caracteristicas fisiopatologicas, manifestaciones clinicas, manejo, guia EUGOGO en la oftalmopatia distiroidea

1. OFTALMOPATIA DE GRAVES
MR2 Isabel Pinedo Torres

2. DEFINICION
La oftalmopatía de Graves es un trastorno
autoinmune que representa la más común y
más importante manifestación extra tiroidea de
la enfermedad de Graves.

3. También es conocida como oftalmopatía asociada a la
tiroides o enfermedad ocular tiroidea, porque en
algunos casos ocurre en pacientes con eutiroidismo o
con tiroiditis autoinmune con hipotiroidismo crónico.
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med
2010;362:726-38.

4. INTRODUCCION
• Síntomas oculares bilaterales y el hipertiroidismo ocurren
simultáneamente o dentro de los 18 meses de diferencia, aunque en
ocasiones oftalmopatía Graves precede o sigue a la aparición de
hipertiroidismo por muchos años.
• Las características clínicas mas comunes de la oftalmopatía de Graves son
retracción palpebral superior , edema y eritema de los tejidos
periorbitaria, la conjuntiva, y proptosis.
• Aproximadamente 3 a 5% de los pacientes con oftalmopatía de Graves
tiene enfermedad grave con dolor intenso, inflamación y ulceración de la
córnea o neuropatia óptica compresiva.
• Casi el 70% de los pacientes adultos con hipertiroidismo de Graves son
asintomáticos, pero la RM o TAC revela aumento del volumen de los
músculos extraoculares.
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med
2010;362:726-38.

5. INTRODUCCION
• La aparición y el progreso de la OG están
influidos por factores que son potencialmente
controlables, como fumar cigarrillos, la
disfunción tiroidea y la elección de las
modalidades de tratamiento para el
hipertiroidismo

6. TABACO Y OFTALMOPATIA DE GRAVES
• Los fumadores sufren OG más graves que los no
fumadores.
• Se ha demostrado una relación dosis respuesta entre el
número de cigarrillos fumados a diario y la probabilidad
de que se desarrolle una OG.
• Hay algunos indicios de que el tabaquismo retrasa o
empeora los resultados de los tratamientos para la
OG.

7. El infiltrado focal y perivascular intersticial inflamatorio de células mononucleares se encuentra
en estrecha relación con las fibras musculares estriadas extraoculares intactas ampliamente
separadas por material granular amorfa

8. FISIOPATOLOGIA

9. LOS FIBROBLASTOS DE LA ORBITA
• Los fibroblastos orbitales secretan grandes cantidades de
hialuronato en respuesta a diversas citoquinas, y un
subgrupo de fibroblastos orbitales pueden diferenciarse en
adipocitos maduros que tienen una expresión
incrementada de receptor de tirotropina.
• Estos cambios celulares inician el aumento de volumen de
los músculos extraoculares y la expansión de la grasa
orbital de los pacientes con oftalmopatía de Graves
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med
2010;362:726-38.

10. FIBROBLASTO
Thy-1 +
FIBROBLASTO
Thy-1-
TGF-β
MIOFIBROBLASTOS CON
PROMINENTES FILAMENTOS DE
ACTINA CITOPLÁSMICOS
INFLAMACIÓN, REPARACIÓN Y
FIBROSIS.
Dentro de la órbita, las proporciones relativas de fibroblastos Thy-1 + y Thy-1- y su grado
de exposición a TGF-β puede afectar a la expresión de la enfermedad, incluyendo si
predomina el músculo o la grasa de expansión y el grado de fibrosis que se desarrolla.
PRE ADIPOCITOS
CELULAS ADIPOSAS MADURAS
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med

11. El receptor de
tirotropina se
internaliza y degrada
por las células
presentadoras de
antígeno que
presentan péptidos
del receptor de
tirotropina a la
célula T
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med

12. Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med

13. MANIFESTACIONES CLINICAS

14. Párpados
• La retracción palpebral, es un signo cardinal de
afectación. Ocurre más frecuentemente en el
párpado superior.
• El mecanismo es mixto:
– Hipertonía simpática del músculo de müller
– Fibrosis y adherencias en los retractores palpebrales
– Hiperfunción del complejo recto superior-músculo
elevador secundaria a la fibrosis del recto inferior.
Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist.
Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

15. Elevador palpebral
Frontal
Orbicular
Elevador angular
ocular medial
Horner’s
Ligamento medial palpebral
Malar
Retractor angular

16. La zona del limbo corneal,
correspondiente a las doce
horas, normalmente cubierto
1 mm por el párpado, queda
al descubierto.

17. Proptosis
• Se trata del signo más típico de la oftalmopatía de Graves.
• Se encuentra presente en un 40 a 65 % de aquellos pacientes
diagnosticados de Graves.
• Estadísticamente, se considera normal una medición igual o
inferior a 21 mm, y clínicamente significativa una diferencia
entre ambos ojos mayor de 2 mm.
• Frecuentemente el exoftalmos es axial y bilateral (80-90% de
los casos) aunque puede ser asimétrico.
Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist.
Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

18. EDEMA EN EL TERRITORIO DE LA
VENA OFTÁLMICA SUPERIOR
• Aumento de la presión
hidrostática por el efecto masa
de todas las estructuras
hipertrofiadas.
• Hidrofilia de los
mucopolisacáridos y proteínas
del infiltrado

19. La proptosis se produce
por un conflicto de
espacio en la cavidad
orbitaria, en el
que participan la
oftalmopatía infiltrativa
de la grasa, de los
músculos y glándulas
lagrimales (linfocitos,
células plasmáticas y
mucopolisacáridos que
son muy hidrófilos)

20. Músculos extraoculares
• Aparece una gran hipertrofia muscular por infiltración de
vainas y fibras, que característicamente, afectan más a la
porción ventral (carnosa) y a menudo a la inserción muscular
en el ápex orbitario.
• El tendón de inserción escleral siempre está respetado.
• La miopatía aparece cualquiera que sea la situación
metabólica del paciente: hiper, hipo o eutiroideo.
• Oftalmopatía restrictiva: Los músculos son menos
distensibles, aparecen restricciones en los movimientos del
globo y esto da lugar a diversos cuadros de oftalmoplegía por
efecto mecánico.
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Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

23. Grasa orbitaria
• Aparece aumento de volumen de la grasa en los
compartimentos extracónico y preseptal
(oftalmopatía infiltrativa de la grasa, con o sin
afectación muscular, que puede ser inaparente).
• En el área preseptal, la hernia grasa y el edema dan
lugar a bolsas que recuerdan una blefarochalasia.
Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist.
Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

24. EL TABIQUE ORBITAL ES
UNA LÁMINA
MEMBRANOSA QUE
ACTÚA COMO EL LÍMITE
ANTERIOR DE LA
ÓRBITA

26. Glándulas lagrimales
• Al igual que en la grasa, la oftalmopatía infiltrativa produce
una hipertrofia de la glándula, que se hace palpable en su
porción palpebral.
• Aparece móvil, de consistencia firme y no dolorosa a la
presión.
• En fase de infiltración fibroblástica, se produce destrucción de
los acinos y déficit de secreción acuosa, lo que agrava las
manifestaciones de la enfermedad en el polo anterior.
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Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

28. Córnea y conjuntiva
• La exoftalmía, la disminución del parpadeo espontáneo y la
retracción palpebral, producen una queratopatía por
exposición de gravedad variable.
• En las formas leves, apenas una fina desepitelización
puntiforme en la hemicórnea inferior (más expuesta por el
lagoftalmos nocturno) y conjuntiva bulbar adyacente.
• Si la exposición es mayor, la desepitelización córneo-
conjuntival se amplía al área de la hendidura palpebral,
pudiendo, en los casos más desafortunados, ulcerarse el
estroma, e incluso perforarse la córnea. La situación se
agrava si también hay fibrosis de la glándula lagrimal.
Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist.
Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

29. QUERATOPATÍA POR
EXPOSICIÓN SECUNDARIA A
LAGOFTALMOS TIROIDEO.

30. Nervio óptico
• La neuropatía óptica que se produce en la oftalmopatía de
Graves es de tipo compresivo y aparece en el 3-5% de los
pacientes con oftalmopatía.
• Sucede en aquellos casos de mayor afectación en el vértice de
la órbita.
• Curiosamente, no suelen ser pacientes con gran exoftalmía.
• Además de la compresión directa del nervio en su porción
apical, contribuyen al daño del mismo, el trastorno del
retorno venoso, el estiramiento que sufre el nervio en la
órbita perdiendo su trayectoria sinuosa.
Fernández-Hermida R, Pinar S, Muruzábal N. Manifestaciones clínicas de la oftalmopatía tiroidea. An. Sist.
Sanit. Navar. 2008Vol. 31, Suplemento 3

31. El panel A muestra a una mujer de
59 años de edad con exceso de
proptosis, edema palpebral
moderado, y eritema con moderada
retracción palpebral afecta a los
cuatro párpados. Quemosis
Conjuntival (edema) y eritema con
edema bilateral de las carúnculas,
con prolapso de la carúncula
derecha
El panel B muestra a una mujer de
40 años, con exceso de proptosis,
inyección bilateral mínima, y
quemosis con ligero eritema de los
párpados. Ella también tenía
pruebas, en el examen con lámpara
de hendidura, de moderado
queratoconjuntivitis límbica superior.
Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med

32. EXAMENES AUXILIARES

33. Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med
Imagen axial de pacientes con oftalmopatía de Graves revela la ampliación generalizada de
los músculos extraoculares con proptosis bilateral marcada (A) en comparacion con un
control sano (C)

34. Rebecca S. Bahn.Mechanisms of disease: Graves’ Ophthalmopathy. N Engl J Med
Marcada proptosis bilateral y la participación asimétrica de los músculos extraoculares con
la expansión de la grasa orbitaria bilateral (B) en comparacion con un control sano (C)

35. TRATAMIENTO

37. OFTALMOPATIA Y TRATAMIENTO
ANTITIROIDEO
• Una determinada proporción de pacientes (~15%) contraen
una enfermedad ocular nueva o experimentan la evolución de
una OG preexistente en los 6 meses después de la terapia con
yodo radiactivo.
• En un 5% de los pacientes, el empeoramiento se mantuvo al
año y precisó de tratamiento adicional.
• El riesgo está casi eliminado dando una tanda corta (~3
meses) de glucocorticoides orales (GC) tras la terapia con
yodo radiactivo y evitando el hipotiroidismo después del
tratamiento. Una administración más corta de GC orales (1-2
meses) puede dar la misma protección.

38. HABITO DE FUMAR
ANTICUERPOS ANTI RECEPTOR
DE TIROTROPINA > 7,5 UI /l
ENFERMEDAD OCULAR ACTIVA
FACTORES PREDISPONENTES A DESARROLLA OG LUEGO DEL
TRATAMIENTO CON YODO

39. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Y DE LA OG
• El eutiroidismo debe restablecerse inmediatamente y
mantenerse estable en todos los pacientes con OG .
• Es imperativo el control frecuente del estado tiroideo (cada
4-6 semanas) en las fases iniciales del tratamiento cuando
se esperan cambios en el estado de la tiroides .
• Se debe ofrecer a los pacientes con una OG activa a
quienes se haya administrado yodo radiactivo una
cobertura profiláctica con esteroides (comenzando con
0,3-0,5 mg de prednisona/kg de peso corporal diarios por
vía oral, 1-3 días después del yodo radiactivo y reduciendo
progresivamente la dosis hasta su retirada unos 3 meses
más tarde).

40. TRATAMIENTO DEL HIPERTIROIDISMO Y DE LA OG
• Períodos más cortos (1-2 meses) de terapia con
glucocorticoides pueden ser igualmente protectores .
• Los pacientes con una OG inactiva pueden recibir de forma
segura yodo radiactivo sin cobertura esteroidea, en tanto se
evite el hipotiroidismo (IIb, B), sobre todo si otros factores de
riesgo de evolución de la OG, como el tabaquismo, están
ausentes .

41. Dolor retrobulbar espontáneo
Dolor al intentar subir o bajar la vista
Enrojecimiento de los párpados
Enrojecimiento de la conjuntiva
Inflamación de los párpados
Inflamación de la carúncula y/o de los pliegues
Edema conjuntival
PAC = 3/7
indica una
OG activa
Medidas de la actividad basadas en las características clásicas
de la inflamación: la puntuación de la actividad clínica (PAC)

42. GRADO 1
OG con amenaza para la vista: pacientes con neuropatía óptica distiroidea
(NOD) y/o rotura corneal. Esta categoría requiere una intervención
inmediata.
GRADO 2
OG moderada a grave: pacientes con OG con amenaza para la vista cuya
enfermedad ocular tiene un impacto suficiente en la vida diaria para
justificar los riesgos de la inmunosupresión (si está activa) o de la
intervención quirúrgica (si está inactiva). Los pacientes con una OG
moderada a grave habitualmente tienen uno o más de los siguientes:
retracción palpebral 2 mm, afección de los tejidos blandos moderada o
grave, exoftalmos 3 mm por encima de lo normal para la raza y el sexo,
diplopía inconstante o constante.
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN LA OG

43. GRADO 3
OG leve: pacientes cuyas características de OG tienen
solamente un impacto menor en la vida diaria, insuficiente para
justificar el tratamiento inmunosupresor o quirúrgico.
Habitualmente tienen sólo uno o más de los siguientes:
retracción palpebral menor (< 2 mm), afección leve de los
tejidos blandos, exoftalmos < 3 mm por encima de lo normal
para la raza y el sexo, diplopía transitoria o ausente y exposición
corneal sensible a los lubricantes.
CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD EN LA OG

45. ¿Cómo se puede identificar a los
pacientes con OG con amenaza para la
vista?

46. Síntomas
• Deterioro inexplicable de la visión
• Conciencia de cambio en la intensidad o en la calidad de
la visión del color en uno o en ambos ojos
• Antecedentes de ojo(s) que se “salen” repentinamente
(subluxación ocular)
Signos
• Opacidad evidente de la córnea
• Córnea aún visible cuando los párpados se cierran
• Inflamación de la papila óptica

47. TRATAMIENTO DE LA OG CON AMENAZA
PARA LA VISTA
• La OG con amenaza para la vista se presenta habitualmente
en el contexto de una neuropatía óptica distiroidea (NOD).
• El riesgo de rotura corneal y de perforación es significativo
cuando el lagoftalmos se asocia con un fenómeno de Bell
malo.
• Las entidades clínicas mencionadas precisan el
reconocimiento y la atención médica inmediata.

48. FENOMENO DE BELL

49. NEUROPATIA OPTICA
Los pacientes con neuropatía óptica presentan alteraciones en el
campo visual, las cuales pueden ser muy variables, además
presentan alteraciones en la percepción de los colores, reflejo
pupilar aferente, cambios en los potenciales visuales evocados
y al examen del fondo de ojo el nervio óptico puede verse
normal o presentar hiperemia o discreto borramiento de los
bordes de la papila.
La presencia de neuropatía óptica es indicativa de una rápida
intervención terapéutica que incluye la descompresión
quirúrgica del tercio posterior de la órbita (apex).
Pérez Moreiras J. Orbitopatía tiroidea (fisiopatología, diagnóstico y tratamiento). Arch soc esp
oftalmol v.78 n.8 madrid ago. 2003

50. NEUROPATIA OPTICA DISTIROIDEA
• La NOD puede tratarse con GC sistémicos, cirugía o ambos.
• La radioterapia orbitaria no está recomendada en el caso de
NOD, a menos que se utilice como ayuda de terapias
comprobadas.
• Los GC intravenosos administrados a altas dosis de forma
pulsátil son más eficaces y se asocian con menos efectos
adversos que los esteroides orales o retrobulbares.
• Se puede esperar una mejoría de la función del nervio óptico
tras la administración de dosis altas de GC intravenosos en 1-2
semanas.
• La recaída de la NOD puede ocurrir cuando los GC sistémicos
se retiran demasiado deprisa.

52. ROTURA CORNEAL CON AMENAZA PARA
LA VISTA EN LA OG
• La rotura corneal con amenaza para la vista debe ser tratada
como una emergencia .
• El tratamiento de la rotura corneal con amenaza para la vista
consiste en: lubricantes tópicos frecuentes (lubricantes
tópicos sin conservantes para los pacientes hiperalérgicos),
cámaras de humedad, blefarorrafia, tarsorrafia u otras
medidas temporales hasta que la córnea haya cicatrizado.

53. ROTURA CORNEAL CON AMENAZA PARA
LA VISTA EN LA OG
• Consideración de los GC sistémicos o de la descompresión
quirúrgica cuando las medidas anteriores solas sean
ineficaces.
• En el caso de una perforación corneal/ulceración grave, se
debe considerar los antibióticos adecuados y el pegado de
emergencia, la membrana amniótica como protección o el
injerto corneal.
• Una vez se haya controlado la rotura corneal, es imperativo
ofrecer un tratamiento para mejorar el cierre palpebral para
evitar otros episodios de rotura corneal.

54. TRATAMIENTO DE LA OG MODERADA
A GRAVE
• Muchos pacientes en esta categoría deben ser
tenidos en cuenta para el tratamiento, a excepción
de los pacientes que son asintomáticos o que no
desean ser tratados.
• Los pacientes con una OG moderada a grave y
activa (PAC = 3/7) deben tratarse con modalidades
inmunosupresoras, mientras que los que tienen una
OG inactiva se pueden beneficiar de una cirugía
rehabilitadora.

55. • Glucocorticoides.
– La terapia con GC se ha utilizado en el tratamiento
de la OG por vía oral, local (retrobulbar o
subconjuntival) o intravenosa.
– La terapia con GC orales (dosis de inicio, 80-100
mg de prednisona o ~1 mg/kg de peso corporal o
equivalente) requiere dosis elevadas durante
períodos prolongado

56. • Radioterapia orbitaria (RO).
– La tasa de respuesta notificada a la RO en los ensayos
abiertos es de un 60%.
– Habitualmente se utiliza una dosis acumalada de 20
Gy por órbita, fraccionada en 10 dosis en un período
de 2 semanas70; sin embargo, un régimen alternativo
de 1 Gy por semana en un período de 20 semanas fue
igual de eficaz y se toleró mejor.
– La RO se tolera bien habitualmente, pero puede
ocasionar una exacerbación transitoria de los
síntomas oculares, que es evitable con la
administración concomitante de GC.

57. • La cirugía rehabilitadora consiste en uno o más de los
procedimientos siguientes:
– Descompresión orbitaria (las indicaciones habituales son
exoftalmos desfigurante, dolor/malestar ocular molesto y/o
sensación de arenilla relacionada con una queratopatía mínima
por exposición no tratable con terapias tópicas
– Corrección del estrabismo
– Alargamiento palpebral
– Blefaroplastia/frontoplastia.
• Es mejor aplazar la descompresión orbitaria para el
exoftalmos desfigurante hasta que la orbitopatía esté
inactiva durante al menos 6 meses.

58. TRATAMIENTO DE LA OG LEVE
• Aunque los GC y la RO tienen un valor potencial en la
enfermedad leve, habitualmente no están
recomendados, ya que los riesgos sobrepasan a los
beneficios.
• Las medidas sencillas por lo general son suficientes.