Affections acquises de la pathologie vertébrale non traumati

31-100-D-10
Affections acquises de la pathologie
vertébrale non traumatique
L Pittet-Barbier R é s u m é. – Les affections acquises du rachis, en dehors des traumatismes, sont
variées, mais ont en commun la possibilité de se révéler par un tassement vertébral.
Les différentes méthodes d’imagerie et l’intérêt de chacune d’elles sont décrites pour
les pathologies suivantes : l’ostéoporose, l’ostéomalacie, l’hyper- et
l’hypoparathyroïdie, l’ostéonécrose vertébrale, la maladie de Paget, le myélome et le
plasmocytome, les métastases, les lymphomes, les infections et les tumeurs
primitives.
Une deuxième partie traite de la conduite à tenir devant un tassement vertébral sur le
plan de l’imagerie en fonction des données cliniques et biologiques.
© 1999, Elsevier, Paris.
Introduction
Les circonstances de découverte d’une pathologie vertébrale acquise,
qu’il s’agisse d’une origine tumorale, trophique, dégénérative,
infectieuse, inflammatoire ou autre sont très diverses. Il peut s’agir de
douleurs avec ou sans irradiation radiculaire, de radiculalgie ou plus
rarement de tableau neurologique pouvant aller jusqu’à la compression
médullaire. Parfois, les manifestations cliniques sont peu parlantes et la
découverte est systématique dans le cadre d’un bilan fait pour une autre
raison.
Les méthodes d’imagerie que sont la radiographie standard, la
tomodensitométrie, la scintigraphie et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) ont des valeurs variables selon la pathologie
considérée. Le premier temps est toujours celui de la radiographie
standard. Selon ses résultats, l’orientation de la suite du bilan d’imagerie
se fera en fonction de la pathologie suspectée.
Nous traitons un certain nombre de pathologies acquises dans la
première partie. La seconde partie est consacrée à la conduite à tenir
devant un tassement vertébral : en effet, bon nombre de ces pathologies
acquises peuvent se révéler par un tassement vertébral.
Ostéoporose [12, 19, 20, 48, 52, 57, 59]
L’ostéoporose se définit comme une diminution de la masse osseuse et
des anomalies architecturales du tissu osseux menant à une
augmentation de la fragilité osseuse et, en conséquence, à une
Laurence Pittet-Barbier : Praticien hospitalier, service central de radiologie et imagerie
médicale du Pr M Coulomb, centre hospitalier universitaire de Grenoble, 38707
La Tronche cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Pittet-Barbier L. Affections
acquises de la pathologie vertébrale non traumatique. Encycl Méd Chir (Elsevier,
Paris), Radiodiagnostic - Neuroradiologie-Appareil locomoteur, 31-100-D-10, 1999,
16 p.
augmentation du risque de fracture. La première étiologie est l’origine
postménopausique (environ 30 % des femmes en postménopause
développent une ostéoporose ; 16 % sont atteintes au niveau du rachis
lombaire).
Puis, vient l’ostéoporose sénile et ensuite les autres causes : les
traitements par corticothérapie, l’hyperthyroïdie, l’hyperparathyroïdie,
l’énolisme et l’immobilisation. De plus, de nombreux facteurs de risques
entrent en ligne de compte.
L’ostéopénie est le terme souvent utilisé pour caractériser l’aspect
radiologique d’une diminution de la densité osseuse. L’ostéoporose en
est la cause principale, mais d’autres étiologies existent (par exemple le
myélome).
En radiographie standard, l’ostéopénie se manifeste par une
augmentation globale et homogène de la transparence osseuse. C’est une
méthode très peu sensible puisqu’il faut une perte osseuse d’au moins
30 % pour être visualisée en radiographie conventionnelle.
La méthode actuelle la plus fiable de détection de l’ostéoporose est la
mesure par absorptiométrie biphotonique en double énergie. Elle permet
d’étudier la colonne lombaire (de L1 à L4) et le col du fémur. Les
résultats sont très bien corrélés au risque de fractures, en particulier pour
le site mesuré. Cette méthode est donc un bon indicateur de la résistance
mécanique de l’os.
La méthode de mesure par tomodensitométrie est actuellement
abandonnée car trop irradiante malgré certains avantages (mesure de
volume représentant une vraie densité, étude du seul os spongieux,
affranchissement des calcifications extraosseuses).
Radiographie standard
Il existe au début une raréfaction des travées horizontales non porteuses
et de la corticale, les travées verticales étant respectées. Les signes
radiologiques associent donc une augmentation de la transparence
osseuse, difficile à apprécier sur un cliché simple, un amincissement des
corticales antérieures qui apparaissent nettes et fines alors que les
plateaux vertébraux sont plus denses. La vertèbre prend aussi un aspect
« cerné ». La striation verticale est un signe de grande valeur car il n’est
pas lié aux erreurs techniques (fig 1). Cette atrophie osseuse fragilise les
vertèbres dont la résistance devient insuffisante pour les contraintes
subies et des fractures surviennent alors pour un faible traumatisme. Ces
© Elsevier, Paris ENCYCLOPÉDIE MÉDICO-CHIRURGICALE 31-100-D-10

31-100-D-10 AFFECTIONS ACQUISES DE LA PATHOLOGIE VERTÉBRALE NON TRAUMATIQUE Radiodiagnostic
tassements vertébraux sont un signe majeur de l’ostéoporose-maladie.
Ils prédominent à la charnière dorsolombaire entre D8 et L4. Ils
surviennent les uns après les autres faisant alterner des vertèbres
normales et des vertèbres tassées ce qui est très caractéristique de la
maladie (fig 2). Les tassements sont de plusieurs types :
– les tassements cunéiformes se situent surtout entre D8 et D11, siège
de la cyphose physiologique. La corticale antérieure très amincie se
fracture alors que le bord postérieur reste indemne ;
– les tassements biconcaves qui prédominent à la charnière
dorsolombaire où le tassement se faisant au centre, la vertèbre s’évase
vers le haut et vers le bas, et il existe souvent des hernies
intraspongieuses de petite taille à ce niveau ;
– les tassements en « galette » sont plus rares.
Devant ces tassements vertébraux, le diagnostic d’ostéoporose se fait sur
les arguments suivants :
– tassements multiples et disséminés ;
– siège à la charnière dorsolombaire ou en lombaire ;
– aspect de déminéralisation osseuse diffuse et homogène ;
– aspect symétrique de face en dehors des troubles de statique ;
– respect de l’arc postérieur et, en particulier, bonne visualisation des
pédicules.
Chez les patients sous corticothérapie, l’ensemble des travées osseuses
subit un amincissement ; ainsi, les vertèbres prennent un aspect évidé.
Cet os fragilisé peut se fracturer et les tassements s’accompagnent d’une
bande de condensation sous le plateau fracturé. Il s’agirait du cal
hypertrophié.
Absorptiométrie biphotonique
L’expression des résultats, en g/cm2, est comparée à des valeurs
normales de référence :
A B
– pour une population de même âge et de même sexe : c’est le Z-score ;
– pour une population d’adulte jeune de même sexe : c’est le T-score.
La classification actuelle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
est la suivante : les sujets normaux ont un T-score supérieur à -1. On
parle d’ostéopénie lorsque le T-score est compris entre -2,5 et -1,
d’ostéoporose lorsque le T-score est inférieur à -2,5 ; l’ostéoporose
sévère correspond à un T-score inférieur à -2,5 associé à des fractures.
LeT-score est le nombre d’écarts types par rapport à une valeur moyenne
de la population d’adulte jeune du même sexe.
Tomodensitométrie
En cas de problème diagnostique, elle peut apporter des éléments d’aide
au diagnostic (fig 3) :
– corticales fracturées mais non effacées : aspect de « puzzle » ;
– recul d’un coin vertébral ;
1 Ostéoporose. Radiographie stan-dard
: aspect globalement raréfié de la
trame osseuse portant essentiellement
sur les travées horizontales avec res-pect
relatif des travées verticales.
2 Ostéoporose. Radiographies standards : il s’agit de deux patients présentant
des tassements vertébraux étagés de la région dorsolombaire et lombaire sur fond de
déminéralisation osseuse diffuse et homogène. Dans l’observation A, on retrouve
des corticales fracturées au niveau de L3. Les tassements sont par ailleurs de type
biconcave et cunéiforme.
3 Ostéoporose. Tomodensitométrie : on retrouve dans ce tassement ostéoporo-tique
l’aspect en « puzzle » correspondant aux corticales fracturées ; il existe de plus
un recul du coin postérieur et des fractures s’étendant au niveau de l’os spongieux.
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Radiodiagnostic AFFECTIONS ACQUISES DE LA PATHOLOGIE VERTÉBRALE NON TRAUMATIQUE 31-100-D-10
– fractures du spongieux ;
– discrète tuméfaction des parties molles de siège circonférenciel.
Imagerie par résonance magnétique
C’est aussi une bonne méthode de discrimination entre un tassement
bénin et un tassement malin. Les tassements anciens (supérieurs à 4 ou
5 mois) présentent un signal tout à fait normal et des anomalies
morphologiques semblables à celles rencontrées en radiographie
standard. Les tassements plus récents présentent des anomalies de
morphologie (fig 4, 5) :
– recul d’un coin postérieur ;
– petit hématome circonférenciel ;
– atteinte du pédicule mais aussi des anomalies de signal ;
– bande d’hyposignal parallèle aux plateaux vertébraux ;
– hyposignal T1 et hypersignal T2 localisés à une partie du corps
vertébral.
Ostéomalacie [59]
Elle se définit comme une diminution de la minéralisation osseuse : il
s’agit d’un déficit quantitatif et non plus qualitatif. Les signes cliniques
sont marqués par des douleurs sourdes plus fréquentes que lors de
l’ostéoporose (en dehors des tassements). L’atteinte axiale est associée
à une atteinte périphérique qui souvent prédomine, et permet de faire le
diagnostic qui sera étayé par le bilan biologique.
En radiographie standard, l’augmentation de la transparence osseuse est
inconstante mais les travées osseuses sont floues, grossières, mal
visibles. Les tassements qui résultent d’un ramollissement diffus et
homogène de l’os atteignent tous les corps vertébraux de façon
équivalente. Ces tassements sont de type biconcave, donnant à toutes les
vertèbres la même forme. En effet, il s’agit de déformation et non de
fracture : les tassements cunéiformes ou en « galette » sont donc rares.
La densitométrie osseuse est normale, augmentée, ou plus souvent
diminuée. Les autres méthodes d’imagerie sont de peu d’apport au
diagnostic qui doit être évoqué sur les radiographies standards et
confirmé par le bilan biologique.
Hyperparathyroïdie [59]
Qu’elle soit primitive ou secondaire, elle peut s’accompagner d’une
augmentation diffuse de la transparence osseuse. Elle fait partie des
causes d’ostéoporose et peut donc évoluer vers des tassements
vertébraux. Le diagnostic est fait par la biologie. Dans
l’hyperparathyroïdie secondaire de l’ostéodystrophie rénale, le rachis
peut prendre un aspect très caractéristique d’ostéocondensation en
bandes sous les plateaux vertébraux séparées par une bande centrale plus
claire : c’est la vertèbre « sandwich » (fig 6). La trame osseuse est floue
et épaissie. Les tassements, lorsqu’ils existent, sont plutôt biconcaves et
uniformément répartis sur la colonne vertébrale. Les tumeurs brunes
sont exceptionnelles sur le rachis.
4 Ostéoporose. Imagerie par réso-nance
magnétique en pondérationT1 :
bandes d’hyposignal au contact des
plateaux supérieurs de L1 et L2. Tas-sement
très marqué de D12 avec recul
du coin postérosupérieur et du coin
postéro-inférieur.
5 Ostéoporose. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 : recul du
coin postérosupérieur de D11 responsable d’une contrainte médullaire ; absence
d’anomalie de signal témoignant d’un tassement ancien ; bande d’hyposignal paral-lèle
au plateau inférieur de D12.
6 Hyperparathyroïdie. Radiogra-phie
standard : aspect de vertèbre
« sandwich » avec ostéocondensation
en bande sous les plateaux vertébraux
séparés par une bande centrale plus
claire.
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Hyperthyroïdie [59]
Les tassements vertébraux peuvent être révélateurs, ils n’ont aucune
caractéristique particulière par rapport aux tassements ostéoporotiques.
Les signes cliniques n’apparaissent pas toujours au premier plan et
l’hyperthyroïdie doit donc être recherchée devant des tassements
vertébraux et une altération de l’état général chez une femme âgée.
Ostéonécrose vertébrale ou vide
intrasomatique [10, 17, 23, 29, 32, 33]
Cette pathologie rare se rencontre essentiellement chez les sujets âgés
de plus de 50 ans avec une prédominance féminine. Il est à noter qu’il
existe une grande similitude avec les tassements vertébraux
ostéoporotiques.
Le tableau clinique est d’ailleurs souvent identique à celui d’un
tassement brusque d’une vertèbre ostéoporotique. Les complications
neurologiques sont possibles, à type d’atteinte radiculaire ou même de
compression vertébrale avec paraparésie ou paraplégie et/ou troubles
sphinctériens.
Il existe toujours une ostéoporose, le plus souvent déjà connue, d’origine
postménopausique. Des facteurs favorisants tels que la corticothérapie
et la radiothérapie sont aussi retrouvés. Plus rarement, on note un diabète
ou un trouble lipidique. Un traumatisme même minime peut être
révélateur.
Le siège préférentiel est la jonction dorsolombaire (T12-L1-L2).
Il existe constamment une hypertransparence osseuse. La vertèbre
tassée est le siège d’une fracture mais non d’une lyse. L’arc postérieur
est respecté. Les parties molles sont normales.
Au sein du tassement, le vide intrasomatique apparaît comme une image
claire, linéaire traversant toute la vertèbre de face et occupant la moitié
antérieure sur le profil (fig 7).
Des clichés en hyperextension facilitent la visualisation de cette image.
Cet aspect caractéristique et quasi pathognomonique du vide discal
intrasomatique ne se rencontre qu’exceptionnellement dans d’autres
pathologies comme le myélome ou en contexte néoplasique (il faut
souligner que les biopsies faites dans ces contextes n’ont pas permis de
retrouver de cellules malignes).
Un autre diagnostic différentiel possible est l’infection, mais l’image
claire est plus bombée et le contexte clinique en général différent ; une
biopsie peut cependant être parfois nécessaire.
Scintigraphie
On note une hyperfixation de la vertèbre tassée.
Tomodensitométrie
On retrouve les mêmes images qu’en radiographie standard. Le scanner
permet une meilleure analyse du mur postérieur.
A B
Imagerie par résonance magnétique (fig 8)
En pondération T1 on observe un hyposignal au centre du corps
vertébral.
En pondération T2 on peut noter, soit un hyposignal persistant qui
correspond à la clarté aérique visualisée en radiographie standard, soit
un hypersignal : il s’agirait du remplacement du gaz par du liquide,
favorisé par la position couchée plus ou moins prolongée.
Maladie de Paget [31, 41, 42, 46]
Cette maladie qui atteint 3 à 4 % de la population de plus de 40 ans est
caractérisée par un remodelage osseux anormal et excessif. En phase
active, formation et résorption osseuse s’associent tandis que la phase
quiescente est marquée par des remaniements qui sont de type scléreux.
La localisation vertébrale est fréquente (un tiers des patients)
prédominant en lombosacrée. Les atteintes cervicales et dorsales sont
plus rares. Souvent, la maladie est asymptomatique ou se manifeste par
des douleurs ou des troubles de la statique à type de cyphose ou de
scoliose. Parfois, l’évolution se fait jusqu’à des radiculalgies, voire des
compressions médullaires, ces dernières pouvant être liées à une
hématopoïèse extramédullaire, une fracture pathologique, un hématome
épidural, ou encore une dégénérescence sarcomateuse.
Le diagnostic est souvent évoqué devant des anomalies de structure, de
forme et de densité (fig 9) :
– atteinte du corps vertébral et de l’arc postérieur ;
7 Ostéonécrose vertébrale. Radio-graphie
standard : tassement du corps
vertébral au sein duquel apparaît une
image claire linéaire occupant la moitié
antérieure du corps vertébral.
8 Ostéonécrose vertébrale. Imagerie par résonance magnétique : pondérationT1
(A) et T2 (B) : le vide intrasomatique apparaît sur les deux séquences sous forme
d’une image linéaire en hyposignal.
9 Maladie de Paget. Radiographie
standard : augmentation de la taille du
corps vertébral et de l’arc postérieur de
L3 ; aspect en « cadre » avec trame
fibrillaire.
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– augmentation de taille de la vertèbre comparativement aux vertèbres
adjacentes ;
– caractère fibrillaire de la trame osseuse à travées grossières ;
– aspect en « cadre » avec une trame fibrillaire laissant le centre de la
vertèbre plus clair ;
– un certain degré de bombement du mur antérieur.
Des formes atypiques peuvent cependant se voir :
– forme ostéolytique : rare sur le rachis, elle peut se compliquer de
tassement et pose parfois de difficiles problèmes de diagnostic
différentiel ;
– forme pseudoangiomateuse où l’accentuation de la trame prédomine
sur les travées verticales. La tomodensitométrie peut aider au diagnostic
si elle permet la mise en évidence de l’accentuation de la trame verticale
mais aussi horizontale ;
– forme condensante massive avec « vertèbre ivoire » posant des
difficultés de diagnostic avec une métastase ou une maladie de Hodgkin,
et pouvant nécessiter une biopsie si la vertèbre n’est pas agrandie ;
– aspect de vertèbre « poisson », biconcave qui peut évoluer vers un
tassement.
Scintigraphie
Elle est hyperfixante sur les lésions pagétiques et cela peut être un
élément du diagnostic, d’autant plus que d’autres localisations peuvent
se manifester.
Tomodensitométrie
Elle retrouve l’aspect fibrillaire et grossier de la trame osseuse et montre
mieux que les radiographies simples l’atteinte de toute la vertèbre, y
compris l’arc postérieur (fig 10). Le scanner peut être utile en cas de
problème de diagnostic différentiel, en particulier avec un angiome ou
dans les formes ostéolytiques.
La corticale épaissie est en hyposignal sur toutes les séquences. L’aspect
en « cadre » et l’élargissement du corps vertébral sont retrouvés. La
moelle osseuse reste en hypersignal T1, mais elle est souvent réduite en
volume par l’épaississement cortical ou par des zones d’os en
transformation fibreuse qui apparaissent alors en hyposignal sur toutes
les séquences, et peuvent même redessiner les travées épaissies vues par
d’autres méthodes d’imagerie. Tous ces éléments permettent en général
le diagnostic différentiel avec, en particulier, le lymphome, les
métastases ou encore l’infection. L’IRM n’a en général pas sa place dans
le bilan diagnostique d’une maladie de Paget. Il est intéressant d’en
connaître les différents aspects car ils peuvent se rencontrer de façon
fortuite sur un bilan rachidien fait pour une autre raison. Le seul intérêt
de l’IRM réside dans le bilan en cas de compression médullaire.
Myélome [3, 11, 22, 26, 27, 28, 30, 31, 44, 45, 50, 51, 56, 59, 60]
Il s’agit de la tumeur maligne primitive de l’os la plus fréquente (35 %).
Il représente 10 à 15 % des hémopathies malignes. Il atteint dans 90 %
des cas des sujets de plus de 40 ans avec un pic pour la septième
décennie. La prédominance masculine est nette (70 %). Les
localisations rachidiennes sont très fréquentes (70 %).
Cliniquement, il se manifeste par des douleurs osseuses, en particulier
rachidiennes. Des fractures-tassements des corps vertébraux peuvent
être révélatrices, cela pouvant être à l’origine de compression
médullaire. Il s’y associe une altération de l’état général.
Le diagnostic est fait sur la plasmocytose médullaire et le pic
d’immunoglobuline monoclonale. L’atteinte osseuse conditionne le
pronostic et la surveillance (stade III de Durie et Salmon).
L’aspect typique est celui de lacunes arrondies ou ovalaires, à l’emporte-pièce,
multiples, à limites nettes, de siège médullaire avec respect relatif
des corticales. Ces images sont surtout observées sur les os longs, le
pelvis, le crâne et les côtes. Sur le rachis, des aspects microlacunaires
peuvent se rencontrer.
Les formes déminéralisantes prédominent sur le rachis dorsolombaire
(fig 12). Elles atteignent les corps vertébraux respectant souvent l’arc
postérieur. Les corticales sont amincies, les travées osseuses raréfiées,
et l’aspect peut simuler une ostéoporose banale, d’où la règle d’évoquer
le myélome devant une déminéralisation importante chez un sujet âgé,
d’autant plus que les tassements sont possibles (fig 13). Ceux-ci peuvent
prendre un aspect biconcave ou cunéiforme et peuvent être révélateurs
du myélome. À noter que l’amylose osseuse peut donner des lésions
géodiques ou une déminéralisation diffuse comparables à celles du
myélome.
Les aspects ostéolytiques avec gommage et flou des contours osseux se
rencontrent en particulier sur le sacrum. Sur le rachis, les lésions lytiques
posent des problèmes de diagnostic avec les métastases. L’atteinte
pédiculaire est plus tardive dans les myélomes que dans les localisations
secondaires (15 % versus 95 %).
Les lésions expansives et soufflantes sont plus rares au rachis que sur le
squelette périphérique.
Les formes condensantes rares s’intègrent souvent dans le cadre d’un
syndrome POEMS (polyneuropathie, organomégalie, endocrinopathie,
protéine monoclonale, anomalies cutanées).
Scintigraphie
Elle est peu employée dans le diagnostic en raison de nombreux faux
négatifs.
Tomodensitométrie
Elle est elle aussi rarement réalisée. L’indication principale est la
découverte d’une forme pseudotumorale. Le scanner fait l’analyse
précise des lésions, le bilan d’extension aux parties molles et peut guider
une biopsie à visée diagnostique.
La tomodensitométrie peut aussi être indiquée devant des rachialgies
avec tassement vertébral ou s’il existe un doute diagnostique, à la
recherche de microlacunes, d’ostéolyse du spongieux sans atteinte
corticale ou encore de masse des parties molles paravertébrales (fig 14).
Elle est devenue l’imagerie de référence de la moelle et présente un
grand intérêt dans le myélome, tant par sa valeur diagnostique,
pronostique mais aussi pour le suivi évolutif.
10 Maladie de Paget. Tomodensito-métrie
: aspect fibrillaire et grossier de
la trame osseuse touchant le corps ver-tébral
mais aussi l’arc postérieur.
11 Maladie de Paget. Imagerie par
résonance magnétique en pondération
T1 : on retrouve l’élargissement du
corps vertébral de L4 ; le signal reste
élevé de type graisseux mais on dis-cerne
quelques travées épaissies au
sein de ce corps vertébral.
page 5

A B
12 Myélome. Radiographies standards du rachis lombaire et du bassin : forme déminéralisante diffuse dont l’aspect est proche de l’ostéoporose banale.
Deux types d’anomalies se rencontrent :
– les lésions focales : elles se présentent sous forme d’images en
hyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection de gadolinium. Il
s’agit soit de lésions de type nodulaire ne déformant pas les corps
vertébraux, soit de masse tumorale volumineuse pseudométastatique
atteignant tout ou une grande partie de la vertèbre (fig 15) ;
– les lésions diffuses qui sont de deux types :
– hyposignal T1 homogène égal inférieur à celui des disques et
hypersignal T2* homogène ou hétérogène intéressant toute la moelle
osseuse. Cet aspect n’est pas spécifique du myélome car il peut
correspondre aussi à une infiltration tumorale diffuse en particulier
dans d’autres hémopathies ;
– aspect « poivre et sel » : la juxtaposition de multiples petits nodules
tumoraux (en hyposignal T1 et hypersignal T2) et de nodules
graisseux (en hypersignal T1 et hyposignal T2) donne cet aspect
13 Myélome. Radiographie standard : tassements vertébraux étagés siégeant
dans la région dorsolombaire mais aussi dans la région dorsale moyenne. Par
ailleurs, déminéralisation osseuse diffuse.
14 Myélome. Tomodensitométrie : microlacunes et lacunes disséminées au sein
des corps vertébraux et des pédicules.
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d’autant plus caractéristique qu’il est retrouvé en T2*. En effet, en T1
il peut être difficile à différencier de l’hétérogénéité normale de la
moelle osseuse du sujet âgé (fig 16).
Le signal de la moelle osseuse peut aussi être tout à fait normal, y
compris dans un myélome avec atteinte osseuse à distance.
Ces constatations ont un intérêt pronostique majeur ; la constatation de
lésions en IRM ayant une valeur plus péjorative.
L’IRM permet aussi de détecter des lésions susceptibles de menacer
l’axe médullaire, parfois à un stade infraradiologique.
L’IRM permet aussi d’étudier les tassements vertébraux : dans le
myélome, certains sont de type « malin », d’autres de type « bénin », les
deux pouvant être associés chez un même patient. Souvent ces
tassements sont d’origine mixte, ostéoporotique et tumorale.
Dans le suivi évolutif, l’IRM peut aussi avoir sa place ; en effet il existe
une bonne corrélation entre l’évolution du signal et la réponse au
traitement.
Enfin, devant une gammapathie monoclonale où les données cliniques,
biologiques, radiologiques et cytologiques sont discordantes, l’IRM
peut aider au diagnostic d’éventuelles transformations en myélome.
A B
Plasmocytome [16, 22, 26, 58]
C’est une tumeur plasmocytaire isolée. Il peut représenter un stade de
passage vers le myélome.
Cliniquement, il se révèle par des douleurs, une fracture-tassement d’un
corps vertébral, des radiculalgies ou des signes neurologiques de
compression médullaire.
Le rachis est fréquemment atteint avec une prédominance
dorsolombaire (34 %). Les localisations sacrées ne sont pas rares.
On peut mettre en évidence une ostéolyse géographique par destruction
étendue de l’os spongieux qui peut donner à la vertèbre ou aux pédicules
un aspect « évidé », selon le siège de l’atteinte, en raison du respect
relatif des corticales. Ces aspects seraient relativement caractéristiques
du plasmocytome et permettraient le diagnostic différentiel avec les
métastases.
Toutefois, les vertèbres peuvent être soufflées ou au contraire tassées
(fig 17), d’aspect homogène ou avec cloisonnement : dans cette forme,
les foyers d’ostéolyse sont ovalaires, ils sont séparés par des zones d’os
dense. Les plateaux vertébraux sont fréquemment conservés, mais les
murs latéraux de la vertèbre sont souvent effacés. L’atteinte pédiculaire
est très fréquente. L’aspect est plus rarement condensant.
Tomodensitométrie
Elle montre mieux l’aspect évidé et permet une meilleure étude de la
corticale. Elle fait par ailleurs le bilan d’extension dans les parties molles
et l’espace épidural.
Certains critères sémiologiques particuliers sont retrouvés. Pour des
lésions nodulaires de plus de 2 cm de diamètre ou des tassements
vertébraux, un aspect homogène du signal est évocateur de lésion
plasmocytaire alors qu’une hétérogénéité du signal, en particulier en T2
et après injection, est plus en faveur d’une métastase ostéolytique. De
même le respect relatif des corticales osseuses malgré une destruction
importante de l’os spongieux qui réalise, comme en radiographie
standard, un aspect de vertèbre « évidée » est lui aussi assez
caractéristique des lésions plasmocytaires. Toutefois, ces signes ne sont
pas constamment retrouvés et le plus souvent les images sont non
spécifiques (fig 18). L’IRM, comme dans les autres pathologies
vertébrales, permet un excellent bilan de l’éventuelle extension
épidurale et des risques de compression médullaire.
15 Myélome. Imagerie par réso-nance
lésions focales ; images arrondies en
hyposignal visualisées sur plusieurs
corps vertébraux ; lésions diffuses de
type « poivre et sel ». Par ailleurs, pré-sence
de deux tassements vertébraux
avec bande d’hyposignal au contact
des plateaux supérieurs.
16 Myélome. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 et T2 :
piqueté « poivre et sel » lié à la juxtaposition de multiples petits nodules tumoraux et
de nodules graisseux.
17 Plasmocytome. Radiographies standards : tassement de l’hémicorps vertébral
droit de D10 qui est le siège d’une ostéolyse respectant relativement les corticales et
les pédicules (A). Lyse sacrée découverte dans le cadre d’un bilan de sciatiqueS1(B).
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Métastases vertébrales [21, 24, 26, 31, 40, 59, 61]
Les localisations les plus fréquentes des métastases se situent sur le
squelette axial et sur le rachis, prédominant en région thoracique et
lombaire, en raison à la fois de la présence de moelle hématopoïétique et
du drainage veineux, vertébral et épidural de la plupart des cancers
abdominothoraciques.
Cliniquement il s’agit le plus souvent de douleurs, évocatrices
lorsqu’elles sont tenaces et résistantes aux antalgiques habituels. Les
compressions médullaires peuvent être révélatrices.
Le diagnostic sera facilité si le cancer primitif est connu ; il sera plus
difficile si la métastase est révélatrice.
Soixante-dix pour cent de l’ensemble des métastases sont de type
ostéolytique, 10 % sont condensantes, les autres sont mixtes.
La sensibilité de l’exploration en radiologie standard étant faible, surtout
pour les lésions lytiques, la scintigraphie a été longtemps l’examen de
choix dans la détection des métastases en raison de la possibilité de
l’exploration en corps entier et de sa bonne sensibilité (même si sa
spécificité est médiocre). La mise en évidence de fixation
scintigraphique pourra permettre de compléter le bilan en radiographie
standard. Il existe toutefois un certain nombre de faux négatifs, qui peut
atteindre, selon certaines séries, 10 à 20 % ; en effet, un minimum de 5 à
10 % de remodelage osseux est nécessaire pour une détection par la
scintigraphie ; il existe de plus un certain nombre de faux positifs.
L’IRM est donc actuellement le meilleur examen pour l’exploration de
la moelle osseuse et en particulier pour l’exploration du rachis ; cette
technique supplante actuellement la scintigraphie.
Métastases ostéolytiques
Les cancers du sein et du poumon sont les premiers pourvoyeurs de
lésions secondaires lytiques, puis viennent le rein, la thyroïde et d’autres
cancers. Les foyers sont en général multiples, atteignant le squelette
axial dans trois quarts des cas.
Il s’agit de lésions destructrices de type « géographique » à limites nettes
ou plus souvent floues et irrégulières effaçant les contours vertébraux.
On peut parfois noter une pseudosoufflure de la corticale avec coque
périostée fine et discontinue. Le corps vertébral comme l’arc postérieur
peuvent être atteints : la vertèbre borgne par lyse d’un pédicule est
caractéristique de la localisation secondaire (fig 19). En dehors des
lésions expansives, on peut observer des tassements vertébraux avec
effondrement des plateaux d’aspect biconcave ou cunéiforme, sans
spécificité. Une fracture angulaire du plateau supérieur, un tassement
asymétrique de face (fig 19, 20) (en dehors de troubles de la statique) ou
un tassement en « galette » sont plus spécifiques de localisation
secondaire, d’autant plus que le siège est au-dessus de D6 ou D7.
Une extension dans les parties molles périvertébrales est toujours à
rechercher car très évocatrice.
Les tableaux de compression médullaire font suspecter un
envahissement épidural.
Tomodensitométrie
Elle permet de mieux mettre en évidence des ostéolyses limitées sur la
corticale comme dans le spongieux qui ne peuvent être détectées en
radiographie standard (fig 21). Le scanner explore mieux le mur et l’arc
postérieur, mais aussi les parties molles à la recherche d’une
tuméfaction, évocatrice si asymétrique (fig 22). L’exploration épidurale
nécessite en général une injection intraveineuse de produit de contraste.
Sur l’étude du signal et de la morphologie, c’est l’examen le plus adapté
à la détection des métastases et au diagnostic différentiel des tassements
vertébraux. Les métastases réalisent des nodules ou des images en
« mottes », en hyposignal T1, en hypersignal T2 et après injection de
produit de contraste, d’aspect plus ou moins hétérogène. La constatation
de lésions multiples et disséminées oriente le diagnostic (fig 23).
Devant un tassement vertébral, la mise en évidence d’un bombement du
mur postérieur, d’une extension périvertébrale épidurale (fig 24) ou à
l’arc postérieur est une aide au diagnostic, qu’il s’agisse d’une lésion
nodulaire ou d’une atteinte complète du corps vertébral en hyposignal
T1 et en hypersignal hétérogène en T2, et après injection de produit de
contraste.
18 Plasmocytome. Imagerie par réso-nance
magnétique en pondération T1 :
diminution de signal homogène du corps
vertébral sans destruction corticale
majeure.
19 Métastase ostéo-lytique.
Radiographie
standard : tassement
asymétrique du corps
vertébral de L4 avec
lyse du pédicule droit et
du bord droit de la
vertèbre.
20 Métastase. Radiographies standards : de face on retrouve un tassement très
asymétrique du corps vertébral de L4 avec disparition du pédicule droit et de tout
l’hémicorps droit ; de profil ce tassement présente une structure très hétérogène.
21 Métastase ostéolytique. To-modensitométrie
: zone d’ostéolyse
limitée à l’os spongieux du corps
vertébral ; ces images ne peuvent
être détectées par les radiographies
standards.
page 8

Métastases condensantes
Le cancer de prostate est le plus grand pourvoyeur de métastases
condensantes, mais 15 à 20 % des métastases du cancer du sein le sont
aussi.
Il s’agit de taches denses, arrondies ou ovalaires, à contours mal définis.
Elles peuvent confluer et se localiser sur un pédicule, ou sur le corps
vertébral en lui donnant un aspect de vertèbre « ivoire » (fig 25).
Dans le cancer de prostate on peut observer une ostéosclérose diffuse
qui, modérée, peut passer inaperçue et, plus franche, peut simuler une
myélofibrose.
Tomodensitométrie
Elle retrouve mieux ces images et on en découvre en général un nombre
plus grand sur les radiographies standards.
Ces lésions sont en hyposignal T1, et d’aspect variable en T2 après
injection de produit de contraste : l’hyposignal peut persister (fig 26),
ou plus souvent on note une prise de contraste centrale. L’association
des deux aspects en T2 et après injection est fréquente et donne un aspect
« tigré » au rachis.
Métastases mixtes
Il s’agit surtout du cancer du sein et du poumon.
22 Métastase ostéolytique. Tomodensitométrie : ostéolyse de l’hémicorps gauche
du corps vertébral s’étendant à la corticale antérieure, au mur postérieur, ainsi qu’au
pédicule gauche ; en fenêtre tissulaire on retrouve une tuméfaction très modérée
mais asymétrique des parties molles antérolatérales gauches.
23 Métastases diffuses. Imagerie par résonance magnétique en pondération T1 :
on met en évidence un tassement en hyposignal du corps vertébral de L5 avec
bombementdu mur postérieur ; au niveau des vertèbres sus-jacentes on retrouve des
hyposignaux nodulaires ou en « motte »; en pondération T2 ces images apparaissent
en hypersignal.
24 Métastase. Imagerie par réso-nance
magnétique en pondération
T2-TSE : on retrouve le bombement
du mur postérieur mais surtout l’ex-tension
épidurale, responsable
d’une compression médullaire.
25 Métastase. Radiographie
standard : on note une condensa-tion
du corps vertébral de D9 ainsi
qu’un tassement très important et
asymétrique du corps vertébral de
L1.
26 Métastase. Imagerie par réso-nance
même patient que sur la figure 25 : la
lésion dorsale condensante apparaît
en hyposignal très marqué ; le tasse-ment
de L1 est retrouvé en hyposignal
avec bombement du mur postérieur ;
on note de plus une atteinte de D11.
page 9

Les deux types de lésions s’associent de façon variable donnant un
aspect hétérogène parfois pagétoïde aux os atteints.
Tomodensitométrie et IRM retrouvent aussi les deux types d’images
précédemment décrits.
Lymphome non hodgkinien et maladie
de Hodgkin [2, 14, 26, 37, 49]
L’atteinte osseuse révélatrice du lymphome malin non hodgkinien
(LMNH) est le plus souvent associée à d’autres localisations qui sont
découvertes dans la suite du bilan. Le LMNH primitif osseux est rare
(5 % des LMNH extraganglionnaires). Dans la maladie de Hodgkin,
l’atteinte osseuse révélatrice est rare (moins de 5 % des cas) et
pratiquement isolée. Une atteinte osseuse unique place le patient en
stade IE alors que des localisations osseuses multiples ou associées à des
atteintes ganglionnaires ou extraganglionnaires le placent en stade IV.
L’atteinte osseuse au cours des lymphomes peut se faire soit par
contiguïté avec envahissement par des adénopathies de voisinage, soit
par voie hématogène.
Dans les atteintes primitives, le rachis est atteint dans 13 %des cas avec
une prédominance lombaire. Dans les LMNH avec localisation
ganglionnaire ou parenchymateuse, l’atteinte osseuse est beaucoup plus
fréquemment retrouvée avec une prédominance pour le squelette axial
(75 %). Dans la maladie de Hodgkin, l’atteinte osseuse révélatrice est
rare (moins de 5 % des cas) et pratiquement jamais isolée, l’atteinte
vertébrale est le plus fréquemment vue au rachis dorsal ou lombaire
qu’au reste du squelette.
Les signes cliniques révélateurs sont le plus souvent des douleurs de type
inflammatoire, rebelles aux antalgiques ainsi qu’aux anti-inflammatoires.
Des signes neurologiques peuvent se rencontrer à type
de compression radiculaire ou médullaire, voire d’atteinte épidurale.
Elle peut être normale alors qu’il existe une localisation osseuse en
phase de début et c’est l’IRM qui permet de la mettre en évidence. Les
anomalies radiologiques sont de type lytique (fig 27) ou mixte associant
des images de lyse et de condensation. L’aspect de vertèbre « ivoire »
est très classiquement décrit dans la maladie de Hodgkin plutôt que dans
les LMNH. Cet aspect très évocateur n’est cependant pas
pathognomonique. Une érosion du bord antérieur ou antérolatéral d’une
vertèbre est très évocatrice d’un lymphome : elle se produit au contact
d’une adénopathie.
En général, une seule ou très peu de vertèbres sont touchées. Lorsque
l’arc postérieur est atteint, des signes neurologiques sont plus
fréquemment rencontrés.
Scintigraphie
Elle permet de rechercher d’autres localisations éventuelles.
Tomodensitométrie
Elle peut préciser les lésions vues en radiographie standard, en
particulier au niveau de la corticale osseuse et de l’os spongieux ; elle
permet une biopsie à visée diagnostique (en l’absence de ganglions
facilement accessibles). En revanche, l’envahissement éventuel des
parties molles et l’extension épidurale sont moins bien visualisées qu’en
IRM. Le scanner permet par ailleurs de faire un bilan d’extension de la
maladie, en particulier à la recherche d’adénopathies (fig 28).
L’aspect est tout à fait non spécifique à type d’hyposignal T1 et
d’hypersignal T2 ; à noter que dans certains lymphomes osseux
primitifs, il existe un hyposignal T1 et T2 qui serait en rapport avec une
fibrose intratumorale.
L’IRM permet de façon remarquable le bilan d’extension aux parties
molles et surtout en épidural ; en effet, ces atteintes épidurales sont
relativement fréquentes et contrastent souvent avec une très bonne
tolérance clinique.
Par ailleurs, l’IRM permet de rechercher une infiltration massive qui
apparaît sous forme d’un hyposignal T1 atteignant la totalité des pièces
osseuses explorées. À noter cependant que cette recherche est rendue
difficile pour les sujets jeunes chez lesquels la moelle reste encore
hématopoïétique (fig 29).
L’IRM, de par son extrême sensibilité, permet de plus de mettre en
évidence des anomalies de signal de la moelle osseuse, alors que les
radiographies sont encore normales.
Infections [1, 15, 31, 53, 54, 55]
L’atteinte isolée du corps vertébral est en général le premier temps de la
spondylodiscite par voie hématogène, mais le diagnostic n’est souvent
27 Lymphome malin non hodgki-nien.
Radiographie standard : lyse
de l’aileron sacré droit surtout mar-quée
par la disparition du premier
trou sacré.
28 Lymphome malin non hodgkinien. Tomodensitométrie : en fenêtre osseuse on
retrouve la lyse de l’aileron sacré droit ; en fenêtre tissulaire, on met en évidence le
paquet ganglionnaire au contact duquel s’est produit la lyse.
29 Hémopathie. Imagerie par résonance magnétique : infiltration massive de la
moelle osseuse sous forme d’un hyposignal T1 et d’un hypersignal T2.
page 10

fait qu’au stade d’atteinte discovertébrale, d’autant plus que les signes
radiologiques sont retardés par rapport à la clinique. L’IRM a permis des
diagnostics plus précoces, parfois au stade de spondylite (fig 30).
Cliniquement, il existe en général un syndrome douloureux rachidien
associé à un syndrome infectieux plus ou moins marqué, ce qui permet
d’évoquer le diagnostic. Une grande raideur rachidienne est souvent
retrouvée, certains tableaux plus bâtards rendent le diagnostic difficile.
Elle est le plus souvent normale au début. Les signes de destruction
osseuse apparaissent après le pincement discal. On est alors déjà au stade
de spondylodiscite et non plus de spondylite. L’atteinte primitive se
situe au bord antérieur de la vertèbre, mais il est exceptionnel de mettre
en évidence des anomalies de minéralisation ou des lésions destructrices
en dehors de la forme focale des spondylites brucelliennes où l’on note
une érosion du coin antérosupérieur de la vertèbre (souvent L4) puis une
sclérose, une petite image gazeuse au contact et une réaction
ostéophytique. La tuberculose qui atteint plutôt le rachis
médiothoracique que la région lombaire peut se manifester par un ou
plusieurs tassements vertébraux ; les destructions osseuses sont plus
importantes, avec déformation en gibbosité, souvent associées à un ou
des abcès des parties molles ; l’évolution peut se faire vers un tassement
important sans atteinte majeure du disque et pouvant donc poser des
problèmes de diagnostic différentiel avec des lésions malignes.
Scintigraphie
Elle montre une hyperfixation mais celle-ci est sans spécificité.
Tomodensitométrie
Elle permet de façon plus fine de rechercher des lésions lytiques
débutantes d’un coin vertébral ou des atteintes des parties molles.
C’est l’examen de choix dans le diagnostic des spondylites débutantes
(fig 30). En pondération T1, on note un hyposignal de tout ou une partie
du corps vertébral et un hypersignal en T2, après injection ou en
suppression de graisse. L’IRM permet mieux que les autres méthodes
d’imagerie d’explorer les parties molles et l’espace épidural. Les
modifications de signal focalisées à la partie antérieure du corps
vertébral et au niveau des coins sont plus évocatrices du diagnostic
qu’une atteinte diffuse pour laquelle plusieurs autres hypothèses
diagnostiques sont envisageables. En effet, ces dernières images
manquent de spécificité et peuvent faire envisager les diagnostics de
métastase, lymphome ou myélome en particulier.
Pathologies tumorales primitives
Hémangiome [6, 18, 25, 39, 46, 47]
L’hémangiome vertébral représente 28 % de la totalité des
hémangiomes. Dans certaines séries autopsiques, la fréquence est de
10 % ; 90 % siègent en dorsal, ou en lombaire haut, l’atteinte cervicale
est très rare.
Le plus souvent la découverte est fortuite car ils sont en général
asymptomatiques. Certains sont dits agressifs et se manifestent par des
compressions radiculaires, médullaires ou des fractures pathologiques
quand l’extension se fait à l’arc postérieur.
L’aspect est le plus souvent typique. Le corps vertébral, déminéralisé,
présente des travées verticales grossières, plus épaisses que celles de
l’ostéoporose, lui donnant un aspect peigné ou grillagé (fig 31). Il n’y a
jamais d’élargissement de la vertèbre comme dans la maladie de Paget.
Les travées horizontales ne sont pas épaissies comme dans
l’hyperparathyroïdie secondaire. L’extension peut se faire à l’arc
postérieur. Parfois, l’atteinte est partielle et prend un aspect en « rayons
de miel ». L’extension vers les parties molles ou le canal rachidien est
exceptionnelle. Les tassements sont rares.
Scintigraphie
On note une hyperfixation non spécifique.
Tomodensitométrie
L’aspect est celui d’un pointillé correspondant aux travées verticales
denses vues en coupes (fig 32). La tomodensitométrie permet un bilan
d’extension à l’arc postérieur et/ou aux parties molles. Les angiomes
asymptomatiques sont de type graisseux tandis que les angiomes
symptomatiques sont de densité tissulaire et hypervascularisés.
30 Spondylite infectieuse. Imagerie par résonance magnétique en pondération
T1 : on retrouve un hyposignal du corps vertébral et un hypersignal en pondération
T2.
31 Hémangiome. Radio-graphie
standard : aspect
peigné du corps vertébral de
L3 avec travées verticales
grossières.
32 Hémangiome. Tomodensitométrie : aspect pointillé correspondant aux travées
grossières visualisées sur les radiographies standards.
page 11

En T1, l’intensité du signal varie de bas à élevé en fonction du degré de
graisse contenu dans la vertèbre. En pondération T2, les zones
d’hypersignal correspondent aux composants vasculaires de la lésion et
alternent avec des zones graisseuses de signal plus bas. L’IRM permet
un excellent bilan d’extension aux parties molles et au canal rachidien.
Chordome [5, 34]
Il s’agit d’une tumeur rare (4 % des tumeurs malignes primitives)
atteignant l’adulte de 40 à 60 ans.
La clinique est marquée par des douleurs, des radiculalgies, des atteintes
médullaires mais aussi des signes de compression des organes génitaux
et urinaires.
Les sièges préférentiels sont le sacrum (57 %) et la jonction cervico-occipitale
(10 %). L’atteinte lombaire est rare (4 %).
Il s’agit d’une lésion ostéolytique à contours mal limités, atteignant
souvent la partie médiane du sacrum et de façon plus ou moins
symétrique. Il existe très souvent une volumineuse masse des parties
molles. Les calcifications intratumorales sont retrouvées dans 50 à 60 %
des cas des localisations sacrées et 30 % des autres localisations
vertébrales. Le diagnostic peut être difficile à faire en raison des gaz
digestifs, ce qui explique les découvertes souvent tardives.
Les atteintes vertébrales sont diagnostiquées plus tôt et donnent lieu à
des lésions hétérogènes, mixtes, lytiques et condensantes en périphérie
avec volumineuse masse des parties molles. Les atteintes contiguës sont
possibles, posant un problème de diagnostic avec une spondylodiscite.
Scintigraphie
On note une zone d’hypofixation entourée par un halo hyperfixant.
Tomodensitométrie
Elle permet de mieux explorer le sacrum et les parties molles et fait le
bilan diagnostique et d’extension de façon supérieure à la radiographie
standard. Elle s’avère particulièrement performante sur les calcifications
difficiles à voir sur les clichés conventionnels.
Elle reste toutefois l’examen de choix pour le bilan d’extension de l’os,
des parties molles et du canal, même si les calcifications sont moins bien
détectées qu’en tomodensitométrie.
Kyste anévrysmal [7, 38, 46]
Il s’agit d’une tumeur bénigne qui peut se développer sur une lésion
préexistante, telle une dysplasie fibreuse, une tumeur à cellules géantes,
un chondroblastome ou un ostéoblastome.
Environ 85 %des patients ont moins de 20 ans au moment du diagnostic.
Cette tumeur est rare après 50 ans.
L’atteinte rachidienne est retrouvée dans environ 12 à 20 % des cas,
essentiellement à l’étage dorsal. Le corps vertébral est rarement atteint,
la tumeur siège le plus souvent sur l’arc postérieur.
Cliniquement, la découverte peut se faire devant un trouble de statique à
type de scoliose ou de cyphose, des radiculalgies sont souvent
rencontrées.
Le kyste anévrysmal réalise une ostéolyse de l’arc postérieur, excentrée,
volumineuse, soufflante, bien limitée, avec une coque périostée très fine
qui n’est parfois visible qu’au scanner. À un stade un peu plus évolué,
les limites sont plus nettes. L’atteinte du corps vertébral peut être
primitive, mais elle est le plus souvent secondaire par contiguïté et
entraîne un tassement volontiers latéral, asymétrique.
Scintigraphie
Elle montre une hyperfixation plutôt périphérique, mais cela est non
spécifique.
Tomodensitométrie
Elle permet de rechercher la fine coque périostée, de noter l’extension
vers les parties molles ainsi qu’au corps vertébral et en intracanalaire.
La présence de niveaux liquides ne peut être détectée qu’après une
immobilisation du patient de quelques minutes. Le liquide, déclive,
hyperdense est de nature hémorragique ou séreuse, le surnageant est peu
dense. Ce signe n’est cependant pas spécifique et peut se rencontrer dans
d’autres tumeurs.
Elle peut montrer, comme la tomodensitométrie, les niveaux liquides,
de signal variable selon les séquences et le type de liquide. Ces niveaux
sont mieux vus qu’au scanner en raison de la durée plus prolongée du
décubitus nécessaire à la réalisation de l’IRM. Cette tumeur apparaît
bien limitée par un liseré en hyposignal sur toutes les séquences et
comporte des cloisons qui se rehaussent après injection.
L’IRM est l’examen permettant le meilleur bilan d’extension
intracanalaire.
Le principal diagnostic différentiel se pose avec l’ostéoblastome, plus
rarement avec la tumeur à cellules géantes qui atteint plutôt le corps
vertébral.
Ostéoblastome [8, 43, 46]
Cette tumeur bénigne, rare, présente des similitudes avec l’ostéome
ostéoïde, mais sa taille est supérieure à 2 cm.
Plus de 90 %des patients ont moins de 30 ans au moment du diagnostic.
Le rachis est atteint de façon très fréquente (42 %). Le rachis lombaire
est le plus souvent touché, puis viennent le rachis dorsal, le rachis
cervical et le sacrum. Deux tiers des lésions atteignent l’arc postérieur et
un tiers l’arc postérieur et le corps vertébral. L’atteinte isolée du corps
vertébral est rare.
Cliniquement, la douleur nocturne calmée par l’Aspirinet est moins
habituelle que pour l’ostéome ostéoïde. Les localisations rachidiennes
peuvent provoquer des scolioses douloureuses avec contractures
musculaires et parfois compression médullaire.
Radiographie standard (fig 34)
Une scoliose attire l’attention dans 30 % des cas, et il faut rechercher la
tumeur dans la concavité de la scoliose.
La lésion est ostéolytique, bien limitée, expansive, soufflant la corticale
qui peut même disparaître et, comme dans le kyste anévrysmal, il faut
rechercher la fine coque d’os sous-périosté. Cette tendance soufflante est
nette sur les épineuses et les transverses. La lacune peut être le siège de
calcifications contrairement au kyste anévrysmal.
Scintigraphie
Elle doit être réalisée devant toute scoliose douloureuse chez l’enfant, à
la recherche d’une hyperfixation qui guidera le scanner si les
radiographies sont non contributives.
33 Hémangiome. Imagerie par réso-nance
magnétique en pondération T1 :
on retrouve l’aspect grillagé du corps ver-tébral
dont le contenu par ailleurs reste
relativement graisseux.
page 12

Tomodensitométrie (fig 35)
Elle a l’avantage de mieux apprécier la matrice, les limites de la lésion,
la réaction périostée et l’extension que ne peuvent le faire les
radiographies standards.
Elle montre un signal non spécifique, bas ou intermédiaire en T1 et
augmenté en T2. Elle permet l’exploration des parties molles et le bilan
intracanalaire.
Le principal diagnostic différentiel est le kyste anévrysmal qui peut
présenter un aspect analogue.
Granulome éosinophile [13, 36]
Il fait partie des histiocytoses X qui touchent surtout l’enfant. Un ou
plusieurs os peuvent être atteints.
L’atteinte rachidienne est retrouvée dans 15 à 30 % des localisations
diffuses et 10 à 15 % des granulomes éosinophiles isolés.
Le rachis dorsal est le plus fréquemment touché (54 %) puis le rachis
lombaire (35 %) et le rachis cervical (11 %).
La douleur est habituelle et souvent associée à une contracture et à une
raideur. Des troubles de statique sont possibles. En général il n’existe
pas de signe neurologique.
L’aspect typique est celui de la vertebra plana. Il s’agit du tassement
antérieur d’une vertèbre déminéralisée qui déborde de l’alignement des
autres corps vertébraux. L’aspect peut se compléter par une
condensation linéaire horizontale, centrale. Plus tard, le corps vertébral
se réduit à une mince bande de 2 à 3 mmde hauteur, dense, qui dépasse
l’alignement antérieur des corps vertébraux. Mais le mur postérieur
garde une certaine hauteur et dessine ainsi une image triangulaire. Dans
ces aspects typiques, il n’y pas d’atteinte de l’arc postérieur, les disques
sont respectés et il n’y a pas non plus d’atteinte des parties molles.
Dans les formes atypiques, le tassement est incomplet avec déformation
asymétrique du corps vertébral ; si l’arc postérieur est atteint le
diagnostic de granulome éosinophile doit être discuté. Des lésions
géodiques bien circonscrites à limites nettes se rencontrent assez
fréquemment.
Autres techniques
Comme dans les autres tumeurs, la tomodensitométrie et l’IRM
contribuent plus au bilan d’extension qu’au diagnostic.
Les principaux diagnostics différentiels se posent avec les tassements
d’origine lymphomateuse : maladie de Hodgkin, LMNH.
Tumeur à cellules géantes [9, 35]
Il s’agit d’une tumeur rare touchant essentiellement l’épiphyse des os
longs. Le rachis est rarement atteint avec une prédominance pour le
sacrum (6 à 7 %).
Cliniquement, la tumeur se révèle par des douleurs radiculaires parfois
associées à des troubles moteurs déficitaires.
34 Ostéoblastome.
Radiographies stan-dards
: lésions ostéoly-tiques
soufflantes du
pédicule et de l’hémiarc
postérieur gauche de
D10 (collection du Pr P
Baudain).
36 Ostéoblastome. Imagerie par réso-nance
magnétique en pondération T1 : la
coupe frontale et la coupe sagittale montrent
le retentissement sur la moelle (collection du
A B Pr P Baudain).
35 Ostéoblastome.
Tomodensitométrie :
lésion à contours bien
limité par un liseré de
sclérose intéressant
l’hémiarc postérieur
gauche de D10 (collec-tion
du Pr P Baudain).
page 13

Il s’agit d’une lésion lacunaire, soufflante, volumineuse, à bords mal
définis, pouvant présenter des septa et parfois des calcifications.
L’atteinte des parties molles est fréquente et la tumeur peut franchir
l’interligne sacro-iliaque. Sur le rachis, l’ostéolyse siège sur le corps
vertébral mais la tumeur peut franchir le disque et envahir les parties
molles. Un tassement vertébral peut être noté.
Scintigraphie
Une hyperfixation est retrouvée en périphérie de la tumeur.
Tomodensitométrie
Elle permet de mieux repérer les limites de la tumeur, de visualiser les
cloisons et les calcifications.
Elle est, comme chaque fois, l’examen de choix du bilan d’extension.
Sarcome d’Ewing [48]
L’atteinte rachidienne est rare (7 %) avec une prédominance pour le
sacrum (3 %). Quatre-vingt-dix pour cent des patients ont entre 5 et 30
ans au moment du diagnostic ; il existe par ailleurs une prépondérance
masculine.
Cliniquement, de violentes douleurs sont révélatrices avec déficit
neurologique rapidement évolutif.
La tumeur siège sur le corps vertébral qui est atteint dans son ensemble
avec ostéolyse et destruction partielle ou totale de la vertèbre. Parfois le
corps vertébral est densifié, à contours irréguliers. L’extension aux
parties molles paravertébrales et l’envahissement de plusieurs vertèbres
sont fréquents. Un tassement vertébral peut se produire à l’occasion d’un
traumatisme minime.
Ces aspects ne sont cependant pas spécifiques et peuvent faire évoquer
un lymphome, une métastase ou même une ostéomyélite en cas de fièvre
associée.
Scintigraphie
Elle est hyperfixante, mais a surtout pour intérêt de rechercher d’autres
localisations.
Tomodensitométrie
Elle étudie mieux l’atteinte de la corticale et du spongieux.
Elle permet de mieux explorer les parties molles et l’espace épidural, et
est utile au suivi sous chimiothérapie.
Conduite à tenir devant un tassement
vertébral (tableaux I, II, III)
Faire le diagnostic différentiel entre un tassement bénin et un tassement
malin est un problème courant, parfois délicat et lourd de conséquences.
Le plus souvent, l’histoire de la maladie, la connaissance des
antécédents, l’examen clinique, le bilan biologique et la radiographie
standard suffisent pour faire le diagnostic. Lorsque des investigations
complémentaires sont nécessaires, l’IRM est la méthode de choix pour
explorer la moelle osseuse et les pathologies qui s’y développent.
Les radiographies standards qui doivent toujours être pratiquées
permettent d’orienter le diagnostic sur un certain nombre de critères
rappelés dans le tableau I. Nombre et siège des tassements, aspect de la
trame osseuse et type de tassement, des corticales, atteinte ou non de
l’arc postérieur.
La scintigraphie analyse le remodelage osseux et les anomalies qui sont
présentes avant la survenue d’altérations structurales importantes. Dans
le cas des tassements, une fixation scintigraphique manque totalement
Tableau I. – D’après Laredo.
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
– Tassements multiples et disséminés – Tassement unique
– Siège lombaire et à la charnière dor-solombaire
– Siège au dessus de D7
– Déminéralisation diffuse homogène – Absence de déminéralisation diffuse
ou déminéralisation hétérogène.
– Texture osseuse normale en dehors
de la zone d’os tassé qui est modéré-ment
condensée (impaction des tra-vées
- cal)
– Ostéolyse ou condensation non expli-quée
par le tassement (souvent à dis-tance)
– Tassement diffus avec déformation
concave des plateaux vertébraux de
profil
– Tassement localisé avec déformation
angulaire des plateaux vertébraux de
profil
– Aspect symétrique de face (sauf si
scoliose)
– Tassement asymétrique de face (sauf
si scoliose)
– Corticales parfois fracturées mais non
effacées (plateaux, mur postérieur,
bords latéraux, pédicules). Fracture
d’un coin postérosupérieur ou postéro-inférieur
basculé ou déplacé dans le
canal
– Effacement des corticales
– Arc postérieur respecté (notamment
pédicules)
– Ostéolyse de l’arc postérieur (notam-ment
pédicules)
– Tuméfaction des parties molles para-vertébrales
absente ou symétrique et
d’épaisseur réduite
– Tuméfaction des parties molles
d’épaisseur importante unilatérale
– Vide intrasomatique
Tableau II. – D’après Laredo.
En faveur de la bénignité En faveur de la malignité
Morphologie
– Recul d’un coin postérosupérieur ou
postéro-inférieur dans le canal (fig 1)
– Bombement du mur postérieur (fig 4)
– Parties molles normales ou petit hé-matome
circonférenciel
– Extension prévertébrale ou/et épidu-rale
(fig 5)
– Atteinte pédiculaire possible
(oedème) (fig 2A)
– Extension à l’arc postérieur
Signal
– Bande d’hyposignal parallèle aux pla-teaux
vertébraux (fig 3)
– Lésion nodulaire - atteinte complète
du corps vertébral (fig 4, 5, 6)
– Hyposignal T1 localisé (fig 3) – Hyposignal T1 diffus (fig 4, 5)
Hypersignal T2 Hypersignal T2 (fig 5, 6)
Vertèbre redessinée après injection Hétérogénéité y compris après injection
(fig 7)
Atteinte incomplète du corps vertébral
(fig 1, 2B, C)
– Signal normal (tassement ancien)
Tableau III. – D’après Laredo.
Corticales fracturées mais non effa-cées
: aspect en « puzzle » Corticales lysées, effacées
Recul d’un coin vertébral Ostéolyse du mur postérieur
Fractures du spongieux obliques
ou circulaires
Lyse du spongieux
Aspect hétérogène
Atteinte de l’arc postérieur (pédicules ++)
Tuméfaction circonférencielle
des parties molles ne dépassant
pas 8 mm d’épaisseur
Tuméfaction asymétrique des parties
molles
Atteinte épidurale
de spécificité puisqu’un tassement bénin ostéoporotique récent fixe tout
comme un tassement malin ou évolutif ; en revanche, la sensibilité est
excellente. La présence de foyers d’hyperfixation multiples sur le
page 14

squelette axial, comme sur le squelette périphérique, constitue un
argument pour le diagnostic de métastases. Une hyperfixation isolée ne
permet pas de faire un diagnostic étiologique.
L’IRM apparaît donc comme l’examen de choix car elle permet
d’étudier un grand segment de rachis (contrairement au scanner) et
montre de façon remarquable la moelle osseuse, l’espace épidural et les
parties molles paravertébrales. C’est l’analyse de la morphologie et du
signal des tassements vertébraux rapportée dans le tableau II qui permet
le diagnostic : aspect du mur postérieur et des parties molles, extension
des anomalies de signal sur la vertèbre intéressée et à distance,
hyposignal en bande ou nodulaire, homogénéité ou hétérogénéité du
signal.
Les principales séquences à réaliser sont T1 et T2 en écho de gradient ;
l’injection de gadolinium peut parfois apporter des éléments
supplémentaires au diagnostic, de même que les séquences en
suppression de graisse.
Le problème essentiel est celui des tassements récents. En effet, après 4
à 6 mois d’évolution, le signal de la vertèbre ostéoporotique redevient
normal (fig 37). L’IRM, grâce à l’analyse combinée du signal et de la
morphologie, permet dans la quasi-totalité des cas de faire le diagnostic
étiologique du tassement vertébral.
La tomodensitométrie a pour inconvénient de n’explorer qu’un champ
vertébral restreint. Elle peut être réalisée quand, après l’IRM, un doute
persiste à la recherche de signes qui sont consignés dans le tableau III :
recherche de lyse ou de fracture, siège des anomalies de densité, aspect
des parties molles antérieures et, à un moindre degré, de l’espace
épidural.
Au terme de ce bilan, la biopsie vertébrale est de moins en moins
fréquemment réalisée à visée de diagnostic différentiel entre tassement
malin et tassement bénin.
Au total, devant le lourd problème diagnostique d’un tassement
vertébral, quand le contexte clinique et biologique ainsi que les
radiographies standards et éventuellement la scintigraphie ne permettent
pas de résoudre le problème, l’examen à réaliser est une IRM qui, le plus
souvent, permet de trancher. Une tomodensitométrie en deuxième
intention pourra être une aide au diagnostic dans les cas (rares) difficiles.
Au terme de ce bilan, la nécessité d’une biopsie apparaît de moins en
moins fréquemment nécessaire. En dehors de la nécessité d’obtenir une
certitude anatomopathologique avant d’engager un traitement dans
certains cas, on pourra même, en fonction du contexte, se contenter d’un
contrôle IRM quelques semaines ou mois plus tard.
L’arbre décisionnel devant un tassement vertébral peut se présenter
comme sur la figure 38.
Références ä
37 Ostéoporose. Imagerie par résonance magnétique.
A. On met en évidence un tassement modéré du corps vertébral de D12 avec
hyposignal en bande au contact du plateau vertébral supérieur.
B. Cliché réalisé 4 mois plus tard, le tassement s’est accentué, il apparaît un
recul postérosupérieur net mais le signal de la vertèbre est redevenu quasiment
normal.
Clinique - Biologie
+/ - scintigraphie
Tassement d'origine indéterminée
IRM
Discriminative Non Discriminative
Stop TDM Contrôle
IRM
Biopsies
38 Arbre décisionnel. IRM : imagerie par résonance magnétique ; TDM :
tomodensitométrie.
page 15

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