Jornada para la estrategia de atención al paciente crónico en Aragón. Zaragoza 22/10/2013 Presentación de Alexandra Prados Torres

1. JORNADA PARA LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN
AL PACIENTE CRÓNICO EN ARAGÓN
Multimorbilidad
Impacto en los sistemas sanitarios
Alexandra Prados Torres
Grupo EpiChron de Investigación en Enfermedades Crónicas

2. • El problema
• La respuesta
• Siguientes pasos

3. • El problema
• La respuesta
• Siguientes pasos

4. Una reflexión
“Somos conscientes de que el modelo actual de respuesta a la
enfermedad individual ya no es aplicable, si queremos ofrecer
atención de calidad a un número sustancial de pacientes,
sin embargo...
...necesitamos más conocimiento sobre qué es mejor para el
paciente, el profesional y el sistema sanitario”
Schellevis, Frankfurt 2012

5. Cambia nuestra forma de enfermar
Agudas
Mathers C et al, 2006
Crónicas

6. Están cambiando nuestras causas de muerte
Crónicas
Agudas
WHO, World Health Report 2006

7. Las enfermedades crónicas…
• Larga evolución
• Periodos de latencia amplios
• Multicausales
• Irreversibles
• Necesitan atención médica continuada
• Limitan las actividades diarias
• Prevenibles
• …
• Rara vez aparecen aisladas

8. Multimorbilidad en Aragón: enfermedades crónicas

9. Schelleveis F, Frankfurt 2012

10. Términos y conceptos nuevos y diversos …
Pluripatología
Comorbilidad
Carga de
Enfermedad
(Mesh)
Fragilidad
Complejidad
Multimorbilidad
Enfermedades
No Infecciosas
Enfermedad Crónica
Múltiple (MCD)
Vulnerabilidad

11. Dos conceptos complementarios
Comorbilidad
Enfermedad adicional previa o que aparece durante el
curso clínico de una enfermedad índice
Feinstein, 1970
Multimorbilidad
Coexistencia de enfermedades en una misma
persona
van den Akker et al, 1996
MULTIMORBILIDAD
World Health Organization, 2008
The World Health Report. Primary Health Care: Now more than ever.

12. Un marco conceptual
Comorbidity
Multimorbidity
Age
Frailty
Other health-related individual attributes
Morbidity burden
Non-health-related individual attributtes
Patient’s complexity
Adaptado de Valderas et al, 2009
Sex

13. La multimorbilidad…
La forma de presentación de enfermedad crónica mas frecuente
Tinetti et al, 2012
La padecen 9 de cada 10 personas mayores de 65 años
Marengoni et al, 2008
Hay mas personas con multimorbilidad entre menores de 65 años
Barnett et al, 2012

14. Multimorbilidad y edad
Fortin et al, 2012

15. Multimorbilidad en Aragón: enfermedades crónicas

16. Multimorbilidad y clase social
Se asocia fuertemente a factores socioeconómicos
Salisbury et al, 2011
Aparece 10 -15 años antes en clases
desfavorecidas
Barnett et al, 2012

17. Impacto de la multimorbilidad en la calidad de vida
Fortin et al, 2006

18. Algunas premisas basadas en la evidencia
- La multimorbilidad NO se distribuye aleatoriamente
- Las enfermedades se AGRUPAN
- La carga de enfermedad total es MAYOR QUE LA SUMA
de las distintas enfermedades
Starfield, 2007

19. Patrones de multimorbilidad: estudio poblacional
5 patrones CONSISTENTES clínicamente:
• Cardio-metabolico
• Mecánico-Obesidad-Tiroideo
• Psiquiatrico-Abuso de sustancias
• Depresivo
• Psicogeriátrico
NO sólo se presentan en ancianos
EVOLUCIONAN a lo largo del tiempo
EFECTOS ADVERSOS de medicamentos como factor subyacente
Prados-Torres et al, 2012

20. Revisión Sistemática
14 artículos, 12 en los últimos 5 años
Consistencia en patrones:
1. Cardiovascular-metabolic
2. Musculoskeletal disorders
3. Mental health problems
Comparativo España-Holanda
Consistencia en patrones:
1. Cardiovascular-metabolic
2. Mechanical
3. Psychiatric-substance abuse
Grupo EpiChron, 2013

21. Patrón cardio-metabólico
15-44
45-64
>64
Prevalencia: 1%
Mujeres
Prevalencia: 21.2%
• Dislipemia
• Hipertension
• Diabetes
• Obesidad
• Enf. Previas +
• Enf. Isquémica cardíaca
• IAM
• Arritimia
• Arterioesclerosis
• EPOC
• Enf. Previas + +
• Fallo cardíaco congestivo
• Anemia
• Trast. hematológicos
• Gota
• Otros trast. CV
Prevalencia: 0.4%
Hombres
Prevalencia: 9.2%
Prevalencia: 4%
Prevalencia: 17.3%
• Dislipemia.
• Hipertension
• Obesidad
• Enf. Previas +
• Diabetes
• Enf. Previas + +
• Fallo cardíaco congestivo
• Enf. Isquémica cardíaca
• Arritmia

22. Patrones de Multimorbilidad
mayores de 65 años población Aragón
3 de cada 10 hombres y 5 de cada 10 mujeres presentan al
menos un patrón de enfermedad
la probabilidad de presentar “Patrón Psicogeriátrico” es 5
veces superior, si se tiene el “Patrón Cardiometabólico”
Grupo EpiChron, 2013

23. • El problema
• La respuesta
• Siguientes pasos

24. Sistema sanitario
Multimorbilidad
Médicos
Medicina
Adaptado de José R Repullo, Triple crisis, 2012

25. Multimorbilidad y guías de práctica clínica
Sra. F: 79 años y multimorbilidad: osteoporosis,
osteoartritis, diabetes II, COPD, hipertensión
¡Tratamiento basado en la evidencia!
12 fármacos, 19 dosis, 5 momentos del día
14 consejos no farmacológicos:
descanso, ejercicio, calzado, evitar exposición a alergenos, etc.
Consejo nutricional
NA, K, grasas, colesterol, Mg, Ca, calorías y alcohol, etc.
Al menos 5 visitas programadas al año
Boyd et al, JAMA 2005

26. Multimorbilidad y guías de práctica clínica
Algunos interrogantes
¿Que evidencia hay sobre tratamiento combinado de estas 5 enfermedades?
¿Es factible este régimen terapéutico?
¿Queda margen para que mantenga su propio estilo de vida?
Interacciones entre fármacos y enfermedades
Conflictos en la estrategia de gestión
Polifarmacia
Boyd et al, JAMA 2005

27. Multimorbilidad y Polifarmacia
Grupo EpiChron, 2013

28. Patrones de polifarmacia:
estudio poblacional
DEP
CARD
FEMALES
≥ 65 years
COPD
45-64 years
15-44 years
MENOP
CARD
DEP
ARI
ARI
DEP

29. Multimorbilidad en Aragón: impacto en la seguridad
Calderón Larrañaga et al, 2012

30. En resumen, nos encontramos ante una situación…
- Muy frecuente
- Con consecuencias negativas relevantes
- Insuficientemente estudiada
- Con elevado margen de incertidumbre
- No incluida en los procesos formativos
- y…
Que supone un desafío diario para profesionales,
pacientes y servicios sanitarios

31. • El problema
• La respuesta
• Siguientes pasos

32. ¿Qué más puede aportar la investigación?

33. Publicaciones sobre multimorbilidad
Fortin et al, 2012

34. Desafíos inmediatos
- Estudios poblacionales y de seguimiento
- Integración de bases de datos
- Explicar asociaciones entre enfermedades
- Metodologías innovadoras
- Priorizar líneas investigación según prevalencia, gravedad,
capacidad de prevención

35. Areas for GPs improvement
in the management of multimorbidity
1. Disorganization and fragmentation of health care
2. Inadequacy of guidelines and evidence based medicine
3. Challenges in delivering patient centered care
4. Barriers to shared decision making
Sinnot C, BMJ Open 2013

36. GPC para pacientes con Multimorbilidad
¿Por dónde empezar?
Triadas de las 6 enfermedades mas frecuentes suponen
casi la mitad de la población con multimorbilidad
van den Bussche et al, 2011

37. Caminos que funcionan
- Integración y adaptación de GPC para enfermedades índice
- Gestión conjunta del tratamiento
- Involucrar al paciente
- Atención al impacto emocional
- Grupos de pacientes
- Coordinación y comunicación
- ....
- Énfasis en el papel de la atención integral
- Formación de nuestros profesionales

38. Urge un cambio de paradigma
«Cuando el foco de atención es el individuo, y
no la enfermedad, disminuyen los efectos
adversos y costes, y mejoran los resultados
de la atención y la salud global de las
poblaciones»
Starfield, 2005

39. EpiChron Research Group
on Chronic Diseases
sprados.iacs@aragon.es