1. Prevención y Manejo de la
infección puerperal
Felipe Olivera O.
Interno de medicina UA
12/02/2013

2. Objetivo
• Dar a conocer las principales complicaciones
infecciosas del puerperio y sus respectivos
tratamientos.
• Analizar los métodos de prevención existentes
para las infecciones puerperales.
• Lograr apoyar el desarrollo del conocimiento del
Interno de Medicina de la UA.
• Generar una respuesta rápida por parte del
Interno de medicina frente a la presencia de estas
complicaciones en la práctica clínica habitual.

3. Introducción
• Puerperio es el período que sigue al parto, hasta la recuperación
anatómica y fisiológica de la mujer.
• En este período se inicio el proceso de adaptación psico-emocional entre
la madre y su hijo.

4. • Durante el puerperio pueden ocurrir alteraciones en los diversos procesos
de recuperación post parto.
• Las complicaciones infecciosas ocurren en 1-8% de las puérperas, siendo
una de las 3 principales causas de mortalidad materna en el mundo
Die Wochenstube - "El cuarto para la semana", aprox.
1770 por Daniel Chodowiecki.

5. Complicaciones del Puerperio
• Mortalidad materna: 585000 mujeres mueren cada año, una por minuto,
por complicaciones del embarazo.
• 98% de esas muertes ocurren en países en vías de desarrollo.
• De las principales causas de mortalidad materna en América Latina, las 2
mas importantes ocurren en el Puerperio.

6. Principales Causas de Mortalidad Materna en América Latina
Hemorragia (25%)
Sepsis (14%)
SHE (13%)
Distocia del trabajo de parto
Para evitar las complicaciones es importante el parto institucional.
Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.

7. • La TMM por cada 100000 nacidos vivos a evolucionado a través de los
años, 39,9(1990) a 22,7 (1999)..
Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico U de Chile, 2005

8. Complicaciones Infecciosas del
Puerperio

9. • Habitualmente las infecciones puerperales se
detectan por un cuadro febril.
• La fiebre puerperal, se reconoce por fiebre
posterior a las 24hrs post parto, con 2 tomas
de T mayor o igual a37,8, espaciadas en 12
hrs.
• Siempre se debe buscar el foco febril ante la
sospecha de infección puerperal.

10. Causas de infección Puerperal
Tracto genital: endometritis, parametritis, pelviperitonitis, infección de la episiotomía.
ITU
Matitis: Linfangítica, abscedada, streptocócica.
Otras: sepsis, shock séptico, tromboflebitis séptica pelviana, Infección de la pared
abdominal.

11. Endometritis
• Definición: Es la contaminación de la cavidad uterina, secundaria a la
invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal, con invasión
endometrial y miometrial.
• Incidencia: 1-3% parto vaginal, 5-10% cesárea electiva, 15-20% cesárea de
urgencia.
• En cesáreas luego de trabajo de parto prolongado y RPO de larga
evolución es 30-35% ( con profilaxis ATB: 15-20%)
• Habitualmente ocurre a los 14 días post parto.

12. Criterios Diagnósticos Endometritis
Puerperal
• Presencia de al menos 2 de los
sgtes:
• Fiebre mayor a 38°C
• Sensibilidad uterina o
subinvolución uterina.
• Secreción uterina purulenta o de
mal olor.

13. Agentes Causales
“ Polimicrobiano”
E. Coli
Bacteroides fragilis
Streptococcus pyogenes
Clostridium perfringens
Staphylococcus aureus
Staphylococcus coagulasa (-)
Gardenerella Vaginalis
Mycoplasma sp

14. • Durante 2005 se ahislaron los agentes causales fueron ahislados (al menos un agente)
en el 17,4% de las endometritis asociadas a parto vaginal y en 11,3% en endometritis
post cesárea.
• En ellas el agente patógeno aislado mayoritariamente fue E coli, siguiendo en
frecuencia S aureus .
INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE – 2005. Gobierno de chile, Ministerio de Salud .

15. Factores de riesgo asociados al huésped
Rotura prolongada de membranas antes del parto
Corioamnionitis
Parto de pretérmino
Menor edad materna
Bajo nivel socioeconómico
Anemia
FR asociados a la atención en salud
Trabajo de parto prolongado
TV excesivos ( ojalá no mas de 5)
Extracción manual de la placenta
Cesárea en trabajo de parto
Cesárea
Monitoreo Fetal interno ( eléctrodo cefálico en el feto o saturador metálico en la
mejilla
Instrumentación uterina
Atención de cesárea sin ATB profilaxis.
(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

16. Medidas que han demostrado reducción del
riesgo de Endometritis Puerperal.
• Los TV con guantes estériles
previo lavado de manos.
• Número de TV no mayor a 5.
• Utilizar técnica aséptica en la
atención del parto.
• Los pacientes que se someten a
cesárea deben recibir profilaxis
atb.

17. Profilaxis ATB en Cesárea
• La cesárea es el FR mas importante para desarrollar infección puerperal.
• Tasa endometritis 5-10 veces mayor que parto vaginal.
• Sin profilaxis ATB, Tasa endometritis 10-30%
• Tasa de IHH 10-25%, sin profilaxis ATB.

18. Revisión sistemática de 12000
pacientes.
• Evaluó el riesgo de endometritis con y sin profilaxis atb.
Endometritis en grupo control RR con ATB
Cesárea electiva 7,03% 0,38 Cesárea electiva
Cesárea no electiva 30,% 0,36 Cesárea no electiva
Cesárea sin indicación específica 30% 0,39 Cesárea sin indicación específica
• La profilaxis atb en cesárea reduce el riesgo de endometritis puerperal.
• Además este estudio también mostró reducción en la Tasa de IHH.
(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge
Carvajal C.)

19. • La droga a elección en profilaxis ATB es la Cefazolina 1gr ev, en el
preoperatorio e idealmente 1 hr antes de la incisión de la piel. (ACOG
septiembre 2010).
• Si no es posible en cesárea de urgencia, se coloca lo antes posible.
• Cefazolina 2gr EV, justo después de ligar el cordón, luego 1 gr c/8hrs por 3
dosis. Esto se sugiere en cesárea luego de un trabajo de parto prolongado
y RPM de larga evolución.

20. Medidas que reducen el riesgo sin
aumentarlo
• Enema evacuante.
• Aseptización vaginal.
• Corte de vello perineal
(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

21. • El tratamiento de la endometritis puerperal es con esquema ATB empírico
inicial. Hasta ahislar agente es:
• Clindamicina 600mg c/8hrs ev + gentamicina 3-5mg/día ev.
• PNC sódica 5 millones UI ev c/6hrs + gentamicina 1,5mg/kg ev c/8hrs +
quemicetina 1gr c/8hrs ev.
• A las 48hrs debiera observarse mejoría clínica.
• Luego de 24hrs afebril y asintomática en una endometritis no complicada,
se suspenden atb y se da el alta.
-REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa
de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología,
Hospital Clínico San Borja Arriarán.
-(Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr. Jorge Carvajal C.)

22. Una revisión de la Cochrane informada en
la Universidad de Chile el año 2005:
• Indica que el esquema Gentamicina + Clindamicina sería el mas eficaz.
• Los esquemas que incluyen cobertura para bacterias anaerobias
resistentes a penicilina obtienen mejores resultados que los que no los
incluyen.
• No hay ningún esquema de los que se hayan estudiado hasta ahora que se
asocie a menores efectos colaterales.
•REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS
OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán

23. Complicaciones Endometritis
• Anexitis: dolor parauterino con masa adherente al útero.
• Parametritis: la infección se extiende hasta el hueso ilíaco adheriéndose a
éste.
• Flebitis Pelviana: por bacteroides generalmente. Hay compromiso venoso
abdominal, embolia pulmonar, taquicardia, sepsis, trombosis.
• Pelviperitonitis: signos de irritación peritoneal en hemiabdomen inferior,
fiebre, obstrucción intestinal, pujo, tenesmo y expulsión de pus por vía
anal.

24. ITU
• Incidencia 3-7%
• Bacteriuria asintomática en 17%. ( 75% resuelve espontáneamente).
• Etiología: E.coli (90%), Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomona au.
Factores de riesgo
Parto operatorio
Desgarros del canal del parto
Retención urinaria
Cateterización Vesical
Trauma Vesical
Trabajo de parto prolongado
Malformaciones tracto urinario

25. Agentes Etiológicos
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

26. Esquemas ATB propuestos
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

27. • En puérperas no lactantes la pauta parenteral más coste-efectiva es la del
ciprofloxacino 200-400 mg/12 h.
• En madres lactantes, así como en gestantes se selecciona el aztreonam
como el régimen más adecuado, recientes estudios demuestran su
efectividad en pielonefritis en dosis de 1 g/8 h.
ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio
de Farmacia. Hospital Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180

28. Mastitis Puerperal
• Es un proceso inflamatorio de la glándula mamaria, secundario a un foco
infeccioso aparecido durante la lactancia, usualmente a los pocos días o
semanas después del parto.
• Se da en aprox. 5% de las puérperas.
• Asociadas a fiebre muy alta (T° 39-40°C).
• CEG.
• Mialgias.
• Eritema y dolor de un Cuadrante.

29. Patogenia
Para que se produzca una mastitis aguda deben concurrir dos condiciones:
• 1- Algún grado de retención láctea.
• 2- Una puerta de entrada de gérmenes.
Forma esporádica. Forma epidémica
Se presenta en mujeres Con frecuencia en mujeres hospitalizadas.
no hospitalizadas, que afecta el tejido Es una infección severa del sistema
conectivo y adiposo glandular mamario. Es corriente observar
interlobular. pus a través del pezón.

30. Mastitis Linfangítica
• 90% de las mastitis.
• S. aureus. (98%), Streptococcus pyogenes y excepcionalmente, bacilos
gram negativos como Salmonella sp.
• Las grietas en el pezón y la estasis de la leche son factores predisponentes
de infección.
• En general compromete un cuadrante de la mama.

31. Tratamiento ML.
• Evaluar técnica de lactancia y presencia de grietas.
• Asegurarse del vaciamiento correcto de la mama.
• Tto sintomático: compresas húmedas y analgésicos orales.
• ATB x 7-10 días: Cloxacilina 500mg c/6hrs, Flucloxacilina 500mg c/8hrs,
Cefadroxilo 500mg c/12hrs. Todos vía oral.
• A las 48 hrs debiera haber baja de fiebre.
• “No suspender lactancia”.

32. • Mastitis abscedadas (10%):
Tratamiento requiere ATB +
Drenaje. No suspender la
lactancia.
• Mastitis streptocócica:
habitualmente bilateral y
compromete mas de un
cuadrante. Tto con PNC sódica 4
millones c/6hrs ev.

33. Prevención MP.
• Mejor comprensión del manejo de la lactancia materna.
• Medidas rutinarias como parte de la asistencia materna.
• Manejo eficaz de la plétora e ingurgitación mamarias.
• Atención precoz a cualquier signo de estasis de la leche.
• Atención precoz a otras dificultades con la lactancia materna
Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL
NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

34. Control de la infección
• Es necesario el lavado completo y frecuente de las manos tanto por los
agentes de salud como por las madres.
• Peters mostró que esta medida redujo la incidencia de mastitis del 2,8% al
0,66% .
• El contacto precoz piel con piel (madre-hijo).
Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.

35. Infección de la episiotomía
• Episiotomía: procedimiento quirúrgico que agranda la abertura de la
vagina durante el parto.
• Existen dos tipos de incisiones: media y mediolateral.
• Entre el 50% y 90% de las primigestas son sometidas a este
procedimiento.

36. Infección de la episiotomía
• Enrojecimiento e induración.
• Muy dolorosa a la palpación y puede acompañarse de dehiscencia de la
episiotomía.
• TTO: limpieza y drenaje varias veces al día de posibles secreciones
purulentas y la administración de antiinflamatorios y antibióticos.
• No es necesario volver a coser la episiotomía a no ser que no se haya
cerrado espontáneamente por segunda intención en unos 10-15 días.

37. Infección de cicatriz post cesárea
• Cesárea: Extracción del feto, placenta y membranas a través de una incisión en la pared
abdominal
La incidencia de cesárea
País Porcentaje de cesáreas
Reino Unido 21%,
USA 26%
Australia 23%
Chile 40%
Argentina Sobre 50%
Brasil Sobre 50%
México Sobre 50%
• Esto contradice la OMS indica que en el mundo no se justifica una incidencia
de cesárea mayor del 10- 15 %. (GPC/IMSS Romero, 2008)

38. • Definir una Infección de Herida Quirúrgica (IHQ) requiere evidencia de
signos y síntomas clínicos más que evidencia microbiológica por sí sola.
(NICE, 2008).
• La infección exógena puede ocurrir por instrumental contaminado, por
contaminación del ambiente operatorio, o cuando los microorganismos
tienen acceso a la herida cuando esta ya ha sido cerrada, después de la
operación. (NICE, 2008).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados
Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

39. • Rara vez la infección puede provenir de diseminación hematógena o
provenir de prótesis o implantes colocados en el sitio de la cirugía. (NICE,
2008).
• La mayoría de las intervenciones obstétricas involucran algún grado de
contaminación bacteriana (NICE, 2008).
Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados Unidos
Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

40. Signos y síntomas
• Dolor
• Inflamación
• Enrojecimiento
• Calor.
• Drenaje de pus
• Fiebre mayor de 38º C
• Hipersensibilidad

41. Tratamiento infección herida
quirúrgica
• Administrar al paciente el antibiótico que cubra la flora patógena más
frecuentemente implicada.
• Se recomienda como antibiótico de elección dicloxacilina 100-200
mg/kg/día.
• Se recomienda en casos de infección de la herida abrir el sitio quirúrgico,
tomar cultivos, realizar lavado mecánico, e iniciar antibioticoterapia.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc ; Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; Estados Unidos
Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

42. Tratamiento infección herida
quirúrgica
• La presencia de tejido necrótico o dañado retrasa la cicatrización además de
ser un medio de proliferación bacteriana, por lo que debe de ser removido.
• En caso de ser necesario se debe de realizar lavado quirúrgico con
debridamiento cortante ( bisturí o tijeras).
• IHQ cerrada o abierta parcialmente se puede manejar ambulatoriamente.
• IHQ abierta totalmente el manejo debe de ser hospitalario
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc ; Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST CESÁREA; Estados Unidos
Mexicanos; Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011

43. Prevención de infección HH
• Todas las mujeres programadas para operación cesárea deben de recibir
información completa del procedimiento. (NICE, 2004)
• El abordaje abdominal por laparotomía recomendada para la operación
cesárea es la de Joel Cohen, ya que ofrece menor tiempo operatorio y
reduce la morbilidad postoperatoria (NICE, 2004).
• No se recomienda utilizar drenajes superficiales de la herida ya que no
disminuye la infección o el hematoma.

44. INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE – 2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.

45. Prevención de infección HH
• Todas las pacientes sometidas a operación cesárea de urgencia y
electivas deben recibir profilaxis con antibióticos. (VAN Shalkwyk
2010).
• No se recomienda el uso de antimicrobianos tópicos para reducir el
riesgo de infección del sitio quirúrgico (VAN Shalkwyk 2010).
• Evitar la participación de personal enfermo (médicos, enfermeras,
camilleros) en la realización del procedimiento.
• Cambiar el apósito oclusivo cada 24 hrs.

46. Profilaxis ATB
• El antibiótico de elección en la profilaxis antibiótica para la operación
cesárea puede ser ampcilina (2gr) o una cefalosporina de 1ª Generación
(cefalotina 2gr y) en dosis única, (VAN Shalkwyk 2010).
• *En nuestro medio : Cefazolina 1gr ev 15-60 minutos previo cirugía.
• En alérgicas a la penicilina se puede utilizar clindamicina o eritromicina.
(VAN Shalkwyk 2010)

47. Profilaxis ATB
• El tiempo de administración de las dosis de antibiótico profiláctico para la
operación cesárea debe ser entre 15 y 60 minutos previo a la incisión. No
se recomiendan dosis adicionales.(VAN Shalkwyk 2010).

48. Profilaxis ATB
• Si el tiempo quirúrgico excede las 3 horas, o la perdida hemática es mayor
de 1,500 ml , se debe administrar una dosis adicional de antibiótico de 3 a
4 horas posterior a la dosis inicial (VAN Shalkwyk 2010).

49. • Según las normas del National Institut of Health (NIH), la profilaxis
antibiótica se recomienda en cesárea y legrado uterino.
• La profilaxis ATB no está recomendada en parto vaginal no complicado con
o sin episiotomía ni en aborto espontáneo, que no requieren maniobras
instrumentales.
REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PRONORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS
OBSTÉTRICOS; Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud
Pública de la Universidad de Chile. Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán

50. Conclusiones
• La utilización de las medidas adecuadas de prevención disminuye de
manera considerable el riesgo de infección.
• Se recomienda la profilaxis ATB en dosis única previa al parto con
cefalosporina de 1era generación.
• Se recomienda lograr consenso entre los miembros del equipo de salud en
cuanto a las medidas de profilaxis para generar una actuación estándar.
• La mastitis puerperal se puede prevenir con un manejo activo de la
lactancia materna.
• Una buena prevención disminuye gastos excesivos del sistema de salud en
la recuperación de estas pacientes.

51. Bibliografía
• Manual Obstetricia y Ginecología PUC, primera edición, 2011, Dra Constanza Ralph T; Dr.
Jorge Carvajal C.
• REV CHIL OBSTET GINECOL 2006; 71(1): 69-72 ;NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN
NORMAS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN PROCEDIMIENTOS OBSTÉTRICOS; Departamento
de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Programa de
Doctorado en Salud Pública, Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile.
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital Clínico San Borja Arriarán.
• ELABORACIÓN DE UNA GUÍA PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS INFECCIONES DEL
TRACTO URINARIO EN PACIENTES GESTANTES Y PUÉRPERAS. Servicio de Farmacia. Hospital
Universitario La Fe, Valencia. Farm Hosp 1998; 22 (4): 173-180.
• Mastitis Causas y manejo, DEPARTAMENTO DE SALUD Y DESARROLLO DEL NIÑO Y DEL
ADOLESCENTE, OMS, Ginebra 2000.
• Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la INFECCIÓN EN HERIDA QUIRÚRGICA POST
CESÁREA; GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc; Estados Unidos Mexicanos; Catálogo Maestro de
Guías de Práctica Clínica: ISSSTE-527-2011
• Obstetricia; Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico U de Chile, 2005
• INFORME DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS CHILE
– 2007. Gobierno de chile, Ministerio de Salud.