3. APRASSIA: incapacità di compiere un gesto
intenzionale (volontariamente, su richiesta) in
assenza di deficit di moto, di senso e di
coordinazione, che giustifichino tale fallimento.
Sono conservati i movimenti spontanei
Il disturbo aprassico non è un disturbo di tipo
motorio ma del livello di ideazione, scelta o
organizzazione del comportamento motorio.
4. L'aprassia è caratterizzata dalla dissociazione
automatico-volontario: durante la vita quotidiana il
paziente aprassico non è particolarmente limitato
dal suo disturbo. Al contrario, quando si trova in
una situazione non pragmatica ed altamente
intenzionale, come durante un test a tavolino
affiora la rottura dell'organizzazione gestuale.
Lo stesso gesto che viene eseguito correttamente
in risposta a sollecitazioni contestuali o a esigenze
interiori non viene prodotto quando richiesto al di
fuori di ogni motivazione interna o esterna, come
produzione artificiale o intenzionale.
5. APRASSIA IDEATIVA (AI) o di utilizzazione,
l'incapacità dei paziente a rappresentarsi ad
"ideare" il gesto da compiere: NON SA COSA
DEVE FARE
PERDITA DELLA RAPPRESENTAZIONE DEL
GESTO. Il paziente non sa che cosa deve fare,
non riesce a rappresentarsi mentalmente il gesto e
non è in grado di riconoscere il significato di un
gesto osservato, tuttavia può produrre il gesto su
imitazione.
Difetto di ideazione, errori nell'uso di oggetti
(riconosciuti), o nell'organizzazione della sequenza
d'uso.
6. APRASSIA IDEO-MOTORIA (AIM) è
l'incapacità dei paziente di tradurre il programma
motorio che ha in mente, di cui è "consapevole“ nel
corretto programma innervatorio richiesto per
l’esecuzione di un gesto, per l’uso di un oggetto o
l’attuazione di una determinata azione : N0N SA
COME DEVE FARE
Il paziente è in grado di riconoscere il significato
di un gesto o di un’azione eseguita da altri, ma non
è in grado di produrre il gesto su imitazione.
(Mantenimento dell'idea del gesto, difetto di
esecuzione).
7. TEST DI VALUTAZIONE
Richiesta verbale di eseguire gesti significativi
(gesti simbolici)
Richiesta di copiare gesti significativi e non
significativi (imitazione di gesti, produzione di
sequenze motorie complesse)
Richiesta di esecuzione di sequenze complesse con
più oggetti, uso coordinato di più oggetti
(presentazione tattile: uso di oggetti;
presentazione visiva o verbale: pantomima =
dimostrazione dell’uso di un oggetto)
[es. imbustare una lettera, preparare il caffè,
accendere una candela]
8. TIPOLOGIA DEGLI ERRORI (paraprassie) :
- perplessità, il paziente non sa cosa fare
- perseverazione, il paziente non riesce a portare a termine il
movimento perché persevera nella riproduzione di un elemento
del gesto
- maldestrezza, il paziente esegue l'azione in modo rozzo e
inefficace
- omissioni, il paziente salta uno o più passaggi nell'azione
- errori di localizzazione, l'azione è appropriata ma eseguita nel
luogo errato
- uso erroneo, l'azione è concettualmente inappropriata
- errori di sequenza, il soggetto compie singole azioni corrette,
ma nella sequenza sbagliata, ad es. l'oggetto è usato prima che
sia stata eseguita un'operazione preliminare necessaria.
9. Nella pantomima si osserva spesso l’ uso di parti
del corpo come se fossero oggetti (es. alla
richiesta di mostrare come si usa uno spazzolino
da denti il paziente userà il dito come se fosse lo
spazzolino stesso invece di produrre il gesto con
cui viene usato)
10. MODELLO DI LIEPRMANN (1905-1920)
reinterpretato da Geschwind (1950)
L'ORGANIZZAZIONE GESTUALE DI ENTRAMBI
GLI ARTI E DELLA MUSCOLATURA BUCCO-
FACCIALE È CONTROLLATA DALL'EMISFERO
SINISTRO (senso-motorio), dove sarebbero
depositati gli engrammi cenestesico-innervatori
ossia "le memorie dei comandi motori e delle
rispettive sensazioni propriocettive" che vengono
attivate in blocco quando il soggetto esegue un
gesto abituale.
11. Il concetto di senso-motorio è stato sostituito da
Geshwind con quello di corteccia pre-motoria,
stazione finale degli ordini che guidano il gesto
La corteccia pre-motoria di sinistra proietta
direttamente all’area motoria di sinistra e
attraverso il corpo calloso all’area pre-motoria di
destra e quindi all’area motoria di destra
12. La corretta esecuzione del gesto implica
l’esistenza di un PIANO MOTORIO che determina
la sequenza spaziale e temporale dei singoli gesti
(centro prassico con sede nel lobo parietale di
sinistra).
Il piano motorio deve essere tradotto in un
PROGRAMMA DI INNERVAZIONE adeguato
(area pre-motoria di sinistra).
L’aprassia ideativa è interpretata come
conseguenza di una lesione che distrugge il centro
prassico, mentre l’aprassia ideomotoria sarebbe
determinata da lesioni a carico delle vie di
connessione tra centro prassico e sistemi motori
di output.
13. Nel soggetto destrimane, l’emisfero sinistro è
dominante sull'attività gestuale di entrambi gli
arti e della muscolatura bucco-facciale.
Una lesione PARIETALE SN provoca aprassia di
entrambi gli arti;
una lesione FRONTALE SN (area motoria) provoca
plegia a destra e aprassia solo agli arti di sinistra;
una lesione dei CORPO CALLOSO provoca aprassia
a sinistra senza paresi destra;
una lesione dell'area PRE-MOTORIA provoca
paresi a destra, o aprassia melocinetica, ma non
AIM.
14. MODELLO di Rothi, Ochipa E Heilman (1991)
Lesione posteriore → perdita delle tracce
mnesiche, dei piani motori (lessico dell’azione di
input = “magazzino” dei movimenti appresi e
conosciuti)
incapacità di discriminare un gesto osservato e di
produrre un gesto su comando verbale (aprassia
ideativa).
15. Lesione di aree anteriori → conservazione delle
tracce mnesiche, del piano motorio ma mancata
integrazione tra memoria gestuale e
corrispondenti pattern di innervazione (lessico
dell’azione di output)
conservazione della capacità di discriminare il
significato di un gesto/azione, incapacità di
produrre il gesto su imitazione (aprassia
ideomotoria).
16. DISPRASSIA EVOLUTIVA vs APRASSIA
! È impensabile che il neonato sia già dotato di un
magazzino di engrammi motori e visuo-cenestesici!
Costruzione e aggiornamento progressivo dalla
nascita fino all’età adulta
COME SI COSTRUISCE UNA PRASSIA?
17. Un gesto abituale non deve essere pensato e
monitorato, ma si realizza senza controllo
cognitivo (attentivo).
Se il gesto è nuovo il soggetto deve invece
selezionare la sequenza degli atti e controllare il
loro svolgimento ed eventualmente modificare il
piano.
Il progetto d'azione deve cioè essere immaginato
e monitorato nell'atto della realizzazione.
18. L'aprassia costituisce un'alterazione del
comportamento motorio e può riguardare la
capacità di evocare il progetto (aprassia ideativa)
o di controllarne l'attuazione (aprassia
ideomotoria).
19. PROGRAMMA MOTORIO: complesso organizzato
di istruzioni motorie completamente strutturato
prima della sua attuazione, evocabile globalmente,
difficilmente modificabile durante l'esecuzione
(Keele, 1968).
PIANO MOTORIO: complesso organizzato di
comandi deputato ad azionare programmi già
disponibili in funzione del contesto e che può
venire interrotto, ampliato e modificato a seconda
delle esigenze e delle informazioni ambientali.
È una struttura sovraordinata al programma
motorio.
21. Il comportamento responsivo è adottato durante
l'apprendimento motorio e gestuale, fintanto che il
piano non si automatizza trasformandosi in
programma o complesso stabile di ECI attivabili
nella loro globalità.
Il paziente aprassico è compromesso
nell’acquisizione di nuove abilità motorie e gestuali.
Deficit non solo nella evocazione di engrammi
gestuali già posseduti ma anche nell’apprendimento
e nel consolidamento di nuovi piani in modo da
poterli evocare e disporne automaticamente
22. I comportamenti predittivo e responsivo hanno
basi in sistemi anatomici differenti
Sistema mediale (area supplementare motoria e
sensoriale)
Sistema laterale (area premotoria laterale
ventrale)
Entrambi fondamentali per l’organizzazione
gestuale hanno origine filogenetica differente
23. Sistema mediale gesti autodiretti, guidati dalla
propriocezione (comportamento organizzato sulla
base di motivazioni e regole interiori,
comportamento predittivo)
Es. sequenza motoria già appresa ed automatizzata
che richiede tuttavia la scelta preventiva tra
movimenti possibili (muovere il piede in basso una
volta, in alto due, a destra tre…).
Attivazione di un programma motorio già
prefissato nella successione dei movimenti,
aumento del flusso nella SMA anche quando il
soggetto si limita ad immaginare la sequenza
mentalmente senza eseguirla.
24. Sistema laterale gesti eterodiretti, guidati
dalla esterocezione (regolazione del
comportamento in funzione di esigenze esterne,
comportamento responsivo)
Quando i movimenti non possono essere attuati
secondo una regola automatizzata ma devono
basarsi su informazioni via via provenienti
dall’ambiente, si osserva il coinvolgimento, in
aggiunta alla SMA, dell’area premotoria laterale e
delle aree parietali posteriori. Anche quando il
movimento è solo immaginato.
Il sistema laterale è coinvolto in quei compiti per
cui il programma automatizzato non è sufficiente e
in cui il movimento esige progettazione sulla base
di indizi esterni e controllo durante l’attuazione
25. Nell'individuo normale l'acquisizione di un nuovo
schema motorio progredisce attraverso stadi in
cui il movimento è controllato in modo attivo e
accurato. I singoli movimenti devono essere
prodotti lentamente prestando attenzione ad ogni
singola azione e alle sue conseguenze. Ciascuna
azione deve essere SELEZIONATA e LA
SEQUENZA DEVE ESSERE ASSEMBLATA E
IMMAGAZZINATA in memoria (ordine e timing).
Con la pratica la sequenza si consolida e diviene
automatica.
26. FASI DI ACQUISIZIONE DI UNA PRASSIA:
- PREPARAZIONE: l’azione viene eseguita molto
lentamente, viene esercitato un forte controllo,
vengono curate le singole parti dell’azione
- COMPOSIZIONE: l’azione viene eseguita più
velocemente ma vengono commessi errori di
esecuzione
- PROCEDURALIZZAZIONE: a questo livello
l’azione viene svolta fluentemente, in modo
routinario, automatizzato.
27. DISPRASSIA EVOLUTIVA
Il disturbo evolutivo specifico della funzione
motoria rappresenta un quadro di frequente
riscontro nell’ambito della popolazione infantile
(3-6%)
(Aicardi, 1994).
28. DISPRASSIA EVOLUTIVA
BAMBINI GOFFI (CLUMSY)
- EON negativo
- normale coordinazione
- normale livello intellettivo
- riscontro costante di una discrepanza tra
abilità verbali (buone) e visuo-spaziali (ridotte)
- difficoltà di scrittura e disegno
Walton(1962), Gubbay (1965, 1972, 1985)
Selezione tramite un test di EFFICIENZA MOTORIA
29. DISPRASSIA EVOLUTIVA
De Ajaiaguerra & Stamback, 1969; De Ajaiaguerra,
1970
Associazione con disordini dello schema corporeo,
disordini costruttivi e spaziali
DISPRASSIA come disturbo percettivo-motorio,
gnosico e concettuale
30. Denckla (1984)
Povertà di strategie, goffaggine, predittori di
futuri disturbi dell’apprendimento
PRASSIA, intesa come abilità nell’esecuzione del
gesto (Denckla & Roeltgen, 1992)
Disprassia come disturbo che coinvolge sia i gesti
rappresentazionali (atti significativi) sia gesti non
rappresentazionali (atti non significativi)
Esclusione di bambini con deficit neurologici soft?
Disturbo percettivo motorio vs disturbo
concettuale relativo alla cognizione del gesto
31. ATTIVITÀ INTENZIONALE
Agire sul mondo esterno e conoscerlo significa
costruire strutture motorie (sequenze di
movimenti ordinati rispetto ad uno scopo e a
specifiche esigenze adattive) o strutture
percettive.
Il bambino possiede alla nascita un patrimonio di
strutture, deve tuttavia continuamente costruirle
e ricostruirle adattandole alle specifiche
condizioni ambientali.
32. Il processo di RISTRUTTURAZIONE costituisce
la condizione per l'acquisizione di nuove
conoscenze e competenze, per lo sviluppo di una
sempre maggior destrezza e maggior capacità di
rappresentarsi il mondo esterno, di riconoscerlo e
di agirvi in modo adattivo.
Un modo per organizzare la conoscenza è l'azione
e l’ osservazione dei risultati delle proprie azioni.
La rappresentazione dello spazio si costruisce
tramite le azioni dirette esercitate sugli oggetti.
33. Il confronto tra esperienze provenienti da canali
differenti offre la base per rendere coerenti le
esperienze e costruire categorie e concetti per
classificare e organizzare gli interventi sul mondo
esterno rendendo azioni e riconoscimenti sempre
più precisi.
La rappresentazione costituisce quindi una
costituente fondamentale del movimento
intenzionale (diretto a uno scopo).
34. Differenti livelli di organizzazione (e di controllo)
sottostanno alla realizzazione del comportamento
intenzionale:
- rappresentazione mentale dell'attività e
pianificazione degli atti sequenziali indispensabili
per realizzarla (preparazione dell'azione) feed-
forward
- controllo (feed-back) nel corso dell'azione ad
opera del sistema effettore
- verifica del risultato (feed-back a posteriori).
35. L’azione finalizzata consiste nell’assemblamento di
atti elementari in serie e si caratterizza per una
progressiva
minor variabilità
maggior economia
(utilizzazione dei soli atti necessari allo scopo)
36. La DISPRASSIA è un problema dell’organizzazione
del movimento che può anche influenzare il modo di
apprendere di un bambino a scuola.
E' più comune nei ragazzi piuttosto che nelle
ragazze e può comportare goffaggine, problemi
nell'organizzare il lavoro e nel seguire delle
istruzioni.
Il bambino disprattico utilizza le funzioni che ha
acquisito in modo stereotipato, con strategie
povere e ridotte alternative.
Tramite la pratica continuativa può acquisire
funzioni e svolgere senza grosse difficoltà le
attività della vita quotidiana.
37. La povertà di strategie e le ridotte abilità di
generalizzazione rendono tuttavia difficoltosa
l'acquisizione di nuovi compiti e il trasferimento di
soluzioni strategiche già acquisite.
Nel bambino disprattico si riscontra una ridotta
capacità di rappresentazione dell'oggetto su cui
agire, dell'intera azione e delle sequenze che la
compongono
38. Difficoltà
di pianificazione,
ad avviare i programmi,
a prevedere il risultato,
a controllare le sequenze e l'intera attività,
a verificare e eventualmente correggere il piano
d'azione.
39. Il disturbo disprassico si ritrova in diverse
condizioni cliniche e si manifesta come:
- difficoltà di apprendimento di atti motori
abituali
- incoordinazione motoria e goffaggine
- difficoltà nella costruzione di modelli (aprassia
costruttiva)
40. COSTRUZIONE DI MODELLI:
analisi visivuo-percettiva del modello
traduzione dell’informazione visiva in programma
motorio (pianificazione)
output motorio (esecuzione)
41. Nei soggetti disprassici vengono descritte ridotte
abilità di rappresentazione degli oggetti oltre che
delle sequenze motorie.
In un percorso riabilitativo è importante
RIEDUCARE LA CAPACITÀ DI
RAPPRESENTAZIONE E LAVORARE SULLA
MANIPOLAZIONE DELLE RAPPRESENTAZIONI
(capovolgere, ribaltare, ruotare...), portare il
bambino a immaginare modificazioni e alternanza
di punti di vista (Sabbadini)
42. Maggiore è il GRADO DI STRUTTURAZIONE
DELLA RAPPRESENTAZIONE interna della realtà,
maggiore sarà l'abilità di agire sull'oggetto e di
riconoscimento dello stesso.
Il modo tramite cui si è realizzata la conoscenza
influenza il grado della stessa. La possibilità di
sperimentare (di immaginare) le caratteristiche di
un oggetto da tanti punti di vista migliorano le
capacità di PRENSIONE E MANIPOLAZIONE
dello stesso. Educare a conoscere e rappresentarsi
gli oggetti da più punti di vista assume
fondamentale importanza nella RIABILITAZIONE
di bambini disprattici o con difficoltà di
riconoscimento.
43. DISGRAFIA
Quadri che vanno dall’assenza di scrittura, a una
scrittura caratterizzata dal ricorso a segni
stereotipati, in cui le lettere prodotte risultano
scarsamente differenziabili, hanno la stessa
forma, nelle parole viene ripetuta la stessa
strategia di esecuzione.
Quadri più lievi si caratterizzano per una ridotta
fluenza del gesto, per un’inadeguata gestione dello
spazio e mantenimento delle corrette relazioni
spaziali tra le parti con fluttuazioni nelle
dimensioni delle lettere che vengono spesso
eseguite ricorrendo a pattern grafo-motori poco
convenzionali
44. SCRITTURA
analisi della composizione fonemica della parola:
deve essere individuata la sequenza di suoni che
compongono la parola
trasformazione dei fonemi in grafemi (via
indiretta) trasformazione della struttura
fonologica della parola in lessico ortografico (via
indiretta)
implementazione del programma prassico
esecuzione prassica
45. COMPONENTI EFFETTRICI (da Tressoldi & Sartori)
RECUPERO ALLOGRAFICO, scelta della forma del
grafema dalla memoria tra i diversi tipi (font) di
lettere conosciute
RECUPERO DEI PATTERN GRAFO-MOTORI,
attivazione e organizzazione dei pattern di movimento
che permettono la realizzazione delle differenti
forme grafemiche (lettere, font) attraverso un
meccanismo di rievocazione motoria. Una
compromissione di tale meccanismo si esprime come
irregolarità distorsione nella riproduzione dei grafemi
EFFICIENZA NEUROMOTORIA, efficienza nel
controllo della motricità fine
46. La disgrafia riguarda l’implementazione del
programma prassico, non è un problema di
transcodifica dei fonemi in grafemi (come la
disortografia) ma di ORGANIZZAZIONE DEL
PIANO MOTORIO (RECUPERO ALLOGRAFICO,
RECUPERO DEI PATTEN GRAFO-MOTORI)
I casi trattati precocemente e costantemente con
un trattamento visuo-motorio arrivano a scrivere
in modo leggibile.
La copia di modelli è sempre peggiore della
scrittura.
