Laparotomia a lennander técnicas e variações

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Descrição da técnica para disciplina de técnica operatória II

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Laparotomia a lennander técnicas e variações

  1. 1. LAPAROTOMIASLaparotomia é a abertura cirúrgica da cavidade peritoneal visando ao acesso aos órgãosabdominais. Do grego, laparon, flanco e tome, corte.Classificação das laparotomiasLongitudinais: seguem o maior eixo do corpo.a) Incisão mediana: sobre a linha Alba. - supraumbiilical o xifoumbilical - infraumbilical ou umbilicopúbica - supra e infraumbilical ou xifopúbicab) Incisão paramediana: realizada sobre a topografia do reto abdominal. - transrretal (com diérese do reto) - pararretal interna (Lennander) desloca o reto lateralmente. - pararetal externa (Jalaguier) desloca o reto medialmente.Transversais: são perpendiculares à linha média - horizontais - oblíquas - curvasMistas: um segmento transversal e outro longitudinal.Complexas: a diérese segue diferentes direções e extensões em cada plano anatômico.Técnica da Laparotomia longitudinal paramediana pararretal interna (ou medial)direita supraumbilical (também encontrei médio-umbilical) – Incisão de LennanderApós a anestesia e garantia de suporte ventilatório ao animal (como é uma aula prática éanimal, na teoria seria paciente), procede-se a anti-sepsia da pele e colocação dos camposoperatórios.A incisão da pele pode ser feita com bisturi frio com pressão suficiente para incisar até otecido celular subcutâneo, que deve ser separado até o plano aponeurótico com bisturi frioou elétrico. No bisturi frio, usa-se mais freqüentemente as lâminas de número 10, 15 ou 20para a pele. Pode ser feita ou não a demarcação prévia da incisão, usando canetadermográfica, pressão com fio cirúrgico ou apenas a visualização mental. A escarificaçãocom a ponta do bisturi deve ser evitada pelo risco de piorar a cicatrização.O corte deve ser absolutamente perpendicular à pele, ou seja, o bisturi não pode serinclinado lateralmente para não biselar a incisão. Com o indicador e o polegar da outramão, o cirurgião sustenta a pele enquanto faz a incisão com um movimento firme, suave,contínuo, sem pressa. Idealmente, a incisão é feita com apenas um movimento.Após a hemostasia desses planos, podem ser colocados segundos campos isolando a área daincisão da pele vizinha para evitar uma possível contaminação.O plano aponeurótico é separado da pele por divulsão e posteriormente seccionado comtesoura ou bisturi elétrico, seguindo a linha da incisão. Esta incisão é paralela à linha média,
  2. 2. iniciando-se à altura da parte média do processo xifóide até a altura da cicatriz umbilical.Secciona-se e repara-se a lâmina externa da bainha. Posteriormente, seccionam-se asinterseccções tendíneas e desloca-se a bainha do músculo reto, liberando sua borda interna(do músculo). Afasta-se lateralmente o músculo reto e realiza-se a abertura da lâminainterna da bainha. A abertura do peritônio deve ser feita com cuidado para evitar a lesão dealça intestinal que pode estar aderida a ele. Na parte aparentemente mais livre do peritônio,pinçá-lo e tracioná-lo com duas pinças hemostáticas e fazer uma pequena incisão entre elasusando bisturi ou tesoura curva. Protegem-se as vísceras com o dedo indicador livre eestende-se a incisão nos dois sentidos, tomando-se o cuidado de não ultrapassar a projeçãoda parte média do xifóide para diminuir o risco de abertura da cavidade peritoneal. Expõe-se a cavidade com o afastador de Gosset.Fechamento da parede abdominalFaz-se o reparo da lâmina posterior da bainha e sutura-se, com fio absorvível e pontoscontínuos, o peritônio. O fechamento do peritônio pode ser etapa dispensável, pois háevidências de que aumenta a incidência de aderências dos órgãos intracavitários à parede ede que a resistência de tensão da ferida diminui. A sutura da aponeurose deve ser iniciadanos ângulos da ferida e finalizada no meio da incisão. A sutura aponeurótica em massa (ouseja, incluindo a maior quantidade de tecido músculo-aponeurótico) é superior à sutura porplanos (pelo fato de a força nos pontos ser menor quando mais tecido é englobado). Quantoà escolha entre sutura contínua ou pontos separados, ambas têm resultados semelhantes.Portanto, num paciente magro e saudável pode ser feita sutura contínua com fio absorvível.Já num paciente obeso e com diversas comorbidades submetido a uma laparotomia porprocesso infeccioso intra-abdominal, por exemplo, seria melhor empregar pontos separadoscom fio não-absorvível. Fios absorvíveis de absorção rápida estão associados a maiorestaxas de herniação e evisceração. Já os fios não-absorvíveis acarretam maior ocorrência dedor e secreção no pós-operatório, havendo casos de formação de granulomas eexteriorização cutânea do fio. Portanto, a técnica e a escolha do fio mais adequado ficam acritério do cirurgião. O fechamento do tecido subcutâneo não é obrigatório, porém éimportante não deixar espaço morto, para evitar o acúmulo de secreção e propiciar aformação de abscesso. A limpeza com soro fisiológico e a hemostasia criteriosa sãoindispensáveis. Deve-se empregar fio absorvível (exceto categute, porque pode fazerintensa reação inflamatória). Na pele, podem ser usados pontos intradérmicos ou cola(cianoacrilato) para incisões pequenas e limpas que requeiram bom resultado estético. Nasoutras podem ser usados pontos simples ou Donnatti, que deverão ser retirados entre 7 e 14dias após o fechamento. Não havendo solução de continuidade na pele, a ferida deve ficarexposta a partir do 2º dia de pós-operatórios, com os devidos cuidados de higiene e anti-sepsia.Variações da TécnicaLaparotomia mediana longitudinalEsta incisão dá acesso a órgãos como estômago, fígado, vesícula biliar e duodeno. Realiza-se a secção da pele na linha média, desde o processo xifóide até a cicatriz umbilical,contorna-se a cicatriz umbilical pelo lado direito, chegando-se até a sínfise púbica, expondo
  3. 3. a linha Alba, que será aberta com bisturi, havendo reparo das bordas. Posteriormente, faz-sea secção do peritônio com tesoura. A cavidade será exposta com afastador de Gosset.Laparotomia paramediana pararretal externaPodem-se visibilizar, à direita, órgãos como lobos hepáticos, vesícula biliar e cólon direito.À esquerda, baço, estômago e pâncreas. Inicia-se a incisão da pele lateralmente à linhamediana, estando o meio da incisão à altura da cicatriz umbilical, a qual será divulsionadada lâmina externa da bainha do músculo reto. Realizam-se o afastamento do músculo reto ea exposição da lâmina interna da bainha. Pinça-se esta e faz-se a abertura inicial com bisturiposteriormente ampliada cuidadosamente com tesoura.Laparotomia oblíqua lateralPode-se ter acesso a rins, ceco e sigmóide. Realiza-se uma incisão retilínea sobre a pele, a45°, no ângulo costolombar. Divulsiona-se o músculo oblíquo externo, identifica-se o nervoíleo-hipogástrico, seccionam-se as fibras do músculo oblíquo interno, divulsionam-se asfibras do músculo transverso, realiza-se a secção do peritônio e expõem-se a cavidadeabdominal, mediante a colocação do afastador de Gosset.Laparotomia oblíqua ventralDo lado direito, visibilizam-se o fígado e a vesícula biliar e do lado esquerdo, o baço.Inicia-se com incisão da pele e tela subcutânea a cerca de 30° em relação à borda externado músculo reto do abdome, estando a parte média da incisão à altura da cicatriz umbilical.Realiza-se a abertura do músculo oblíquo externo, por divulsão de suas fibras e afastamentocom afastador de Farabeuf. Posteriormente, divulsionam-se as fibras do músculo oblíquointerno, afastando-as com Farabeuf. Por fim, divulsionam-se as fibras do músculotransverso e secciona-se o peritônio, e apresenta-se a cavidade abdominal, com o mesmoafastador mencionado.

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