2. Tuberculosis miliar (TB) se refiere a
la enfermedad clínica resultante de
la diseminación hematógena de
Mycobacterium tuberculosis.
El término miliar fue acuñado en
1700 por Manget
Actualmente se utiliza para denotar
todas las formas de tuberculosis
progresiva hematógena,
ampliamente diseminada.
Rev Esp Sanid Penit 2015; 17: 3-11
6. Involucro del SNC
ocurre en el 5-10% de la
TB extrapulmonar.
Diseminación
hematogena de una
infección pulmonar
primaria.
Formación de pequeños
focos subpiales y
subependimarios en el
cerebro y medula
espinal.
Si se rompen al espacio
subaracnoideo causan
meningitis.
En otros el foco se
agranda y forma
tuberculomas.
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
Sistema Nervioso Central
8. Meningitis tuberculosa
Incidencia directamente relacionada con la
prevalencia de la enfermedad pulmonar.
En niños, es potencialmente prevenida por la
aplicación de BCG.
En ambos grupos, con profilaxis postexposición.
Chin et al. Neurology: Clinical Practice 2014
10. Modelo de dos pasos
Adquisición de M.
tuberculosis por
inhalación
Diseminación
hematogena Paso 1 Paso 2
Los tubérculos
encapsulados son
menos propensos a
romperse
Pueden permanecer
silentes por años
Los tubérculos mas
cercanos a las
meninges son mas
propensos
Drenaje de bacilos y
antígenos hacia el
espacio SA
Paso 1 Paso 2
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
12. Presentación clínica
Enfermedad
meníngea
subaguda
• Sintomatología suele
durar > 5 días.
Usualmente la
rigidez de nuca se
encuentra ausente
en las etapas
tempranas.
La presencia de
fiebre, cefalea y
alteración del
estado de alerta en
un paciente en
población de riesgo
debe orientar al
diagnostico.
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
15. Diagnostico
Su utilidad es
variable y con
frecuencia muy
baja.
Baciloscopia
en LCR
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
Cuando el volumen
de LCR examinado
aumenta, también lo
hace la sensibilidad.
No supera el 60%.
16. Diagnostico
Potencialmente tiene sensibilidad y especificidad
equivalentes al cultivo in vitro de LCR.
Xpert MTB/RIF permite confirmar la infección
por M. tuberculosis en 2 horas.
Excelente método para confirmar la presencia de
infección (especificidad 98%)
Chin HJ. Curr Infect Dis Rep 2014;15:583–593
17. Diagnostico
Combinado con otro examen microbiológico negativo ,
puede determinar un diagnostico negativo.
Alcanzan una sensibilidad del 70% y una especificidad
del 90% cuando se evalúan 5-10 ml de LCR.
Ensayos de liberación de IFN gamma: IGRA
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
18. Diagnostico
La combinación de las características
clásicas es altamente sugerente de
meningitis tuberculosa.
Hasta el 30% de los pacientes con
meningitis tuberculosa temprana
cuentan con una TC normal.
TC:
N Engl J Med 2013;368:745–755.
21. IRM
Los no necrosados son
hipointensos en T1 e
hiperintensos en T2.
La lesión refuerza en
forma homogénea,
Los necrosados se
pueden ver
hipointensos o
isointensos tanto en T1
como en T2.
Los caseificados tienen
la apariencia de un
absceso: centro
hipointenso en T1 e
hiperintenso en T2.
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
22. IRM
Abscesos tuberculosos
• Son mas grandes que los
tuberculomas.
• Usualmente > 3 cm de diámetro
• Suelen ser solitarios, de paredes
delgadas y frecuentemente
multiloculados.
Neuroscience & Medicine, 2013, 4, 101-107
23. Korean J Spine. 2015 Mar; 12(1): 5–11.
Tuberculoma
Lesión que consiste de celulas epiteloides,
celulas gigantes y linfocitos rodeado de un
centro de necrosis caseosa.
Pocos bacilos en su interior.
Mas comúnmente supratentoriales en
adultos.
Usualmente solitarios
24. •No se rompen al
espacio subaracnoideo
y por ello pueden
existir en ausencia de
meningitis.
•No pueden
distinguirse de otras
lesiones ocupativas
cerebrales solo por
hallazgos clínicos.
Tuberculoma
Case Rep Obstet Gynecol. 2015; 2015: 179483
25. •Son mas grandes
•Menos frecuentes
•Pueden ser multiloculados
•Tienen mas edema y
efecto de masa
•Se pueden encontrar
muchos bacilos
•Mas comúnmente
supratentoriales
Absceso tuberculoso
Pan Afr Med J. 2015; 20: 372.
27. Biopsia
Mayor rendimiento
diagnostico que LCR para el
diagnostico de tuberculoma.
Estereotaxia puede considerarse
para el diagnostico de tuberculoma
si otras investigaciones no logran
confirmar tuberculosis activa
extraneural.
29. •No existen ensayos clínicos.
•Anecdóticamente mejoran los
síntomas y el control de crisis.
•Se recomienda su uso de
forma adjunta al tratamiento
antifimico.
•Uso recomendado 4 a 8
semanas dependiendo de la
respuesta.
Uso
de
esteroides
Tratamiento
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
30. Papel de la
cirugía
Indicada si
existe aumento
importante de
la PIC o falla al
tratamiento
medico
Tratamiento de
los abscesos
tuberculosos
Tratamiento
Thwaites G. J Inf, 2009;59:167
31. Talidomida
Existen reportes de caso de tratamiento
exitoso de tuberculomas cerebrales.
Puede considerarse en pacientes con
tuberculomas que no estén
respondiendo a antifimicos o a
esteroides a altas dosis.
33. Tuberculosis espinal
Aproximadamente 10% de los
pacientes con TB extrapulmonar tienen
involucro en huesos.
Vertebral (50%) > cadera > rodilla
Personas de bajos recursos, jóvenes,
>coinfeccion por VIH
J Orthop Surg Res. 2014;9:10
34. Formacion de la giba
(deformacion palpable).
Hay colapso de los elementos
espinales.
Característicamente hay
destrucción del espacio
intervertebral y de los cuerpos
vertebrales adyacentes.
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
35. Los sitios mas afectados son las
lumbares altas y torácicas bajas.
Se suele afectar mas de una
vertebra.
El cuerpo vertebral suele estar
mas afectado que el arco
posterior.
La paraplejia es la complicación
mas devastadora.
37. Cuadro Clínico
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
La pus se
acumula atrás
de la fascia
paravertebral
para formar
un absceso
retrofaríngeo.
38. Cuadro Clínico
Ravindra et al Journal of Spinal Cord Medicine 2011
La progresión de TB espinal es lenta e insidiosa.
• El dolor lumbar es el síntoma mas común 61%
Síntomas constitucionales
• 20-30% de los casos
La duración promedio de la enfermedad es de 4 a 11
meses.
42. Tuberculosis espinal
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
•Debe considerarse en toda
persona con dolor lumbar
crónico con o sin síntomas
constitucionales, neurológicos
o manifestaciones
musculoesqueléticas.
Características por
imagen
•Sombras extensas
paraespinales de tejido blando
•Involucro de región torácica
•Señal anormal paraespinal
bien definida
•Presencia de deformidades
espinales
Brucela
Piógena
Osteoporosis
Metástasis
Sarcoidosis
44. Tratamiento
• Antes de tener el diagnostico etiológico
• Buena respuesta 82-95% pacientes
Tx. Antifimico
empírico
• Fase intensiva 2 m IREP
• Fase mantenimiento 4 m IR
OMS
• Pacientes con complicaciones
• Xifosis
Tx.
Quirúrgico
Originalmente una patológica y luego una descripción radiográfica, el término TB miliar ahora se utiliza para denotar todas las formas de tuberculosis progresiva hematógena, ampliamente diseminada. Miliar TB puede surgir como resultado de la infección primaria progresiva o a través de la reactivación de un foco latente con la propagación subsiguiente.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS - Varios grandes series retrospectivas proporcionan gran parte de los datos sobre las características clínicas de tuberculosis miliar (TB) (tabla 1) [1-6]. Si bien estos estudios incluyen un número relativamente grande de pacientes, difieren notablemente por año, los criterios de inclusión, país, y el tipo de centro médico, por lo que la comparación directa es difícil.
La presentación clínica de la tuberculosis miliar es muy variable; manifestaciones puede ser aguda, pero son más propensos a ser subaguda o crónica. En zonas de alta endemicidad, la tuberculosis miliar puede estar asociada con la reinfección. Desarrollo de la tuberculosis miliar durante la infección primaria puede presentar con un inicio relativamente aguda y rápida evolución clínica. La enfermedad aguda puede ser fulminante, incluyendo fallo del sistema multiorgánico [7], un síndrome de shock séptico [8], y el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) [9,10].
Los subagudos o crónicos presentaciones de tuberculosis miliar son más comunes de la enfermedad aguda. Estos pacientes pueden presentar retraso en el desarrollo [5], la fiebre de origen desconocido [2], o disfunción de uno o más sistemas de órganos [11].
Los sitios extrapulmonares más comunes de la enfermedad incluyen el sistema linfático, los huesos y las articulaciones, y el hígado. Sudores nocturnos son frecuentes. Rigores son inusuales, pero se han descrito [12,13]. En una serie que incluye 38 pacientes, la mediana de duración de la enfermedad fue de dos meses [2]. Los síntomas y signos de tuberculosis miliar se describen en las Tablas (tabla 2 y la tabla 3).
El tiempo y frecuencia de estos eventos en relacion a la infeccion pulmonar primaria es dependiente de la edad y el estado inmune.
Sistema nervioso central enfermedad - el sistema nervioso (SNC) central, tales como meningitis o tuberculoma, se observó en el 15 a 20 por ciento de los pacientes con tuberculosis en dos grandes series [1,3]. Entre los pacientes con meningitis tuberculosa, alrededor de un tercio a la mitad tenía tuberculosis miliar; En una serie, afectación meníngea fue evidente después de la muerte en el 54 por ciento de los casos de tuberculosis miliar [29].
Un alto índice de sospecha es necesario hacer un diagnóstico oportuno, ya que presentan síntomas y hallazgos en el examen a menudo son inespecíficos. En los adultos, SNC TB presenta típicamente indolente, con dolor de cabeza, fiebre de bajo grado, y / o hallazgos neurológicos focales. En los niños o huéspedes inmunocomprometidos, la enfermedad puede presentar meningitis agudas.
TC con contraste o una resonancia magnética con gadolinio del cerebro puede demostrar hidrocefalia, lesiones del parénquima o leptomeníngea y mejora cisterna basal. La presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) por lo general es elevada; el fluido normalmente demuestra alta en proteínas, muy bajo de glucosa, y linfocitosis, aunque leucocitos polimorfonucleares pueden ser vistos a principios de la enfermedad. El aislamiento de M. tuberculosis mediante cultivo confirma el diagnóstico (aunque la sensibilidad es de 50 a 60 por ciento), y el ensayo de amplificación nucleico de la CSF pueden apoyar el diagnóstico [de 30-32]. Amplificación de ácidos nucleicos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el ADN MTb en el LCR no está aprobado por la Food and Drug Administration (FDA), aunque muchos laboratorios ofrecen pruebas PCR validado internamente. Sin embargo, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospecha de TB con el fin de minimizar el riesgo de secuelas neurológicas a largo plazo o la muerte. (Ver "la tuberculosis del sistema nervioso central".)
Reaccion de hipersensibilidad por antigenos y bacilos drenados
Los antigenos producen reaccion inflamatoria intensa
Produccion de exudado que llena las cisternas y rodea vasos y nervio craneales
El diagnostico y tratamiento temprano es reconocido como el factor mas importante para determinar el pronostico.
Amplificacion nucleica:
Expert em ti bi rif
el problema es el costo.
Amplificacion nucleica: el problema es el costo.
En la simple exudados hipedensos (A) Brain CT of a 19-year-old patient with tuberculous meningitis (TBM) shows hydrocephalus and basal meningeal
Enhancement.
enhancement. (B) Brain MRI of a 56-year-old patient with TBM shows basal ganglia infarcts.
Es superior a la TC para demostrar características de meningitis especialmente cuando estas involucran al tallo.
La apariencia del tuberculoma depende de la maduración de la lesión.
Preoperatorio-especimen-corte histologico 1/3 de los pacientes son multiples
Brain imaging signs of tuberculous meningoenpahlitis: CT scan and MRI: A) temporal abscess in brain CT scan after injection of contrast; B) dilated ventricles (hydrocephalus) in magnetic resonance imaging (MRI); C) Vvrmian abscess in MRI T1 weighted; D) temporal abscess in MRI T1 weighted
Para todas las formas del SNC se da el tratamiento de primera linea con isoniazida Rifampicina Pirazinamida y etambutol por un minimo de 12 meses.
Adultos 0.4 mg/kg/24 horas en dosis reductivas
La tuberculosis espinal es una de las enfermedades mas antiguas conocidas por la humanidad y ha sido encontrada en momias egipcias que datan de 3400 aC.
La enfermedad gano popularidad como enfermedad de Pott debido a la descripcion por Sir Perival Pott en su monografia en 1779
Figure 1 ‘Gibbus formation’ in the thoraco-lumbar region of a patient with spinal tuberculosis (left). The magnetic resonance shows
spinal tuberculosis at T10–T12. Spinal tuberculosis causes the destruction, collapse of vertebrae, and angulation of vertebral column
(right).
Figure 2 T1-weighted image of an MRI scan shows a bilateral
paravertebral abscess with destruction of lumbar vertebrae as
well as the intervertebral disks.
Se desarrolla lentamente cuando la infección por TB se extiende a los ligamentos y tejidos adyacentes.
Absceso frio cervical : los deficits neurologicos son comunes cuando hay involucro de regiones cervicales y toracicas , incidencia de paraplejia 23 a 76%
Figure 4 X-ray of sacral region of spine shows destruction of vertebrae which is suggestive of spinal tuberculosis (left). X-ray chest
of same patient which shows presence of extensive pulmonary tuberculosis (right). TB PULMONAR CONCOMITANTE ES FRECUENTE 67 DE LOS PACIENTES TIENEN FOCO PULMONAR O HISTORIA DE TB CONCOMINTANTE
Isoniazida Rifampicina Estreptomicina pirazinamida 40% DE LOS CASOS DE TB CON PARAPLEJIA MUESTRAN RECUPERACION CON TX MEDICO
LA MIELOPATIA CON O SIN INVOLUCRO FUNCIONAL RESPONDE EN SU MAYORIA A TX MEDICO