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7º Fórum Oncoguia - 27/06/2017 - Rafael Kaliks

Oncoguia
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O documento discute as diferenças no tratamento oncológico oferecido pelo SUS em diferentes estados e cidades brasileiras. Há variações significativas entre os centros no que se refere à disponibilidade de medicamentos preconizados nas Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas, com alguns locais oferecendo tratamentos abaixo ou acima deste padrão. Isso pode impactar os resultados clínicos dos pacientes, dependendo do tipo de câncer e medicação.

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14:00 - 15:45 - "Meu SUS não é igual ao seu SUS"
Apresentação pesquisa: Rafael Kaliks, Instituto Oncoguia
Pascoal Marracini
Diretor Presidente da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer – ABIFCC
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Chefe de Gabinete
Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
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7º Fórum Oncoguia - 27/06/2017 - Rafael Kaliks

  • 1. 14:00 - 15:45 - "Meu SUS não é igual ao seu SUS" Apresentação pesquisa: Rafael Kaliks, Instituto Oncoguia Pascoal Marracini Diretor Presidente da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer – ABIFCC Rodrigo Eloy Arantes Auditor Federal de Finanças e Controle Chefe de Divisão da Coordenação-Geral de Auditoria da Área da Saúde Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia? Maria José Delgado Diretora da Interfarma Vanessa Teich Especialista em Economia da Saúde Otávio Clarck Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas Cláudio Cordovil Oliveira PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
  • 2. Meu SUS é diferente do teu SUS Tiago Farina Matos – Diretor Jurídico e de Advocacy do IO Vanessa Araujo Silva – Enfa. do Hospital Albert Einstein Luciana Holtz – Presidente do Instituto Oncoguia Rafael Kaliks – Oncol. Clínico do HIAE e Diretor Científico do IO
  • 3. “se trata de um sistema ímpar no mundo, que garante acesso integral, universal e igualitário à população brasileira”
  • 4. Existe uma política que rege a atenção oncológica?
  • 6. O tratamento oncológico Cirurgia Radioterapia Imunoterapia Terapias-alvo, quimioterapia, hormonioterapia
  • 11. Será que os hospitais trabalham com tratamentos equivalentes e adequados? A grande questão…
  • 12. O tratamento oncológico Cirurgia Radioterapia Imunoterapia Terapias-alvo, quimioterapia, hormonioterapia
  • 13. Existe um padrão ou diretriz de tratamento SUS?
  • 14. Por que DDT e não PCDT em oncologia? Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) • estabelecem critérios para o diagnóstico • estabelecem o tratamento preconizado • estabelecem os mecanismos de controle clínico e o acompanhamento • a serem seguidos pelos gestores do SUS. • devem ser baseados em evidência científica e considerar critérios de eficácia, segurança, efetividade e custo-efetividade das tecnologias recomendadas. Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas (DDT) • documentos baseados em evidência científica que visam nortear as melhores condutas na área da Oncologia. • principal diferença em relação aos PCDT é que, por conta do sistema diferenciado de financiamento dos procedimentos e tratamentos em oncologia, este documento não se restringe às tecnologias incorporadas no SUS, mas sim, ao que pode ser oferecido a este paciente, considerando o financiamento repassado aos centros de atenção e a autonomia destes na escolha da melhor opção para cada situação clínica.
  • 15. Com base na Lei de Acesso à Informação: 1- Seu centro tem diretrizes de tratamento para o câncer? 2- Suas diretrizes oferecem o que consta na DDT (“padrão SUS”)? 3- Há diferenças entre os centros de uma mesma cidade? 4- Há diferenças com o padrão da Saúde Suplementar? (não abordado nesta apresentação)
  • 17. Estado Cidade Pulmão Colorretal Mama Prostata Colo de Útero Pará Belem apenas lista antineoplásicos em geral sim sim sim sim sim Alagoas não não não não não Bahia sim sim sim sim sim Ceará Fortaleza não não não não não sim sim sim sim sim apenas lista antineoplásicos em geral apenas lista antineoplásicos em geral não não não não não Maranhão São Luiz não não sim não não Pernambuco sim sim sim sim sim não não não não não Recife não sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim Rio Grande do Norte apenas lista antineoplásicos em geral Minas Gerais Belo Horizonte sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim Rio de Janeiro Rio de Janeiro sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim apenas lista antineoplásicos em geral apenas lista antineoplásicos em geral sim sim sim sim sim nãa sim sim sim não sim sim sim sim sim São Paulo sim sim não sim não São Paulo sim não sim sim não sim não sim sim não não sim sim sim não não não sim não sim apenas lista antineoplásicos em geral não não não não não sim sim sim sim sim apenas lista antineoplásicos em geral sim sim sim sim sim Paraná sim sim sim sim sim sim sim sim sim sim Rio grande do Sul apenas lista antineoplásicos em geral não não não não não sim sim sim sim sim Santa Catarina sim sim sim sim sim apenas lista antineoplásicos em geral Distrito Federal não não não não não apenas lista antineoplásicos em geral Goiás sim sim sim sim sim Mato Grosso do Sul sim sim sim sim sim
  • 18. Região Estado Número de centros Norte Pará 1 Nordeste Bahia 1 Ceará 1 Maranhão 1 Pernambuco 4 Sudeste Minas Gerais 4 Rio de Janeiro 9 São Paulo 7 Sul Paraná 2 Rio Grande do Sul 1 Santa Catarina 1 Cetro-Oeste Goiás 1 Mato Grosso do Sul 1 Cidades com 3 ou mais centros com diretrizes Recife 4 Rio de Janeiro 8 São Paulo 5 Centros com ao menos UMA diretriz
  • 19. “Padrão SUS” com base em DDTs Fase do tratamento Medicações Câncer de pulmão não pequenas células Adjuvância platina associado a gemcitabina, vinorelbina, taxano ou pemetrexate Doença metastática sem mutação específica platina, taxano, gemcitabina, vinorelbina, pemetrexate, Doença metastática com mutação em EGFR* gefitinibe, erlotinibe, Câncer de mama Neoadjuvância doença Her2-negativa antraciclina, taxano, ciclofosfamida Neoadjuvância doença Her2-positiva trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina Adjuvância quimioterápica doxorrubicina, taxano, ciclofosfamida Adjuvância doença Her2-positiva trastuzumabe, doxorrubicina, ciclofosfamida, taxano, carboplatina Adjuvância hormonioterápica tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, análogo de LHRHϮ Doença metastática - hormonioterapia tamoxifeno, letrozol, anastrazol, exemestano, lulvestranto, análogo de LHRHϮ Doença metastática - quimioterapia antraciclina, taxano, ciclofosfamida, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina, gemcitabina Doença metastática – doença Her2-positiva antraciclina, taxano, cisplatina, carboplatina, capecitabina, vinorelbina, gemcitabina
  • 20. Câncer colorretal Adjuvância fluoropirimidina e oxaliplatina Metastático sem mutação específica de RAS*** fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe Metastático com mutação de RAS*** fluoropirimidina, oxaliplatina, irinotecano, bevacizumabe, cetuximabe, panitumumabe Câncer de próstata Doença metastática sensível à castração Análogo de LHRHϮ, bicalutamida, flutamida, docetaxel Doença metastática refratária à castração Análogo de LHRHϮ, bicalutamida, flutamida, docetaxel, “Padrão SUS” com base em DDTs
  • 21. Estado Número de centros Dispõe de diretriz Diferenças relevantes em relação ao DDT e entre instituições do SUS Diferenças entre centros de uma mesma cidade Pará 1 1 Acima do preconizado na DDT (dispõe de afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe) Bahia 1 1 Abaixo do preconizado na DDT (não dispõe de erlotinibe ou gefitinibe) Ceará 2 1 Acima do preconizado na DDT ( dispõe de bevacizumabe Pernambuco 5 3 Acima do preconizado na DDT (Os 3 hospitais dispõe de afatinibe, crizotinibe, bevacizumabe, um oferece imunoterapia) Em Recife os 3 centros têm diretrizes muito homogêneas. Um hospital disponibiliza até imunoterapia, muito acima do padrão do SUS Minas Gerais 4 4 Abaixo do preconizado na DDT (três hospitais listam disponibilidade apenas de cisplatina, carboplatina, etoposide, vinorelbina, docetaxel, gemcitabina) Rio de Janeiro 10 9 Abaixo da DDT em 7 centros (não dispõe de pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe) Adequado em 1 centro. Acima da DDT em um centro (dispõe de TODAS da lista da Saúde Suplementar exceto imunoterapia A cidade do Rio de Janeiro tem centros que disponibilizam apenas os quimioterápicos mais básicos até centros com TODAS exceto imunoterapia Câncerdepulmão
  • 22. São Paulo 8 5 Abaixo da DDT em 1 centro (disponibiliza apenas platina, etoposide, taxano e gemcitabina). Adequado com a DDT em 3 centros. Acima da DDT em 1 centro (disponibiliza TODAS da Saúde Suplementar, inclusive imunoterapia) A cidade de São Paulo tem centros que disponibilidade desde um padrão abaixo da DDT até absolutamente TODAS as medicações, incluindo imunoterapia, bem acima da DDT Paraná 2 2 Adequado com DDT nos 2 centros Rio Grande do Sul 2 1 Abaixo da DDT (não disponibiliza pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe) Santa Catarina 1 1 Abaixo da DDT (não disponibiliza pemetrexede, erlotinibe, gefitinibe) Goiás 1 1 Abaixo da DDT (não dispnibiliza Pemetrexede, Erlotinibe, Gefitinibe) Mato Grosso do Sul 1 1 Acima da DDT (inclui pemetrexede, afatinibe, bevacizumabe) Câncerdepulmão Estado Número de centros Dispõe de diretriz Diferenças relevantes em relação ao DDT e entre instituições do SUS Diferenças entre centros de uma mesma cidade
  • 23. Que impacto podem ter estas diferenças? Oferecer ou não gefitinibe/erlotinibe em câncer de pulmão metastático com mutação de EGFR: • Impacto no controle da doença: maior em todos os estudos • Tempo de vida: mais longo em alguns estudos, igual em outros • Menor toxicidade: em todos os estudos Referências: Ann Oncol 2015 Sep;26(9):1877-83 Cochrane Database Rev. 2016 May 25;(5)
  • 24. Estado Número de centros Dispõe de diretriz Diferenças relevantes em relação à DDT e entre instituições do SUS Diferenças entre centros de uma mesma cidade Pará 2 1 Muito acima do DDT (inclui everolimus, pertuzumabe, T-DM1, eribulina) Bahia 1 1 Muito abaixo do DDT (não disponibiliza trastuzumabe, hormonioterápicos, capecitabina, vinorelbina) Ceará 4 1 Adquado Maranhão 1 1 Acima da DDT (disponibiliza pertuzumabe, trastuzumabe em CMM) Pernambuco 5 4 1 abaixo do DDT (não disponibiliza vinorelbina, capecitabina) 2 acima da DDT (disponibiliza pertuzumabe, trastuzumabe 1 muito acima da DDT (inclui pertuzumabe, TDM1, lapatinibe, everolimus) Em Recife, diferenças variando de abaixo da DDT até muito acima da DDT Minas Gerais 4 4 2 abaixo da DDT (não disponibilizam trastuzumabe adjuvante, capecitabina em CMM) 1 muito abaixo (não lista diversos quimioterápicos e HT) 1 acima da DDT (oferece trastuzumabe em CMM) Câncerdemama
  • 25. Câncerdemama Rio de Janeiro 11 9 2 abaixo da DDT (não disponibilizam nenhuma terapia anti-Her2) 5 adequados 1 acima da DDT (disponibiliza lapatinibe, trastuzumabe e everolimus em CMM) 1 muito acima da DDT (disponibiliza todas as terapias anti-Her2 em CMM) Na cidade do Rio de Janeiro, uma paciente pode receber desde um padrão abaixo da DDT até um padrão muito acima da DDT São Paulo 11 6 1 abaixo da DDT (não disponibiliza capecitabina, gemcitabina) 2 adequados 1 muito acima da DDT (disponibiliza todas as terapias anti-Her2, everolimus, eribulina) 2 acima da DDT (disponibilizam trastuzumabe em CMM) Na cidade de São Paulo, tratamento varia desde abaixo do padrão da DDT até muito acima deste padrão Paraná 2 2 2 acima da DDT (disponibilizam terapia anti- Her2 em CMM) Rio Grande do Sul 3 1 Adequado Santa Catarina 2 1 Adequado Goiás 1 1 Adequado Mato Grosso do Sul 1 1 Adequado Estado Número de centros Dispõe de diretriz Diferenças relevantes em relação à DDT e entre instituições do SUS Diferenças entre centros de uma mesma cidade
  • 26. Que impacto podem ter estas diferenças? Oferecer ou não trastuzumabe no CMM Her2+: • Aumenta o tempo de vida em mais de 18 meses • Aumenta o tempo de controle da doença • 600 mortes a menos em 2 anos Referências: Debiase, J Glob Oncol 00., 2016 N Engl J Med 344:783–792,2001 Lancet Oncol 14:461–471,2013
  • 27. Resultados para a análise SUS vs SUS Tratamento inferior ao recomendado nas DTs 16/29 centros para o câncer de pulmão 8/33 centros para câncer de mama Tratamento superior ao recomendado pelas DTs 8/29 centros para câncer de pulmão 13/33 para câncer de mama 10/31 para câncer colorretal 14/33 centros para câncer de próstata Diferenças de tratamentos em uma mesma cidade para os quatro tipos de câncer
  • 28. Resultados completos desta pesquisa e a comparação com “Padrão Saúde Suplementar” http://brazilianjournalofoncology.com.br/ Previsto para dia 30/6/2017
  • 29. DISCUSSÃO • Dispor de diretriz não garante aderência • Não dispor de diretriz não necessariamente indica tratamento insuficiente • Disparidade: acima do padrão (louvável)= seria injusto cortar abaixo do padrão (inaceitável) • Pelo prisma do paciente: absurdo que haja variação em uma mesma cidade inaceitável que haja subtratamento em relação à DDT subtratamento é um convite à judicialização a DDT não é o que a comunidade médica acha melhor!!
  • 30. 14:00 - 15:45 - "Meu SUS não é igual ao seu SUS" Apresentação pesquisa: Rafael Kaliks, Instituto Oncoguia Pascoal Marracini Diretor Presidente da Associação Brasileira de Instituições Filantrópicas de Combate ao Câncer – ABIFCC Rodrigo Eloy Arantes Auditor Federal de Finanças e Controle Chefe de Divisão da Coordenação-Geral de Auditoria da Área da Saúde Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia? Maria José Delgado Diretora da Interfarma Vanessa Teich Especialista em Economia da Saúde Otávio Clarck Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas Cláudio Cordovil Oliveira PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
  • 32. 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia? Maria José Delgado Diretora da Interfarma Vanessa Teich Especialista em Economia da Saúde Otávio Clarck Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas Cláudio Cordovil Oliveira PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS
  • 33. Hepatite C – Estado da Arte
  • 34. HIV – Estado da Arte
  • 35. Artrite Reumatoide – Tratamento moderno
  • 36. Oncologia – defasagem gritante e fatal • Nenhuma padronização de avaliação patológica • Quase nada relativo a testes genéticos (germinativos, somáticos) • Quase nada relativo a identificação e/ou testagem de grupos de alto risco • Nenhuma DDT para: MELANOMA Sistema Nervoso Central Bexiga Endométrio Sarcoma de partes moles Medular de Tireóide Osteossarcoma
  • 37. · Evidência: Quais tipos de dados uma associação de defesa de pacientes poderia apresentar para contribuir na análise da CONITEC? · Avaliação econômica: Como Associações de Pacientes poderiam saber a disponibilidade de negociação do fabricante? · Impacto orçamentário: Qual o limite aceitável para o impacto orçamentário? · Consulta Pública: É possível apresentar uma nova proposta de preço durante o período de consulta pública? · Informações gerais: O formulário para submissão de propostas utilizado pelo dono do produto é do mesmo modelo
  • 38. Composição da CONITEC – é a ideal? 13 membros: • um representante de cada Secretaria do Ministério da Saúde (o indicado pela Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE) é o presidente do Plenário) • um representante de cada uma das seguintes instituições: ANVISA ANS Conselho Nacional de Saúde – CNS Conselho Nacional de Secretários de Saúde – CONASS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde - CONASEMS Conselho Federal de Medicina - CFM Quantos destes entendem de câncer?
  • 39. Uma balança instável Registro na ANVISA (seguro e eficaz) Fabricante demandante Benefício só estatístico
  • 40. • Registro na ANVISA (seguro e eficaz) • Fabricante demandante • Benefício só estatístico • Demandante: SBOC, MS, Grupos de Pacientes • CONITEC avalia custo efetividade, impacto orçamentário, custo- oportunidade • Fabricante se adequa a parâmetros preestabelecidos
  • 41. • Registro na ANVISA (seguro e eficaz) • Fabricante demandante • Benefício só estatístico • Demandante: SBOC, MS, Grupos de Pacientes • CONITEC avalia custo efetividade, impacto orçamentário, custo- oportunidade • Fabricante se adequa a parâmetros preestabelecidos • Precificação é centralizada, mas compra é local • Modelos de compartilhamento de risco (variável para cada doença) • Custo-oportunidade: testes genéticos, prevenção primária e secundária
  • 42. 16:15 - 18:00 - Avaliação e Incorporação de Tecnologias do SUS: precisamos redesenhar a estrutura e as regras para oncologia? Maria José Delgado Diretora da Interfarma Vanessa Teich Especialista em Economia da Saúde Otávio Clarck Oncologista e PhD em Medicina na Universidade de Campinas Cláudio Cordovil Oliveira PhD, Pesquisador em Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Saúde Pública Maria Inez Pordeus Gadelha Chefe de Gabinete Secretaria de Atenção à Saúde – Secretarias - Ministério da Saúde – SAS/MS