cáncer de tiroides y metástasis ósea

1. Paciente con Cáncer de Tiroides y
Metástasis óseas
Noviembre 2013

2. Presentado por:
• Residente. Dra. Daniela Méndez
• Asistente. Dra. Patricia Furtenbach
• Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

3. FP
• ♀ 48 años
• Procedente de Artigas
• Ama de casa
MI HC (28/10/2013)
•
Coordinada para realizar Radioterapia de columna cervical
MC ENDOCRINOLOGÍA
• Valoración de cáncer de tiroides

4. AP
• Ex fumadora leve
• No RT de cabeza ni cuello
AGO
• Menarca 11 años, 3G, 3PV, menopausia 43 años
AF
• Nada a destacar

5. AEA
SEGUIMIENTO H. ARTIGAS
AP : carcinoma papilar de tiroides infiltrante de 30x40x40
mm
HOSPITAL de CLINICAS
Ecografía de tiroides: Compromiso capsular y de partes blandas adyacentes
voluminoso remanente reconocen dos paratiroides una de ellas comprometida
Se
tiroideo Vol 44.5 cc por tumor
LD contornos
5 ganglios + (19 examinados )
irregulares con
ecogenicidad
heterogénea, múltiples
Ecografía tiroides: nódulos
nódulo el LD de 50 mm hipervascularizados,
uno de ellos de 3 cm
heterogéneo con
extensamente
calcificaciones
calcificado
2005 1ª
consulta por
tumoración
en cuello de
3 años de
evolución
H. ARTIGAS
06/2006
Tiroidectomía
parcial (lesión
con infiltración
a planos
profundos)
11/2006
1ª dosis RY
200 mCi
Remanente glandular
extensamente captante
H.CLINICAS
09/2006
Tiroidectomía
total +
vaciamiento
ganglionar
central + lateral
der.
PAAF: cuello y Tx : múltiples nódulos
TC
sospecha de
pulmonares de 5mm aprox. Compatible
adenocarcinoma de
con secundarismo pulmonar. No se ven
adenomegalias cervicales ni mediastinales
tiroides
Voluminoso remanente tiroideo derecho
(45x 20 mm)AP: Carcinoma papilar
• con densidad heterogénea.
No se delimita correctamente de planos
bien diferenciado que
musculares
infiltra la capsula e
invade tejido muscular
peritiroideo
5/2008
2ª dosis RY
250 mCi
remanente tiroideo y
captación a nivel de ambos
campos pulmonares
2007
RCT con RY
negativo
Perfilograma
con 99 M- Tc
MIBI negativo
TG> 300
ATG TSH 72.5
TG 300
ATG??
TSH 146.1
TG 645
ATG??
2009 y
2011 RCT
negativo
TSH?
TG?
ATG?
8/2012
3ª dosis de RY
150 mCi
IMAGEN??
06/2013
RCT con RY
remanente
tiroideo
07/12
TSH 2.18
TG > 100
02/13
TSH 0.14
TG > 100

6. EA
• Dolor cervical y en MMSS
 varios meses de evolución
 tipo neuropático
 con componente nocturno
 no calmaba con analgésicos comunes.
• No disnea
• No cefalea
• No repercusión general
• Desde el punto de vista tiroideo:
• En eufunción clínica (en tto con T4 150 mcg/d)
• No síntomas locorregionales

7. RNM de columna 9/2013
Proceso de sustitución vertebral que provoca
la osteolisis de C7 y tumoración de partes
blandas paravertebral que rodea al cuerpo,
provocando una impronta sobre la cara anterior
del saco dural, con el aspecto de metástasis

8. EA
• Es derivada a INOT para estabilización de columna
cervical (7/10/13)
• Ingresa a HC (28/10/13) coordinada con Oncología para
realizar Radioterapia de columna cervical.
• Dosis total 3000 cGY (fracciones de 300 cGY)

9. EF
• Paciente dolorida que dificulta el examen físico.
• Con collarete cervical
• PyM: normocoloreada
• Cuello: se palpa tiroides indurada con nódulo en LD de 2 cm aprox.
• LG: Adenopatías induradas en región supraclavicular derecha
• PP: Eupneica, MAV + bilateral sin estertores.
• CV: RR 84 cpm SL
• ABD: Blando, depresible, indoloro, no visceromegalias.
• PNM: no se puede explorar por dolor intenso

10. PARACLINICA
31/10/2013
TSH
0.02
0.27-4.20 uUI/ml
T4L
1.66
0.93-1.71 mg/dl
Hb
12.6
11.6-15.1 g/dl
Plaq
193
230-400 mil/mm3
GB
11.35
4.00-10.50 mil/mm3
FA
111
35-105 U/L
GPT
114
2-30 U/L
GOT
59
2-33 U/L
BT
0.37
0.30-1.00 mg/dl
Alb
3.30
3.30-5.00 mg/dl
Crea
0.45
0.40-1.00 mg/dl
Ca i
0.93
1.10-1.30 mmol/L
Ca T
7.9
8.5- 10.5 mg/dl

11. PARACLINICA
Centellograma oseo
(11/11/13)
•Se observa hipercaptación anormal del radiotrazador en columna
cervical baja a nivel de C7-T1
•En suma: lesión ósea activa única en columna cervical baja

12. Indicaciones en sala
• Licor de Brompton 4cc c/6hs v.o
• Paracetamol 1000 mg c/ 6 hs v.o
• Gabapentina 300 mg c/8 hs v.o
• Amitrptilina 250 mg/día v.o
• T4 150 mcg/día
• Dexametasona 8mg H8 y H20 v.o
• Omeprazol 20 mg c/12hs v.o
• Lactulon 1 cuch. c/8hs v.o
• Calcimax D3 2 comp./día v.o (citrato de calcio 1500mg + Vit D 400UI)
En revisión Endocrinológica se decide iniciar:
• Calcitonina 1 puff c/12hs intranasal
• Pamidronato o Zolendronato i.v (no lo recibió)

13. En suma:
♀ 48 años
AP: fumadora leve
Cáncer Papilar de Tiroides
Metástasis pulmonar y ósea

15. METASTASIS A DISTANCIA
• 49% pulmón
• 10% en CPT
• 25% oseo
• 25% en CFT
• 15% pulmón + oseo
• 35% en cel de Hurthle
• 10% otros
SV a 10 años disminuye a 40%

16. Metástasis oseas
• 2-13% en CDT
• Más frecuente en CFT
• Generalmente compromete vertebras, costillas, cadera ( > flujo sanguíneo)
• Metástasis vertebrales
• Torácica 60-80%
• Lumbar 15-30%
• Cervical < 10%
• Determinan franca disminución de la calidad de vida
• SV a 10 años 13 a 21%

17. º
• Estudio retrospectivo (1960-2011)
• N 245 ptes con CDT y metástasis óseas
• Objetivo:
• Definir la morbilidad de las metástasis oseas (MO)en CDT mediante el estudio
de la incidencia, inicio y evolución de los SRE (eventos relacionados con el
esqueleto): compresión de ME, fractura patológica, RT o QT para disminuir el dolor o
prevenir fracturas inminentes, hipercalcemia maligna

18. • Resultados:
• 78% (191 ptes) desarrollaron al menos un SRE paralelamente al
diagnóstico de la MO (51%) o durante el seguimiento (49%)
desarrollaron múltiples SRE
64%
• Mortalidad significativamente > (P<0.0001) en los ptes con MO que
desarrollaron un SRE
• Dentro de los ptes que no desarrollaron un SRE era mas frecuente la
variante clásica (P<0.002) y más probable de tener MO que captaran RY
sin correlato estructural
• La incidencia de SRE y el tiempo hasta la primera SRE es similar a la
reportada en otros tumores sólidos

19. • Nº 10 ptes
• Pamidronato 90 mg en 2 hs i.v mensual por un año
• Resultados:
• Disminución significativa del dolor oseo
• Mejoría en la calidad de vida
• Respuesta parcial radiográfica en 2 ptes
• Efectos 2º fueron leves y transitorios

20. • N 50 ptes
• A (28 ptes) no recibió tto con Zolendronato
• B (22 ptes) recibió tto con Zolendronato (4 mg i.v en 15 min
mensual, en promedio 16 veces)
• Resultados
• SRE ocurrieron con < frecuencia en el grupo B (p 0.007)
• El uso de zolendronato retraso la aparición de la 1ª SRE
• 2 ptes presentaron osteonecrosis de mandíbula

21. ATA
2009
Resección Q (B)
• metástasis sintomática aislada
• < 45 años
• con enfermedad lentamente progresiva
RY (B)
• MO ávidas por iodo
• Si bien raramente es curativo
RT + GC (C)
• MO que determinan dolor severo, fractura o compromiso neurológico
Lesiones dolorosas e irresecables varias opciones (C )
• RY
• RT
• Pamidronato - Zolendronato
• Vertebroplastia - Embolización intraarterial

22. GRACIAS!!!!