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UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO
Centro de Ciências Biológicas e da Saúde

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ANATOMIA DO MESENT...
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Amanda Laina Pereira Santos
Hugo Eduardo Azevedo Fialho

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ANATOMIA DO MESENTÉRIO

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Relatório a...
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SUMÁRIO

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1.INTRODUÇÃO……………………………………………………………………..……4
2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA…………………………………………………..…..5
2.1. ASPECTO...
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INTRODUÇÃO

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O mesentério corresponde a uma camada dupla de peritônio que suspende o
jejuno e o íleo da parede posteri...
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FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

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Aspectos Embriológicos do Mesentério

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O mesentério é um ligamento em forma de leque que dá...
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Dessa forma, um mesentério ventral persiste apenas na região da
extremidade inferior do esôfago, do estômago e da porçã...
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abdominal, sua extremidade cecal sofre uma rotação para a direita e entra no
quadrante inferior direito do abdome.
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Dessa forma, as artérias mesentérica superior e inferior juntamente com os
ramos do tronco celíaco representam o suprim...
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Anatomia Radiográfica

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No que tange à radiografia do mesentério cabe primeiramente evidenciar um
desenho esquemático ...
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uma compressão do mesentério, resultando em um mesentério hiperdenso, com
formação de calcificações.
Pseudomixoma
peri...
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Há também casos de fibromatose mesentérica, em que ocorre um processo
proliferativo benigno.
Fibromatose mesentérica

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Mesotelioma

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Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-p...
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As manobras são válidas em exposição da cavidade abdomino-pélvica pela (I)
localização do mesentério junto à parede ab...
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mesentérica superior e que originam o primeira segmento da artéria marginal, que
então emite ramos que penetram direta...
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gordura, sendo diagnóstico diferencial da paniculite mesentérica e justificativa da
utilização de conhecimentos patoló...
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extremidades superior e inferior do mesentério está entre 11,5cm e 20,5cm - esses
dados são atualmente contestados por...
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associadas a curvas ou dobras do intestino (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999).
Em continuidade, pode-se obter um segmento ...
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biópsia cirúrgica - essas duas últimas para diagnóstico diferencial de neoplasias
(LINS, 2008).
A mesenterite escleros...
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abdominalgia, vômito e diarreia é comumente diagnosticada por tomografia
computadorizada e ultrassonografia (FRAZÃO, 2...
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Diagrama

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Neste diagrama evidencia-se um corte sagital da cavidade abdominopélvica
em que F refere-se ao fígad...
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relação entre o mesentério e intestino grosso, de forma que há ligação direta entre a
raiz do mesentério e sua respect...
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

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O mesentério é uma estrutura anatômica cuja responsabilidade filogenética e
vínculo com grande...
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preenchida pelo...
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Anexo 6. Formação embriológica do mesentério.
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Anexo 4. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração de tamanho de
mesentério (MONKS, 1903).

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Anexo 6. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração da disposição do mesentério na
cavidade abdominal (MONKS, 1...
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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AHUALLI, Jorge et al. Mesenterio Nebuloso: Hallazgos por Tomografía
C o m p u t a d a . ...
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MACEDO, Leonardo et al. Tumores do Estroma Gastrintestinal: Achados
Clínicos, Radiológicos e Antomopatológicos. Dispon...
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SALEMIS, NS et al. Diffuse Large B Cell Lymphoma of the Mesentery: An
Unusual Presentation and Review of the Literatur...
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Anatomia do Mesentério

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Aspectos anatômicos do mesentério humano

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Anatomia do Mesentério

  1. 1. 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO Centro de Ciências Biológicas e da Saúde " " " " " " " " " " " " " ANATOMIA DO MESENTÉRIO " " " " " " " " São Luís 2013 " " " " "
  2. 2. 2 Amanda Laina Pereira Santos Hugo Eduardo Azevedo Fialho " " " " " " " " " " " " ANATOMIA DO MESENTÉRIO " Relatório apresentado ao Centro de Ciências Biológicas e da Saúde desta Universidade Federal do Maranhão para obtenção de nota no segundo módulo da disciplina de Anatomia no terceiro período do curso de Medicina em segundo semestre do 2013. " " " " " " " " " " "" " " " " " " " Prof.º: Flávio Furtado de Farias São Luís 2013
  3. 3. 3 SUMÁRIO " " 1.INTRODUÇÃO……………………………………………………………………..……4 2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA…………………………………………………..…..5 2.1. ASPECTOS EMBRIOLÓGICOS DO MESENTÉRIO…………………………….5 2.2. DESCRIÇÃO ANATÔMICA………………………………….………………….…..7 2.3. ANATOMIA RADIOGRÁFICA……………………………………………………….9 2.4. ASPECTOS DE MEDICINA AMBULATORIAL……………………………….….12 2.5. ASPECTOS CIRÚRGICOS (ANATOMIA CIRÚRGICA)……….………….……15 2.6. INFECÇÕES E CÉLULAS NEOPLÁSICAS…….……………………….………17 2.7. DIAGRAMA…………………….…………………………………….……………..19 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS……………….….…………………………..…………22 ANEXOS………………………………………………………………….………………23 REFERÊNCIAS……………………………………………………..…………………..28 " " " " " " " " " " " " " " " "
  4. 4. 4 INTRODUÇÃO " O mesentério corresponde a uma camada dupla de peritônio que suspende o jejuno e o íleo da parede posterior do abdome. Ele é capaz de incluir duas camadas de peritônio que ligam vários componentes em cavidades, sendo que, entre as duas folhas de peritônio estão os vasos sanguíneos, vasos linfáticos e nervos, o que permite que as partes do intestino delgado se movam de forma relativamente livre no interior da cavidade abdominopélvica. A raiz do mesentério estende-se 15 cm da flexura duodenojejunal ao nível do lado esquerdo da 2ª vértebra lombar, obliquamente (direção inferior direita) para a junção ileocecal na fossa ilíaca direita ao nível da articulação sacro-ilíaca direita. A raiz do mesentério atravessa a 2ª e a 3ª partes do duodeno, aorta abdominal, veia cava inferior, ureter direito, músculo psoas maior direito e artéria gonadal direita. O mesentério é derivado do mesentério dorsal embrionário, que é maior que o ventral, o qual vai se tornando gradualmente outras partes do peritônio, sendo que a maioria destas está associada ao fígado. O peritônio que fica nas paredes da cavidade abdominopélvica (parietal) invagina em certas partes como um órgão dentro dessa invaginação. Esse peritônio invaginado (visceral), muitas vezes não engloba o órgão todo, mas apenas uma parte dele, o que corresponde à área nua, através do qual o órgão transmite os vasos sanguíneos e nervos. Há casos em que o órgão é invaginado distantemente, o que faz com que o peritônio visceral entre em contato com a própria membrana, formando o mesentério do órgão. A falta de suprimento sanguíneo para o mesentério causa isquemia mesentérica. O mesentério apresenta duas faces, ambas cobertas pelo peritônio; o peritônio na superfície direita ou superior é contínuo com a camada interna do mesocólon transversal e com o peritônio que forma a camada interna do mesocólon ascendente. O peritônio da superfície inferior é contínuo com o peritônio que forma a camada interna do mesocólon descendente e mesocólon sigmoide. Em pessoas com maior camada de panículo adiposo o mesentério é mais alongado, sendo que este pode ser arrastado, o que predispõe para a presença de hérnia. " " "
  5. 5. 5 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA " " Aspectos Embriológicos do Mesentério " O mesentério é um ligamento em forma de leque que dá suporte ao jejuno e ao íleo, sendo formado por tecido conjuntivo denso extraperioneal, vasos sanguíneos, nervos, vasos e gânglios linfáticos, fazendo parte do peritônio, que em sua fase embrionária é dividido em dois pelos mesentérios ventral e dorsal, entretanto aquele desaparece gradualmente, deixando apenas a porção caudal do intestino anterior. Nessa vertente cabe destacar que a fronteira intestinal do mesentério é de cerca de seis metros e meio de comprimento. O trato gastrintestinal começa como uma estrutura fechada, fixada com mesentérios dorsal e ventral, formados por uma diferenciação da membrana serosa do peritônio. No que tange à embriologia do Mesentério pode-se destacar que primariamente o estômago surge como uma dilatação fusiforme na parte caudal do intestino anterior, que cresce, aumentando ântero-dorsalmente. 02 semanas após isso, a borda dorsal desenvolve-se mais que a borda ventral, o que faz com que seja produzida a grande curvatura do estômago, e, quando adulto, o estômago faz uma rotação no sentido horário em torno do seu eixo longitudinal. O mesentério dorsal é responsável pela origem do omento maior, que é uma evaginação dupla da camada dorsal do mesogástrico, localizado entre a artéria gástrica esquerda e a artéria hepática comum; então na quinta semana de gestação, o mesentério dorsal alonga-se para a porção inferior após a formação da bolsa omental. Já o mesentério ventral é localizado na região acima do umbigo, a formação do fígado é responsável por dividir o mesentério ventral em duas secções: o omento menor e os três ligamentos peritoneais do fígado (falciforme, coronária e triangular). O estômago é sustentado na parte dorsal da cavidade abdominal pelo mesentério dorsal ou mesogástrio dorsal, que é carregado para a parte a esquerda durante a rotação do estômago e a formação de uma cavidade, chamada de bolsa omental ou pequeno saco do peritônio. Este comunica-se com a cavidade peritoneal principal ou grande saco peritoneal através do forame omental (epiploico).
  6. 6. 6 Dessa forma, um mesentério ventral persiste apenas na região da extremidade inferior do esôfago, do estômago e da porção superior do duodeno. Esse mesentério prende o estômago e o duodeno ao fígado em formação e à parede anterior. O fígado, a vesícula e o ducto biliar comum constituem um sistema que se origina de um broto da parte mais caudal do intestino anterior no início da 4ª semana de gestação. O divertículo hepático cresce para o interior do septo transverso e, posteriormente, entre as camadas do mesentério ventral, onde rapidamente aumenta e se divide em duas partes, uma cefálica que originará o fígado, e suas células endodérmicas que formarão os cordões entrelaçados de células hepáticas, que logo se organizam em uma série de placas ramificadas e anastomóticas. O baço, que é um órgão linfático, grande e vascularizado deriva de uma massa de células mesenquimais localizada entre as camadas do mesentério dorsal do estômago. Com relação ao intestino médio, à partir dele derivam o intestino delgado, incluindo a maior parte do duodeno, o ceco, o apêndice vermiforme, o cólon ascendente e a metade direita a dois terços do cólon transverso. No início de sua formação, o intestino médio comunica-se amplamente com o saco vitelínico, mas esta conexão passa a ser estreita como um pedúnculo. Ao se alongar, o intestino médio forma uma alça do intestino médio em “U” que se projeta dentro da parte proximal do cordão umbilical. Esta “hérnia” constitui uma migração normal do intestino médio para o celoma extra-embrionário, que ocorre por falta de espaço no abdome, provocada sobretudo pelos rins e pelo fígado, relativamente volumosos. No interior do cordão umbilical, a alça do intestino médio sofre uma rotação em sentido anti-horário, observada do aspecto ventral do embrião, em torno do eixo da artéria mesentérica superior. Isto leva o ramo cefálico da alça do intestino médio para a direita e o ramo caudal para a esquerda. Durante a décima semana, os intestinos retornam ao abdome, processo denominado “redução da hérnia do intestino médio”. Ao retornarem, os intestinos continuam em rotação. A diminuição do tamanho relativo do fígado e dos rins e o aumento da cavidade abdominal são provavelmente fatores importantes relacionados com o retorno do intestino médio ao abdome. Quando o cólon volta para a cavidade
  7. 7. 7 abdominal, sua extremidade cecal sofre uma rotação para a direita e entra no quadrante inferior direito do abdome. O mesentério atua ainda na fixação dos intestinos, que O alongamento da parte proximal do cólon dá origem à flexura hepática e ao cólon ascendente assume sua posição final, o mesentério é pressionado contra a parede abdominal posterior e desaparece gradativamente. As outras estruturas derivadas da alça do intestino médio conservam os seus mesentérios. O mesentério, portanto é de suma importância para o surgimento do omento menor, que é formado pelo ligamento hepatogástrico (que vai do fígado à curvatura menor do estômago) e pelo ligamento hepatoduodenal (que vai do fígado ao duodeno); o ligamento falciforme (que vai do fígado à parede abdominal ventral) e o peritônio visceral do fígado que cobre todo o fígado, com exceção da área nua, que está em contato direto com o diafragma. " Descrição Anatômica " O peritônio é a maior membrana serosa do corpo, possuindo uma área de superfície de cerca de 22.000 cm². Ele pode ser dividido em porções parietal, que é apenas vagamente conectada com a parede do corpo, separada por uma camada de tecido adiposo, a tela subserosa, na qual o peritônio visceral é bem preso aos órgãos que abrange; e uma porção peritoneal visceral, que cobre as vísceras abdominais e pélvicas, incluindo os mesentérios. A raiz do mesentério estende-se desde o quadrante superior esquerdo, localizado na primeira ou segunda vértebra lombar, às artérias ilíacas direitas, sendo condensado com o espaço retroperitoneal. O lado direito do mesentério do intestino delgado é formado próximo à linha média, em que o peritônio é levado pela artéria e veia mesentérica superior, juntamente com suas ramificações. Continuando com o jejuno e íleo, o peritônio cobre o lado posterior esquerdo do mesentério do intestino delgado; na porção inferior do mesentério do intestino delgado, o peritônio cobre os segmentos abdominais inferiores da aorta, veia cava inferior e seus respectivos ramos e afluentes. No sexo masculino, o mesentério do colo sigmoide é formado pelo peritônio, que se estende desde a articulação sacroilíaca esquerda diagonalmente para a porção anterior do sacro.
  8. 8. 8 Dessa forma, as artérias mesentérica superior e inferior juntamente com os ramos do tronco celíaco representam o suprimento sanguíneo do peritônio parietal da pelve. O mesentério do intestino delgado divide o compartimento infracólico em uma porção supramesentérica (infracólica), compartimento infracólico esquerdo (inframesentérico) e em cavidade pélvica. No início do desenvolvimento, o fígado divide o mesentério ventral para o ligamento falciforme anterior e o omento menor, posteriormente. Assim, o ligamento falciforme representa o mesentério da veia umbilical esquerda; já o ligamento hepatoduodenal poder ser considerado como o mesentério da tríade portal. Os “restos” do mesentério ventral embrionário também formam os ligamentos coronários. Ao contrário do mesentério ventral, o mesentério dorsal primitivo persiste no adulto; no compartimento supracólico forma-se o omento maior. Originalmente, o mesentério dorsal estende-se a partir da borda dorsal do estômago para a linha média do dorso (posterior) da parede do corpo. A porção média do mesentério dorsal é interrompido pelo baço para formar um ligamento esplenorrenal posterior e um ligamento gastroesplênico mais anterior. Juntos, eles formam o pedículo esplênico. O mesentério do intestino delgado ainda faz parte do compartimento infracólico, sendo que abaixo do plano do mesocólon transversal o divide diagonalmente pela sua raiz, que limita também o espaço infracólico medial e inferiormente. " " " " " " " " " " "
  9. 9. 9 Anatomia Radiográfica " No que tange à radiografia do mesentério cabe primeiramente evidenciar um desenho esquemático da sua estrutura: " " " " " " " " " " " " " " " Encontrado em: http://en.wikipedia.org/wiki/Mesentery - Acesso 22/11/2013 às 15:40 " Esse desenho esquematiza uma radiografia de abdome, em que a linha vermelha corresponde aos limites do mesentério, a partir disso é possível perceber que o mesentério do intestino delgado ocupa uma grande parte da cavidade peritoneal, de forma que suspende o intestino delgado. O espaço subperitoneal do mesentério do intestino delgado é contínuo com a superfície nua do cólon ascendente e mesocólon transverso. As folhas do mesentério do intestino delgado continuam como peritônio posterior, que se sobrepõe à parede abdominal posterior; o tecido conjuntivo desse mesentério funde-se com o tecido subperitoneal do retroperitônio. Com isso pode-se exibir algumas imagens relacionadas com patologias associadas ao mesentério, como uma caso de pseudomixoma peritoneal, em que há
  10. 10. 10 uma compressão do mesentério, resultando em um mesentério hiperdenso, com formação de calcificações. Pseudomixoma peritoneal " " " " " Encontrado em: http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-partii-pathology.html 21/11/2013 às 13:24 " Pode-se evidenciar também o cisto mesentérico, que é o nome designado para qualquer lesão no mesentério, e geralmente é um linfangioma. Linfangioma
 " " " " " " " " " " " " " " " Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-partii-pathology.html 21/11/2013 às 13:40 " " " " " " " " "
  11. 11. 11 Há também casos de fibromatose mesentérica, em que ocorre um processo proliferativo benigno. Fibromatose mesentérica
 " " " " " " Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-part-iipathology.html 21/11/2013 às 14:30 A esclerose mesentérica também pode ser citada como uma patologia que acomete a região do mesentério, sendo que é representada por lesões dificultosas. Esclerose " " " " " " Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-partii-pathology.html 21/11/2013 às 14:30 " Também ocorre como caso de radiografia anatômica do mesentério de forma patológica o mesotelioma maligno, em que há um processo caseoso do mesentério, sendo representado por casos avançados de caseose nas estruturas intraperitoneais.
  12. 12. 12 Mesotelioma " " " " " " " Encontrado em http://www.radiologyassistant.nl/en/p4a6c7bba1ef26/peritoneum-and-mesentery-partii-pathology.html 21/11/2013 às 14:25. " Aspectos de Medicina Ambulatorial " Apesar do envolvimento do mesentério com diversas patologias associadas ao trato gastrointestinal, seu envolvimento em Medicina ambulatorial é escasso e pois subutlizado. Em artigo publicado no Annals of Surgery, o anatomista George Monks foi o primeiro a propor e assim descrever a dobra pélvica do mesentério, caracterizada como dobra do mesentério que desce para a pelve e que pode ser palpada eficazmente quando da existência de uma incisura no abdômen inferior e que se constitui um guia valioso na tentativa de alcançar a fossa abdominal esquerda (MONKS, 1903). Essa mesma dobra pélvica do mesentério tem utilidade outra quando de incisura no ilíaco direito, de forma que a junção ileocecal pode ser tocada pelo dedo indicador ao entrar na pelve, quando se torna curva superiormente a essa dobra pélvica do mesentério (MONKS, 1903). Essas manobras, no entanto, apresentam relativa dificuldade de utilização em indivíduos que não apresentem exposição da cavidade abdomino-pélvica, de forma que seu emprego em Medicina ambulatorial é deveras limitado (PORTO, 2009). Ainda assim, indivíduos que porventura apresentem traumas que exponham a cavidade abdomino-pélvica e que assim possibilitem rápido mecanismo de desregulação pressórica podem ter essas estruturas anatômicas prontamente avaliadas antes de seguimento para outra especialidade médica ou ala hospitalar (PORTO, 2009).
  13. 13. 13 As manobras são válidas em exposição da cavidade abdomino-pélvica pela (I) localização do mesentério junto à parede abdominal posterior e por (II) sua natureza tecidual semirrígida em sua porção proximal - definida como o segmento que vai da raiz do mesentério e à alguma linha indefinida, chamada base da porção distal, donde se inicia a porção distal, e que corresponde a dois terços ou três quartos do mesentério - e provavelmente em sua porção distal - definida como o segmento que vai da base da porção distal até o intestino -, de forma que o principal determinante no curso do intestino, ainda mais que a peristalse, pressão de outras vísceras, distensão por gases ou outros conteúdos (MONKS, 1903; MOORE, 2010). Essa responsabilidade filogenética atribuída ao mesentério o associa frequentemente a vólvulos do colo sigmoide, quando ocorre a rotação e a torção da alça móvel do colo sigmoide e há obstrução da luz do colo descendente e de qualquer parte do colo sigmoide proximal ao segmento torcido, com constipação e isquemia e eventualmente isquemia, impactação fecal e necrose quando do não tratamento e cujo diagnóstico pode ser possível com a utilização de exames com simples ou duplo contraste (MOORE, 2010) A maioria das patologias associadas ao mesentério é pois dependente de adequados estudos de imaginologia diagnóstica - onde resguarda a importância de sua anatomia radiográfica, da análise de tomografia computadorizada, da arteriografia de artérias mesentéricas superior e inferior, de exames com simples ou duplo contraste, de angiografia mesentérica, ultrassonografia e ressonância magnética - e de dados semiotécnicos que apontem para o mesentério como causa (PORTO, 2009). A íntima associação do mesentério com o arco arterial do intestino delgado e com o arco justacólico do intestino grosso corrobora a importância da tomografia computadorizada, da arteriografia de exames de simples e duplo contraste, de angiografia mesentérica, de ultrassonografia e ressonância magnética para a investigação do mesentério, a depender da principal suspeita clínica (GREENWALD, 1998; MOORE, 2010). Assim, a origem do arco arterial do intestino delgado é atribuída às artérias jejunais e artérias ileais, originadas da artéria mesentérica superior e que originam os vasos retos ou artérias retas que penetram no parênquima do intestino delgado (MOORE, 2010). Similarmente, a origem do primeiro segmento do arco justacólico do intestino grosso é atribuída à artéria ileocólica, à artéria apendicular e à artéria cólica direita, originadas da artéria
  14. 14. 14 mesentérica superior e que originam o primeira segmento da artéria marginal, que então emite ramos que penetram diretamente no parênquima do intestino grosso; ainda, a origem do segundo segmento do arco justacólico do intestino grosso é atribuída à artéria cólica esquerda, artéria sigmoidea superior e artérias sigmoideas, originadas da artéria mesentérica inferior e que originam o segundo segmento da artéria marginal (MOORE, 2010). Em caminho inverso está a rede venosa, associada a uma extensa malha linfática com linfonodos (MOORE, 2010). Entre as vasculopatias mesentéricas a de maior importância é a isquemia mesentérica, que abarca a isquemia mesentérica aguda - sem sinais físicos aparente e que pode ser causada por embolia arterial, trombose arterial, trombose venosa e ainda não oclusão, tendo pior prognóstico ao aumento do calibre do vaso sanguíneo, sendo pois necessária rápida intervenção após radiologia, arteriografia eco-doppler e angiorressonância -, a isquemia mesentérica crônica - caracterizada por dor abdominal pós-prandial, perda de peso e aversão à comida, estando associada a outras vasculopatias e que é diagnosticada com arteriografia e com eco-doppler - e ainda a colite isquêmica - diagnosticada por avaliação endoscópica -, todas de comprometimento arteriovenoso (ASSOCIAÇÃO CATARINENSE DE MEDICINA, 1997; GREENWALD, 1998; VIRGINI-MAGALHÃES, 2009). Outrossim, uma série de outras vasculopatias atingem o mesentério, como a doença venooclusiva inflamatória mesentérica, de comprometimento venoso e cujas manifestações clínicas similares aos de neoplasias do trato gastrointestinal, a exemplo da enterorragia, e diagnosticada por tomografia computadorizada (VIRGINIMAGALHÃES, 2009). Sabe-se também a associação intrínseca do mesentério com o tecido adiposo, de forma que sua extensa malha linfática com linfonodos escorre micelas derivadas da absorção de lipídeos, de forma que essa absorção errática ou ainda uma absorção excessiva pode ocasionar adipomegalia patológica localizada ao mesentério (MOREIRA, 2001). Nessa modalidade, a paniculite mesentérica é a de maior importância clínica, sendo caracterizada pelo espessamento fibroadiposo do mesentério com inflamação predominante sobre a fibrose, sendo diagnosticada por estudos baritados, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética (MOREIRA, 2001). Ainda relevante, a lipodistrofia mesentérica é caracterizada como espessamento fibroadiposo do mesentério onde há necrose de
  15. 15. 15 gordura, sendo diagnóstico diferencial da paniculite mesentérica e justificativa da utilização de conhecimentos patológicos em anatomia patológica para a investigação do mesentério (MOREIRA, 2001). Nesse mesmo limbo estão a mesenterite retrátil também chamada de mesenterite lipoesclerótica, esclerose subperitoneal multifocal e lipodistrofia isolada do mesentério e lipodistrofia isolada do mesentério -, a mesenterite esclerosante, manifestações mesentéricas da doença de WeberChristian e lipogranuloma mesentérico - também chamado de paniculite nodular mesentérica, paniculite não supurativa nodular e paniculite não supurativa nodular febril relapsa -, além de paniculite mesentérica, lipodistrofia mesentérica e adenite mesentérica (DASKALOGIANNAKI, 2000; FUJIYOSHI, 1997; KRONTHAL, 1991; LINS, 2008; PATEL, 1999; SABATÉ, 1999). " Aspectos Cirúrgicos (Anatomia Cirúrgica) " A primeira descrição de anatomia cirúrgica do mesentério foi realizada também pelo anatomista George Monks e publicada em artigo no Annals of Surgery (MONKS, 1903). Em anatomia cirúrgica, o mesentério é rotineiramente descrito através de seu tamanho; sua morfologia real e sua classificação em duas porções, a partir de estudos in situ; sua disposição na cavidade abdominal; e sua influência no curso do intestino (PETROIANU, 1999). O tamanho do mesentério é comumente aferido a partir da evisceração obtida por incisão da linha média do abdômen, de forma que deve haver extensão bimanual máxima do mesentério e utilização unimanual de régua cirúrgica desde a parede abdominal posterior até a extremidade mesentérica ligada ao intestino para obtenção de valor numérico (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999), conforme anexo 4. Considerando-se essa técnica, sabe-se que o tamanho do mesentério gradualmente aumenta do término do duodeno até algum segmento jejunal entre 1,2m e 1,5m após o início do intestino delgado, sendo esse o ponto onde o mesentério atinge seu valor máximo, embora se saiba que esse valor máximo possa ser encontrado anterior a esse segmento; em seguida o tamanho do mesentério é abruptamente diminuído (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Desconsiderando-se as extremidades superior e inferior do mesentério, o valor médio de tamanho do mesentério está entre 13cm e 18cm; já o valor médio do tamanho para as
  16. 16. 16 extremidades superior e inferior do mesentério está entre 11,5cm e 20,5cm - esses dados são atualmente contestados por parte da comunidade acadêmica que afirma que o tamanho do mesentério varia constantemente, mas que cujo valor médio está entre 20cm e 22,8cm (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). O emprego dessa mesma técnica mostra que mesentérios muito extensos súpero-inferiormente apresentam grande tamanho e que mesentérios poucos extensos súperoinferiormente apresentam pequeno tamanho, embora haja muitas exceções já descritas (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). O mesentério é uma estrutura semirrígida cuja raiz tem cerca de 15,25cm de tamanho, e cuja borda livre, que se estende da extremidade superior do intestino à extremidade inferior do intestino, apresenta cerca de 6,4m a 7,01m de extensão súpero-inferior, ao passo que a distância da raiz do mesentério à sua borda livre comumente não se estende por mais de 18cm, de forma que essa borda livre tem cerca de 2,75cm de tamanho (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para a demonstração desses valores numéricos é necessária evisceração obtida por incisão da linha média do abdômen e subsequente introdução de fio de cobre no lúmen intestinal, de forma a obter uma estrutura lequeforme, conforme anexo 5, em que se observa a disposição alternada do intestino notadamente na extremidade inferior do íleo, quando a porção plana ou porção proximal do mesentério dá lugar à porção ondulada ou porção distal do mesentério (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Essa mesma técnica é capaz de fornecer o valor médio de 4,16m para a extensão súpero-inferior do mesentério (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). A disposição do mesentério na cavidade abdominal e sua influência no curso do intestino são descrições de anatomia cirúrgica que são estritamente correlacionáveis, de forma que a tendência do mesentério em assumir curvas ou dobras repetidamente o faz ser o principal fator determinante no curso do intestino, tendo influência sobretudo em pequenos segmentos do intestino delgado, onde o curva em um circuito único (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para estudo da disposição do mesentério na cavidade abdominal é comum a incisão da linha média do abdômen, clampeamento das extremidades superior e inferior do intestino e remoção desse intestino e de seu mesentério para subsequente ligação da raiz do mesentério a algum em barra vertical, conforme anexo 6; aqui, com ou sem inflação induzida por água ou gás observam-se as curvas ou dobras do mesentério
  17. 17. 17 associadas a curvas ou dobras do intestino (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Em continuidade, pode-se obter um segmento de íleo qualquer ligado ao seu respectivo mesentério e um segmento de jejuno qualquer ligado ao seu respectivo mesentério; nesse caso, a primeira peça fresca é caracterizada por sua disposição muito curva, ao passo que a segunda peça fresca é caracterizada pouco curva (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Em contrapartida, se forem removidos esses mesentérios ter-se-á que tanto a primeira peça fresca quanto a segunda peça fresca estão levemente curvas, o que comprova que as dobras e curvas do mesentério são mais nítidas no íleo que no jejuno (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). Para tanto, há de se considerar que as linhas de tração do mesentério são retas, mas dispostas concentricamente, de forma a poder assumir até curvas sigmoideas (MONKS, 1903; PETROIANU, 1999). " " Infecções e Células Neoplásicas " A maioria das inflamações que acometem o mesentério são adiporrelacionadas, de forma que as mais comuns são a mesenterite retrátil também chamada de mesenterite lipoesclerótica, esclerose subperitoneal multifocal e lipodistrofia isolada do mesentério e lipodistrofia isolada do mesentério -, a mesenterite esclerosante, manifestações mesentéricas da doença de WeberChristian e lipogranuloma mesentérico - também chamado de paniculite nodular mesentérica, paniculite não supurativa nodular e paniculite não supurativa nodular febril relapsa -, além de paniculite mesentérica, lipodistrofia mesentérica e adenite mesentérica (DASKALOGIANNAKI, 2000; FUJIYOSHI, 1997; KRONTHAL, 1991; LINS, 2008; PATEL, 1999; SABATÉ, 1999). A mesenterite retrátil é uma doença idiopática caracterizada pelo comprometimento do tecido adiposo do mesentério pelo surgimento de bandas fibrosas que envolvem as alças intestinais, com subsequente comprometimento arteriovenoso e isquemia tecidual, cuja sintomatologia geralmente inexiste e cujo diagnóstico imagiológico é acidental; ainda assim, quando da existência da sintomatologia tem-se abdominalgia, perda de massa ponderal e alterações do trânsito gastrointestinal por suboclusão intestinal; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e por PET-CT, além de
  18. 18. 18 biópsia cirúrgica - essas duas últimas para diagnóstico diferencial de neoplasias (LINS, 2008). A mesenterite esclerosante corresponde a uma forma mais grave de mesenterite retrátil, com fibrose mais acentuada e diversificada do tecido adiposo do mesentério e cujas manifestações clínicas englobam emagrecimento, abdominalgia, obstrução intestinal e ainda massas abdominais palpáveis e ascite; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e por PET-CT, além de biópsia excisional ou percutânea para diagnóstico diferencial de neoplasias (FERREIRA, 2009). Já a doença de Weber-Christian é descrita como paniculite nodular não supurativa, recidivante e febril, de etiologia desconhecida e que é extensível a regiões extra-mesentéricas, assim conferindo um pior prognóstico ao seu portador; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e por sua manifestação sintomatológica típica (OLIVEIRA, 2010). Já o lipogranuloma mesentérico manifesta-se pelo aparecimento de um único ou múltiplos erupções dolorosas ou não, resultantes de processo inflamatório instalado no panículo adiposo mesentérico e que é extensível a regiões extramesentéricas, onde admite denominação equivalente possível; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e ainda por manifestações eventualmente cutâneas (NATIONAL ORGANIZATION FOR RARE DISORDERS, 2012). A paniculite mesentérica é caracterizada pelo espessamento fibroadiposo do mesentério com inflamação predominante sobre a fibrose, sendo diagnosticada por estudos baritados, ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética associados às recorrentes abdominalgias, sendo o mesentério portador de paniculite mesentérica comumente denominado mesentério nebuloso por seu aspecto em tomografia computadorizada, utilizado para seu diagnóstico (MOREIRA, 2001; AHUALLI, 2007). Ainda relevante, a lipodistrofia mesentérica é caracterizada como espessamento fibroadiposo do mesentério onde há necrose de gordura; é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada (MOREIRA, 2001). Por fim, a adenite mesentérica é diagnóstico diferencial da apendicite aguda e corresponde ao infante de ao menos três linfonodos mesentéricos por infecção bacteriana pertinente e cuja manifestação sintomatológica passa por febre,
  19. 19. 19 abdominalgia, vômito e diarreia é comumente diagnosticada por tomografia computadorizada e ultrassonografia (FRAZÃO, 2013). Os cistos mesentéricos são neoplasias abdominais subnotificados majoritariamente benignos e de bom prognóstico quando da realização de técnicas adequadas de ressecação, de forma que mesmo sua eventual malignidade é acompanhada de alta taxa de cura; os cistos mesentéricos são diagnosticados por tomografia computadorizada (LEME, 2005). O mesentério está também associado a tumores do estroma gastrointestinal (GIST, do inglês GastroIntestinal Stromal Tumors), quando pode chegar a dimensões entre 10cm e 27cm e rapidamente tornar-se calcificado, além de apresentar margens bem definidas, contornos lobulados e áreas de baixa atenuação central; o diagnóstico é realizado por tomografia computadorizada ou ainda pela expressão de CD117, um receptor do fator de crescimento tirosinoquinase (MACEDO, 2007). Ainda, linfoma não Hodgkins mesentérico pode ser diagnosticado por tomografia computadorizada ou por ultrassom, em que o aparecimento do sinal de sanduíche - onde cada um das metades do pão de sanduíche é um confluente de linfonodos mesentéricos maximiza as chances de diagnóstico certo (ELLERMEIER, 2013; SALEMIS, 2009). " " " " " " " " " " " " " " "
  20. 20. 20 Diagrama " " " Neste diagrama evidencia-se um corte sagital da cavidade abdominopélvica em que F refere-se ao fígado, S refere-se ao estômago, CT refere-se ao cólon transverso do intestino grosso, D refere-se ao duodeno, MID refere-se ao mesentério do intestino delgado e ID refere-se ao intestino delgado. Observa-se, portanto, as inter-relações anatômicas entre os órgãos abdominopélvicos e ainda a associação mais íntima do mesentério com o intestino delgado que quando comparado com a
  21. 21. 21 relação entre o mesentério e intestino grosso, de forma que há ligação direta entre a raiz do mesentério e sua respectiva borda livre com o intestino delgado. " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " "
  22. 22. 22 CONSIDERAÇÕES FINAIS " O mesentério é uma estrutura anatômica cuja responsabilidade filogenética e vínculo com grande quantidade de patologias o faz ser um órgão importante em estudo de anatomia, embora esteja em subinteresse. A riqueza de recursos imagiológicos, como tomografia computadorizada, ultrassonografia e PET-CT, além de recursos anatomopatológicos, são extensamente utilizados para diagnóstico diferencial em mesentério, de forma que a compreensão dessa panorama é de interesse para alunos de graduação em Medicina. A associação do mesentério com abundante rede arteriovenosa, malha linfática e ainda com estruturas nervosas faz do mesentério um hot spot de eventuais instalações patológicas. Dessa forma, as diversas manifestações sintomatológicas de isquemia mesentérica, paniculites de etiologias diversificadas e ainda alguns tipos de neoplasias intestinais estão vinculadas ao mesentério, de forma que sua subutilização ambulatorial resguarda enorme importância em anatomia cirúrgica. " " " " " " " " " " " " " " " "
  23. 23. 23 " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " " ANEXOS"
  24. 24. 24 " " " " " " " " " " " " " " Anexo 1. Corte sagital da cavidade abdominopélvica evidenciando a cavidade preenchida pelo peritônio. " Anexo 2. Corte coronal da cavidade abdominopélvica evidenciando o mesentério. "
  25. 25. 25 " " Anexo 6. Formação embriológica do mesentério.
  26. 26. 26 " Anexo 4. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração de tamanho de mesentério (MONKS, 1903). " Anexo 5. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração de morfologia do mesentério (MONKS, 1903)."
  27. 27. 27 " Anexo 6. Técnica de anatomia cirúrgica para demonstração da disposição do mesentério na cavidade abdominal (MONKS, 1903)." " " " " " " " " " " " " " " " " " "
  28. 28. 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS " AHUALLI, Jorge et al. Mesenterio Nebuloso: Hallazgos por Tomografía C o m p u t a d a . D i s p o n í v e l e m : < h t t p : / / w w w. s c i e l o . o r g . a r / s c i e l o . p h p ? pid=S1852-99922008000100008&script=sci_arttext>. Acesso em: 23 nov 2013; " ELLERMEIER, Anna; ELLERMEIER, Chad; GRAND, David. ‘The Sandwich Sign’: Mesenteric Lymphoma. Disponível em: <https://www.rimed.org/rimedicaljournal/ 2013-08/2013-08-27-images-mesenteric-lymphoma.pdf>. Acesso em: 24 nov 2013; " FERREIRA, Margarida et al. Doença Venooclusiva Inflamatória Mesentérica – Causa Rara de Isquemia Intestinal. Disponível em: <http:// w w w . s c i e l o . o c e s . m c t e s . p t / s c i e l o . p h p ? pid=S087281782010000100005&script=sci_arttext>. Acesso em: 23 nov 2013; " FERREIRA, Margarida et al. Mesenterite Esclerosante. Disponível em: <http:// www.actamedicaportuguesa.com/pdf/2009-22/6/855-860.pdf>. Acesso em: 23 nov 2013; " FRAZÃO, Arthur. Adenite Mesentérica. Disponível em: <http://www.tuasaude.com/ adenite-mesenterica/>. Acesso em: 23 nov 2013; " GREENWALD, DA; BRANDT LJ. Colonic Ischemia. Disponível em: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9754772>. Acesso em: 23 nov 2013; " LEME, Pedro et al. Cisto Mesentérico: Tratamento Operatório. Disponível em: <http://www.fcmscsp.edu.br/files/vlm50n2_5.pdf>. Acesso em: 23 nov 2013; " LINS, Sérgio. Mesenterite Retrátil. Disponível em: http:// www.clinicaimagem.com.br/index.php?cmd=banco-de conhecimentos&id=53>. Acesso em: 23 nov 2013; "
  29. 29. 29 MACEDO, Leonardo et al. Tumores do Estroma Gastrintestinal: Achados Clínicos, Radiológicos e Antomopatológicos. Disponível em: <http:// www.scielo.br/scielo.php?pid=s010039842007000300004&script=sci_arttext>. Acesso em: 23 nov 2013; " MONKS, George. Studies in the Surgical Anatomy of the Small Intestine and Its Mesentery. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1426024/ >. Acesso em: 23 nov 2013; " MOORE, Keith; DALLEY, Arthur; AGUR, Anne. Anatomia Orientada para a Clínica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010; " MOREIRA, Luiza. Mesenteric Panniculitis: Computed Tomography Aspects. Disponível em: <http://www.rb.org.br/detalhe_artigo.asp?id=1955>. Acesso em: 24 nov 2013; " NATIONAL ORGANIZATION FOR RARE DISORDERS. Idiopathic Nodular Panniculitis. Disponível em: <http://www.webmd.com/skin-problems-and-treatments/ panniculitis-idiopathic-nodular>. Acesso em: 23 nov 2013; " OLIVEIRA, Anabela et al. Doença de Weber-Christian - Paniculite Sistêmica de Origem Desconhecida. Disponível em: <http://www.actamedicaportuguesa.com/pdf/ 2010-23/6/1113-1118.pdf>. Acesso em: 23 nov 2013; " PETROIANU, Andy. Anatomia Cirúrgica. 1 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999; " PORTO, Celmo. Semiologia Médica. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2009; "
  30. 30. 30 SALEMIS, NS et al. Diffuse Large B Cell Lymphoma of the Mesentery: An Unusual Presentation and Review of the Literature. Disponível em: <http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19937400>. Acesso em: 23 nov 2013; " VIRGINI-MAGALHÃES, Carlos; MAYALL, Monica. Isquemia Mesentérica. Disponível em: <http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=171>. Acesso em: 23 nov 2013. " " " " " " " " "

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