7 x 24 al Vallès Occidental. Ana Ríos. Descripció del model d’atenció al 7 x 24 del Vallès Occidental: equips ATDOM i coordinació amb els EAR de Mutuam.

1. 7 x 24
SAP VALLÈS OCCIDENTAL
Ana Ríos
SAP Vallès Occidental

2. Mapa
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

3. SAP Vallès Occidental
DADES SAP VALLÈS OCCIDENTAL
 Població assignada:
426.590
 Població atesa: 75%
DISPOSITIUS ASSISTENCIALS
21 EAP i 4 Consultoris locals
2 CAE
2 CUAPS
4 PACS
4 Hospitals de referència
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

4. SAP Vallès Occidental
DISPOSTIUS D’ATENCIÓ CONTINUADA
 CUAP Sant Félix (Sabadell)
 CUAP Cerdanyola – Ripollet
Horari: 24 hores dia / 365 dies any
 4 PACs:
• PAC Castellar del Vallès
• PAC Ca n’Oriac (Sabadell)
• PAC Badia del Vallès
• PAC Montcada i Reixac
Horari: De dilluns a divendres de 21 a 24 hores
Dissabtes, diumenges i festius de 8 a 24 hores
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

5. SAP Vallès Occidental
HOSPITALS DE REFERÈNCIA

Hospital Parc Taulí

Hospital Mútua de Terrassa

Hospital Consorci de Terrassa,

Hospital de la Vall d’Hebró
LLITS SUBAGUTS
12 llits a Consorci de Terrassa
5 llits a Mutua de Terrassa
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

6. Canvis Organitzatius
Com ens organitzem per abordar la CRONICITAT?
o Model Gestió de Cas
o CUAP (4 llits)
o ATDOM
o Equips d’atenció a Residències (EAR)
INFERMERIA:
COM
A
MOTOR
DE
CANVI
en
la
CRONICITAT
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

7. Infermeria Gestió de Cas
 Pilot METROPOLITANA NORD:
 Barcelonès Nord i Maresme
 Vallès Oriental
 Vallès Occidental
 Formació GC a tota la DAP
 Identificació pacient: PCC / MACA
 Comorbiditat
 Severitat
 Fragilitat
 NECPAL
6 Infermeres GESTIÓ DE CAS al Vallès Occidental per
l’abordatge PCC/MACA
Sessions clíniques i formació de les infermeres de
gestió de cas als professionals dels EAP ( 127 )
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

8. Infermeria Gestió de Cas
 PCC / MACA: 2205 pacients ( 0, 5%)

ATDOM PCC /MACA: 657 pacients
 Pacients institucionalitzats: 253 pacients
(pendents de valorar la totalitat)
 Pacients en Gestió de cas totals: 610 pacients
 Pacients en Gestió de cas actius: 330 pacients
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

9. Oficina de Cronicitat
Ubicació:
CAP II Sant Fèlix (Sabadell)
Planta Baixa
Horari: de dilluns a divendres de 8 a 20 hores
Espai compartit amb els professionals de suport a les
residències, al costat de les instal·lacions del CUAP
SABADELL
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

10. Oficina de Cronicitat
Professionals:
 6 Infermers Gestió de cas
 2 Administratius
 Professionals equips de suport a residències
(ICS+MUTUAM)
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

11. Oficina de Cronicitat
 Connexió amb diferents dispositius:
 CUAP
 Hospitals
 Infermeria gestió de cas
 EAP
 Equips de suport a residències
 Rep i fa trucades de pacients (Proactivitat)
 PREALTS : tots revisats per Infermeria de
 2012: 1.822
gestió de cas
 2013: 2.670 (dades fins 06/11/2013)
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

12. CUAPS
 2 CUAPs- 4 PACs
2 llits a cada CUAP per atendre a PCC/MACA
Formació a tot el personal: rutes assistencials i
cronicitat
Coordinació EAP, Gestores de cas i
Hospitals( proposta PCC, continuïtat assistencial
….
Pacients PCC: nº total de visites als CUAPs: 380
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

13. CUAP Sant Fèlix
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

14. CUAP Cerdanyola-Ripollet
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

15. Punts Clau
 Proactivitat
 Rutes assistencials
 Informació i formació als professionals dels EAP i
CUAPs
 Coordinació amb Serveis Socials
 Pla d’intervenció individualitzat
 Informació al pacient i cuidador
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

16. Punts Clau
Informació al pacients
 Carta amb telèfons de contacte
 Full amb signes alerta
 Programació properes visites
 Targeta identificativa:
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

17. Punts Clau
Informació al pacients
 Carta amb telèfons de contacte
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

18. ATDOM
SAP VALLES OCCIDENTAL: 21 EAP
 Gener 2012: 7 EAP amb 1 infermera cada equip
ATDOM centralitzat a cada equip
 Nov 2013: 12 EAP i 18 infermeres
ATDOM centralitzat a
cada equip
2 Equips: ATDOM amb metge família
 EAP Centre (Sabadell)
 EAP Canaletes - Serraparera (Cerdanyola)
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

19. Centres Residencials:
GeriàtrICS
 Total residències al SAP: 57
o Total pacients centres residencials: 2.584
 Centres residencials geriàtrics: 47
o Pacients centres residencials geriàtrics: 2.054
Horari de l’equip d’Atenció a Residències( EAR):
de 8 a 20 hores
Pacients institucionalitzats PCC : 253 pacients
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

20. Centres Residencials:
GeriàtrICS
 Equips de suport MUTUAM+ICS
 Presentació als equips directius
 Presentació al les residències
 Valoració nous ingressos
 Valoració i seguiment PCC/MACA
 Valoració PREALTS
 CIRCUITS
 Metodologia treball = Infermeria gestió de cas
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

21. CAS PRÀCTIC
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

22. Valoració i identificació de
necessitats
1. Valoració clinicofísica :
–
–
–
MNA: valorar l’estat nutricional.
Braden: valoració risc de nafres.
Morinsky-Green.
1. Valoració funcional:
–
–
–
Barthel
Lawton-Brody
Get up and go.
1. Valoració mental:
–
–
Pfeiffer
Yesavage.
1. Valoració social: TIRS, si és positiva, els GECAS es
posaran en contacte amb els professionals de treball social
i es realitzarà escala Gijón o Zarit reduït.
DISPOSITIUS: EAP o GECAS
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

23. Identificació PCC - MACA
1. Carpeta HCAP al domicili amb carta de presentació
del Servei de Gestió de Casos, en la qual s’identificarà:
 Professional de gestió del cas
 Horaris i telèfons de:
 Oficina d’enllaç
 Dispositiu 7x24
Pla d’intervenció individualitzat.
Signes alerta
1. Targeta TUAB amb etiqueta groga i descripció de
PACIENT CRÒNIC-GESTIÓ DE CAS i telèfons
d’atenció
DISPOSITIU : GECAS
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

24. Pla de Seguiment
Objectius:
 Control de símptomes
 Prevenció de descompensacions
 Disminució de l'ús de recursos hospitalaris i d'urgències
 Manteniment de l'autonomia
 Retard en la institucionalització
 Millora del benestar i la qualitat de vida, i la satisfacció
del pacient i els cuidadors
DISPOSITIU: GECAS
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

25. Procés d’Atenció: Signes d’alerta IC
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

26. Procés d’Atenció ICC
Aguditzacions
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

27. Procés d’Atenció ICC
Signes d’alarma de gravetat
-
Dispnea en repòs ( CF III – IV) sobretot de ràpida instauració
-
Mala perfusió perifèrica
-
Síncope
-
Angor
-
Oligúria
-
Anasarca
-
Alteració greu de les constants vitals ( FR>30, FC>120 o <40,
SatO2 <90%, HTA severa o hipotensió (TAS < 90))
-
Valvulopatia severa coneguda
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

28. Objectiu: PACIENT
EAP, GESTORES de CAS, ACUT, EQUIPS
SUPORT A RESIDENCIES, ESPECILITZADA,
SERVEIS SOCIALS, FARMÀCIES, FAMILIA
compartim un mateix objectiu:
PACIENT
Si vols arribar ràpid, ves-hi sol.
Si vols arribar lluny, ves-hi acompanyat.
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

29. Objectiu: PACIENT
Estem sembrant entre tots
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental

30. Atenció integrada al pacient crònic complex
Gràcies
Ana Ríos
arios.mn.ics@gencat.cat
SAP Vallès Occidental
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental