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Dispensa1 ragazzo v

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Dispensa1 ragazzo v

  1. 1. I DISTURBII DISTURBI DEL COMPORTAMENTO INDEL COMPORTAMENTO IN ETA’ EVOLUTIVAETA’ EVOLUTIVA S.C. di NPI – ASL CN 1-S.C. di NPI – ASL CN 1- Savigliano Fossano SaluzzoSavigliano Fossano Saluzzo D.ssa Francesca RagazzoD.ssa Francesca Ragazzo
  2. 2. ProgrammaProgramma Cercheremo di capire:  quando possiamo parlare di disturbi del comportamento  quali sono  cosa li determina  come si manifestano  cosa possiamo fare
  3. 3. Definizioni terminologiche Criteri diagnostici Elementi di neuroanatomia, neurofisiologia, neurochimica, neuropsicologia Strategie pedagogiche Parleremo di…Parleremo di…
  4. 4. Definizione “comportamento”Definizione “comportamento” Comportamento come modo di agire e reagire di un organismo messo in relazione con altri o con l’ambiente ovvero L’insieme delle manifestazioni esteriori di un individuo corrispondenti a determinate situazioni psicologiche (personalità)
  5. 5. Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’ La personalità è un concetto tipicamente dinamico. Gli esseri umani affrontano, durante tutto l’arco della loro vita, alcuni nodi cruciali di passaggio necessari per evolvere una maturazione psicofisica adeguata al contesto sociale.
  6. 6. Definizione di PERSONALITA’Definizione di PERSONALITA’ La personalità si considera formata da due componenti fondamentali: il temperamento e il carattere • TemperamentoTemperamento: insieme delle tendenze innate, geneticamente determinate, dell’individuo a reagire agli stimoli ambientali con determinate modalità anziché altre. • CarattereCarattere: complesso unitario e organizzato di forme di vita psichica, che dà un'impronta particolare al comportamento dell'individuo. Come tale il carattere è una struttura risultante da una costante interazione tra individuo e ambiente.
  7. 7. TemperamentoTemperamento • Livelli di attività • Intensità o grado di energia in una risposta • Persistenza o capacità di attenzione • Necessità della presenza di altri • Qualità dell'umore: irritabilità, facilità a turbarsi o a mostrare emozioni • Adattabilità o capacità di adeguarsi ai cambiamenti • Caratteristiche dei bioritmi: fasi veglia-sonno, alimentazione, evacuazione
  8. 8. CarattereCarattere Il carattere si riferisce alle differenze degli individui basate sull’apprendimento e la relazione tra sé e gli altri. È ciò che noi facciamo di noi stessi intenzionalmente. (Cloninger, 1996)
  9. 9. TEMPERAMENTO + CARATTERE =TEMPERAMENTO + CARATTERE = PERSONALITA’PERSONALITA’
  10. 10. comportamento personalità temperamento carattere
  11. 11. DISTURBODISTURBO Un disturbo è una “disfunzione dannosadisfunzione dannosa” (Wakefield 1992) • é caratterizzato da deficit grave o mancanza di adattamento (meccanismi funzionali evolutivi) • produce un danno all’individuo (maggiore mortalità o morbilità o deterioramento delle pricipali attività vitali) • Spesso ha un correlato “neurobiologico”
  12. 12. Disturbi del comportamentoDisturbi del comportamento Difficoltà di controllo e di gestione delle proprie emozioni Compromessa capacità di conformare il proprio comportamento alle richieste dell'ambiente Scarsa capacità di prendere in considerazione il punto di vista altrui Bisogno impellente di soddisfazione delle proprie necessità con pretesa di priorità su tutto e su tutti Rendimento scolastico al di sotto delle competenze intellettive Aggressività,rabbia,oppositività,provocazione,trasgressione delle norme sociali e morali
  13. 13. Diagnosi inDiagnosi in PsichiatriaPsichiatria  La diagnosi categoriale, anche se utile per la sua praticità, presenta in psichiatria grossi problemi di validità.  Quasi sempre i disturbi psicologici si distribuiscono in un continuum.  I disturbi psicologici sono dimensionali e non categoriali (possiamo essere più o meno depressi, più o meno ansiosi..).  Le diagnosi in psichiatria spesso scivolano le une nelle altre lungo dimensioni psicopatologiche.
  14. 14. Normale/patologicoNormale/patologico Tutto dipende da dove tracciamo la linea sul continuum Tutti abbiamo qualche tratto di un “disturbo”, ma i soggetti “diagnosticati” si collocano all'estremo
  15. 15. DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO ADHDADHD DOPDOP DISTURBODISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO DCDC DISTURBODISTURBO DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA
  16. 16. DDAIDDAI (Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività)(Disturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività) == ADHDADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
  17. 17. Di chi parliamo…soggetti che:Di chi parliamo…soggetti che: • Hanno comportamenti problematici, sono irrequieti • Hanno disturbi del sonno e/o dell’alimentazione • Passano da una attività all’altra senza portarla a termine • Hanno reazioni imprevedibili ai richiami, litigano con i compagni • Fanno i “bulli”...quando vogliono qualcosa non riescono ad aspettare e ...non si arrendono, • Non ricordano quello che diciamo loro, sono disordinati, perdono tutto • Hanno difficoltà scolastiche, fanno errori • Hanno comportamenti pericolosi • Sono spesso puniti e diciamo loro ”fai attenzione” frequentemente
  18. 18. Bambini che: • Corrono instancabili • Passano da un gioco all’altro • Perdono i loro giochi • Lasciano la merenda a metà e non ricordano dove • Entrano a forza nei giochi di altri bambini • Parlano con tutti
  19. 19. Tutti i bambini “normali” presentano uno o più di questi aspetti nell’arco del loro sviluppo e spesso sono delle qualità che permettono di apprendere e di crescere
  20. 20. E allora……. Qual ‘ è il confine tra • “normalità” • “problematicità” • “difficoltà” • “disturbo” Tra Bambino INDACO (genio) e Bambino ADHD (“disfunzionale””)?
  21. 21. Tutti i bambini possono occasionalmente e in contesti particolari, presentare questi comportamenti Ma Alcuni bambini li presentano in modo Pervasivo e Persistente in tutti i contesti e in tutte le attività : questo comportamento interferisce in modo significativo con il loro funzionamento globale
  22. 22. Dubbi ,domande,leggende • Esiste? • E’ un’invenzione dei Medici? • E’ un modo per “sanitarizzare” i bambini vivaci • E’ un’invenzione per “ridimensionare”i bambini che non si adeguano al conformismo sociale • E’ l’ultima scoperta della Società “normalizzante” • Sono solo ragazzi maleducati,senza regole • La colpa è dei genitori…… • E’ un interesse delle case farmaceutiche….
  23. 23. Un po’Un po’ di storiadi storia • Still (1900) bambini con deficit nel controllo morale bambini con deficit nell’inibizione della volontà condizione fisica non lesionale, ma anormale disturbo specifico dello sviluppo Disordine di Condotta su base costituzionale Inefficacia delle punizioni
  24. 24. Evoluzione del l'etichettaEvoluzione del l'etichetta diagnosticadiagnostica Non adesione alle condotte sociali: problema morale Disfunzione cerebrale minima/sindrome del bambino iperattivo Adhd Disturbo dello sviluppo dell'autocontrollo (in futuro..)
  25. 25. Dimensioni sintomatologicheDimensioni sintomatologiche cardine dell’ADHDcardine dell’ADHD Deficit di attenzione Iperattività Impulsività DISORGANIZZAZIONE
  26. 26. ADHDADHD Definizione “provvisoria”,sicuramente in futuro cambierà, perchè e “riduttiva” e fuorviante L'attenzione e l'iperattività sono “epifenomeni” non sempre presenti ed il nucleo problematico/patologico è molto più complesso: Disturbo dell'autocontrollo disturbo della “percezione” del tempo,incapacità di attendere
  27. 27. Adhd sintomiAdhd sintomi Difficoltà di mantenere l'attenzione Facile distraibilità Difficoltà nel controllo degli impulsi Eccessiva attività Difficoltà nel seguire le regole e le direttive Eccessiva variabilità nelle risposte alle situazioni
  28. 28. AttenzioneAttenzione Capacità di focalizzare,cioè portare e mantenere nel focus attentivo gli stimoli presenti nell’ambiente esterno e di organizzare risposte appropriate
  29. 29. Tipi di attenzioneTipi di attenzione • Attenzione sostenuta :sforzo attentivo prolungato nel tempo • Attenzione selettiva: capacità di focalizzare le cose rilevanti ed ignorare i distrattori • Attenzione divisa: mantenere un impegno attentivo di egual peso su due cose • Shift attentivo: spostare l’attenzione da un compito all’altro con prevalenza alternata
  30. 30. distraibiltàdistraibiltà Il problema non è tanto il ditrarsi ma la difficoltà/impossibilità a ritornare su quello che stavano facendo (shift)
  31. 31. Non riescono a portare avanti le attività a lungo come gli altri Non riescono a prestare attenzione alle spiegazioni di argomenti che non interessano e sono distratti da qualsiasi cosa risulti più stimolante ed interessante in quel momento
  32. 32. Controllo impulsiControllo impulsi Danno le risposte senza riflettere prima che la domanda sia completata Vogliono ciò che vogliono quando lo vogliono Non sopportano l'attesa Non riescono a bloccare i pensieri che non sono collegati al compito che stanno svolgendo..
  33. 33. Disturbo della capacità di inibire le reazioni immediate e utilizzare l'autocontrollo nel presente e nel futuro Non si è sviluppata la capacità di spostare l'attenzione dal qui e ora al futuro
  34. 34. Vuole fare quello che gli fa piacere e che gli interessa al momento, scappa da ciò che non lo soddisfa,dà grande importanza alla soddisfazione immediata Per lui è sempre adesso
  35. 35. futurofuturo Molte delle azioni che noi facciamo sono pianificate pensando al futuro. Loro agiscono senza “previsione” perchè vivono nel presente.
  36. 36. Questi bambini non sono in pace con loro stessi Gradualmente prendono consapevolezza di non essere quello che vorrebbero essere,di non avere il controllo che hanno gli altri su quello che devono fare, di non riuscire ad essere quei bambini che gli adulti vorrebbero. Sono incapaci di gestire l'autocontrollo e la volontà
  37. 37. Il disturbo deriva da una scarsa attività di una zona del cervello che quando è funzionante, ci fornisce i mezzi migliori di inibizione del comportamento,di organizzazione,di autoregolazione, di capacità di previsione.
  38. 38. Questa difficoltà causata dalla scarsa attività del cervello è dannosa ,insidiosa,e disastrosa per l'impatto che sulle abilità di una persona nel gestire gli impegni giorno per giorno e questo determina un indebolimento del modo in cui il comportamento si dirige versi il futuro della vita
  39. 39. PERCHE’?
  40. 40. Intermezzo di neuroscienze
  41. 41. NEUROBIOLOGIANEUROBIOLOGIA • Genetica • Anatomia • Neurochimica (neurotrasmettitori)
  42. 42. GENETICAGENETICA • Genoma • Cromosomi • Gene • Locus
  43. 43. GENEGENE • Sequenza di DNA codificante (esoni) • Esistono sequenze non codificanti • Non tutte le sequenze codificanti si esprimono e possono coordinare l’espressione genica • In genere codificano proteine (macromolecole) • MUTAZIONE: singolo cambiamento nella sequenza del DNA
  44. 44. ENDOFENOTIPI Indici quantitativi del rischio di malattia: marcatori intermedi tra fenotipo clinico e subtrsato biologico
  45. 45. neuroanatomia
  46. 46. Migrazione neuronale
  47. 47. Mediatori chimiciMediatori chimici • Acetilcolina • Noradrenalina • Dopamina • Ac.-idrossibutirrico (GABA) • Serotonina • Peptidi neuroattivi
  48. 48. networknetwork
  49. 49. Ipotesi interpretative (I) Circuito ganglio-cortico-basale Incapacità di inibire una risposta inappropriata,improvvisa, a favore di un’altra appropriata ma non immediatamente disponibile
  50. 50. Ipotesi interpretative (II) Circuito talamo-cortico-basale Il bambino tende a scegliere piccole ricompense immediate invece che maggiori ma ritardate, Prevale l’ ”ora” rispetto al “poi”
  51. 51. Ipotesi interpretative (III) • Circuito cortico –cerebellare Deficit di integrazione motoria-percettivo- temporale Non sa definire la giusta sequenza di movimenti con cui eseguire una certa azione finalizzata Non sa valutare la dimensione temporale in rapporto al compito da svolgere
  52. 52. L’ ADHD è unL’ ADHD è un disturbo neuro-disturbo neuro- comportamentalecomportamentale a:a: – eziologia complessa – base neurobiologica – marcata componente genetica – colpisce milioni di individui d’ambo i sessi – persiste durante l’adolescenza e l’età adulta in una elevata percentuale di casi – può condizionare impatti negativi su molteplici aree di funzionamento
  53. 53. Disturbo da Deficit dell’Attenzione/IperattivitàDisturbo da Deficit dell’Attenzione/Iperattività Disturbo evolutivoevolutivo dell’autocontrolloautocontrollo di origine neurobiologicaorigine neurobiologica che interferisceinterferisce con il normale svolgimento delle comuni attività quotidianeattività quotidiane: andare a scuola, giocare con i coetanei, convivere serenamente con i genitori e, in generale, inserirsi normalmente nella società
  54. 54. Autocontrollo/AutoregolazioneAutocontrollo/Autoregolazione Capacità • Ad impegnarsi in attività senza distrarsi • A ricordare gli obiettivi delle proprie azioni • A compiere i passi necessari per raggiungerli • Si acquisisce con la crescita (nella 1°infanzia funzione svolta dall’ambiente esterno)
  55. 55. Si impara a:Si impara a: • Mantenere lo sforzo necessario per raggiungere un obiettivo • Modulare le risorse attentive necessarie al controllo della propria azione • Tenere a bada gli impulsi che allontanano dall’obiettivo • Accettare una gratificazione che non arriva subito • Stare fermi
  56. 56. Difficoltà di autoregolazione (I)Difficoltà di autoregolazione (I) Comportamento motorio:Comportamento motorio: • Difficoltà a star seduto,composto ,fermo • E’ goffo,riesce poco nelle attività motorie coordinate • Comportamento motorio avventato o pericoloso
  57. 57. Difficoltà di autoregolazione (II)Difficoltà di autoregolazione (II) Comportamento con gli altri:Comportamento con gli altri: • Scarsa abilità collaborativa • Non rispetto delle regole nei giochi e nelle consegne • Interpretazioni negativa di interazione neutre o positive
  58. 58. Difficoltà di autoregolazione (III)Difficoltà di autoregolazione (III) Pianificazione e soluzione dei problemi:Pianificazione e soluzione dei problemi: • difficoltà a individuare un percorso solutivo,a cambiarlo ad attuarlo • non riconoscono il materiale utile allo scopo
  59. 59. Difficoltà di Autoregolazione (IV)Difficoltà di Autoregolazione (IV) Organizzazione e controllo dei processi cognitivi:Organizzazione e controllo dei processi cognitivi: • problemi nel controllo della memoria di lavoro • difficoltà nel metodo di studio • scarso uso di strategie
  60. 60. Difficoltà di autoregolazione (V)Difficoltà di autoregolazione (V) Concentrazione ed attenzione sostenutaConcentrazione ed attenzione sostenuta • difficoltà nella selezione delle informazioni rilevanti di un testo,nel rispetto delle consegne,nel mantenimento prolungato dell’attenzione,nel completamento del lavoro
  61. 61. Difficoltà di autoregolazione (VI)Difficoltà di autoregolazione (VI) Motivazione e fiducia nello sforzo eMotivazione e fiducia nello sforzo e nell’impegno:nell’impegno: • Scarso impegno • Poca motivazione a scuola • Non sa allocare le energie necessarie
  62. 62. Difficoltà di autoregolazione (VII)Difficoltà di autoregolazione (VII) ImpulsivitàImpulsività • Precipitoso • Fatica ad aspettare per parlare • Non pianifica prima di parlare o scrivere • Disordinato nell’esposizione e nel foglio
  63. 63. Difficoltà di autoregolazione (VIII)Difficoltà di autoregolazione (VIII) Gestione delle emozioni:Gestione delle emozioni: • Scoppi di rabbia • Fatica a tollerare il “no” e l’attesa • Fatica a tollerare i richiami
  64. 64. Difficoltà di autoregolazione (IX)Difficoltà di autoregolazione (IX) Autostima:Autostima: • Autostima poco modulata • Senso di sé come cattivo bambino/studente • Ruolo di bullo come gratificante
  65. 65. Comportamento governato da regole Di norma il nostro comportamento è controllato da direttive ed istruzioni e non da quello che accade intorno a noi. Loro agiscono”senza compito” guidati dagli eventi..mancanza di autoistruzioni
  66. 66. Adhd e famigliaAdhd e famiglia Non è l'ambiente familiare cattivo a determinare l'adhd, ma i geni che genitori e figli hanno in comune Non è provato che solo una causa “sociale”(carenze di cure,ambiente stressante,genitori inadeguati..) possa determinare l'adhd
  67. 67. Eziologia DDAIEziologia DDAI COMPONENTE INNATACOMPONENTE INNATA • Genetica • Neuroanatomia • Neurochimica • Neurofisiologia • Neuropsicologia COMPONENTE APPRESACOMPONENTE APPRESA • No regole o routine domestiche • Ambiente caotico • Atteggiamento frettoloso e impulsivo • Mancato insegnamento del saper aspettare • Esperienze negative per aver atteso • Gratificazione della frettolosità “come per altri disturbi è presumibile che i fattori genetici determinino la predisposizione per il disturbo, mentre l’attivazione di tale predisposizione sia modulata anche da fattori ambientali” I FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DELI FATTORI AMBIENTALI INFLUENZANO L’ESPRESSIONE E L’ESPRESSIVITA’ DEL DISTURBO!!DISTURBO!!
  68. 68. – I geni associati alle manifestazioni di ADHD comprendono • Geni per il trasportatore e per il recettore di dopamina • Gene per il trasportatore di serotonina – Molti bambini con polimorfismo del gene non sono affetti da ADHD e molti bambini con ADHD non presentano nessuno dei polimorfismi conosciuti Eziologia genetica molecolare
  69. 69. •Alcune aree del SNC presentano dimensioni inferiori alla media: – Encefalo (∼4%): lobo frontale destro (∼8%) – Gangli della base (∼6%)  Normalizzazione (∼18 anni) – Cervelletto (12%)  Più evidente (∼18 anni) •Le differenze in volume: – Si manifestano presto (∼ 6 anni) – Sono correlate alla gravità dell’ADHD – Non sono influenzate dal trattamento farmacologico – Non sono influenzate dalle comorbidità Eziologia neuroanatomia
  70. 70.  Riduzione di metabolismo / flusso ematico in • Lobo frontale • Corteccia parietale • Striato • Cervelletto  Aumento di flusso ematico / attività elettrica in • Corteccia sensomotoria  Attivazione di altre reti neuronali  Deficit nella focalizzazione neuronale Eziologia Neurofisiologia
  71. 71. –Esposizione intrauterina ad alcool o nicotina –Nascita pretermine e basso peso alla nascita Eziologia fattori biologici acquisiti
  72. 72. eziologia L'area orbitofrontale e le sue connessioni con il caudato e il cervelletto ci aiutano a tenere a freno il comportamento, mantenere l'attenzione, inibire le risposte, gestire le emozioni e la motivazione, utilizzare il linguaggio interiore per le autoistruzioni Network DOPAMIN ERGICO
  73. 73. Lobi frontali Programmazione ed esecuzione dei comportamenti complessi Sono collegati con le aree che regolano le emozioni e la motivazione Controllano • Attenzione sostenuta • Memoria a breve termine • Pianificazione • Correzione degli errori
  74. 74. Funzioni esecutive Abilità che ci consentono di coordinare le funzioni cognitive,assicurando flessibilità di comportamento, distribuzione di risorse attentive e pianificazione delle azioni necessarie a raggiungere uno scopo
  75. 75. Funzioni esecutive Funzioni cognitive superiori deputate all’esecuzione di qualsiasi compito cognitivo e motorio attraverso una sequenza cognitiva: • Inibizione stimoli e risposte non funzionali • Capacità di automonitoraggio,di valutare e di correggersi • Programmazione di processi decisionali
  76. 76. Funzioni esecutive sistema cognitivo di controllo e di esecuzione che guida l’azione e il comportamento umano
  77. 77. • Queste competenze sono controllate dalle regioni anteriori del cervello( lobi frontali e nuclei della base) • Esiste un processo di “apprendimento”che sembra far maturare queste zone che sono geneticamente predisposte per svolgere queste funzioni Funzioni esecutive
  78. 78. In conclusione:In conclusione: “Evidenze genetiche e neuro-radiologiche : disturbo neurobiologico che coinvolge circuiti cerebrali che collegano la corteccia prefrontale, i nuclei della base, il sistema mesolimbico, il cervelletto e che si manifesta come alterazionealterazione dell’elaborazione delle risposte agli stimolidell’elaborazione delle risposte agli stimoli ambientaliambientali”
  79. 79. ereditarietà La caratteristica dell'inibizione comportamentale o dell'autocontrollo rappresenta un continuum di una capacità umana e differiamo in quello che ereditiamo di essa così come differiamo in quel che ereditiamo di peso,altezza, ecc. Alcuni geni sono stati individuati: (Novelty seeking :D4RD)
  80. 80. EpidemiologiaEpidemiologia Dal 3% al 10 % della popolazione pediatrica Secondo i diversi studi e metodologie
  81. 81. Durata i sintomi devono durare da almeno 6 mesi Età dell’esordio alcuni sintomi devono essere comparsi prima dei 6-7 anni di età Deficit funzionali i sintomi devono causare una significativa compromissione (sociale, scolastica, lavorativa) Diagnosi (I)Diagnosi (I)
  82. 82. Pervasività il conseguente deficit funzionale deve essere presente in diversi contesti, almeno due (es. scuola, lavoro, casa) Discrepanza i sintomi sono più intensi rispetto a quanto atteso in bambini della stessa età o QI Esclusione i sintomi non devono essere attribuibili esclusivamente ad altri disturbi mentali Diagnosi (II)Diagnosi (II)
  83. 83. Diagnosi clinica Neuropsichiatra infantile/Psicologo Colloquio con i genitori Valutazione cognitiva Test Neuropsicologici (memoria,attenzione,pianificazione,impulsività) Scale/questionari specifici (CPRS,CTRS,SDAG,SDAI)
  84. 84.  Vivacità fisiologica  Problemi situazionali, ambientali, famigliari.  Inadeguato supporto scolastico (lieve ritardo o, viceversa, particolare vivacità intellettiva per programmi scolastici standard)  Alterato supporto ambientale, sociale, familiare (ambiente caotico, relazioni intrafamiliari disturbate, abbandono, abuso) Diagnosi DifferenzialeDiagnosi Differenziale
  85. 85. • In situazioni non strutturate • Durante attività ripetitive • In situazioni noiose • In presenza di molte distrazioni • Con sorveglianza minima • Quando si richiede attenzione sostenuta o sforzo mentale • Durante attività al proprio ritmo • In situazioni altamente strutturate • In situazioni nuove • Quando il paziente è impegnato in attività interessanti • Quando il paziente viene seguito individualmente • In un contesto controllato e sorvegliat • Quando vengono elargite frequenti ricompense L’ADHD peggioraL’ADHD può non evidenziarsi Osservazione comportamentaleOsservazione comportamentale
  86. 86. ADHDADHD Va differenziato ma può associarsi a: • Disturbo specifico di apprendimento • Disturbo oppositivo-provocatorio • Disturbo d’ansia • Disturbo della condotta • Sintomatologia ticcosa • Disturbo dell’umore
  87. 87. ADHD disturbi condotta 14% MTA Cooperative Group: Arch Gen Psychiatry, 1999 disturbo oppositivo provocatorio (ODD) 40% tic 11% DSA 4% umore ComorbiditàComorbidità
  88. 88. Equivoci frequenti in relazione all’ADHDEquivoci frequenti in relazione all’ADHD • Il bambino ADHD non riesce a prestare attenzione a nulla. • Il bambino ADHD è sempre distratto e iperattivo. • Un bambino ADHD è dispettoso e si oppone sempre a quanto gli viene proposto. • I bambini ADHD sono maleducati. • L’ADHD scompare con l’età.
  89. 89. DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo NEONATI/ BAMBINI 1-3 anni Variazioni temperamentali, disturbi della regolazione e limitato adattamento sociale in associazione con l'interazione genitore/bambino Possibile predittore del DDAI
  90. 90. DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo BAMBINI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) – Ridotta intensità e durata del gioco – Irrequietezza motoria – Problemi associati ed implicazioni • Disturbi dello sviluppo • Oppositività-provocatorietà • Problemi di adattamento sociale • Aggressività
  91. 91. ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)ADHD IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Sintomi e problemi da comorbiditàSintomi e problemi da comorbidità • Bambini difficili da gestire • Crisi di collera • Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) • Disturbi specifici dello sviluppo • linguistico • motorio • Disturbi dell’attaccamento • Genitori esausti • Ritardata acquisizione dei prerequisiti scolastici
  92. 92. DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni)DDAI IN ETÀ PRESCOLARE (3-6 anni) Problemi specifici nella diagnosi/diagnosiProblemi specifici nella diagnosi/diagnosi differenzialedifferenziale • La diagnosi è più difficile poiché • alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili • la richiesta di compiti attentivi è inferiore in età prescolare • i sintomi possono essere mascherati da un comportamento oppositivo o da problemi di interazione genitori-bambino • È particolarmente utile l’osservazione comportamentale
  93. 93. DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo BAMBINI DI SCUOLA ELEMENTARE (6-12 anni) – Distraibilità – Irrequietezza – Comportamento impulsivo e dirompente – Problemi associati ed implicazioni •Disturbi specifici di apprendimento •Comportamento aggressivo •Bassa autostima •Ripetizione di classi •Rifiuto da parte dei compagni/coetanei •Rapporti familiari difficili
  94. 94. DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo ADOLESCENTI (13-17 anni) – Difficoltà nella pianificazione e organizzazione – Inattenzione persistente – Riduzione dell'irrequietezza motoria – Problemi associati •Comportamento aggressivo, antisociale e delinquenziale •Abuso di alcool e droghe •Problemi emotivi
  95. 95. ADHD IN ADOLESCENZAADHD IN ADOLESCENZA Modifica dei sintomi e dei problemi daModifica dei sintomi e dei problemi da comorbiditàcomorbidità  Maggiore gravità di sintomi/problemi da comorbidità  Comportamento antisociale • Specialmente in DDAI+DOP/ DC  Conflitti genitori-adolescente  Impatto di sintomi depressivi  Problemi comportamentali e di apprendimento a scuola  Condotte pericolose / ricerca di sensazioni
  96. 96. DDAI IN ADOLESCENZADDAI IN ADOLESCENZA Problemi specifici nella diagnosi/Problemi specifici nella diagnosi/ diagnosi differenzialediagnosi differenziale  Sintomi principali più difficili da diagnosticare (soprattutto quando il problema principale è l’inattenzione)  Alcuni criteri diagnostici sono meno applicabili  I sintomi DDAI possono essere mascherati da disturbi della condotta, disturbo borderline della personalità, disturbi affettivi, disturbo da uso di sostanze  Sintomi aggiuntivi da comorbidità  I resoconti di genitori/insegnanti sono meno attendibili/validi
  97. 97. DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Psicopatologia dello sviluppoPsicopatologia dello sviluppo ADULTI (18 anni o più) – Sintomi residui – Problemi associati: •Altri disturbi mentali •Comportamento antisociale/ delinquenza •Scarso successo nella carriera scolastica e professionale
  98. 98. Comportamento antisociale Allontanamento dalla scuola Abuso di sostanze stupefacenti Disturbo di condotta Demotivazione Difficoltà di apprendimento  Disturbo oppositivo  Disturbo  dell'umore  Comportamento provocatorio  Bassa autostima  Scarse attitudini sociali  Problemi di apprendimento  Comportamento distruttivo  Disturbate relazioni familiari Solo DDAI EtàEtà DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Crescenti complicazioniCrescenti complicazioni
  99. 99. Sintomi nucleari  Inattenzione  Iperattività  Impulsività Sintomi nucleari  Inattenzione  Iperattività  Impulsività Comorbidità psichiatriche  Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)  Disturbi di ansia e dell’umore Comorbidità psichiatriche  Disturbi dirompenti del comportamento (disturbo della condotta e disturbo oppositivo-provocatorio)  Disturbi di ansia e dell’umore Portano a+ Deficit funzionali Sé  Bassa autostima  Incidenti e danni fisici  Fumo / abuso di sostanze  Delinquenza Scuola/ lavoro  Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti  Difficoltà lavorative Casa  Stress familiare  Difficoltà come genitori Società  Scarse relazioni interpersonali  Deficit di socializzazione  Difficoltà relazionali Deficit funzionali Sé  Bassa autostima  Incidenti e danni fisici  Fumo / abuso di sostanze  Delinquenza Scuola/ lavoro  Difficoltà accademiche/ risultati insoddisfacenti  Difficoltà lavorative Casa  Stress familiare  Difficoltà come genitori Società  Scarse relazioni interpersonali  Deficit di socializzazione  Difficoltà relazionali DECORSO DEL DISTURBODECORSO DEL DISTURBO Deficit psicosocialiDeficit psicosociali
  100. 100. IMPLICAZIONIIMPLICAZIONI • L’ADHD è – Frequente – Interferisce con la vita quotidiana – E’ un peso per l’individuo, la famiglia e la società – E’ spesso complicato da ulteriori problemi È importante riconoscere e trattare precocemente il DDAI
  101. 101. Aree di interventoAree di intervento inattenzione impulsività iperattività Disturbi associati Deficit funzionali famiglia scuola coetanei
  102. 102. Interventi orientati al bambino • Famiglia : gestione della relazione e del comportamento • Insegnanti: gestione della classe, del comportamento,dell’apprendimento • Psicologi/Riabilitatori: training sulle capacità attentive,sull’impulsività,autoconsapevolezza , autostima • Medici :terapia farmacologica
  103. 103. Interventi orientati ai care giver • Parent training ( individuale o di gruppo) • Teacher training
  104. 104. TrattamentoTrattamento PSICOEDUCATIVO- ABILITATIVOPSICOEDUCATIVO- ABILITATIVO prevede la stimolazione di specifiche competenze non presenti nel repertorio comportamentale del bambino (avvalendosi anche delle ricerche in ambito neuropsicologico)
  105. 105. Scopi e obiettivi del trattamentoScopi e obiettivi del trattamento psicoeducativo/abilitativopsicoeducativo/abilitativo – Ridurre i sintomi ADHD – Ridurre i sintomi in comorbidità – Ridurre il rischio di ulteriori complicazioni – Favorire più consapevolezza nel paziente e nell’ambiente rispetto al disturbo – Adattare l’ambiente ai bisogni del paziente – Migliorare le capacità di adattamento tra paziente e contesto (genitori,insegnanti,coetanei)
  106. 106. La decisione di usare i farmaci si basa su:  Severità dei sintomi  Risultati negativi nei precedenti interventi terapeutici psico-educativi  Eventuale presenza di una comorbilità Terapia farmacologica Quando ?
  107. 107. • Interventi sul comportamento a scuola – Efficacia a breve termine dimostrata • Parent training – Efficacia a breve termine dimostrata – Scarsa efficacia a lungo termine, specie in bambini con disturbo oppositivo-provocatorio • Psicoterapia con il paziente – se di tipo comportamentale : Efficacia a medio termine • Farmacoterapia – Efficacia a breve termine dimostrata – Efficacia a lungo termine documentata solo fino a 2 anni Efficacia degli interventi
  108. 108. 25 34 56 68 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Percentuale Trattamento standard MED MED + CBTCBT Studio MTAStudio MTA Efficacia degli interventi
  109. 109. farmacoterapia • Ritalin (stimolante-dopaminergico) • Strattera ( noradrenergico)
  110. 110. La maggior parte degli effetti collaterali sono transitori NORADRENERGICI Diminuzione dell’appetito Vertigini Dermatiti Dispepsia STIMOLANTI Cefalea Mal di stomaco Diminuzione dell’appetito Insonnia Capogiri Farmacoterapia effetti collaterali più frequenti
  111. 111. Perchè trattare con i farmaci?  Gli stimolanti e lo Strattera sono i trattamenti più efficaci disponibili per l'ADHD  La loro sicurezza è ben consolidata  Miglioramenti nel 70% dei casi, normalizzandone il 50%  Facilità di somministrazione  Si possono utilizzare a lungo termine  Utili dove non ci sono caregivers
  112. 112. Prescrizione farmacologica regolamentazione (I) • 8 Marzo 2007 - Agenzia Italiana del Farmaco – autorizzazione all’immissione in commercio di Metilfenidato Cloridrato (Ritalin) e Atomoxetina (Strattera) • 19 Aprile 2007 – regolamentazione dell’immissione in commercio: Determinazione A.I.C./N n. 876 per “Ritalin” (cpr 10 mg) ; Determinazione n. 437/2007 per “Strattera” (cps 5-10-18-25-40-60 mg)
  113. 113. • Indicazioni terapeutiche: trattamento del disturbo da Deficit dell’Attenzione con Iperattività (DDAI) nei bambini a partire dai 6 anni di età e negli adolescenti, come parte di un programma di trattamento multimodale • Condizioni e modalità di impiego: diagnosi e piano terapeutico dei Centri Specialistici individuati dalle Regioni; inserimento nel PHT Prontuario della distribuzione diretta • Monitoraggio accuratezza diagnostica e appropriatezza d’impiego: istituzione di un Registro Nazionale ADHD presso l’ ISS Prescrizione farmacologica regolamentazione (II)
  114. 114. Registro Nazionale ADHD OBIETTIVI • Monitorare la terapia farmacologica • Verificare sicurezza e appropriatezza terapeutica, • Controllare gli effetti a medio e lungo termine • Raccogliere dati epidemiologici
  115. 115. DISTURBI DEL COMPORTAMENTODISTURBI DEL COMPORTAMENTO ADHDADHD DOPDOP DISTURBODISTURBO OPPOSITIVO PROVOCATORIOOPPOSITIVO PROVOCATORIO DCDC DISTURBODISTURBO DELLA CONDOTTADELLA CONDOTTA
  116. 116. disturbi da comportamento dirompente •Disturbo oppositivo provocatorio •Disturbo della condotta
  117. 117. Disturbo oppositvo-provocatorio • Comportamento ricorrente negativista, ostile,di sfida senza gravi violazioni delle norme sociali • Due aspetti prevalenti:  collericità  tendenza a infastidire e irritare deliberatamente gli altri
  118. 118. D.O.P. Sintomi principali : Va in collera Litiga con gli altri Sfida attivamente Si rifiuta di rispettare le regole Accusa gli altri dei propri errori Suscettibile Arrabbiato e rancoroso Dispettoso e vendicativo
  119. 119. D.O.P. • Tutti i bambini possono attraversare periodi “oppositivi” • Circa il 5% presentano una franca patologia • L’evoluzione dipende dalla gravità del disturbo e dalle caratteristiche dell’ambeinte di sviluppo ,dalle esperienze di vita
  120. 120. Disturbo della condotta Modalità continue di violazione dei diritti fondamentali degli altri,delle norme,e delle regole morali e sociali
  121. 121. Quattro categorie di violazioni • Condotta aggressiva che reca danno a persone,animali o cose • Azioni che recano danno alla proprietà altrui • Frode o furto • Gravi e persistenti violazioni delle regole
  122. 122. Attenzione! non va confuso il comportamento antisociale dei ragazzi ( circa il 40% ne presentano qualche aspetto) con il DC che è presente in circa il 10%% della popolazione sotto i 18 anni.
  123. 123. cause • Fattori biologici • Fattori parentali • Fattori socioculturali • Fattori emotivi e relazionali Eziologia multifattoriale “complessa”
  124. 124. grazie

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  • LetiziaPedagogista

    Jun. 8, 2018
  • LoredanaLasaracina

    Apr. 17, 2021

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