HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 2017
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Hemorragia uterina anormal
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HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL 2017
- 1. Por: Hybeth Ureta Cruz
- 2. Menstruación cíclica regular • Relación: • Endometrio y los factores que lo regulan. HEMORRAGIA ANORMAL (metrorragia o menorragia) • Cambios en los elementos.
- 3. El HUA puede ocurrir a cualquier edad. 25% adolescentes 50% mujeres mayores de 40 años 25% cirugías ginecológicas.
- 4. Las terminologías mal definidas y confusas como la menorragia, la metrorragia y el sangrado uterino disfuncional fueron abandonadas y reemplazadas por un nuevo conjunto recomendado de términos que eran inequívocos y traducibles en la mayoría de los otros idiomas.
- 6. CRONICO "sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, duración y / o frecuencia que ha estado presente en la mayoría de los últimos 6 meses". AGUDA "un episodio de hemorragia en una mujer en edad fértil, que no está embarazada, que, en opinión del proveedor, es suficiente para requerir intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre". “VOLUMEN” el RCOG y el ACOG HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE "la pérdida de sangre menstrual excesiva que interfiere con las condiciones físicas, sociales , Calidad emocional y / o material de la vida ",
- 7. Los fibromas (leiomioma) a la edad de 50 años: • 70% de las mujeres blancas • 80% de las mujeres negras 14% al 25% de las mujeres en edad reproductiva y pueden tener un impacto significativo en su calidad de vida física, social, emocional y material.
- 8. Fraser I.S., Critchley H.O., Broder M., et al: The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med 2011; 29: pp. 383-390
- 10. Proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Pueden estar presentes en la cavidad endometrial o en el canal cervical. Se clasifican como presentes o ausentes. •HUA •HIA •Sangrado poscoital •Infertilidad. Síntomas:
- 11. Dx. Postmenopausia (sintomáticos). 1 o una combinación de ecografía de contraste (SIS) e histeroscopia diagnóstica (con o sin histopatología). La incidencia aumenta con la edad (FIBROMAS).
- 12. Tradicionalmente Dx histopatología de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía. •HMA. •Dismenorrea. SÍNTOMAS: •se propone criterios sonográficos Dx: imagen del útero
- 13. Se asocia con el aumento de la edad y puede coexistir con fibromas. Puede ser tanto focal como difusa y puede ser más difícil establecer el diagnóstico si los fibromas también están presentes.
- 14. Se asocian con subfertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro. En tamaños más grandes, pueden causar la compresión del tracto renal (función renal alterada) y la vasculatura pélvica (tromboembolismo venoso). Asintomáticas / HUA y anemia ferropenica. • HUA. • Dolor pélvico. • Dismenorrea. • Esterilidad y aborto Sintomas:
- 15. •Fibromas sangrado normales. •Fibroma SUA La relación entre la AUB y los fibromas permanece incompleta. Superficie endometrial Vasculatura fragil y congestionada •MMP 2 y 11 aumentados, •VEGF, bFGF, PDGF, PTHrP y prolactina Cambios celulares y moleculares, angiogénesis, alt. Sust vasoactivos - FG y una alt. en la coagulación.
- 16. Asintomáticos, su presencia no es la causa de queja de HUA.
- 17. Poco comunes en las mujeres en edad reproductiva. La hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales. Factores predisponentes. Se subclasificaría por la OMS o el sistema FIGO
- 18. Englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia. 13% Enf. Von Willebrand. 90% pacientes con estas anormalidades puede identificarse por una historia estructurada.
- 19. Tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo HMA Ausencia de producción cíclica y predecible de progesterona. Endocrinopatías. Iatrogénico uso de esteroides gonadales o medicamentos.
- 20. Menstruaciones predecibles y cíclicas (ovulación normal) y ausencia de otras causas TRAST. 1° DE ENDOMETRIO • Producción local de vasoconstrictores •Lisis acelerada del coágulo endometrial. • Producción de sustancias vasodilatadoras. HMA TRAST. 1° MEC. REGUL. LOCALES DE LA HEMOSTASIA Sangrado intermenstrual TRAST. 1° DE MEC. DE REPARACIÓN ENDOMETRIAL Se determina por exclusión de otras anormalidades que parecen tener un función ovulatoria normal.
- 21. Intervenciones médicas o dispositivos. Sangrado endometrial a destiempo durante el uso de esteroides gonadales exógenos “sangrado de avanzada”. Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel sangrado de avanzada (6m). Anticoagulantes (C) o agentes sistemicos que contribuyen a trast. de ovulación (O)
- 22. •Malformaciones arteriovenosas. •Hipertrofia miometrial. Afecciones se han definido de forma deficiente, se evaluaron de forma inadecuada o raras. Trast. no identificados que se definiran solo por ensayos bioquímicos o de biología molecular.
Notas do Editor
- Menorragia metrorragia
- La AUB y su subgrupo, el sangrado menstrual abundante (HMB), son condiciones comunes que afectan al 14% al 25%... Los fibromas (leiomioma) representan el tumor más común de las mujeres.
- La 'PALM' se evalúa visualmente (imagen e histopatología) y la 'COEIN' son no estructurales (Fig. 1).
- Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo, glandular y fibromuscular. Su prevalencia varía entre el 8 y el 35% El diagnóstico se hace más en la posmenopausia. Sintomas: Hemorragia uterina anormal, Hemorragia intermenstrual, Sangrado poscoital, Infertilidad.
- SIS: sonografia de infusión salina Los pólipos endometriales son proliferaciones epiteliales que surgen del estroma endometrial y de las glándulas. La mayoría son asintomáticos. La contribución de los pólipos a la AUB varía ampliamente del 3,7% al 65%, pero es ampliamente aceptada. La incidencia de pólipos como con fibromas aumenta con la edad y ambas patologías pueden coexistir con frecuencia, o se sospecha que los pólipos visualizados en la ecografía transvaginal (TV-USS) pueden ser confundidos con fibromas SM y viceversa.
- Tradicionalmente DX: evaluación histopatológica de la profundidad del tejido “endometrial” por debajo de la interfase endometrio-miometral de las muestras de histerectomía, los criterios histopatológicos varían sustancialmente. En consecuencia y debido a que existen criterios diagnósticos con base en la sonografía y la imagen de RM en este sistema.
- Figura 1 complementaria. Detección de la adenomiosis por ultrasonido transvaginal. Se muestran los criterios para el diagnóstico de adenomiosis con base en el ultrasonido transvaginal. Cuando el útero es mayor de 300 a 400 mL, la precisión de la sonografía vaginal disminuye. Los bordes indefinidos caracterizan a las lesiones focales o adenomiomas y si se dispone de Doppler color, se observa el curso de los vasos sanguíneos a través de la masa. Los leiomiomas tienden a tener un margen más definido y distorsionan el miometrio circundante; si se utiliza Doppler color, los vasos tienden a agruparse alrededor de la masa.
- Los fibromas se asocian con subfertilidad, aborto espontáneo, parto prematuro y obstrucción del parto. Además, pueden causar molestias y síntomas de presión, típicamente urinarios. En raras ocasiones, en tamaños más grandes, pueden causar la compresión del tracto renal y la vasculatura pélvica que conduce a la función renal alterada y tromboembolismo venoso, respectivamente. Por el contrario, muchas mujeres con fibromas serán totalmente asintomáticas. Sin embargo, muchas mujeres se presentan más comúnmente a los servicios ginecológicos con AUB y la anemia ferropénica asociada. Para las mujeres con fibromas uterinos, la vida cotidiana a menudo se interrumpe y los fibromas siguen siendo una indicación líder para la histerectomía. Sin embargo, los mecanismos que unen AUB y fibromas permanecen incompletos.
- El aumento del flujo vascular observado junto con estos vasos agrandados puede superar la acción plaquetaria. Hay un conocimiento cada vez mayor sobre los complejos cambios celulares y moleculares encontrados en asociación con fibromas, con impacto en la angiogénesis, alteración en sustratos vasoactivos y factores de crecimiento, así como alteración en la coagulación. Se cree que el efecto de los fibromas sobre la función endometrial representa un cambio de campo dentro de la cavidad uterina en lugar de limitarse a las regiones que recubren el (los) mioma (s). Algunos de estos cambios pueden tener un impacto en la receptividad endometrial y la implantación, así como AUB. Los niveles de metaloproteinasas de la matriz (MMP) 2 y 11 están aumentados en los fibromas (con MMP 1 y 3 sin cambios), pero el impacto en la hemorragia endometrial no está claro. La expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), el factor de crecimiento fibroblástico básico (bFGF), el factor de crecimiento epidérmico vinculante a la heparina, el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), la proteína relacionada con la hormona paratiroidea (PTHrP) y la prolactina están alterados en mujeres con fibromas . VEGF, bFGF, PDGF y PTHrP tienen efectos angiogénicos potenciales, pero su función específica dentro del endometrio en las mujeres con fibromas todavía no se ha determinado.
- 1° se determina por evaluación sonográfica, sin importar la localización, el número y el tamaño. 2° requiere que el médico distinga los miomas que afectan la cavidad endometrial (submucosos) de otros, debido a que las lesiones submucosas son las que con mayor probabilidad contribuyen a la génesis del SUA. 3° adaptadas de la clasificación de Wamsteke. Estos han sido adoptados por la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE) y utilizados por la Sociedad Europea de Endoscopia Ginecológica (ESGE). Agrega categorizaciones para las lesiones intramural, subserosa y transmural. O Las lesiones intracavitarias están adosadas al endometrio por un estrecho tallo. 1 y 2 requieren que una porción de la lesión sea intramural 3 son completamente extracavitarias, pero colindan con el endometrio. 4 intramurales que se encuentran completamente dentro del miometrio, sin extensión hacia la superficie endometrial o la serosa. 5 - 7 representan la imagen en espejo de los miomas submucosos. La clasificación de las lesiones transmurales se categorizará por su relación con las superficies endometrial y serosa. La relación endometrial se anotaría primero y en segundo lugar la relación serosa (por ejemplo, 2-3). 8, se reserva para los miomas que no se relacionan con el miometrio en absoluto e incluiría las lesiones cervicales, las que existen en los ligamentos redondos o anchos sin adosamiento directo al útero y otras lesiones llamadas “parasitarias.”
- la hiperplasia atípica y la malignidad son importantes causas potenciales de −o hallazgos relacionados con− SUA. DX debe considerarse en cualquier mujer en edad reproductiva y especialmente en quienes puede haber factores predisponentes, como obesidad o un antecedente de anovulación crónica. El cáncer endometrial es la neoplasia ginecológica más común en el mundo occidental. Históricamente, el cáncer endometrial raramente ha ocurrido en mujeres premenopáusicas; Sin embargo, con el aumento de la obesidad y el aumento de la prevalencia del síndrome metabólico, el subgrupo endocrino de la malignidad endometrial ha aumentado notablemente en frecuencia. Con la reclasificación de la OMS de la hiperplasia a la neoplasia intraepitelial endometrial (EIN), se desconoce la prevalencia actual de la enfermedad premaligna. La evaluación del endometrio puede verse afectada por la distorsión de la cavidad uterina por los fibromas, y como tal, la patología coexistente puede retrasar el diagnóstico. El diagnóstico de cáncer cervical debe ser considerado, particularmente con sangrado intermenstrual persistente, y rara vez el cáncer de ovario puede presentar con AUB.
- El término coagulopatía se utiliza para englobar el espectro de trastornos sistémicos de la hemostasia que pueden causar SUA. La información de alta calidad demuestra que aprox 13% de las mujeres con HMB tiene trastornos sistémicos de la hemostasia bioquímicamente detectables, más a menudo la enfermedad de von Willebrand. 90% de las pxs con estas anormalidades se incluyen en un grupo que puede identificarse por una historia estructurada (Cuadro 1). Sin embargo, no está claro qué tan a menudo estas anormalidades causan o contribuyen con el origen del SUA y qué tan frecuentemente son anormalidades bioquímicas asintomáticas o mínimamente sintomáticas. Hasta ahora, la terapia anticoagulante y antiagregante ha sido considerada como parte de "AUB-C" (en lugar de AUB-I). La compresión causada por un útero grande del fibroma puede conducir al tromboembolismo venoso (TEV). El sangrado previamente considerado como AUB-L puede ser exacerbado por la anticoagulación posterior y presenta desafíos adicionales de manejo
- La disfunción ovulatoria puede contribuir a la génesis del SUA, que generalmente se manifiesta en una combinación impredecible de tiempo de sangrado y una cantidad variable de flujo, que en algunos casos resulta en sangrado menstrual abundante. Algunas de estas manifestaciones se relacionan con la ausencia de una producción cíclica y predecible de progesterona, pero en los años reproductivos tardíos pueden ser consecuencia de eventos “fuera de la fase lútea”. >parte de los trastornos ovulatorios escapan a un origen definido, muchos pueden verse como endocrinopatías (por ejemplo, síndrome de ovario poliquístico, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés mental, obesidad, anorexia, pérdida de peso o ejercicio extremo, como el asociado con el entrenamiento atlético profesional de alto rendimiento). El trastorno puede ser iatrogénico, causado por esteroides gonadales o medicamentos que tienen efecto en el metabolismo de la dopamina, como la fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos.
- Cuando el SUA sobreviene en el contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas, sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles, el mecanismo es probablemente un trastorno primario que reside en el endometrio. Sangrado menstrual abundante, puede existir un trast. 1° de los mec. reguladores locales de la “hemostasia” endometrial misma, secundario a deficiencias en la producción local de vasoconstrictores (endotelina 1 y la PG F2α), a lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de activador de plasminógeno (o a ambas) y a mayor producción local de sustancias que promueven la vasodilatación (PG E2 y prostaciclina (I2)). Puede haber otros trast. endometriales 1° que no manifiestan sangrado uterino abundante en sí, pero pueden, por ejemplo, causar sangrado intermenstrual (inflamación o infección endometrial, anormalidades en la respuesta inflamatoria local o aberraciones de la vasculogénesis endometrial). En este momento no existen pruebas específicas de estos trastornos, así que el dx de SUA-E debe determinarse por exclusión de otras anormalidades identificables en mujeres en edad reproductiva que parecen tener una función ovulatoria normal.
- Las intervenciones médicas o dispositivos pueden causar o contribuir al SUA. El sangrado endometrial a destiempo que ocurre durante el uso de la terapia con esteroides gonadales exógenos se denomina “sangrado de avanzada”, el principal componente de la clasificación del SUA de categoría I. (Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrógenos, progestágenos, andrógenos). Dispositivos: DIU de Cu, Diu con levonorgestrel. Anticoagulantes(warfarina o la heparina). Psiquiátricos: AD triciclicos, fenotiazinas. En esta categoría se incluyen las mujeres que utilizan un sistema intrauterino liberador de levonorgestrel, que frecuentemente experimentan sangrado de avanzada en los 1° 6 meses de la terapia. Cuando se piensa que el SUA es 2° a anticoagulantes, como la warfarina o la heparina, o a agentes sistémicos que contribuyen a los trastornos de la ovulación, como los que interfieren con el metabolismo de la dopamina, se categoriza como categoría C o categoría O, respectivamente.
- Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) SUA en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras. Podrían incluir las malformaciones arteriovenosas y la hipertrofia miometral. Pueden existir otros trastornos aún no identificados que se definirían sólo por ensayos bioquímicos o de biología molecular. Colectivamente, estas afecciones (o futuras afecciones) se han colocado en una categoría denominada N por No clasificado. Al crearse mayor información pueden ubicarse en una categoría separada o pueden colocarse en categorías existentes en el sistema.
- Se registra con la utilización de 0 si es ausente, 1 si está presente y “?” si aún no se evalúa. Cada uno de estos casos tiene una anormalidad identificada, desde arriba: al menos un leiomioma submucoso (LSM); adenomiosis, en este caso focal y difusa (A); pólipos endometriales (P); y ausencia de cualquier anormalidad dejando las causas endometriales (E) como un diagnóstico de exclusión.