1. La diagnosi precoce influenza e quindi condizionaLa diagnosi precoce influenza e quindi condiziona
fortementefortemente l’evoluzione dei disturbi dello sviluppol’evoluzione dei disturbi dello sviluppo
Viene appreso ciò che è correttamente insegnatoViene appreso ciò che è correttamente insegnato
Viene appreso ciò che è scorrettamente lasciatoViene appreso ciò che è scorrettamente lasciato
apprendereapprendere
2. Attenzione non solo alle tappe delloAttenzione non solo alle tappe dello
sviluppo motorio o linguistico, ma anche aisviluppo motorio o linguistico, ma anche ai
primi atti comunicativi e sociali delprimi atti comunicativi e sociali del
bambino (possibile erronea interpretazionebambino (possibile erronea interpretazione
di variabili temperamentali o didi variabili temperamentali o di
“carattere”)“carattere”)
3. Deficit intersoggettivitàDeficit intersoggettività
(Dawson 1990)
Come deficit primario nella fase di processazioneCome deficit primario nella fase di processazione
delle informazioni nuove e imprevedibilidelle informazioni nuove e imprevedibili
• Precursori teoria della mente
• Direzione di sguardo: 2 mesi
• Direzione di ascolto: 2 mesi
• Imitazione vocalizzo/espressione volto: 4 m
• Intenzionalità di sguardo: 6 mesi
• Attenzione condivisa: 14 mesi
4. IntersoggettivitàIntersoggettività
Trevarthen 1979Trevarthen 1979
Sorriso/reflex smiling (act of
meaning) 2m
Protoconversazione 2m
Gioco persona /persona 4m
Gioco oggetto/persona 6m
Paura all’estraneo
(riconoscimento del volto) 9m
Imitazione comportamento
immediato
Lallazione / prime parole
Scambio di vocalizzi / parole
Intenzionalità e
riconoscimento del significato
attribuito dall’altro
Attenzione condivisa
Imitazione dell’altro per
ottenere ammirazione
(imitazione differita)
• Intersoggettività
primaria (fino a 9 mesi)
• Intersoggettività
secondaria ( dai 9 mesi
fino ai 2 anni)
5. Intersoggettività: cosa valutare…Intersoggettività: cosa valutare…
• IntersoggettivitàIntersoggettività
primaria:primaria:
OrientamentoOrientamento
Attivazione motoria eAttivazione motoria e
sensoriale alla mimicasensoriale alla mimica
facciale e allafacciale e alla
vocalizzazione dellavocalizzazione della
mammamamma
Interesse ai voltiInteresse ai volti
Alternanza ai turniAlternanza ai turni
• IntersoggettivitàIntersoggettività
secondaria:secondaria:
ImitazioneImitazione
Emozione condivisaEmozione condivisa
Attenzione condivisaAttenzione condivisa
GiocoGioco
6. Pragmatica delPragmatica del linguaggiolinguaggio
Il successo di uno scambio comunicativoIl successo di uno scambio comunicativo
dipende non dalla ricostruzione del significatodipende non dalla ricostruzione del significato
codificato dai simboli linguistici ma dalcodificato dai simboli linguistici ma dal
riconoscimento da parte dell’ascoltatore di unariconoscimento da parte dell’ascoltatore di una
intenzione del locutoreintenzione del locutore
•Avere effetto sulla mente dell’altroAvere effetto sulla mente dell’altro
•L’ascoltatore si rappresenta nella mente ciòL’ascoltatore si rappresenta nella mente ciò
che il locutore ha detto e procede nell’ascoltoche il locutore ha detto e procede nell’ascolto
“inferendo” ciò che intendeva dire“inferendo” ciò che intendeva dire
7. •Deficit della pragmatica della comunicazione (uso diDeficit della pragmatica della comunicazione (uso di
particolari funzioni della comunicazione come fareparticolari funzioni della comunicazione come fare
richieste, esprimere pensieri, opinioni, emozioni,richieste, esprimere pensieri, opinioni, emozioni,
comprendere, ingannare, ironizzare, fare del sarcasmo)comprendere, ingannare, ironizzare, fare del sarcasmo)
•Difficoltà di adattamento alle situazioni socialiDifficoltà di adattamento alle situazioni sociali
•Assenza motivazione sociale - assenza empatiaAssenza motivazione sociale - assenza empatia
•Disabilità nella lettura degli stati d’animo degli altriDisabilità nella lettura degli stati d’animo degli altri
•Difficoltà di accesso al simbolicoDifficoltà di accesso al simbolico
•Rigidità, ossessività, compulsivitàRigidità, ossessività, compulsività
8. Come individuare precocementeCome individuare precocemente
una distorsione di questauna distorsione di questa
competenze, prima che sianocompetenze, prima che siano
chiaramente osservabili?chiaramente osservabili?
9. Preoccupazioni legate ad un inadeguatoPreoccupazioni legate ad un inadeguato sviluppo del linguaggiosviluppo del linguaggio::
•"Non risponde quando lo si chiama per nome
•"Non dice ciò che vuole"
•"Il linguaggio è ritardato"
•"Non dirige l'attenzione a qualcosa che gli viene indicato"
•"A volte sembra sordo"
•"Qualche volta sembra ascoltare altre volte no"
•"Non fa ciao-ciao"
•"Prima diceva alcune parole, ma ora non lo fa più"
TheThe red flagsred flags for autismfor autism
Filipek PA et al. 1999 J Autism Dev DisorFilipek PA et al. 1999 J Autism Dev Disor
10. "Non sorride quando gli si sorride o quando si gioca con lui"
"Preferisce giocare da solo"
"Tiene le cose per se stesso e non ama condividerle con gli
altri"
"E' eccessivamente indipendente"
"Presenta scarso contatto oculare"
"Sembra vivere in un suo mondo"
"Sembra escludere gli avvenimenti esterni"
"Non è interessato agli altri bambini"
Preoccupazioni legate ad un inadeguatoPreoccupazioni legate ad un inadeguato sviluppo socialesviluppo sociale::
TheThe red flagsred flags for autismfor autism
Filipek PA et al. 1999 J Autism Dev DisorFilipek PA et al. 1999 J Autism Dev Disor
11. Preoccupazioni legate alPreoccupazioni legate al modo di comportarsi:modo di comportarsi:
"Ha delle esplosioni di ira"
"E' iperattivo, poco collaborante o francamente oppositivo"
"Non sa usare i giocattoli in modo adeguato“
Resta attaccato ad una attività in maniera ripetitiva
Cammina sulle punte
Presenta un attaccamento esagerato ad un oggetto
Mette in fila le cose
È ipersensibile nei confronti di alcuni suoni altri stimoli
Presenta movimenti bizzarri
12. II bambini a sviluppo regolarebambini a sviluppo regolare acquisisconoacquisiscono
le necessarie abitudini sociali senza avernele necessarie abitudini sociali senza averne
chiara consapevolezza, per ichiara consapevolezza, per i bambinibambini
autisticiautistici anche la competenzaanche la competenza
sociale/adattamento deve passaresociale/adattamento deve passare
attraverso l’intellettoattraverso l’intelletto
13. Comportamento prelinguisticoComportamento prelinguistico
Direzione di sguardoDirezione di sguardo
Mostrare affetto positivoMostrare affetto positivo
Seguire lo sguardo e l’indicazioneSeguire lo sguardo e l’indicazione
Gesti convenzionaliGesti convenzionali
Vocalizzazioni comunicativeVocalizzazioni comunicative
Comprensione del linguaggioComprensione del linguaggio
Gioco simbolicoGioco simbolico
Sigman e Ruskin 99Sigman e Ruskin 99
14. Identificazione di sottotipi cliniciIdentificazione di sottotipi clinici
Filipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003Filipek et al.J.Autism dev. Disorder 2003
Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005Dawson et al.Arch, Ge,Psichiatry 2005
CONCON REGRESSIONEREGRESSIONE anomalie comportamentali precederebbero
la regressione linguistica, nell’ordine : attenzione congiunta,
babble e parole fra 18 e 24 mesi (media18-21), fino a 12 mesi
sviluppo regolare
SENZA REGRESSIONESENZA REGRESSIONE anomalie già presenti a 12 mesi, per il
comportamento comunicativo e mancanza attenzione congiunta
A 24 mesi i gruppi si sovrappongono come fenomenologia e
presentano anomalie per quanto riguarda la presenza di parole, le
vocalizzazioni, il pointing dichiarativo, il sorriso sociale , la
risposta al nome
15. Autismo essenziale e autismo complessoAutismo essenziale e autismo complesso
Miles J H et al 2005 Am J Med,Genet
Ho A et al 2005 J autism Dev Disorder
• Autismo essenzialeAutismo essenziale
• Maggior ereditabilità (4%
ricorrenza)
• Rapporto 5.1
maschi/femm.
• Alto QI
• Meno crisi epilettiche
• % > autismo regressivo
• Autismo complessoAutismo complesso
• Anomalie morfogenesi
• Dismorfismi minori
• Microcefalia/macrocefalia
• Basso QI
• Anmalie EEG aspecifiche
• > crisi epilettiche
• Anomalie RMN
• Funzionalmente non verbali
16. H.F.A vs. S. Asperger
• Presenza linguaggio verbale (ricco e fluente ma pedante)
• Sviluppo normale della competenza linguistica espressiva
• Buone capacità cognitive (interessi peculiari, prestazioni
eccellenti)
• Impaccio motorio
• Disturbo del contatto: sguardo (tangenziale)
voce (monotona)
mimica (assente)
gestualità (povera)
comunicazione
17. La CHATLa CHAT
CHecklist for Autism in ToddlersCHecklist for Autism in Toddlers
Checklist formulata per sospettare la diagnosi di
autismo nei bambini a 18 mesi di età
Due sezioni distinte: una per le risposte dei
genitori, l’altra per le risposte degli operatori
Strumento validato in Inghilterra in un progetto di
studio epidemiologico
COMPLESSITA’ DELLA VALUTAZIONE DI NORMALITA’
SOCIALE E DELLO SVILUPPO COMUNICATIVO PRIMA
DELL’ETA’ SCOLARE
18. CHATCHAT
Bambini con assenzaBambini con assenza
di attenzione congiuntadi attenzione congiunta
(includendo il pointing dichiarativo e(includendo il pointing dichiarativo e
l’inseguimento visivo)l’inseguimento visivo)
ee
del gioco del fare fintadel gioco del fare finta
(pretend play)(pretend play)
sono ad alto rischio di autismo !!sono ad alto rischio di autismo !!
19. Sezione ASezione A
- Il vostro bambino trova piacevole essere cullato, gli piace ballare, saltare sulle vostre ginocchia?- Il vostro bambino trova piacevole essere cullato, gli piace ballare, saltare sulle vostre ginocchia?
Domanda relativa al piacere del gioco motorio e del gioco condivisoDomanda relativa al piacere del gioco motorio e del gioco condiviso
- Vostro figlio si interessa agli altri bambini?- Vostro figlio si interessa agli altri bambini?
Questo item è fondamentale, visto che proprio la socializzazione è gravemente compromessaQuesto item è fondamentale, visto che proprio la socializzazione è gravemente compromessa
nell’autismonell’autismo
- Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale?- Piace a vostro figlio arrampicarsi sui mobili o sulle scale?
Questo item indaga lo sviluppo motorioQuesto item indaga lo sviluppo motorio
- Piace al vostro bambino giocare a cù cù e a nascondino?- Piace al vostro bambino giocare a cù cù e a nascondino?
Questo item indaga l’ambito del gioco socialeQuesto item indaga l’ambito del gioco sociale
- Ogni tanto gioca a far finta di preparare da mangiare o altro?- Ogni tanto gioca a far finta di preparare da mangiare o altro?
Questo item indaga le abilità acquisite del gioco simbolico e della capacità di attribuire altreQuesto item indaga le abilità acquisite del gioco simbolico e della capacità di attribuire altre
identità e/o proprietà agli oggetti e alle personeidentità e/o proprietà agli oggetti e alle persone
- Ogni tanto usa il dito per chiedere o indicare qualcosa?- Ogni tanto usa il dito per chiedere o indicare qualcosa?
Questo item indaga l’abilità di indicare per chiedere ( indicazione protorichiestiva)Questo item indaga l’abilità di indicare per chiedere ( indicazione protorichiestiva)
- Ogni tanto usa il dito per indicare interesse per qualcosa- Ogni tanto usa il dito per indicare interesse per qualcosa
Questo item indaga la capacità di utilizzare la richiesta come gesto protodichiatatuivoQuesto item indaga la capacità di utilizzare la richiesta come gesto protodichiatatuivo
- E’ in grado di giocare in modo appropriato con i giocattoli?- E’ in grado di giocare in modo appropriato con i giocattoli?
Questo item indaga le abilità del gioco funzionale?Questo item indaga le abilità del gioco funzionale?
- Il vostro bambino vi porge ogni tanto degli oggetti per farveli vedere?- Il vostro bambino vi porge ogni tanto degli oggetti per farveli vedere?
Questo item indaga l’attenzione congiuntaQuesto item indaga l’attenzione congiunta
20. Durante l’osservazione il bambino ha realizzato un contattoDurante l’osservazione il bambino ha realizzato un contatto
oculare con voi?oculare con voi?
Ottenete l’attenzione dal bambino e indicando con la manoOttenete l’attenzione dal bambino e indicando con la mano
l’oggetto interessante all’altro lato della stanza dite: ehi guardal’oggetto interessante all’altro lato della stanza dite: ehi guarda
Date al bambino un bicchierino e una bottiglietta vuota eDate al bambino un bicchierino e una bottiglietta vuota e
chiedete di versare l’acquachiedete di versare l’acqua
Chiedete al bambino di indicare dove è messa la luceChiedete al bambino di indicare dove è messa la luce
Il bambino riesce a costruire una torre composta da alcuni cubi?Il bambino riesce a costruire una torre composta da alcuni cubi?
Sezione BSezione B
21. A sette anni PDD-NOS
AD 33%
PDD-NOS 29%
Asperger 19%
NO PDD 4
Diagnosi precoce
Età media della comparsa dei sintomi 2 anni
Età media della diagnosi attuale 4/5 anni
(Studio Proff. Militerni) 2001
L’attenzione nella fascia dai due ai quattro anni è quella di porre considerazione sulla
variabilità fenotipica e sulla “ naturale “ evoluzione” della sindrome
A tre anni possibilità di avere due diagnosi AD PDD_NOS
A sette anni AD
AD 29 %
PDD-NOS 16%
Asperger 5%
NO PDD-NOS 1
22. • Attenzione alla modificabilità dei sintomiAttenzione alla modificabilità dei sintomi
della sindromedella sindrome
• Possono modificarsi per dimensione e nonPossono modificarsi per dimensione e non
per categoriaper categoria
• I sintomi registrati a due anni differisconoI sintomi registrati a due anni differiscono
da quelli segnalati a 4 o 5 anni ( esda quelli segnalati a 4 o 5 anni ( es
comportamenti ripetitivi e stereotipati dalcomportamenti ripetitivi e stereotipati dal
terzo anno in poi)terzo anno in poi)
23. Outcome della diagnosi precoceOutcome della diagnosi precoce
Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2;Outcome at 7 years of children diagnosed with autism at age 2;
predictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age andpredictive validity of assessment conducted at 2 and 3 years of age and
pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)pattern of symtom change over time ( Charman et coll 2005)
• 2 anni non predittivo sui 7 anni2 anni non predittivo sui 7 anni
• 3 anni predittivo sui 7 anni3 anni predittivo sui 7 anni
• La traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia inLa traettoria dei sintomi autistici nel tempo cambia in
differenti domini suggerendo che possano almeno indifferenti domini suggerendo che possano almeno in
parte distinguersiparte distinguersi
• Le variabilità aumentano con il tempo (variabilitàLe variabilità aumentano con il tempo (variabilità
linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)linguaggio,anomalie del comportamento, QI non verbale)
• CAUTELA nella interpretazione della diagnosi aCAUTELA nella interpretazione della diagnosi a
due anni e ATTENZIONE alla comunicazionedue anni e ATTENZIONE alla comunicazione
non verbale più informativa e stabile delnon verbale più informativa e stabile del
punteggio ottenuto con scale psicometrichepunteggio ottenuto con scale psicometriche
• (J.Child,Psychol. Psichiatry)
24. Outcome delOutcome del trattamentotrattamento
Intensive Behavioral Treatment for children withIntensive Behavioral Treatment for children with
autism:autism:
Four year outcome and predictorsFour year outcome and predictors
American Journal on Mental Retardation november 2005
Indicatori di outcome a 7 anni sul Q.I.
Trattamento su
*Imitazione * Linguaggio * Risposte sociali*Imitazione * Linguaggio * Risposte sociali
( joint attention)( joint attention)
Can pretreatment variables be identified thatCan pretreatment variables be identified that
accurately predict outcome?accurately predict outcome?
25. ConclusioniConclusioni:
Risultati analoghi se il trattamentoRisultati analoghi se il trattamento
intensivo viene effettuato da operatori ointensivo viene effettuato da operatori o
da genitori supervisionatida genitori supervisionati
Purchè mantenga le caratteristiche dellaPurchè mantenga le caratteristiche della
IntensitàIntensità
ContinuitàContinuità
26. OUT COME….
• l’attenzione congiunta e la capacità di imitare misurate al’attenzione congiunta e la capacità di imitare misurate a
20 mesi correlano sia con le abilità comunicative che le20 mesi correlano sia con le abilità comunicative che le
abilità sociali misurate a 42 mesi ( ADI-R)abilità sociali misurate a 42 mesi ( ADI-R)
• le competenze comunicative non verbali misurate a duele competenze comunicative non verbali misurate a due
anni correlano con le stesse abilità a 3, a 5, a 9aa.anni correlano con le stesse abilità a 3, a 5, a 9aa.
• Il QI correla nel tempo dal terzo anno in poiIl QI correla nel tempo dal terzo anno in poi
• Alcuni bambini presentano il loro massimoAlcuni bambini presentano il loro massimo
miglioramento fra i 2 e 3 anni, altri fra il 4 e il 5miglioramento fra i 2 e 3 anni, altri fra il 4 e il 5
• l’età considerata limite è 7 annil’età considerata limite è 7 anni
27. ……Sotto i due anniSotto i due anni
Dawson 94Dawson 94
Mancanza di quattro comportamentiMancanza di quattro comportamenti
1.1.PointingPointing
2.2.Mostrare oggettiMostrare oggetti
3.3.Contatto di sguardoContatto di sguardo
4.4.Oientamento al nomeOientamento al nome
8-10 mesi di età8-10 mesi di età
1.1.Contatto di sguardoContatto di sguardo
2.2.Orientamento al nomeOrientamento al nome
28. Difficoltà nel discriminareDifficoltà nel discriminare
ASD da TD e DDASD da TD e DD
• Mancanza lallazione a 12 mesi
• Nessun gesto comunicativo a 12 mesi
• Assenza singole parole a 16 mesi
• Assenza due frasi nucleari semplici non
ecolaliche a 24 mesi
• Qualsiasi perdita di qualsiasi linguaggio o di
qualsiasi competenza a qualsiasi età
American Academy of Neurology and Child Neurology Society ( Filipek
et al 99)
29. Identificazione di 13 RED FLAGS a due anniIdentificazione di 13 RED FLAGS a due anni
• Mancanza sguardo appropriatoMancanza sguardo appropriato
• Non congiunzione di sguardo ed emozioneNon congiunzione di sguardo ed emozione
• Non mostrare interesse e divertimentoNon mostrare interesse e divertimento
• Non rispondere al nomeNon rispondere al nome
• Non coordinare sguardo, espressione facciale, gesto e vocalizzoNon coordinare sguardo, espressione facciale, gesto e vocalizzo
• Non mostrareNon mostrare
• Prosodia insolitaProsodia insolita
• Movimenti ripetitiviMovimenti ripetitivi
• Uso improprio degli oggettiUso improprio degli oggetti
• Non risponde al contestoNon risponde al contesto
• Non indicaNon indica
• Non vocalizza con consonantiNon vocalizza con consonanti
• Non giocaNon gioca
Le prime 9 differenziano ASD da TD e DD, le ultime 4 ASD da TD
Studio condotto con CSBS-DP, ITC,CSBS-DP Behaviour Sample
Wetherby A.M. et al.2004 Jour.Aut.Dev.Disorder
Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life
30. Quando un bambino giocaQuando un bambino gioca
cosa analizziamo?cosa analizziamo?
• Sguardo
• Vocalizzi
• Parole
• Indicazioni
• Prossimità
per poter comprendere
se è presente …
31. Per poter comprendere sePer poter comprendere se
è presente…è presente…
• Richiesta di attenzione
• Richiesta di azione
• Richiesta di informazione
• Ricerca di prossimità
• Segnalazione dello stato emotivo
32. Decoupled processing:Decoupled processing:
imparare a fare finta …imparare a fare finta …
La mente umana può comprendere duplici significati e separarsi
dalla rappresentazione
L’ambiente segnala questo processo in corso, con
comportamenti differenti:
Sorriso frequenza e durata maggiore
Gesto enfatizzato
Movimento ampio e interrotto
Voce prosodia ricca
Sguardo rivolto al bambino e non all’azione
33. Analisi naturalistica dell’uso degli
oggetti nel gioco
• Esplorativo
• Di relazione
• Funzionale
• Simbolico
• Al gioco esplorativo
giungono anche i
bambini autistici fra i
9 e 12 mesi
35. I bambini regolari nascono con la capacità di stabilire unaI bambini regolari nascono con la capacità di stabilire una
immediata relazione sociale con chi presta loro curaimmediata relazione sociale con chi presta loro cura
Attenzione
congiunta
Alternare lo sguardo fra
la cosa che si sta
osservando e l’altro che
guarda
Seguire con lo sguardo
l’indicazione dell’altro
Controllare dove l’altro
sta guardando e
guardare nella stessa
direzione
Indicare per mostrare
indicare per chiedere
Portare una cosa
all’altro per fargliela
Emozione
congiunta
Ridere insieme nella
stessa situazione
Rispondere
emotivamente a ciò che
l’altro ha fatto
Cogliere l’emozione
dell’altro e adattarsi
Utilizzare l’espressione
delle emozioni come
strumento nello scambio
sociale
Intenzione
congiunta
Riconoscimento del
volere condiviso
Riconoscimento del
proprio volere che può
essere diverso o uguale
a quello di un altro
Riconoscimento della
propria intenzione a cui
il volere dell’altro può o
meno aderire
36. I bambini regolari nascono con la capacità di stabilire unaI bambini regolari nascono con la capacità di stabilire una
immediata relazione sociale con chi presta loro curaimmediata relazione sociale con chi presta loro cura ……….
Alternanza
Prima io e poi tu
Imitazione
Creare un ponte fra
me e l’altro
Prossimità
sociale
Ricerca della
interazione
37. E’ importante riconoscereE’ importante riconoscere
l’autismo in base alle differenze qualitative nellel’autismo in base alle differenze qualitative nelle
aree della relazione sociale, dellaaree della relazione sociale, della
comunicazione, della flessibilità delcomunicazione, della flessibilità del
comportamento e del pensiero; è importantecomportamento e del pensiero; è importante
che vengano riconosciuti come segni significativiche vengano riconosciuti come segni significativi
le difficoltà a indicare qualcosa all’altro, ad averele difficoltà a indicare qualcosa all’altro, ad avere
un inizio di gioco simbolico, un’attenzioneun inizio di gioco simbolico, un’attenzione
congiunta, a imitare o a produrrecongiunta, a imitare o a produrre
spontaneamente atti di giocospontaneamente atti di gioco..
l’autismo esclusivamente come totale ritiro, impossibilità dil’autismo esclusivamente come totale ritiro, impossibilità di
entrare in contatto, rifiuto del contatto umano, assenza delloentrare in contatto, rifiuto del contatto umano, assenza dello
sguardo negli occhi dell’altro, blocco o rifiuto dell’uso di oggetti esguardo negli occhi dell’altro, blocco o rifiuto dell’uso di oggetti e
assenza di attività intelligenti, assenzaassenza di attività intelligenti, assenza di linguaggio.di linguaggio.
38. • Ci sono strumenti che permettono di individuare
precocemente bambini autistici dalla popolazione
generale
• Ci sono strumenti ( screening di secondo livello)
che permettono di identificare bambini autistici
da bambini con deficit dello sviluppo dopo il
terzo anno
• Ci sono approcci che inducono miglioramenti
importanti
• Esiste una fluttuazione di sintomi della triade
nel corso dell’età
• Outcome prevedibile dal terzo anno
