O slideshow foi denunciado.
Utilizamos seu perfil e dados de atividades no LinkedIn para personalizar e exibir anúncios mais relevantes. Altere suas preferências de anúncios quando desejar.
Alert op wat beter kanPeter Noordhoek      Northedge BVE dpn@northedge.nlW www.northedge.nl
1. Even praten over kwaliteit
Vernieuwde INK-managementmodel                  MANAGEMENT VAN                                                            ...
PDCA-cyclus en IMWR-cirkel                         MOBILISEREN                 PLAN                  DO                   ...
Scherp oprisico’s
nadenken over risico =nadenken over alertheid
4 generaties risico-denken1. Je doet iets – en het gaat mis           - de volgende keer pas je beter op
4 generaties risico-denken2. Je berekent de kans dat iets mis kan      gaan en bepaalt zo het risicoprofiel. Het      stre...
4 generaties risico-denken3. Je accepteert dat risico’s niet 100% kunnen   worden afgedekt (Normal Accidents Theory).     ...
4 generaties risico-denken4. Je hebt alles gedaan wat op routinebasis      mogelijk is           maar je vertrouwt niet op...
Wat is het verschil tussen eenblindengeleidehond en een hulphond?
Hoog Betrouwbaar Organiseren (HRO):een speciale vorm van gehoorzaamheid
3. Incidentanalyse
Kabelincident• In June of 2010 during internal testing, Nucletron has observed a  disconnected source tip with the microSe...
Voorbeelden• Politie, OM, rechtbanken    – Hoek van Holland COT    – Duisburg – Love Parade 2010:      http://www.youtube....
En dan?
4. Hoog Betrouwbaar Organiseren:             HRO’s
Klassiek risicomanagement           Kenmerken van HRO’s• vakmanschap,• discipline/ compliance,• vertrouwd leiderschap,• he...
Het bijzondere van HRO’s• Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat  HRO’s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk  do...
Gerichtheid op verstoringen   niet misleid door rust
Stelt u zich een drukke dag voor op de luchthavenSchiphol. Een luchthaven die nog éénlandingsbaan, vliegtuigtrap en uitgan...
Terughoudendheid tot simplificeren       omarm verschillen
Respecteren deskundigheid       gebruik beschikbare kennis• De baas kan niet alles weten  (waan van het middelpunt)• Gebru...
Het ongeluk in TenerifeLigging vliegveld (mist)Grondradar, landingslichtenHeterodynes,Onduidelijk kaartje, afslag 3niet ge...
Peter NoordhoekNorthedge B.V.Oosthaven 15-162801PC GOUDAT 31 182 684545M 31 6 53 488078E dpn@northedge.nlW www.northedge.n...
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)

1.413 visualizações

Publicada em

Presentatie van Peter Noordhoek over (Hoog betrouwbaar organiseren) HRO op het INK-najaarssymposium 2011.

Publicada em: Negócios
  • Entre para ver os comentários

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

P. Noordhoek - Hoog betrouwbaar organiseren (HRO)

  1. 1. Alert op wat beter kanPeter Noordhoek Northedge BVE dpn@northedge.nlW www.northedge.nl
  2. 2. 1. Even praten over kwaliteit
  3. 3. Vernieuwde INK-managementmodel MANAGEMENT VAN MEDEWERKERS MEDEWERKERS MANAGEMENT BESTUUR STRATEGIE KLANTEN EN LEIDERSCHAP VAN EN EN BELEID PARTNERS PROCESSEN FINANCIERS MANAGEMENT MAATSCHAPPIJ VAN MIDDELEN ORGANISATIE RESULTAAT VERBETEREN EN VERNIEUWEN
  4. 4. PDCA-cyclus en IMWR-cirkel MOBILISEREN PLAN DO WAARDEREN INSPIREREN ACT CHECK REFLECTEREN
  5. 5. Scherp oprisico’s
  6. 6. nadenken over risico =nadenken over alertheid
  7. 7. 4 generaties risico-denken1. Je doet iets – en het gaat mis - de volgende keer pas je beter op
  8. 8. 4 generaties risico-denken2. Je berekent de kans dat iets mis kan gaan en bepaalt zo het risicoprofiel. Het streven is om risico 100% uit te sluiten. Het middel is normalisatie en standaardisatie: voorspelbaarheid verhogen, faalkosten verminderen
  9. 9. 4 generaties risico-denken3. Je accepteert dat risico’s niet 100% kunnen worden afgedekt (Normal Accidents Theory). Je bepaalt het meest optimale punt waarop risico’s nog geaccepteerd kunnen worden Je blijft streven naar verschuiving van het optimale punt. Maar hoe?
  10. 10. 4 generaties risico-denken4. Je hebt alles gedaan wat op routinebasis mogelijk is maar je vertrouwt niet op de routines. Je vertrouwt wel op het inzicht en het gedrag van de eigen medewerkers
  11. 11. Wat is het verschil tussen eenblindengeleidehond en een hulphond?
  12. 12. Hoog Betrouwbaar Organiseren (HRO):een speciale vorm van gehoorzaamheid
  13. 13. 3. Incidentanalyse
  14. 14. Kabelincident• In June of 2010 during internal testing, Nucletron has observed a disconnected source tip with the microSelectron HDR Classic source cable assembly.• Source cables are used in the microSelectron Classic HDR Afterloader• Although way back in 1992-1993 a field replacement program had been executed to replace the R21 with a R28 index pipe, it was found that 76% of the Afterloaders manufactured before 1992 still had the wrong index pipe mounted.
  15. 15. Voorbeelden• Politie, OM, rechtbanken – Hoek van Holland COT – Duisburg – Love Parade 2010: http://www.youtube.com/watch?v=C6D0-jDr2dw&feature=related – Alphen a/d Rijn – Artikel ‘Hoog betrouwbaar organiseren’ M&O, juni 2010 – Artikel “een bijzondere vorm van ongehoorzaamheid’, Kwaliteit in Bedrijf, september 2011.• Vliegdekschip• Aandacht voor de werkvloer: uitvaartorganisatie, museawachten, bewakers rechtbanken – Artikel Hoog betrouwbaar organiseren. Sigma, januari 2011• Onderwijs basisscholen (paper congres Wetenschap en Toezicht, juli 2011), MT hogeschoolAlle artikelen te vinden op www.northedge.nl/artikelen
  16. 16. En dan?
  17. 17. 4. Hoog Betrouwbaar Organiseren: HRO’s
  18. 18. Klassiek risicomanagement Kenmerken van HRO’s• vakmanschap,• discipline/ compliance,• vertrouwd leiderschap,• heldere en uitvoerig gestandaardiseerde leidraden,• gedifferentieerde besluitvormingsstructurenRoutine, Structuur en Orde (rust, reinheid en regelmaat)
  19. 19. Het bijzondere van HRO’s• Het routineuze, ordelijke en betrouwbare dat HRO’s cultiveren, is tegelijkertijd gevaarlijk doordat fouten zich in het systeem kunnen ‘nestelen’ en op een gegeven moment naar boven kunnen komen met ernstige gevolgen.• Besef dat besluitvormingsprocessen meer op vuilnisvaten lijken dan op mechanische systemen (Weick 1998)Dus alles van de vorige sheet maar:• Aangevuld met opmerkzaamheid: Zwakke signalen opvangen en Schade beperken (Weick & Sutcliffe 2007)
  20. 20. Gerichtheid op verstoringen niet misleid door rust
  21. 21. Stelt u zich een drukke dag voor op de luchthavenSchiphol. Een luchthaven die nog éénlandingsbaan, vliegtuigtrap en uitgang terbeschikking heeft. Zorg dat vliegtuigen tegelijkertijdopstijgen en landen, in de helft van de tijd die er nuvoor staat. Beweeg de landingsbaan op een neeren verplicht iedereen die opstijgt dezelfde dagweer te landen. Laat de vliegtuigen op het randjevan hun kunnen vliegen. Zet dan de radar uit omdetectie te voorkomen, beperkt het radioverkeerzoveel mogelijk, tank de vliegtuigen op dek met‘ronkende’ motoren, een vijand in de lucht en heren der bommen en raketten op het dek. Drenkalles in zeewater en olie en beman het met twintigjarigen, waarvan de helft nog nooit eerder eenvliegtuig van dichtbij gezien heeft. Tussen haakjes:er mogen geen doden vallen.
  22. 22. Terughoudendheid tot simplificeren omarm verschillen
  23. 23. Respecteren deskundigheid gebruik beschikbare kennis• De baas kan niet alles weten (waan van het middelpunt)• Gebruik bij besluiten de aanwezige expertise en ervaringen• Flexibiliseer besluitvormingsstructuren
  24. 24. Het ongeluk in TenerifeLigging vliegveld (mist)Grondradar, landingslichtenHeterodynes,Onduidelijk kaartje, afslag 3niet geschikt voor 747ATW wetgeving Onverstaanbaarheid, niet Mentale model niet Vastzitten inKosten KLM navragen aanpassen aan opleidingssyndroom Missen afslag te laat melden gewijzigde Twee vliegtuigen op Geen nieuws is goed nieuws omstandigheden de startbaan Omgeving oppikken selecteren bewaren Niet luisteren naar Gedrag verkeersleiding boordwerktuigkundige niet in staat tot Geen overzicht, geen improviseren? Geen gebruik feedback zoeken deskundigheid vliegers
  25. 25. Peter NoordhoekNorthedge B.V.Oosthaven 15-162801PC GOUDAT 31 182 684545M 31 6 53 488078E dpn@northedge.nlW www.northedge.nlTw @PeterNoordhoek

×