Encuentros en el CIBA: Debates de Actualidad en Sanidad. Zaragoza, 31 de octubre de 2012

1. Encuentros en el CIBA: Debates de Actualidad en Sanidad
Zaragoza, 31 de Octubre de 2012
Proyecto de investigación sobre implementación de GPC en
prevención de riesgo CV: HTA,diabetes, dislipemias.
Rosa Rico Iturrioz
Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

2. Plan de la presentación
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.

3. 1. De la ciencia a la vida real:
Por qué hay que fiarse de las guías de práctica clínica
El uso de Guías de Práctica Clínica está ampliamente reconocido como un
instrumento para incrementar la calidad de la práctica asistencial porque puede
contribuir a disminuir la variabilidad y mejorar los resultados en salud de la población
atendida.
Las guías de práctica clínica son sólo tan buenas como las evidencias (pruebas) y
los juicios en las que están basadas.
La adherencia a las recomendaciones por parte de los y las profesionales va a
depender de su confianza en ellas.
Por ello hay que facilitar con claridad y transparencia la información científica y la
valoración de los juicios que hay detrás de las recomendaciones.

4. Quienes van a usar las guías deberían valorar su calidad y para ello:
Conocer la importancia de las variables de resultado para los y las pacientes
Conocer los sistemas de clasificación de la calidad de la evidencia
Conocer los sistemas de gradación de la fuerza de las recomendaciones:
la evidencia científica
el balance riesgo-beneficio
las preferencias de pacientes
los costes
la organización
los aspectos éticos y legales

5. Plan de la presentación
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.

6. Alguna experiencia previas en implementación
Estrategia de implantación de la Guía sobre HTA en atención primaria. 2002
* Presentación Consejero
* Difusión material impreso:
Mes 1º Guía completa
Resumen recomendaciones
Algoritmo rápido
Mes 4º Algoritmo rápido
Tablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
* Sesiones de presentación en los Centros de Salud
* Presentación congresos y sociedades científicas

7. DEPARTAMENTO DE SANIDAD
CONTRATO PROGRAMA
I
N
D COMARCA AP
I
C
A
D CONTRATO GESTIÓN CLÍNICA
O
R
E
S UAP UAP UAP

8. IMPACTO EN LA CALIDAD DE LA PRESCRIPCIÓN

9. F/
M
y
0%
5%
10%
Jn 200
O / 0
20 S
00 20
-E 00
F/ 2 0
M 01
y
Jn 200
O / 1
20 S
01 20
-E 01
F/ 2 0
M 02
y
Jn 200
O / 2
20 S
02 20
diuréticos bajo techo
-E 02
F/ 2 0
M 03
y
Jn 200
O / 3
20 S
03 20
-E 03
F/ 2 0
M 04
y
2
Jn 00
O / 4
20 S
04 20
-E 04
F/ 2 0
M 05
y
Jn 200
O / 5
- 0.035 % + 0,05 %
20 S
20
Cambio cuatrimestral
05
-E 05
F/ 2 0
M 06
y
Jn 200
O /
Se invierte la tendencia a la disminución de los
20 S 6
06 20
-E 06
F/ 2 0
M 07
y
2
Jn 00
O / 7
20 S
07 20
-E 07
20
08

10. F/
M
y
60%
65%
70%
75%
80%
Jn 200
O / 0
20 S
00 20
-E 00
F/ 2 0
M 01
y
Jn 200
O / 1
20 S
01 20
-E 01
F/ 2 0
M 02
y
Jn 200
O / 2
20 S
02 20
-E 02
F/ 2 0
M 03
antiHTA seleccionados.
y
Jn 200
O / 3
20 S
03 20
-E 03
F/ 2 0
M 04
y
2
- 0,56 %
Jn 00
O / 4
20 S
04 20
-E 04
F/ 2 0
M 05
y
Jn 200
O / 5
20 S
05 20
-E 05
F/ 2 0
- 0,15 %
M 06
Cambio cuatrimestral
y
J 20
O n/S 06
20
06 200
-E 6
F/ 20
M 07
y
20
J
O n/S 07
20
07 200
-E 7
20
Se aplana la pendiente de no prescripción de los otros
08

11. Plan de la presentación
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías de
práctica clínica
2. Alguna experiencia previa en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para la
prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.

12. La creación de GuiaSalud, gestionado por el Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud es uno de los proyectos con mas capacidad de influir en la practica clínica
en el conjunto del SNS.
Es un proyecto integrador del conocimiento y esfuerzo de los mejores profesionales
clínicos , investigadores y metodólogos interesados en mejorar la calidad de la
atención sanitaria.

13. Manuales metodológicos
Elaboración
Elaboración
Actualización
Actualización
Implementación
Implementación

14. Definiciones y conceptos
• DIFUSIÓN: distribución de la información a profesionales
• DISEMINACIÓN: comunicación de la información al clínico para
mejorar habilidades
• IMPLEMENTACIÓN: poner las guías en su sitio, implica
comunicación efectiva y superar barreras (técnicas de educación
y administrativas).
Aumento coste
y complejidad

15. Trabajar activamente la implementación
Implementación
Difusión (introducción en
(dar a conocer) la rutina diaria)
a Sobre los profesionales Formación, sesiones consenso, recuerdos,
marketing, etc..
b Sobre la organización sanitaria Revisión de roles profesionales, sistemas y
circuitos de trabajo, etc. Gestión de sugerencias y mayor participación de
pacientes.
c Financieras Incentivos a profesionales, ampliación de cobertura.
d Reguladoras Contrato-programa / contrato de gestión clínica

16. • Importancia de un diagnóstico de
situación que identifique que factores
pueden influir en el cambio propuesto.
• Sólo la difusión no basta. La estrategia
será más efectiva si incluye intervenciones
multifactoriales que apuntan a las
diferentes barreras.
• Necesidad de recursos.
• Planes de evaluación.
No hay recetas
La efectividad de la mayor parte de las
44 revisiones sistemáticas
intervenciones varía en función
de las circunstancias locales

17. Revisión Sistemática sobre Difusión
e implementación de GPC: 235 estudios
- ECAs: randomización a nivel de:
- Individuo
- Organización
- Estudios controlados Antes-Después
- Series cronológicas
178 estudios que efectúan 222 comparaciones
de diferentes intervenciones
117 estudios (136 comparaciones) evalúan 68
combinaciones diferentes frente a no intervención
• Las intervenciones multifactoriales sobre diferentes tipos de
barreras son mas efectivas que las intervenciones únicas.
• Se identificaron problemas metodológicos tanto en las RS
como en los estudios primarios

18. El manual de Implementación de GuiaSalud resume
y estructura el conocimiento existente y ofrece un marco
metodológico para implementar
- La evidencia sobre la eficacia de diferentes estrategias
en la implementación es limitada.
- Ausencia de estudios de investigación en nuestro medio.
- Las intervenciones multifactoriales y los recordatorios son eficaces
con un beneficio modesto.
- La elección de la estrategia de implementación debe valorar previamente
las barreras y facilitadores para el cambio así como los costos y posibles
beneficios de las intervenciones.
- Es necesario evaluar la intervención de forma rigurosa.

20. Plan de la presentación
1. De la ciencia a la vida real: Por qué hay que fiarse de las guías
de práctica clínica
2. Algunas experiencias previas en implementación
3. Investigar para implementar: Porqué trabajar activamente la
implementación
4. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC para
la prevención de riesgo cardiovascular: HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.

21. Proyecto de investigación sobre implementación de GPC
para la prevención de riesgo cardiovascular:
HTA, Diabetes 2 y Dislipemias.
1ª parte: Análisis de barreras
Estudio Delphi
2ª parte: Intervención multifactorial
Ensayo clínico por conglomerados

22. 1ª fase: Identificación de barreras y facilitadores
Estudio Delphi
• Objetivo principal: conocer la relevancia de las diferentes
barreras y facilitadores que influyen en la aceptación de las
GPC de Osakidetza
• Objetivo secundario: generar evidencias que aporten
validez interna para la elaboración de un cuestionario sobre
actitudes de los profesionales hacia las GPC
Pérez I, Torres E, Alcorta I, Etxeberria A, Rotaeche del Campo R, Reviriego E. Exploración de barreras y
facilitadores para la implementación de guías de práctica clínica: un estudio Delphi. Plan de Calidad para el
Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Servicio de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco(Osteba); 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº
2007/05.

23. Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV

24. Barreras y facilitadores en Atención Primaria, CAPV

25. Conclusiones prácticas para un equipo implementador
Barreras internas:
Falta de predisposición y falta de aceptación como instrumento de trabajo
Barreras externas:
Falta de acuerdo entre Atención Primaria y Especializada
Propuestas:
• Presentación de las guías: organización de la agenda, método
didáctico, y la elección del ponente
• Formato: versiones resumidas, potenciar versiones on-line, foros de
discusión
• Facilidad de uso y utilidad: fáciles de usar y que ayuden a la
práctica clínica

26. 2ª fase: Intervención multifactorial:
Implementación planificada dirigida a superar barreras locales
Introducción/ Justificación
• La atención adecuada a personas con factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) puede disminuir la morbimortalidad cardiovascular.
• Una estrategia para mejorar la atención de estos pacientes es la
implementación de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la evidencia.
• Hasta la fecha el impacto de las estrategias de implementación no ha sido
evaluado en nuestro medio mediante métodos rigurosos.
• El ensayo clínico aleatorizado por grupos es uno de los diseños más
adecuado para ello.

27. F/
M
0,90
0,95
1,00
1,05
y 1,10
20
Jn 00
O /S
1
20 20
00 0
-E 0
20
F/
M 01
y
2
Jn 00
/S 1
O
20 2
01 0 01
-E
20
F/
M 02
y
2
Jn 00
/S 2
O
20 2
02 0 02
-E
20
F/
M 03
0,948
y
2
Jn 00
3
Justificación del estudio
/S
O
20 2
03 0 03
-E
20
F/
M 04
y
2
Jn 00
/ 4
S2 S 2
00 00
4- 4
E2
00
1,053
5
1,044
OR de prescribir diuréticos bajo techo (ref: febrero – mayo 2000)

28. Justificación del estudio
% Envases de diuréticos de bajo techo
7,6
7,4
7,2
7 CAPV
6,8 Navarra
6,6
6,4
6,2
2000 2001 2002 2003 2004

29. 2ª fase: Intervención multifactorial:
Objetivo:
Evaluar la efectividad de una intervención multifactorial
para la implementación de 3 GPC del área CV
(diabetes, HTA y lípidos) en Atención Primaria
Etxeberria Aguirre A, Rotaeche del Campo R, Pérez Irazusta I, Alcorta Mitxelena I, Emparanza Knörr JI,
Ruiz de Velasco E, Iglesias Gaspar M, Reviriego E.. Evaluación de la implementación de guías clínicas en el
País Vasco. Ensayo aleatorizado por grupos. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de
Sanidad, Política Social e Igualdad. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País Vasco; 2012.
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: OSTEBA Nº 2007/5 Bis

30. Objetivos Específicos
1. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los
indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en
la atención a los pacientes diagnosticados de diabetes tipo 2 en la CAPV
2. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimiento de los
indicadores de calidad del proceso y de variables clínicas intermedias en
la atención a los pacientes hipertensos de la CAPV
3. Evaluar el impacto de la intervención en el grado de cumplimento de los
indicadores de proceso de cribado del riesgo coronario.
4. Evaluar el impacto de la intervención sobre la prescripción de estatinas en
prevención primaria y en prevención secundaria.

31. Material y métodos:
• Tipo de estudio: ensayo clínico tipo cluster
• Población: Unidades de AP con una media de 9,5
médicos pertenecientes a dos comarcas de la CAPV
• Cálculo muestral: Para una potencia del 80%, un error
tipo I del 0,05%, y un CCI del 0,1% son necesarios 40
UAP. Se estima una mejora del 15% en el control
periódico de la HbA1 con una SD:7

32. Material y métodos: reclutamiento
• Se reclutan todos los médicos pertenecientes a las
UAP que se seleccionan y que acceden a participar en
el estudio.
• Se toman los datos de la historia clínica informatizada
(OSABIDE) de todos las personas diabéticas,
hipertensas y de población general de los cupos
médicos que hayan acudido al C.S. en el último año.

33. Material y métodos: variables de resultado
Hipertensión
Variables principales
- % de pacientes con seguimiento en el último año:
registro de PA y analítica básica (CT,HDL y TG,
cociente Alb/creatinina, glucosa)
- Cifras de PAS en mmHg
- % de pacientes bien controlados
Variables secundarias
- Cifras de PAD mmHg
- % de pacientes mal controlados que están con un fármaco
- % ARA 2 sobre el total de antihipertensivos
- % de pacientes con cálculo del riesgo coronario

34. Material y métodos: variables de resultado
Lípidos
Variables principales
- % de pacientes (mujeres >44 años y varones > 39)
que tiene un riesgo coronario (RC)
- % de pacientes con estatinas que tienen un RC
Variables secundarias
- % pacientes con riesgo coronario > 10 % o tratamiento previo
con estatinas que consta en su historia seguimiento:
IMC, prescripción dieta y ejercicio
- Pacientes con cardiopatía isquémica en tto con estatinas

35. Material y métodos: Variables de resultado
Diabetes
Variables principales
- % de pacientes que tiene realizada una HbA1c en el
período de seguimiento
- Cifras de HbA1c
Variables secundarias
- % de pacientes con PA controlada
- % pacientes con cálculo de RC
- % pacientes con clasificación de riesgo del pie
- % de pacientes con HbA1c ≥ 7 % sin tratamiento
- % pacientes con cociente alb/creatinina
- % diabéticos con Regicor ≥ 10 % en tto con estatinas
- % de pacientes con metformina en monoterapia sobre el
total de nuevos tratamientos en el último año

36. Material y Métodos: Intervención
Acciones de difusión e implementación comunes
• Presentación oficial
• Envío postal
• Difusión electrónica (Osakidetza, GuiaSalud)
• Presentación en congresos
• Indicadores contratos de gestión

37. Material y Métodos: Intervenciones
Habitual Multifactorial
• Feed back datos
• Sesión presentación • Sesión presentación
• Programa de talleres
• Formación Continuada
– Medicina familia
habitual
– Enfermería
• Web específica
interactiva
• Recordatorios (sesiones)

38. Material y Métodos: Intervenciones
Sesión de presentación
Multifactorial
Habitual • Entrenamiento y
formación previa
• Participación • Participación equipo
investigador
colaboradores
• Basada en
• Preparación básica
escenarios clínicos
• Adaptada al
programa Osabide
• Monitorización
• Seguimiento en
talleres

39. Material y Métodos:
Intervención-Web específica
• GPC en formato pdf y html por secciones (adaptado de
GuiaSalud y Clinical Knowledge Summaries)
• Material para pacientes
• Utilidades para uso en consulta
• Servicio de preguntas respuestas
• Actualizaciones
• Link al vademecum de fisterrae

40. Comunes para
Todas las GPC
Presentación de las GPC
Acceso a las GPC

42. Acceso a los pdf de las GPC completas
Apartados en que se divide la GPC
Link a fisterrae

47. Resultados
Se evaluaron los datos de los UAP que incluyeron a 448 plazas médicas.
Se analizaron los datos de: 36.527 pacientes diabéticos,
101.016 hipertensos,
127.093 mujeres y 119.872 hombres
susceptibles de cribado del RC en el período basal
y
40.420 diabéticos,
109.354 hipertensos,
129.717 mujeres 123.384 hombres susceptibles
de cribado del RC en el período postintervención.

48. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de Lípidos
como factor de riesgo cardiovascular.
Se observaron diferencias relevantes a favor de la intervención en la variable
principal de cribado del RC, tanto en hombres como en mujeres:(diferencia
ponderada del +13, 58% en mujeres y +12,91% en hombres).
Esto se tradujo en una reducción en el inicio de nuevos tratamientos con
estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica ni diabetes de -3,21% entre el
grupo intervención y control.
El cálculo del RC para los nuevos tratamiento con estatinas fue también
superior en el grupo intervención (diferencia ponderada de + 23,09%).
No se observaron diferencias significativas en los pacientes con nuevo diagnóstico
de cardiopatía isquémica tratados con estatinas, que pasó del 75,98% al 75,92%
en el grupo control y del 73,56% al 76,54% en el grupo intervención.

49. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de
Diabetes tipo 2
En los pacientes diabéticos no se observaron diferencias significativas en la
variable principal, en la que HbA1c pasó del 77,05% al 76,01% en el grupo control
y del 76,18% al 75,98% en el grupo intervención.
Se observó una diferencia significativa favorable al grupo intervención en el
cribado del RC en diabéticos (+28,16%) y una tendencia no significativa para los
nuevos tratamientos iniciados con metformina, +17,83% (p=0,095).
No se modificaron las variables clínicas de los pacientes, es decir, el porcentaje
de pacientes con cifras de HbA1c inferior a 7% (alrededor de 44% en ambos
grupos) y el porcentaje de pacientes con las cifras de presión arterial inferior a
140/80mmHg (alrededor del 22%).
No se observaron diferencias en la realización de analítica básica, que aumenta
en ambos grupos, de 42,13% al 55,26% en el grupo control y 38,18% al 50,83%
en el grupo intervención; tampoco hay diferencias en la inspección del pie.

50. Resultados sobre recomendaciones de la Guia de HTA
En la guía de HTA, no se observaron diferencias en la variable
principal.
La analítica básica pasó del 28,41% al 28,37% en el grupo control y de
21,81% a 24,46% en el grupo intervención.
Se observaron diferencias a favor del grupo intervención en el
cálculo del RC (diferencia ponderada +27,55%) y en la prescripción
de diuréticos (diferencia ponderada + 20,59%).
No se observaron diferencias significativas en la prescripción de beta
bloqueantes ni de ARA-II, ni en el grado de control de las cifras de
presión arterial.

51. Resumen de resultados
La intervención multifactorial dirigida a profesionales sanitarios ha
mostrado una efectividad desigual en la modificación de los indicadores
de las guías, siendo más eficaz en los indicadores relacionados con
la guía de lípidos.
Se ha mostrado efectiva en aumentar el cribado del RC en población
sana y en pacientes diabéticos e hipertensos, y en disminuir la
prescripción de estatinas en mujeres sin cardiopatía isquémica ni
diabetes.
No se ha mostrado eficaz en mejorar los parámetros clínicos de los
pacientes (cifras de presión arterial y de HbA1c).

52. Discusión
Estos resultados podrían explicarse por distintas razones:
• el tipo de intervención (de carácter educativo y dirigida a profesionales)*
• el diseño pragmático del estudio,
• datos basales de los pacientes mejores que los esperados
• la estructuración de las intervenciones en torno al concepto más
novedoso del RC.
* La intervención de carácter educativo y enfocada a proporcionar pocos
mensajes claves, produce cambios sustanciales en áreas en las que el
conocimiento está aún poco extendido, pero no en otras en las que el
cumplimiento insuficiente responde más a razones relacionadas con las
actitudes de los profesionales, con la inercia terapéutica o con barreras
organizativas.

54. Conclusiones y reflexiones
Los resultados de esta investigación ofrecen claves importantes
de cara a planificar futuras intervenciones dirigidas a mejorar la
implementación de las GPC.
Las investigaciones futuras tendrían que ir encaminadas
a evaluar la efectividad de la implementación de guías a
través de intervenciones organizativas con pacientes y gestores
y a evaluar el impacto económico de las guías.

55. ¡¡Muchas gracias
por vuestra atención!!
Arritxu Etxeberria
Farmacéutica de Atención primaria
Rafa Rotaeche
Médico de familia
Y resto del equipo investigador!