÓLIO – PREFERÊNCIA PARA IPV </li></ul><ul><li>FINLÂNDIA 2001 - > 3000 GESTANTES </li></ul><ul><li>PÓLIO ORAL – EFETIVIDADE E SEGURANÇA </li></ul><ul><li>FEBRE AMARELA – INDICADA EM SITUAÇÕES DE ALTO RISCO DE EXPOSIÇÃO </li></ul><ul><li>ASSOCIAÇÃO COM ABORTAMENTO – DISCUTÍVEL </li></ul><ul><li>CAMPINAS –SP 2000 – 480 GESTANTES </li></ul><ul><li>SEM RELAÇÃO COM ABORTO/ MF </li></ul><ul><li>FEV/2010- Transmisssão do virus vacinal em crianças amamentadas-Encefalite.Causa não bem definida. </li></ul><ul><li>Recomendação do MS: Não amamentar por 14 dias e usar leite prévio congelado. </li></ul>
    17. 17. SEGURANÇA DA VACINAÇÃO EM GESTANTES CONCLUSÕES ( METANÁLISE/MEDLINE 1990 – 2002/2004-2006): NÃO EXISTEM EVIDÊNCIAS DE RISCO PARA O FETO QUANDO A GESTANTE É IMUNIZADA COM TOXÓIDES, VACINAS POLISSACARÍDICAS, CONJUGADAS OU CONTENDO VÍRUS MORTOS PROVAVELMENTE A MAIORIA DAS VACINAS CONTENDO VÍRUS ATENUADOS TAMBÉM É SEGURA, MAS OS DADOS SOBRE A SEGURANÇA AINDA SÃO INSUFICIENTES
    18. 18. PROFILAXIA DO TÉTANO NA GRAVIDEZ <ul><li>MELHOR EXEMPLO DA EFETIVIDADE DA VACINAÇÃO NA GRAVIDEZ </li></ul><ul><li>OMS – 1989 – ELIMINAR O TÉTANO NEONATAL EM 2000 </li></ul><ul><li>NÚMERO DE CASOS DE TÉTANO NEONATAL – BRASIL </li></ul><ul><li>1990 – 296 </li></ul><ul><li>2000 – 41 </li></ul><ul><li>2002 - 33 </li></ul><ul><li>2008- 7 </li></ul>
    19. 19. PROFILAXIA DO TÉTANO NA GRAVIDEZ <ul><li>ESQUEMA BÁSICO </li></ul><ul><li>DUAS OU TRÊS DOSES DE dT ou TT </li></ul><ul><li>1ª DOSE – SEGUNDO TRIMESTRE </li></ul><ul><li>2ª DOSE – NO MÍNIMO 20 DIAS ANTES DO PARTO </li></ul><ul><li>OBS.: PARA ADEQUADA PROTEÇÃO MATERNA É IMPORTANTE UMA TERCEIRA DOSE </li></ul>
    20. 20. NOVAS GESTAÇÕES <ul><li>GESTANTE COM ESQUEMA COMPLETO </li></ul><ul><li>(3 DOSES): </li></ul><ul><li>• REFORÇO APENAS SE A ÚLTIMA DOSE TIVER SIDO HÁ MAIS DE 5 ANOS </li></ul><ul><li>- GESTANTE COM ESQUEMA INCOMPLETO - </li></ul><ul><li>COMPLETAR O ESQUEMA </li></ul>
    21. 21. VACINAS CONTRA COQUELUCHE ADOLESCENTES E ADULTOS <ul><li>Diversos países do mundo (1980) notaram modificação na distribuição etária dos casos </li></ul><ul><li>Adolescentes, adultos e idosos diagnosticados tardiamente por quadros respiratórios atípicos e complicações (pneumonia em maiores de 65 anos) </li></ul><ul><li>WHO (2001) chama atenção ao comportamento da Coqueluche entre adolescentes e adultos e seu papel na disseminação da doença </li></ul><ul><li>EUA (2004) maior número de casos (25.824) sendo 34% entre 11-18 anos de vida (30/100.000 hab). Comportamento semelhante em vários países da Europa, Canadá e América do Sul </li></ul><ul><li>Sutter RW et al Pertussis hospitalizations and mortality in United States 1985-1988. Jama 1992; 267:386-391 </li></ul><ul><li>Tan, T, et al. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infec Dis J. 2005; 24 (5 Suppl): S10-8. </li></ul>
    22. 22. <ul><li>Adolescentes/adultos, com vacinação incompleta, menos que 3 doses: completar o esquema vacinal, sendo apenas uma delas com a dTpa. </li></ul><ul><li>Não vacinados ou estado vacinal desconhecido: fazer 3 doses, sendo a 1 a delas com a dTpa seguido por duas doses de dT. </li></ul><ul><li>1 a e 2 a doses, intervalo mínimo de 4 semanas; entre a 2 a e a 3 a doses, intervalo de 6 meses. </li></ul><ul><li>Gestantes, com esquema incompleto, fazer dT e dTpa pós parto. </li></ul>VACINAS CONTRA COQUELUCHE ADOLESCENTES E ADULTOS
    23. 23. FALHAS DO TT NA GESTAÇÃO <ul><li>1. MÁ QUALIDADE DO TT </li></ul><ul><li>2. FALHA VACINAL PRIMÁRIA </li></ul><ul><li>3. ANTICORPOS TRANSPLACENTÁRIO x TOXINAS TETÂNICA </li></ul>
    24. 24. GESTANTES E VACINA ANTIINFLUENZA (GRIPE) <ul><li>RISCO DE HOSPITALIZAÇÃO 4 VEZES MAIOR QUE AS NÃO GRÁVIDAS </li></ul><ul><li>RISCO DE COMPLICAÇÕES COMPARÁVEL AS MULHERES NÃO GRÁVIDAS COM CONDIÇÃO DE ALTO RISCO </li></ul><ul><li>VACINAÇÃO RECOMENDADA SE >14 SEMANAS DE GESTAÇÃO DURANTE MESES DE MAIOR CIRCULAÇÃO DO VÍRUS (OUTONO/INVERNO) </li></ul>
    25. 25. GESTANTES E VACINA ANTIINFLUENZA (GRIPE) <ul><li>Fatores relacionados ao maior risco complicações de gripe na gravidez: </li></ul><ul><li>Aumento da freqüência cardíaca </li></ul><ul><li>Aumento do consumo de oxigênio. </li></ul><ul><li>Diminuição da capacidade pulmonar. </li></ul><ul><li>Alterações imunológicas na gravidez </li></ul><ul><li>CDC,National Immunization Programme Influenza. </li></ul>
    26. 26. Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita (SRC) <ul><li>A rubéola deve ser controla, erradicada ou eliminada? </li></ul><ul><li>Rubéola Congênita: objetivo é erradicar a doença. </li></ul><ul><li>OPAS: proposta de eliminar a Rubéola e a SRC em 2010. </li></ul><ul><li>Nova estratégia:Vacinar homens e mulheres entre 20 a 39 anos. </li></ul>
    27. 27. Tríplice Viral <ul><li>Tipo de vacina: vírus vivo atenuado </li></ul><ul><li>Composição: vírus de sarampo ,caxumba e rubéola </li></ul><ul><li>Esquema Vacinal para adultos : dose única </li></ul><ul><li>Via de administração: subcutânea </li></ul><ul><li>Eventos adversos: entre o 5º e 12º dia após a vacinação pode ocorrer febre e erupção cutânea; artralgia e artrite em mulheres adultas. </li></ul><ul><li>- VACINAÇÃO NOS ADOLESCENTES E PRÉ- NUPCIAL </li></ul><ul><li>- VACINAÇÃO EM PUÉRPERAS </li></ul>
    28. 28. <ul><li>VACINAÇÃO EM PUÉRPERAS </li></ul><ul><li>TESTE PRÉVIO ? </li></ul><ul><li>AMOSTRA DE SANGUE ESTOCADA POR 3 MESES </li></ul><ul><li>- EXCREÇÃO PELO LEITE MATERNO </li></ul><ul><li>- USO SIMULTÂNEO COM IMUNOGLOBULINA </li></ul><ul><li>TESTAR ANTI-CORPOS APÓS 8 SEMANAS </li></ul>
    29. 29. VACINAÇÃO CONTRA RUBÉOLA X GRAVIDEZ <ul><li>- C D C 2002  680 GESTANTES </li></ul><ul><li>0,5% RUBÉOLA CONGÊNITA ASSINTOMÁTICA </li></ul><ul><li>- BRASIL –SP 2000  6473 GESTANTES </li></ul><ul><li>27 RN COM IgM REAGENTE </li></ul><ul><li>NENHUMA MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DE SRC </li></ul><ul><li>- INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ NÃO JUSTIFICADA </li></ul>
    30. 30. Importância da Vacina da Hepatite B <ul><li>350 milhões de portadores crônicos em todo mundo </li></ul><ul><li>2 milhões de óbitos anualmente </li></ul><ul><li>Vírus oncogênico direto - Hepatocarcinoma </li></ul><ul><li>Cronificação em adulto (5 a 10% dos casos) e em crianças (90% dos casos) </li></ul><ul><li>30% dos casos não se consegue identificar </li></ul><ul><li>Nenhum fator de risco para a transmissão </li></ul>
    31. 31. Esquemas de Vacinação <ul><li>Doses: 3 doses. ESQUEMA TRADICIONAL: D 0, D 30 e D 180 </li></ul><ul><li>ESQUEMAS ALTERNATIVOS - MELHORAR ADERÊNCIA </li></ul><ul><li>Intervalos: 1ª dose para 2ª dose -> 1 mês </li></ul><ul><li>2ª dose para 3ª dose -> mínimo de 2 meses e o </li></ul><ul><li>ideal de 5 meses </li></ul><ul><li> * Aumento do intervalo da primeira para a segunda </li></ul><ul><li>dose =  títulos de ac </li></ul><ul><li>* Aumento do intervalo da segunda para a terceira </li></ul><ul><li>dose =  títulos de ac </li></ul><ul><li>Via de administração: Intramuscular (deltóide e músculo anti-lateral da coxa) </li></ul><ul><li>Não fazer em região glútea. </li></ul><ul><li>Vacinas combinadas: Hepatite A </li></ul>
    32. 32. Exposição Perinatal <ul><li>Genitora HBsAg e HBeAg -> 90% de risco de transmissão ao recém-nascido. </li></ul><ul><li>CDC: Recomendação da vacina e HBIG nas primeiras 12-24 horas </li></ul><ul><li>Genitora HBsAg desconhecido -> vacina + coleta de sorologia. Teste de seguimento: 30/90 dias </li></ul><ul><li>Ministério da Saúde, 2009: </li></ul><ul><li>Recém-nascido à termo -> vacina + HBIG </li></ul><ul><li>Recém-nascido pré-termo -> vacina (4 doses) + HBIG </li></ul><ul><li>Triagem não é amplamente utilizada. </li></ul>
    33. 33. VACINA DE HEPATITE B <ul><li>EXPOSIÇÃO PERINATAL </li></ul><ul><li>  VACINA x VACINA + HBIG </li></ul><ul><li>- Estudos na década de 90 - Uso isolado da vacina recombinante seria eficaz </li></ul><ul><li>POLÊMICAS </li></ul><ul><li>1. Infecções pelo vírus da HB no período neonatal - elevado risco de infecção crônica e sequelas </li></ul><ul><li>2. Não existe tratamento efetivo para HB </li></ul><ul><li>3. Apesar da efetividade da vacina isolada: uso simultâneo aumentou esta efetividade </li></ul>
    34. 34. Epidemiologia da Varicela nos EUA <ul><li>.... Antes ... </li></ul><ul><li>EUA -> Até 1994 </li></ul><ul><li>10.000 hospitalizações/ano com 100 óbitos </li></ul><ul><li>Custo-benefício -> 1 dólar x 5 dólares </li></ul><ul><li>Absenteísmo ao trabalho e a escola </li></ul><ul><li>... E depois ... </li></ul><ul><li>EUA -> Introdução da Vacina em 1995 </li></ul><ul><li>Cobertura de 27% em 1997 para 88% em 2005 </li></ul><ul><li>Redução significativa de casos (71 a 84%), hospitalização 88%. </li></ul><ul><li>Impacto em toda população -> (herd immunity) </li></ul>
    35. 35. Varicela x Gravidez <ul><li>Na infecção dos primeiros 4-5 meses de gestação há um índice de 2% dos casos que leva a varicela congênita : </li></ul><ul><li>RCIU, defeitos oculares, retardo mental, paralisia motora e hipoplasia de extremidades. </li></ul><ul><li>Varicela antes de 5 dias do parto -> varicela neonatal precoce (exantema vesicular leve). </li></ul><ul><li>Entre 5 dias antes do parto e 2 dias depois -> varicela neonatal tardia -> grave, com 30% de mortalidade. </li></ul>
    36. 36. HPV <ul><li>Vírus do DNA não envelopado </li></ul><ul><li>> de 100 diferentes tipos identificados </li></ul><ul><li>~ 40 tipos são transmitidos sexualmente </li></ul><ul><li>. Tipos de “Baixo risco” (6, 11 e outros) </li></ul><ul><li> - Verruga genital e papilomatose respiratória recorrente </li></ul><ul><li>. Tipos de “Alto Risco” (16, 18 e outros) </li></ul><ul><li> - Cancer Cervical e outros cânceres anogenitais </li></ul><ul><li> - Cancer cavidade oral </li></ul>
    37. 38. Percentagem de câncer cervical atribuído aos mais freqüentes tipos de HPV em todas as Regiões do Mundo. Smith et al. Int J Cancer 2007
    38. 39. Genótipos do HPV (%) nos casos de câncer de colo do útero em todo o mundo MUÑOZ N et al. Int J Cancer; 111: 278 – 85, 2004. 53,5% 70,7% 77,4% 80,3% Tipos de HPV da vacina 53,5 2,3 2,2 1,4 1,3 1,2 1,0 0,7 0,6 0,5 0,3 1,2 4,4 2,.6 17,2 6,7 2,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 X Outros 82 73 68 39 51 56 59 35 58 52 33 31 45 18 16
    39. 41. Cobertura nos EUA de vacinação HPV Mulheres de 13 a 17 anos Pesquisa de Imunização Nacional 2007 e 2008 Pesquisa de Imunização Nacional MMWR 2008;57 Pesquisa de Imunização Nacional MMWR 2009;58
    40. 42. Cobertura de vacinação estimada com vacina HPV entre garotas adolescentes em 2008. Cobertura nacional = 37 % Recurso: CDC. Nacional, estadual e cobertura vacinal da área local entre adolescentes de 13-17 anos --- Estados Unidos, 2008. 40-49% 30-39% 20-29% 50-59% 10-19% D.C.
    41. 43. <ul><li>Novas Políticas de Publicação </li></ul><ul><li>ACIP - Outubro de 2009 </li></ul><ul><li>Vacina HPV bivalente para mulheres </li></ul><ul><li>Vacina HPV quadrivalente para homens </li></ul>
    42. 44. Duas Vacinas HPV Licenciadas para uso em Mulheres. VLP – virus like particulas *em testes clínicos Quadrivalente (Merck) Bivalente (GSK) Licenciadas no USA 2006 2009 Tipos VLP HPV 6/11/16/18 HPV 16/18 Células produtivas Saccharomyces cerevisiae (levedura) - expressando L1 Trichoplusia ni linhagem de células de inseto infectadas com baculovírus recombinante L1 Adjuvante AAHS: 225 µg aluminum hydroxyphosphate sulfate AS04: 500 µg aluminum hydroxide 50 µg 3- O -deacyl-4’- monophosphoryl lipid A Planejamento* 0, 2, 6 meses 0,1,6meses
    43. 47. Eficácia da Vacina HPV Paavonen et al. Lancet 2009; Kjaer et al. Cancer Prev Res 2009 Vacina/ Tipo HPV Vacina N casos Control e de Placebo N casos Eficácia da Vacina % (CI) Bivalente* HPV 16/18 7344 4 7312 56 93% (80, 98) HPV 16 <ul><li>2 </li></ul><ul><li>46 </li></ul>96% (83,100) HPV 18 6794 2 6746 15 87% (40, 99) Quadrivalente** HPV 16/18 7738 2 7714 100 98% (93,100) HPV 16 6647 2 <ul><li>81 </li></ul>98% (91,100) HPV 18 7382 0 <ul><li>29 </li></ul>100% (87,100)
    44. 48. Eficácia e imunogenicidade <ul><li>Alta eficácia para prevenção NIC 2+ relatada entre aqueles sem evidência de infecção. </li></ul><ul><li>Nenhuma evidência de redução de proteção através do período de acompanhamento(6 anos).Não está claro se será necessário dose de reforço. </li></ul><ul><li>Nenhuma eficácia terapêutica. </li></ul><ul><li>O uso das vacinas desenvolveram anticorpos , com níveis de corte maiores do que aqueles após a infecção natural. </li></ul><ul><li>O nível mínimo de anticorpo protetor não é conhecido. </li></ul>Bornstein, J. The HPV Vaccines – Which to Prefer? OBSTETRICAL AND GINECOLOGICAL SURVEY.V64 N5 2009.
    45. 49. Proteção cruzada da Vacina HPV <ul><li>Os dados sugerem que as vacinas podem fornecer proteção contra tipos de HPV não contidos na vacina. </li></ul><ul><li>Os tipos examinados são aqueles filogeneticamente ao HPV 16 e 18. </li></ul><ul><li>Análises são difíceis de interpretar devido a possibilidade de co-infecções. </li></ul><ul><li>Vacina bivalente pode ter mais proteção cruzada (contra 45,31,52) do que a vacina quadrivalente (apenas 31). </li></ul><ul><li>A explicação das diferenças não pode ser só atribuida ao adjuvante mas tb a modificação da L1.Esta proteção é parcial e reduz com o tempo. </li></ul>
    46. 50. Entendimento atual das Vacinas HPV ** http://www.cdc.gov/vaccines/programs/vfc/cdc-vac-price-list.htm Atributos Bivalente Quadrivalente Proteção contra o HPV 16/18 NICII relacionados + * > 93% > 98% Proteção contra o HPV 6 / 11 relacionados com lesões genitais - > 98% Proteção cruzada contra NICII + devido ao alto risco de outros tipos de HPV 16,18 Alguns tipos filogeneticamente relacionados com HPV 16 e 18 Alguns tipos filogeneticamente relacionados ao HPV 16 Soroconversão para o tipo de vacina >99% >99% Média geométrica dos títulos de anticorpos bivalente > quadrivalente Duração da proteção Algumas diferenças não esclarecidas Reatogenicidade Local bivalente > quadrivalente
    47. 51. Recomendação – Intercambialidade <ul><li>A ACIP recomenda que a série de vacinas HPV deve ser completada com o mesmo produto da vacina HPV sempre que for possível. </li></ul><ul><li>Contudo, se os fornecedores não souberem ou tenham disponível o produto da vacina HPV previamente administrada, tanto o produto pode ser usado para continuar, quanto para completar a série e fornecer proteção contra HPV 16 e 18. </li></ul>
    48. 52.   Precauções e Contra-indicações <ul><li>As vacinas HPV não são recomendadas para uso em mulheres grávidas. Teste de gravidez não é necessário antes da vacinação. </li></ul><ul><li>As vacinas HPV são contra indicadas para pessoas com hipersensibilidade imediata a qualquer componente da vacina. </li></ul><ul><li>- A vacina HPV quadrivalente é contra indicada com histórico de hipersensibilidade imediata a levedura. </li></ul><ul><li>- A vacina HPV bivalente em seringas previamente enchidas é contra-indicado para pessoas com alergia anafilática ao látex. </li></ul>
    49. 54. Apresentação de Verrugas Genitais
    50. 55. Os Mais Importantes Achados de Pesquisa Obtidos a partir de Modelos até o Momento-HPV <ul><li>Benefícios da Vacinação </li></ul><ul><ul><li>Reduziu a incidência do câncer, mesmo em um cenário de manutenção da triagem 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Evitou novas triagens e tratamentos de lesões desnecessários 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>É preciso pesquisar o impacto da doença causada pelos vírus HPV-6 e 11 2 </li></ul></ul><ul><li>O impacto da vacina depende de : </li></ul><ul><ul><li>Eficácia 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinergia entre os tipos de HPV 4 </li></ul></ul><ul><ul><li>Cobertura da população: vacinação seletiva improvável de funcionar 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração da proteção versus duração do risco 1,3 </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxas de transmissão 2,4 </li></ul></ul>1. Goldie SJ, Kohli M, Grima D, et al. J Natl Cancer Inst 2004;96:604–615. 2 . Hughes JP, Garnett GP, Koutsky L. Epidemiology 2002;13:631–639. 3. Kulasingam SL, Myers ER. JAMA 2003;290:781–789 . 4. Elbasha EH, Galvani AP. Mathamatical Biosci 2005;197:88-117.
    51. 56. PERSPECTIVAS DE VACINAÇÃO EM GESTANTES VACINAR GESTANTES – TRANSFERÊNCIA DE IgG, BENEFICIANDO TANTO A MÃE QUANTO O LACTENTE NA FAIXA ETARIA DE MAIOR VUNERABILIDADE. MELHOR PERIODO: 30 A 32 SEMANAS DE GESTAÇÃO. ESTUDOS EM ANDAMENTO COM PNEUMOCOCOS, MENINGOCOCOS A E C, HiB E COQUELUCHE. PREOCUPAÇÕES RELACIONADAS À SEGURANÇA DA VACINAÇÃO EM GESTANTES - DIFICULDADES ÉTICAS E CULTURAIS , Healy CM,Baker Cj.Prospects for prevenition of childhood infections by maternal immunization.Curr Qpin Infect Dis 2006;19:271-6
    52. 57. Mulheres : Vacinadas, protegidas, amadas e felizes!

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