fa 2010 Toronto

1. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire

4. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Mise en œuvre de GRADE et atteinte d ’ un consensus Anne M Gillis M.D. Allan C Skanes M.D. Nous remercions tout particulièrement Jan Brozek M.D., Ph. D.

5. (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) GRADE Une nouvelle approche de l ’ élaboration et de l ’ évaluation des lignes directrices

7. Modifié avec l ’ autorisation de : Guyatt GH, et al. BMJ 2008;336:926 GRADE : Évaluation de la qualité des données probantes Qualité Commentaires Haute Il y a peu de chances que des recherches à venir changent le niveau de confiance à l ’ égard de l ’ estimation des effets; par exemple des essais cliniques multiples bien conçus et bien réalisés. Modérée Les recherches à venir auront probablement un effet important sur le niveau de confiance à l ’ égard de l ’ estimation des effets et pourraient changer l ’ estimation; par exemple des essais cliniques limités, un écart en matière de résultats ou des limitations des études. Faible Les recherches à venir auront très probablement un effet significatif sur l ’ estimation de l ’ effet et elles changeront probablement l ’ estimation; par exemple un petit nombre d ’ études cliniques ou des observations de cohorte. Très faible L ’ estimation de l ’ effet est très incertaine; par exemple études de cas, accord général.

8. Facteurs déterminant la force de la recommandation Modifié avec l ’ autorisation de : Guyatt GH, et al. BMJ 2008;336:926 Facteur Commentaire Qualité des données probantes Plus la qualité des données probantes est grande et plus la probabilité est forte qu ’ une forte recommandation soit indiquée, par ex. une forte recommandation que les patients atteints de FA avec un risque modéré à élevé d ’ AVC soient traités avec des anticoagulants oraux. Différence entre effets désirables et indésirables Plus la différence entre les effets désirables et indésirables est grande et plus la probabilité est forte qu ’ une forte recommandation soit indiquée, par ex. une forte recommandation que les patients atteints de FA d ’ une durée ≥ 48 heures reçoivent un traitement anticoagulant oral pendant au moins 3 semaines avant la cardioversion prévue et pendant 4 semaines après. Valeurs et préférences Plus la variation ou l ’ incertitude dans les valeurs et préférences est grande et plus la probabilité est forte qu ’ une recommandation conditionnelle soit indiquée, par ex. l ’ aspirine peut être une solution de rechange raisonnable par rapport au traitement anticoagulant oral chez les patients ayant un faible risque d ’ AVC. Coût Plus le coût est élevé et plus la probabilité est faible qu ’ une forte recommandation soit indiquée, par ex. une recommandation conditionnelle d ’ une ablation par cathéter comme traitement de première intention de la FA.

9. Jeff S Healey M.D. Ratika Parkash M.D. P Timothy Pollak M.D. Teresa SM Tsang M.D. Paul Dorian M.D. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Étiologie et Investigation

10. Établissement du profil de la fibrillation auriculaire Modifié avec l ’ autorisation de Fuster et al Circulation 2006;114:e257-354 . Paroxystique Persistante Permanente Nouveau diagnostic de FA

11. Antécédents Évaluer la sévérité (y compris l ’ effet sur la qualité de vie). Déterminer l ’ étiologie. Détecter les causes réversibles (hyperthyroïdie, stimulation ventriculaire, tachycardie supraventriculaire, activité physique). Déterminer les facteurs dont le traitement pourrait réduire les récidives de FA ou améliorer le pronostic global (c.-à-d. hypertension artérielle, apnée du sommeil, dysfonction ventriculaire gauche). Détecter les déclencheurs potentiels (c.-à-d. alcool, entraînement aérobique intensif). Détecter les causes potentiellement héréditaires de la FA (particulièrement de la FA idiopathique). Déterminer le risque d ’ événements thromboemboliques ( ex. Score CHADS 2 ). Déterminer le risque de saignement afin de guider le traitement antithrombotique. Examiner le traitement pharmacologique antérieur de la FA (efficacité et ses effets indésirables).

12. Examen physique Mesurer la tension artérielle et la fréquence cardiaque. Déterminer la taille et le poids du patient. Faire un examen précordial complet du cœur. Évaluer la pression veineuse jugulaire. Prendre le pouls carotidien et le pouls périphérique afin de détecter la présence d ’ une cardiopathie structurelle.

13. Électrocardiogramme à 12 dérivations Documenter la présence d ’ une FA. Évaluer les cardiopathies structurelles (infarctus du myocarde, hypertrophie ventriculaire, hypertrophie auriculaire, cardiopathie congénitale) ou électriques (préexcitation ventriculaire, syndrome de Brugada). Déterminer les facteurs de risque de complications de la thérapie de la FA (trouble de la conduction, dysfonctionnement du nœud sino-auriculaire ou anomalies de la repolarisation ). Documenter les intervalles PR et QT de base ainsi que le complexe QRS. Enregistrement de l ’ arythmie par moniteur Holter ou enregistreur d ’ évènements. Pour documenter la FA, évaluer l ’ efficacité du contrôle de la fréquence ou du maintien en rythme sinusal.

14. Échocardiogramme Évaluer la taille et la fonction ventriculaire ainsi que l ’ épaisseur des parois du VG. Évaluer la taille de l ’ oreillette gauche (et si possible son volume). Exclure les cardiopathies valvulaires ou congénitales significatives (plus particulièrement les communications interauriculaires). Estimer les pressions de remplissage des ventricules et la pression artérielle pulmonaire.

15. Recommandations Étiologie et Investigation Il faut établir les antécédents complets de tous les patients atteints de FA et faire subir à ces derniers un examen physique complet, un électrocardiogramme, un échocardiogramme et des examens de laboratoire de base. Les précisions sont exposés dans le tableau 1. Recommandation forte, données probantes de faible qualité Des examens complémentaires doivent être considérés dans certaines circonstances particulières. Précisions incluses dans le tableau 2. Recommandation forte, données probantes de faible qualité

17. Évaluer la sévérité de la FA À utiliser pour guider l ’ approche thérapeutique Dorian et al Can J Cardiol 2006;22:383-386 SCC Score SAF Effet sur la QV 0 Asymptomatique 1 Effet minimal sur la QV 2 Effet mineur sur la QV 3 Effet modéré sur la QV 4 Effet important sur la QV

18. Recommandations Qualité de vie Valeurs et préférences Ces recommandations reconnaissent la grande priorité de l ’ amélioration de la QV lors de la prise de décision thérapeutique. Nous recommandons que l ’ évaluation du bien ‐ être du patient, ses symptômes et sa qualité de vie (QV) fassent partie de l ’ évaluation de chaque patient atteint de FA. Recommandation forte, données probantes de faible qualité Nous suggérons que la QV du patient atteint de FA soit évaluée lors de soins de routine à l ’ aide de l ’ échelle SFA ‐ SCC. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

19. Échelle SAF de la SCC Effet Catégorie de l ’ EHRA Effet SAF 0 SCC Asymptomatique EHRA I Pas de symptômes SAF 1 SCC Effet minimal sur la QV EHRA II Symptômes légers SAF 2 SCC Effet modéré sur la QV EHRA III Symptômes graves; effet sur l ’ activité quotidienne SAF 3 SCC Effet modéré sur la QV EHRA IV Symptômes invalidants; l ’ activité quotidienne normale est interrompue SAF 4 SCC Effet important sur la QV

20. Anne M Gillis M.D. Atul Verma M.D. Mario Talajic M.D. Stanley Nattel M.D. Paul Dorian M.D. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Gestion thérapeutique de la FA et du FLA (normalisation du rythme)

21. Aperçu de la gestion de la FA Évaluation du risque thromboembolique (CHADS 2 ) Gestion de l ’ arythmie Contrôle du rythme Maintien du rythme sinusal FA détectée Détection et traitement des facteurs précipitants Il se peut qu ’ aucun antithrombotique ne soit approprié chez de jeunes patients sélectionnés ne présentant aucun facteur de risque d ’ AVC. Aspirine Anticoagulants oraux

23. Recommandations – Objectifs de traitement Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver le juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l ’ amélioration de la QV, ainsi que d ’ autres résultats cliniques, d ’ une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants des médicaments antiarythmiques de classe I/III comparativement au traitement de contrôle de la fréquence, d ’ autre part. Nous recommandons que les objectifs du contrôle de la fréquence ventriculaire soient l ’ amélioration des symptômes et des résultats cliniques attribuables à des fréquences ventriculaires excessives. Forte recommandation Données probantes de faible qualité Nous recommandons que les objectifs du traitement de normalisation du rythme soient d ’ améliorer les symptômes et les résultats cliniques du patient, ce qui n ’ implique pas nécessairement l ’ élimination de tous les épisodes de FA. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée

26. Facteurs influençant la décision sur le contrôle de la fréquence ou la maintien du rythme sinusal Contrôle de la fréquence préférable maintien du rythme sinusal préférable FA persistante FA paroxystique FA nouvellement détectée Moins symptomatique Plus symptomatique > 65 ans < 65 ans Hypertension Absence d ’ hypertension Pas d ’ antécédent d ’ insuffisance cardiaque congestive Insuffisance cardiaque clairement exacerbée par la FA Échec antérieur d ’ un agent antiarythmique Pas d ’ échec antérieur d ’ un agent antiarythmique

28. Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur aux essais cliniques randomisés et aux autres études cliniques qui démontrent que le contrôle de la fréquence ventriculaire de la FA est une démarche thérapeutique efficace pour beaucoup de patients atteints de FA. Contrôle de la fréquence ventriculaire Nous recommandons d ’ évaluer la fréquence ventriculaire au repos chez tous les patients avec FA ou flutter persistant et permanent. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Nous recommandons d ’ évaluer la fréquence cardiaque à l ’ effort chez tous les patients avec une FA ou un flutter persistant et permanent et des symptômes associés à l ’ effort. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Nous recommandons que pour le traitement pour le contrôle de la fréquence d ’ une fibrillation ou d ’ un flutter persistant ou permanent, l ’ objectif visé soit une fréquence cardiaque au repos de moins de 100 battements par minute. Forte recommandation Données probantes de haute qualité

29. Choix de médicaments pour le contrôle de la fréquence Pas de cardiopathie Hypertension Maladie coronarienne Insuffisance cardiaque Bêta-bloquant* Diltiazem Verapamil Bêta-bloquant ± digoxin * Bêta-bloquants préférables en cas de maladie coronarienne † Le digoxin peut être considérée comme une monothérapie chez les personnes sédentaires. Dronédarone Bêta-bloquant Diltiazem Verapamil Association médicamenteuse Digoxin†

30. Contrôle de la fréquence ventriculaire Nous recommandons les bêta -bloquants ou les bloqueurs de canaux calciques non-dihydropyridines comme traitement initial pour le contrôle de la fréquence de la FA ou du flutter chez la plupart des patients sans antécédent d ’ IM ou de dysfonction ventriculaire gauche. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous suggérons de ne pas utiliser la digoxine dans la thérapie initiale pour des patients actifs et de la réserver au contrôle de la fréquence chez les patients qui sont sédentaires ou qui sont atteints de dysfonction systolique ventriculaire gauche. Recommandation conditionnelle Données probantes de qualité modérée Nous suggérons d ’ ajouter la digoxine aux thérapies comportant des bêta-bloquants ou des inhibiteurs calciques pour les patients dont la fréquence cardiaque reste non controlée . Recommandation conditionnelle Données probantes de qualité modérée

31. Valeurs et préférences Ces recommandations reconnaissent que la sélection d ’ un traitement de contrôle de la fréquence doit être personnalisée selon la présence ou l ’ absence de cardiopathies sous-jacentes, le niveau d ’ activité du patient et d ’ autres facteurs individuels. Contrôle de la fréquence ventriculaire Nous suggérons d ’ ajouter la dronédarone pour un contrôle supplémentaire de la fréquence chez les patients avec des fréquences ventriculaires non maîtrisées malgré des thérapies comportant des bêta-bloquants, des inhibiteurs calciques ou de la digoxine. Recommandation conditionnelle Données probantes de qualité modérée Nous suggérons de réserver l ’ amiodarone au contrôle de la fréquence dans des cas exceptionnels pour lesquels les autres moyens sont non réalisables ou insuffisants. Recommandation conditionnelle Données probantes de faible qualité

32. Recommandation Force / catégorie de recommandation Niveau de qualité des données probantes Lignes directrices 2010 de la SCC Nous recommandons que l ’ objectif du contrôle de la fréquence ventriculaire de la FA ou du flutter soit une fréquence cardiaque au repos de moins de 100 bpm. Forte Haute Lignes directrices 2010 de la ESC Il est raisonnable de commencer le traitement avec un protocole de contrôle modéré de la fréquence ayant comme objectif une fréquence cardiaque au repos de moins de 110 bpm. Il est raisonnable d ’ adopter une stratégie de contrôle plus strict de la fréquence si les symptômes persistent ou en présence de tachycardiomyopathie malgré un contrôle modéré de la fréquence : FC < 80. IIa B Mise à jour ciblée 2010 ACCF/AHA/HRS Un traitement permettant d ’ obtenir un contrôle strict de la fréquence cardiaque n ’ est pas bénéfique comparativement à l ’ obtention d ’ une fréquence cardiaque au repos de moins de 110 bpm chez les patients atteints d ’ une FA persitsante et ayant une fonction ventriculaire stable (FEVG > 0,40) et n ’ ayant pas ou peu de symptômes de FA. III – aucun avantage B Lignes directrices 2004 de la SCC FC < 80 bpm au repos et < 110 bpm pendant un test de marche de 6 min dans un couloir. IIa C

33. Contrôle de la fréquence ventriculaire: Antécédents d ’ IM ou présence de dysfonction VG systolique Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur aux résultats d ’ essais cliniques randomisés multiples faisant état des avantages des bêta-bloquants pour améliorer le taux de survie, diminuer le risque d ’ infarctus du myocarde récurrent et prévenir le début d ’ une insuffisance cardiaque après infarctus du myocarde; et faisant état des effets indésirables des bloqueurs de canaux calciques en présence d ’ insuffisance cardiaque. Nous recommandons des bêta-bloquants comme thérapie initiale pour le contrôle de la fréquence d ’ une fibrillation ou d ’ un flutter auriculaires chez les patients avec un infarctus du myocarde ou une dysfonction systolique du ventricule gauche. Forte recommandation Données probantes de haute qualité

34. Contrôle de la fréquence ventriculaire Ablation de la jonction auriculoventriculaire Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur aux résultats de nombreux petits essais randomisés et à un examen systématique faisant état d ’ améliorations significatives de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle ainsi que d ’ une diminution des hospitalisations pour une FA après une ablation de la jonction auriculoventriculaire chez des patients fortement symptomatiques. Nous recommandons une ablation de la jonction auriculoventriculaire et l ’ implantation d ’ un cardiostimulateur permanent chez les patients symptomatiques avec des fréquences ventriculaires non contrôlées pendant la FA malgré une thérapie pharmacologique d ’ association utilisant les doses maximales tolérées. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée

35. β-bloquants pour le contrôle de la fréquence * Des préparations à libération prolongée sont disponibles. Médicament Dose Effets indésirables aténolol 50 à 150 mg par voie orale par jour bradycardie, hypotension, fatigue, dépression bisoprolol 2,5 à 10 mg par voie orale par jour comme pour l ’ aténolol métoprolol 25 à 200 mg par voie orale deux fois par jour comme pour l ’ aténolol nadolol 20 à 160 mg par voie orale par jour – deux fois par jour comme pour l ’ aténolol propranolol* 80 à 240 mg par voie orale trois fois par jour comme pour l ’ aténolol

36. Bloqueurs de canaux Ca 2+ ou digoxine pour le contrôle de la fréquence * Des préparations à libération prolongée sont disponibles. Médicament Dose Effets indésirables vérapamil* 120 mg par voie orale par jour – 240 mg par voie orale deux fois par jour bradycardie, hypotension, constipation diltiazem* 120 à 280 mg par voie orale par jour – deux fois par jour bradycardie, hypotension, oedeme des chevilles digoxine 0,125 à 0,25 mg par voie orale par jour bradycardie, nausées, vomissements, troubles visuels

37. Recommandations pour le maintien du rythme sinusal Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver le juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l ’ amélioration de la QV, ainsi que d ’ autres résultats cliniques, d ’ une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants des médicaments antiarythmiques de classe I/III comparativement au traitement de contrôle de la fréquence, d ’ autre part. Nous recommandons l ’ utilisation d ’ un traitement oral d ’ entretien avec un agent antiarythmique comme traitement de première intention pour les patients souffrant de FA récidivante pour lesquels un maintien du rythme sinusal à long terme est souhaitable (voir diagrammes de processus). Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous recommandons d ’ éviter les traitements oraux avec un agent antiarythmique chez les patients atteints de FA ou de flutter et d ’ une maladie sinusale ou du nœud auriculo-ventriculaire avancée à moins que le patient ait un cardiostimulateur ou un défibrillateur implantable. Forte recommandation, données probantes de faible qualité Nous recommandons l ’ utilisation d ’ un agent bloquant du nœud auriculo-ventriculaire chez les patients atteints de FA ou de flutter qui sont traités avec un médicament antiarythmique de classe I (par ex. propafenone ou flecainide) en l ’ absence d ’ une maladie avancée du nœud atrio-ventriculaire. Forte recommandation, données probantes de faible qualité

38. Stratégie de maintien du rythme sinusal Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients pour trouver un juste équilibre entre le soulagement des symptômes et l ’ amélioration de la QV, ainsi que d ’ autres résultats cliniques, d ’ une part, et les effets indésirables potentiellement plus importants de l ’ ajout de médicaments antiarythmiques de classe I/III au traitement de contrôle de la fréquence, d ’ autre part. Nous recommandons un traitement optimal des facteurs précipitants ou prédisposants réversibles de la FA avant d ’ essayer de restaurer ou de maintenir le rythme sinusal. Forte recommandation, données probantes de faible qualité Nous recommandons une stratégie de maintien du rythme sinusal pour les patients souffrant de fibrillation ou de flutter auriculaires qui demeurent symptomatiques malgré le traitement du contrôle de la fréquence ou pour lesquels il est peu probable que le traitement de contrôle de la fréquence maîtrise les symptômes. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous recommandons que l ’ objectif de la stratégie du maintien du rythme sinusal soit l ’ amélioration des symptômes et des résultats cliniques et non pas nécessairement l ’ élimination de tous les épisodes de FA. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

39. * Agents de classe I devraient être ÉVITÉS dans la CMP. Ils devraient être associés à des agents bloquants du nœud AV. Le sotalol est contre-indiqué chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques. Médicaments listés par ordre alphabétique Choix de médicaments antiarythmiques Fonction ventriculaire normale Dronédarone Flecainide* Propafenone* Sotalol Amiodarone Ablation par cathéter

40. * Sotalol devrait être utilisé avec prudence chez les patients avec FE entre 35 et 40 %. Le sotalol est contre-indiqué chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques. Choix de médicaments antiarythmiques Fonction ventriculaire gauche anormale FE > 35 % Amiodarone Dronédarone Sotalol* Amiodarone Ablation par cathéter FE ≤ 35 %

42. Médicaments de classe IC Médicament Efficacité Toxicité Commentaires Flecainide 50 à 150 mg deux fois par jour 30 à 50 % Tachycardie ventriculaire Bradycardie Réponse ventriculaire rapide à la fibrillation ou au flutter auriculaire (vitesse de conduction 1:1) Contre-indiqué chez les patients avec MCAS ou dysfonction du VG À associer à un agent bloquant du nœud AV Propafénone 150 à 300 mg trois fois par jour 30 à 50 % Tachycardie ventriculaire Bradycardie Réponse ventriculaire rapide à la fibrillation ou au flutter auriculaire (vitesse de conduction 1:1) Dysgueusie Contre-indiqué chez les patients avec MCAS ou dysfonction du VG À associer à un agent bloquant du nœud AV

43. Classe III Médicament Efficacité Toxicité Commentaires Amiodarone 100 à 200 mg une fois par jour (après dose de charge de 10 gm) 60 à 70 % Photosensibilité Bradycardie Troubles digestifs Dysfonctionnement de la thyroïde Toxicité hépatique Neuropathie, tremblements Toxicité pulmonaire Torsades de pointes (rare) Faible risque de proarythmie Limitée par des effets secondaires systémiques La plupart des effets secondaires sont reliés à la dose ou à la durée Dronédarone 400 mg deux fois par jour 40 % Troubles digestifs Bradycardie Seul antiarythmique ayant démontré qu ’ il réduit les hospitalisations et la mortalité cardiovasculaire Risque d ’ accroître la mortalité chez les patients avec une insuffisance cardiaque récemment décompensée, FE <35 % Agent efficace du contrôle de la fréquence Nouveau médicament – expérience limitée essais externes Sotalol 80 à 160 mg deux fois par jour 30 à 50 % Torsades de pointes Bradycardie Effets secondaires des bêta-bloquants À éviter chez les patients ayant un risque élevé de Torsades de pointes TV – particulièrement chez les femmes de plus de 65 ans prenant des diurétiques ou ayant une insuffisance rénale Il faut faire la surveillance de l ’ intervalle QT 1 semaine après le début Utiliser avec prudence lorsque la FE <40 %

45. Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la décision individuelle des patients de poursuivre une stratégie de normalisation du rythme afin d ’ améliorer leur qualité de vie et leurs capacités fonctionnelles. Cardioversion pour la stratégie du maintien du rythme sinusal Nous recommandons une cardioversion électrique ou pharmacologique pour restaurer le rythme sinusal chez les patients atteints de FA ou de flutter sélectionnés et qui ont peu de chances de se remettre spontanément. Forte recommandation Données probantes de faible qualité Nous recommandons un prétraitement avec des médicaments antiarythmiques avant la cardioversion électrique chez les patients qui ont eu des récurrences de FA après une cardioversion sans prétraitement avec des médicaments antiarythmiques. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée

46. Entraînement électrosystolique pour la normalisation du rythme Valeurs et préférences Ces recommandations reconnaissent qu ’ il y a un avantage potentiel à utiliser la stimulation auriculaire, ou la stimulation DDD, programmé de façon à minimiser la stimulation ventriculaire afin de réduire la possibilité qu ’ une FA se développe après l ’ implantation d ’ un cardiostimulateur. Nous suggérons l ’ implantation d ’ une sonde auriculaire et/ou la stimulation DDD pour la prévention de la FA chez les patients ayant besoin de stimulateur cardiaque pour le traitement d ’ une bradycardie symptomatique induite par une dysfonction du nœud sino-auriculaire. Recommandation conditionnelle Données probantes de haute qualité Nous suggérons que les cardiostimulateurs soient programmés de façon à minimiser la stimulation ventriculaire pour prévenir la FA chez des patients ayant une conduction auriculo-ventriculaire intacte. Recommandation conditionnelle Données probantes de qualité modérée

47. Mode de stimulation et FA Étude danoise AAI vs. VVI CTOPP CTOPP élargi MOST Étude danoise AAI vs. DDD Nombre 225 2568 2568 2050 177 Âge (années) 71 ± 17 73 ± 10 73 ± 10 74 (67-80) 74 ± 9 Indication pour cardiostimulateur SND Tous les patients avec cardiostimulateur Tous les patients avec cardiostimulateur SND SND Suivi (années) 5,5 3,1 6,4 2,7 2,9 Modes de stimulation AAI vs. VVI AAI/R ou DDD/R vs VVI/R AAI/R ou DDD/R vs VVI/R DDDR vs. VVIR AAI vs DDDR-s vs DDDR-l Occurrences de FA (%/année) 4,1 vs 6,6 5,3 vs 6,3 4,5 vs 5,7 7,9 vs 10,0 2,4 vs 8,3 vs 6,2 Réduction du risque (%) 46 18 20 21 73 Valeur prédictive 0,012 0,05 0,009 0,008 0,02

48. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Ablation par cathéter de la fibrillation et du flutter auriculaires Atul Verma M.D. Jafna L Cox M.D. Laurent Macle M.D. Allan C Skanes M.D.

50. Cappato R et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:32-8 Type de complication (n=14,218) Nombre de patients Taux % Pseudo-anévrisme fémoral 152 0,93 Fistules AV 88 0,54 Pneumothorax 15 0,09 Lésion valvulaire/nécessitant chirurgie 11/7 0,07 Tamponnade 213 1,31 Ischémie cérébrale transitoire 115 0,71 Sténose VP nécessitant intervention 48 0,29 AVC 37 0,23 Paralysie diaphragmatique permanente 28 0,17 Décès 25 0,15 Fistule atrio-œsophagienne 3 0,02 TOTAL 741 4,54% Sondage international sur l ’ ablation de la FA (2003 à 2006)

51. Valeurs et préférences : Ces recommandations reconnaissent que le rapport entre le risque de l ’ ablation et les bienfaits du soulagement des symptômes et l ’ amélioration de la qualité de vie doit être considéré de façon individuelle. Elles reconnaissent également que les patients peuvent avoir des contre-indications cardiaques ou non cardiaques relatives ou absolues à des médicaments précis. Recommandations Ablation par cathéter Nous recommandons une ablation par cathéter de la FA chez les patients qui demeurent symptomatiques après des essais adéquats de médicaments antiarythmiques et chez lesquels une stratégie de maintien du rythme sinusal demeure souhaitable. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Nous suggérons une ablation par cathéter pour maintenir le rythme sinusal chez des patients sélectionnés avec une FA symptomatique et une cardiopathie structurelle légère à modérée et qui sont réfractaires, ou qui ne tolèrent pas, au moins l ’ un des médicaments antiarythmiques. Recommandation conditionnelle Données probantes de qualité modérée Nous suggérons l ’ ablation par cathéter pour maintenir le rythme sinusal comme traitement de première intention pour le soulagement des symptômes chez certains patients sélectionnés souffrant de fibrillation auriculaire paroxysmale symptomatique. Recommandation conditionnelle Données probantes de faible qualité

52. Recommandations Ablation par cathéter Nous recommandons l ’ ablation thérapeutique par cathéter pour les patients symptomatiques souffrant de flutter auriculaire typique comme traitement de première intention ou comme alternative raisonnable au traitement pharmacologique de maintien du rythme ou de contrôle de la fréquence. Forte recommandation Données probantes de qualité modérée Chez les patients présentant une préexcitation ventriculaire pendant la FA, nous recommandons une ablation par cathéter de la voie accessoire, particulièrement si la FA est associée à des fréquences ventriculaires rapides, des syncopes ou une voie accessoire avec période réfractaire courte. Recommandation forte Données probantes de faible qualité Chez de jeunes patients avec une FA paroxystique idiopathique, nous conseillons une étude électrophysiologique afin d ’ éliminer une tachycardie par réentrée comme cause de la FA; si une telle tachycardie est présente, nous conseillons une ablation thérapeutique de la tachycardie. Recommandation conditionnelle Données probantes de très faible qualité

54. Société Canadienne de Cardiologie Lignes Directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : G estion à l ’ urgence de la fibrillation et du flutter auriculaires ayant débuté récemment. Ian G. Stiell, M.D., M.Sc. Laurent Macle M.D.

55. Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange au maintien du rythme sinusal pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n ’ ont pas tenu compte des spécificités de l ’ environnement de l ’ urgence. Le traitement de la FA et du Flutter à la salle d ’ urgence Nous recommandons chez les patients hémodynamiquement stables et présentant une FA ou un flutter auriculaire d'apparition récente, qu ’une stratégie soit de contrôle de la fréquence ventriculaire soit de conversion et maintien du rythme sinusal doit être adoptée Forte recommandation Données probantes de haute qualité

56. Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur au traitement immédiat de l ’ instabilité hémodynamique et une valeur moindre à l ’ état de l ’ anticoagulation dans ces circonstances. On reconnaît également qu ’ il s ’ agit là de circonstances assez rares et que dans la plupart des cas le risque d ’ AVC et l ’ état de l ’ anticoagulation peuvent être considérés avant une cardioversion immédiate. Patients hémodynamiquement instables atteints de FA ou de flutter Nous recommandons une cardioversion électrique immédiate pour restaurer le rythme sinusal chez les patients avec une instabilité hémodynamique aigue provoquée par un début rapide de FA ou de flutter. Forte recommandation, données probantes de faible qualité

57. Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur à ce que des chocs répétés et la fibrillation ventriculaire, qui peut se produire avec une cardioversion synchronisée de la FA à des niveaux d ’ énergie inférieurs, soient évités. On reconnaît que le déclenchement de la FV est un incident rare, mais facilement évitable. Cardioversion électrique Nous recommandons que la cardioversion électrique soit réalisée à l ’ urgence avec une énergie initiale entre 150 et 200 joules (biphasique). Forte recommandation Données probantes de faible qualité

58. Chez des patients hémodynamiquement stables avec une FA ou un flutter d ’ une durée connue de moins de 48 heures chez lesquels une stratégie du maintien du rythme sinusale a été choisie : Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la détermination de la durée de la FA ou du flutter en tant que déterminant du risque d ’ AVC avec une cardioversion. Les considérations individuelles du patient et du médecin traitant sont également reconnues pour prendre des décisions précises sur la méthode de cardioversion. Nous recommandons que l ’ utilisation seule d ’ agents ralentissant la fréquence ventriculaire est acceptable en attendant une conversion spontanée. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous recommandons qu ’ une cardioversion électrique synchronisée ou pharmacologique peut être utilisée lorsqu ’ on prend la décision de soumettre un patient à une cardioversion à l ’ urgence. Voir les tableaux pour les recommandations de médicaments. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous suggérons que les médicaments antiarythmiques peuvent être utilisés pour prétraiter les patients avant une cardioversion électrique à l ’ urgence afin de diminuer la récidive précoce de FA et pour améliorer l ’ efficacité de la cardioversion. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

60. Contrôle de la fréquence : Traitement IV * Les inhibiteurs calciques ne devraient pas être utilisés chez des patients avec une insuffisance cardiaque ou une dysfonction du ventricule gauche. Médicament Dose Risques Diltiazem* 0,25 mg/kg bolus IV en 10 min; répéter avec 0,35 mg/kg IV Hypertension, bradycardie Métoprolol 2,5 à 5 mg bolus IV en 2 min; jusqu ’ à 3 doses Hypotension, bradycardie Vérapamil* 0,075 à 0,15 mg/kg en 2 min Hypotension, bradycardie Digoxine 0,25 mg IV chaque 2 h; jusqu ’ à 1,5 mg Bradycardie, toxicité digitalique

61. Cardioversion pharmacologique * Les médicaments de classe IC devraient être utilisés en combinaison avec des agents bloquant le nœud auriculo-ventriculaire (bêta-bloquants ou inhibiteurs calciques). Les agents de la classe IC devraient également être évités chez les patients avec une cardiopathie structurelle. Médicament Dose Efficacité Risques Classe 1A Procaïnamide 15 à 17 mg/kg IV en 60 min ++ 5 % hypotension Classe IC* Propafénone Flecainide 450 à 600 mg par voie orale 300 à 400 mg par voie orale +++ +++ Hypotension, flutter 1:1, bradycardie Hypotension, flutter 1:1, bradycardie Classe III Ibutilide 1 à 2 mg IV pendant 10 à 20 min Prétraitement avec MgSO4 1 à 2 mg IV ++ 2 à 3 % Torsades de pointes

62. Syndrome de Wolff-Parkinson-White Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la prévention de la dégénérescence d ’ une FA préexcitée en fibrillation ventriculaire. On reconnaît que la dégenérescence peut se produire spontanément ou qu ’ elle peut être favorisée par l ’ administration d ’ agents spécifiques qui constitueraient un traitement approprié pour le contrôle de la fréquence de la FA en l ’ absence de préexcitation ventriculaire. Nous recommandons une cardioversion électrique urgente si le patient est hémodynamiquement instable. Forte recommandation, données probantes de faible qualité Nous recommandons des agents antiarythmiques intraveineux (procaïnamide ou ibutilide) pour les patients stables. Forte recommandation Données probantes de faible qualité Nous recommandons que les agents bloquant le nœud atrio-ventriculaire (digoxine, bloqueurs de canaux calciques, bêta-bloquants, adénosine) soient contre-indiqués. Forte recommandation Données probantes de faible qualité

64. Stratification du risque Prévention du risque Risque de saignement Nous recommandons que tous les patients avec une fibrillation ou un flutter auriculaire (paroxystique, persistant ou permanent) soient stratifiés pour leur risque d ’ AVC (par ex. CHADS 2 ) et d ’ hémorragie (par ex. HAS-BLED) et que la plupart des patients reçoivent un traitement antithrombotique. Forte recommandation, données probantes de haute qualité

65. CHADS 2 Indice du risque d ’ AVC Patients (n = 1733) Taux ajusté d ’ AVC (%/année) 95 % IC Évaluation CHADS 2 120 1,9 (1,2 à 3) 0 463 2,8 (2 à 3,8) 1 523 4 (3,1 à 5,1) 2 337 5,9 (4,6 à 7,3) 3 220 8,5 (6,3 à 11,1) 4 65 12,5 (8,2 à 17,5) 5 5 18,2 (10,5 à 27,4) 6 Facteur de risque Résultat Insuffisance cardiaque congestive 1 Hypertension 1 Âge ≥ 75 1 Diabète 1 AVC / ICT / thromboembolie 2 Résultat maximum 6

66. CHA 2 DS 2 -VASc CHADS 2 Facteur de risque Résultat Insuffisance cardiaque congestive 1 Hypertension 1 Âge ≥ 75 2 Diabète 1 AVC / ICT / thromboembolie 2 Maladie vasculaire 1 Âge : 65 à 74 ans 1 Féminin 1 Résultat maximum 9 Facteur de risque Résultat Insuffisance cardiaque congestive 1 Hypertension 1 Âge ≥ 75 1 Diabète 1 AVC / ICT / thromboembolie 2 Résultat maximum 6

67. Patients (n = 7329) Taux ajusté d ’ AVC (%/année) 95 % IC Taux de TE si le patient ne prend pas de warfarine Résultat CHA 2 DS 2 VASc Résultat 1 0 0 0 422 0,46 (0,10 à 1,34) 1,3 1 1230 0,78 (0,44 à 1,29) 2,2 2 1730 1,16 (0,79 à 1,64) 3,2 3 1718 1,43 (1,01 à 1,95) 4,0 4 1159 2,42 (1,75 à 3,26) 6,7 5 679 3,54 (2,49 à 4,87) 9,8 6 294 3,44 (1,94 à 5,62) 9,6 7 82 2,41 (0,53 à 6,88) 6,7 8 14 5,47 (0,91 à 27) 15,2 9

68. Risque de saignement – score HAS-BLED Pisters R et al. Chest. Nov. 2010;138:1093-100 Lettre Caractéristiques cliniques Points H Hypertension 1 A Fonction rénale ou hépatique anormale 1 point chacune 1 ou 2 S AVC 1 B Saignement 1 L RNI instable 1 E Âgé (plus de 65 ans) 1 D Drogues ou alcool 1 point chacune 1 ou 2 Maximum 9 points

69. Aperçu de la traitement pour la prévention thromboembolique CHADS 2 = 0 Aspirine CHADS 2 = 1 CHADS 2 ≥ 2 Anticoagulants oraux Anticoagulants oraux Un traitement antithrombotique n ’ est pas toujours nécessaire chez de jeunes patients sélectionnés ne présentant aucun facteur de risque d ’ AVC. Parmi les anticoagulants oraux le dabigatran est préférable à la warfarine pour la plupart des patients. Évaluation du risque thromboembolique (CHADS 2 ) et du risque de saignement (HAS-BLED) L ’ aspirine est une alternative raisonnable pour certaines personnes en tenant compte des risques et des avantages.

70. Hart Ann Int Med 1999;131:492 100 % 50 % 0 -50 % -100 % Warfarine mieux Warfarine pire AFASAK I SPAF I BAATAF CAFA SPINAF EAFT Tous les essais (n=6) Réduction relative du risque 95 % CI RRR = 64 % Comparaison entre dose de warfarine ajustée et groupe contrôle/placebo

71. Hart Ann Int Med 1999;131:492 AFASAK I (1) SPAF I (3) EAFT (9) ESPS II (14) LASAF (13) UK-TIA (16) Tous les essais (n=6) Comparaison entre aspirine et placebo Réduction relative du risque 95 % CI 100 % 50 % 0 -50 % -100 % Aspirine mieux Aspirine pire RRR = 19 %

72. Essais cliniques randomisés comparant la warfarine et l ’ aspirine Hart. Ann Int Med 2007;147:590 50 % 0 -50 % Warfarine mieux Warfarine pire RRR = 39 % AFASAK I, 1989 (3); 1990 (4) AFASAK II, 1998 (5) BAFTA Study, 2007 (1) ATAFS chinois, 2006 (6) EAFT, 1993 (7) PATAF, 1999 (8) SPAF II, 1994 (9) Âge <= 75 ans Âge > 75 ans Essais avec aspirine (n=9*) Étude, Année de l ’ étude (référence) Réduction relative du risque 95 % CI

73. Risque d ’ AVC + saignement majeur non cérébral chez les patients avec FA Événements/1000 patients/année 10 12 13 18 17 24 19 28 40 7 11 10 17 14 23 CHADS 0 CHADS 1 CHADS 2 Pas de Rx Warfarine Aspirine

74. L ’ aspirine dans la prévention des AVC Nous recommandons que les patients qui présentent un très faible risque d ’ AVC (CHADS 2 = 0) reçoivent de l ’ aspirine (entre 75 et 325 mg/jour). Forte recommandation, données probantes de haute qualité Nous suggérons que certains jeunes patients qui ne présentent aucun facteur de risque d ’ AVC ne nécessitent aucun traitement antithrombotique. Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée

75. Valeurs et préférences Ces recommandations accordent plus d ’ importance relative à la réduction absolue du risque d ’ AVC, aussi bien avec de la warfarine que du dabigatran comparativement à l ’ aspirine, et moins d ’ importance à l ’ accroissement absolu du risque d ’ une hémorragie majeure avec un anticoagulant oral comparativement à l ’ aspirine. Traitement anticoagulant pour la prévention des AVC Nous recommandons que les patients qui présentent un faible risque d ’ AVC (Score de CHADS 2 = 1) reçoivent un traitement anticoagulant oral (soit de la warfarine [RIN 2 – 3] ou du dabigatran). Forte recommandation, données probantes de haute qualité Nous suggérons, en fonction des risques et des bénéfices individuels, que l ’ aspirine soit une alternative raisonnable pour certaines personnes. Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée Nous recommandons que les patients avec un risque modéré d ’ AVC (CHADS 2 ≥ 2) reçoivent un traitement anticoagulant oral (soit de la warfarine [RIN 2 – 3] ou du dabigatran). Forte recommandation, données probantes de haute qualité

76. Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une valeur relativement grande à la plus grande efficacité du dabigatran pendant une période de suivi relativement courte, particulièrement chez les patients qui n ’ ont pas reçu d ’ anticoagulant oral auparavant, à la plus faible fréquence d ’ hémorragies intracrâniennes et à sa facilité d ’ utilisation, et une valeur moindre à la longue expérience au niveau sécurité avec la warfarine. Dabigatran comparativement à warfarine Nous suggérons que lorsqu ’ un traitement aux anticoagulants oraux est indiqué, la majorité des patients reçoivent du dabigatran de préférence à la warfarine. En général une dose de dabigatran de 150 mg par voie orale deux fois par jour est préférable à une dose de 110 mg par voie orale deux fois par jour. Forte recommandation, données probantes de haute qualité

77. Traitement antithrombotique de la fibrillation ou du flutter auriculaire chez les patients avec maladie coronarienne Choisir un antithrombotique selon le risque d ’ AVC ICP SCA récent CHADS 2 = 0 CHADS 2 ≥ 1 CHADS 2 ≥ 2 CHADS 2 ≤ 1 CHADS 2 ≥ 2 CHADS 2 ≤ 1 Aspirine Monothérapie aux anticoagulants oraux Aspirine + clopidogrel Aspirine + clopidogrel Choisir un antithrombotique en fonction des risques et des avantages Choisir un antithrombotique en fonction des risques et des avantages Maladie coronarienne stable Association triple d ’ antithrombo-tiques Association triple d ’ antithrombo-tiques * La warfarine est préférable au dabigatran pour les patients avec un risque élevé d ’ évènement coronarien.

78. Nous suggérons que les patients avec une fibrillation ou un flutter auriculaire qui ont une maladie coronarienne stable reçoivent un traitement antithrombotique choisi selon leur risque d ’ AVC (de l ’ aspirine pour CHADS 2 = 0 et des anticoagulants oraux pour CHADS 2 ≥ 1). La warfarine est préférable au dabigatran pour ceux qui présentent un risque élevé d ’ événements coronariens. Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée Nous suggérons que les patients atteints de fibrillation ou de flutter auriculaire qui ont eu un SCA, ou qui ont subi une ICP, reçoivent un traitement antithrombotique en fonction du risque d ’ AVC, d ’ événements coronariens récurrents et d ’ hémorragies associées à une combinaison de traitements antithrombotiques, qui, chez les patients présentant un risque élevé d ’ AVC, peuvent inclure l ’ aspirine, le clopidogrel et les anticoagulants oraux. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

79. Cardioversion – FA de 48 heures ou plus À la suite d ’ une tentative de cardioversion: Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes suggèrent que l ’ épisode actuel de FA ou de Flutter est récidivant, le patient devrait recevoir un traitement antithrombotique indéfiniment (anticoagulants oraux ou aspirine). Si le rythme sinusal est atteint et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d ’ un traitement antithrombotique à long terme devrait être évaluée selon le risque d ’ AVC et, dans certains cas, une consultation avec un expert sera nécessaire Nous recommandons que les patients hémodynamiquement stables atteints de fibrillation ou de flutter auriculaires d ’ une durée de 48 heures et plus ou d ’ une durée incertaine et chez lesquels une cardioversion électrique ou pharmacologique est planifiée, reçoivent un traitement aux anticoagulants oraux (warfarine [RIN 2 – 3] ou dabigatran) pendant les 3 semaines précédant la cardioversion et pendant au moins 4 semaines après la cardioversion. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

80. Cardioversion – FA de moins de 48 heures Si la FA ou le flutter persiste ou récidive ou si les symptômes laissent penser que l ’ épisode actuel de FA ou de flutter a été récurrent, un traitement antithrombotique (anticoagulants oraux ou aspirine tel qu ’ approprié) devrait être entrepris et continué indéfiniment. Si le RSN est atteint et maintenu pendant 4 semaines, la nécessité d ’ un traitement antithrombotique continu devrait être évaluée selon le risque d ’ AVC d ’ après les résultats CHADS 2 et, dans certains cas, il sera nécessaire de consulter un expert. Nous recommandons que les patients hémodynamiquement stables avec un épisode de fibrillation ou de flutter auriculaire d ’ une durée connue de moins de 48 heures puissent subir une cardioversion sans recevoir d ’ anticoagulants avant ou après la cardioversion. Toutefois, si le patient présente un risque élevé d ’ AVC (ex. valve mécanique, cardiopathie rhumatismale, AVC ou ICT récent), la cardioversion devrait être différée et le patient devrait recevoir des anticoagulants oraux pendant 3 semaines avant et au moins 4 semaines après la cardioversion. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

81. Patients hémodynamiquement instables Cardioversion d ’ urgence Nous suggérons que si la durée de l'épisode de FA ou de flutter auriculaire est inférieure à 48 heures, le patient puisse subir une cardioversion urgente sans traitement anticoagulant préalable. Si le patient a un risque d ’ AVC élevé (par ex. une valve mécanique, une cardiopathie rhumatismale, un AVC ou une ICT récent), il devrait recevoir de l ’ héparine non fractionnée (HNF) ou de l ’ héparine de faible poids moléculaire (HBPM) par voie intraveineuse avant la cardioversion, si possible, ou immédiatement après. Il devrait ensuite recevoir des anticoagulants oraux pour au moins 4 semaines après la cardioversion. Si la FA ou le flutter est d ’ une durée de ≥ 48 h, ou d ’ une durée incertaine, nous conseillons d ’ administrer au patient de l ’ HNF ou de l ’ HBPM par voie intraveineuse avant la cardioversion si possible, ou immédiatement après si même un bref délai est inacceptable. Un tel patient devrait ensuite prendre des anticoagulants oraux pendant au moins 4 semaines après la cardioversion. Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité modérée

82. Cardioversion Cardioversion (guidée par ETO) Nous suggérons que chez les patients atteints d ’ une FA ou d ’ un flutter d ’ une durée de ≥ 48 heures ou inconnue, qui sont stables sur le plan hémodynamique, une cardioversion peut être effectuée selon les résultats de l ’ ETO (en suivant le protocole de l ’ essai ACUTE décrit dans le texte). Forte recommandation, données probantes de haute qualité

83. Risque élevé d ’ AVC** Risque d ’ AVC très faible à modéré* Risque de saignement élevé Arrêter le traitement antithrombotique pré-procédure Reprendre lorsque le risque de saignement a diminué Faible risque de saignement Continuer l ’ antithrombotique (RIN < 3 si warfarine) Risque de saignement élevé Arrêter les anticoagulants oraux et les remplacer en périopératoire avec de l ’ héparine IV ou HBPM¶ Faible risque de saignement Patient atteint de FA subissant une intervention chirurgicale ou diagnostique et ayant un risque de saignement élevé Continuer les anticoagulants oraux ou les arrêter et les remplacer en péri opératoire avec de l ’ héparine IV ou HBPM * CHADS 2 ≤ 2 ** valve mécanique, AVC ou ICT récent, valvulopathie rhumatismale, CHADS 2 ≥3 ¶ arrêter entre 12 et 24 heures avant l ’ intervention, reprendre quand l ’ hémostase est sécuritaire et traitement concomitant avec héparine jusqu ’ à anticoagulation orale thérapeutique.

84. Traitement antithrombotique périopératoire Si le risque d ’ AVC est très faible à modéré (CHADS 2 ≤ 2), le patient devrait cesser de prendre son agent antithrombotique avant l ’ intervention (aspirine or clopidogrel pendant 7 à 10 jours, warfarine pendant 5 jours si le RIN était de 2 à 3, et dabigatran pendant 2 jours). Une fois que l ’ hémostase est établie après l ’ intervention (environ 24 h) le traitement antithrombotique devrait être repris. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité S ’ il y a un risque particulièrement élevé d ’ AVC (par ex. valve mécanique, AVC ou ICT récent, valvulopathie rhumatismale, CHADS 2 ≥ 3) ou d ’ autres thromboembolies (par ex. procédure de Fontan) : a) S ’ il existe un risque de saignement périopératoire acceptable (c.-à-d. le risque d ’ AVC l ’ emporte sur le risque de saignement), le patient devrait continuer son traitement aux anticoagulants oraux pendant la période périopératoire ou cesser les anticoagulants avant l ’ intervention et recevoir de l ’ HBPM ou de l ’ HNF pendant la période périopératoire, ou, b) S ’ il existe un risque important de saignement majeur potentiellement problématique (c.-à-d. le risque de saignements et le risque d ’ AVC sont tous deux importants), le patient devrait cesser ses anticoagulants oraux avant l ’ intervention et recevoir de l ’ HBPM ou de l ’ HNF jusqu ’ à 12 à 24 heures avant l ’ intervention. Une fois que l ’ hémostase postintervention est établie (environ 24 heures), le traitement aux anticoagulants oraux devrait être repris avec de l ’ héparine par voie intraveineuse ou de la HBPM en remplacement Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

85. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Prévention et traitement de la fibrillation auriculaire après une chirurgie cardiaque L. Brent Mitchell M.D.

86. TAUX DE COMPLICATIONS – aucune FAPO versus FAPO FA postopératoire (FAPO) Steinberg ed. Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery pp37-50, 2000 % 5,5 4,1 4,7 1,9 6,4 3,4 5,3 3,0 3,6 1,7 9,3 4,0 AVC ICC IM MPP TA / FA MORT

87. TRAITEMENTS AVEC DE BONNES PREUVES D ’ EFFICACITÉ TRAITEMENT N n RR (95 % CI) bet 31 4452 0.36 (0.28 – 0.47) sotalo 9 1382 0.34 (0.26 – 0.45) amiod 18 3296 0.48 (0.40 – 0.57) IV magnési 22 2896 0.54 (0.40 – 0.74) biatrial pa 10 754 0.44 (0.31 – 0.64) 0,4 0,2 0,6 0,8 1,0 1,4 1,2 1,6 Risque relatif Burgess DC et al. Eur Heart J 27:2846-57, 2006 TRAITEMENT N n RR (95 % CI) bet 31 4452 0,36 (0,28 – 0,47) Retrait BB 25 2600 0,30 (0,22 – 0,40) Pas retrait BB 3 1163 0,69 (0,54 – 0,87) sotalo 9 1382 0,34 (0,26 – 0,45) amiod 18 3296 0,48 (0,40 – 0,57) IV magnési 22 2896 0,54 (0,40 – 0,74) biatrial pa 10 754 0,44 (0,31 – 0,64) Prévention de la FAPO

88. COMPARAISONS DE L ’ EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS TRAITEMENT N n RR (95 % CI) amio vs AP 1 74 0,50 (0.30 – 0,82) BB vs magnésium 1 134 0,53 (0.36 – 0,80) sotalol vs BB 4 900 0,50 (0.34 – 0,74) amio vs BB 1 102 0,53 (0.37 – 0,93) amio vs sotalol 1 160 0,77 (0.54 – 1,12) 0,4 0,2 0,6 0,8 1,0 1,4 1,2 1,6 Risque relatif Mitchell LB et al. Can J Cardiol 21:45B-50B, 2005 Prévention de la FAPO

89. Prévention de la FAPO Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la réduction de la FA postopératoire et une valeur moindre aux effets hémodynamiques indésirables des bêta-bloquants pendant ou après une chirurgie cardiaque. On remarque également qu ’ il est propre à une stratégie de prophylaxie qu ’ un certain nombre de patients reçoivent des bêta-bloquants sans en retirer d ’ avantage personnel. Nous recommandons que les patients qui prenaient un bêta-bloquant avant une chirurgie cardiaque continuent leur traitement pendant la période périopératoire à moins d ’ une nouvelle contre-indication. Forte recommandation, données probantes de haute qualité Nous conseillons d ’ amorcer une thérapie aux bêta-bloquants, s ’ il n ’ y a pas de contre-indication, juste avant ou immédiatement après une intervention chirurgicale chez les patients qui ne prenaient pas de bêta-bloquants avant la chirurgie cardiaque. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

90. Prévention de la FAPO Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur à la réduction des effets indésirables de l ’ amiodarone et une valeur moindre aux données laissant entendre que l ’ amiodarone est plus efficace que les bêta-bloquants à cette fin. Nous recommandons que les patients chez qui les bêta-bloquants sont contre-indiqués avant ou après une chirurgie cardiaque soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique à l ’ amiodarone afin de prévenir la fibrillation auriculaire postopératoire . Forte recommandation, données probantes de haute qualité

91. Prévention de la FAPO Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur à la prévention de la FA postopératoire en utilisant des thérapies nouvelles qui sont soutenues par des données de qualité plus faible. On accorde une grande valeur à la faible probabilité d ’ effets indésirables avec le magnésium. L ’ utilisation de l ’ entraînement électrosystolique bi-auriculaire doit être adaptée au patient et selon les pratiques de l ’ établissement étant donné que le potentiel d ’ effets indésirables peut dépasser l ’ avantage potentiel selon une expertise locale. Nous conseillons que les patients chez qui les bêta-bloquants et l ’ amiodarone sont contre-indiqués avant ou après une chirurgie cardiaque soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique avec du magnésium par voie intraveineuse afin de prévenir la fibrillation auriculaire postopératoire . Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité faible à modérée

92. Prévention de la FAPO Valeurs et préférences Cette recommandation reconnaît que les données confirmant la supériorité des combinaisons de thérapies prophylactiques sont rares. Nous conseillons que les patients avec un risque élevé de FA postopératoire soient considérés comme de bons candidats pour une thérapie prophylactique pour prévenir la FA postopératoire avec du sotalol ou une association médicamenteuse comprenant deux bêta-bloquants ou plus, de l ’ amiodarone, du magnésium par voie intraveineuse ou de l ’ entraînement électrosystolique bi-auriculaire. Recommandation conditionnelle, données probantes de qualité faible à modérée

93. Comparaison – Prévention Lignes directrices de la SCC Ligne directrices de la ESC Force Preuve Classe Preuve BB continués si déjà prescrits Recommandation forte Haute I A BB commencés si non prescrits auparavant Cond Basse I A Amio si BB contre-indiqués Recommandation forte Haute IIa A Sotalol peut être envisagé Cond Mod IIb A Stimulation bi-A peut être envisagée Cond Basse IIb A Mag IV peut être envisagé Cond Basse -- -- Corticostéroïdes envisagés -- -- IIb B

94. 0 10 20 Pts à l ’ hôpital Jours postopératoires fréquence rythme 5 15 25 Lee JK et al. Am Heart J 2000;140:9:871-7. p = 0.27 30 35 Essais cliniques sur la FAPO – traitement pour contrôler la fréquence versus traitement pour normaliser le rythme (N=50) 9,0 ± 0,7 jours 13,2 ± 2,0 jours p = 0,05 FAPO – Traitement fréquence rythme RS à 8 semaines 91 % 96 %

95. FAPO – Traitement Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une plus grande valeur à la réduction du risque d ’ évènements thrombotiques et une valeur moindre aux saignements postopératoires potentiels. Parce que le risque de saignement postopératoire diminue avec le temps, le ratio avantage-risque favorise une période plus longue sans anticoagulants dans la période postopératoire que ce qui est suggéré pour d ’ autres périodes. Nous conseillons de songer à la thérapie d ’ anticoagulation si la fibrillation auriculaire continue postopératoire dure plus de 72 heures. Il convient alors de procéder à une évaluation individuelle du risque de thromboembolie et du risque de saignement postopératoire. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

96. FAPO – Traitement Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange à la normalisation du rythme pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n ’ ont pas tenu compte des spécificités de l ’ environnement de l ’ urgence. Nous recommandons que des électrodes épicardiques temporaires soient placées au moment de la chirurgie cardiaque pour permettre une électrostimulation ventriculaire de secours si nécessaire. Forte recommandation, données probantes de faible qualité Nous recommandons que la fibrillation auriculaire postopératoire avec réponse ventriculaire rapide soit traitée à l ’ aide d ’ un bêta-bloquant, d ’ un inhibiteur calcique sans dihydropyridine ou de l ’ amiodarone afin d ’ obtenir le contrôle de la fréquence ventriculaire. L ’ agent choisi sera personnalisé pour chaque patient mais on préfère généralement un bêta-bloquant. Forte recommandation, données probantes de haute qualité

97. FAPO – Traitement Valeurs et préférences Cette recommandation accorde une grande valeur aux essais cliniques randomisés étudiant le contrôle de la fréquence comme solution de rechange à la normalisation du rythme pour la FA et le flutter, en reconnaissant que les essais n ’ ont pas tenu compte des spécificités de l ’ environnement de l ’ urgence. Nous conseillons que la FA postopératoire soit traitée soit avec une stratégie de contrôle de la fréquence de la réponse ventriculaire, soit avec une stratégie de normalisation du rythme. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

98. FAPO – Traitement Valeurs et préférences Cette recommandation reflète la forte probabilité que la FA postopératoire soit un processus autolimitatif qui ne nécessite pas de thérapie à long terme. Nous recommandons que lorsqu ’ un traitement anticoagulant, un traitement du contrôle de la fréquence ou un traitement de la normalisation du rythme ont été prescrits pour la fibrillation auriculaire postopératoire, le besoin continu de tels traitements soit réévalué six à douze semaines plus tard. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

99. Comparaison – Traitement D ’ accord dans le texte Lignes directrices de la SCC Ligne directrices de la ESC Force Preuve Classe Preuve Électrodes de stimulation épicardique placées en SO Recommandation forte Basse -- -- Contrôle de la fréquence avec BB, antag. calciques, digoxine Recommandation forte Haute I B Contrôle de la fréquence dans cet ordre Recommandation forte Haute Contrôle de la FA MAA envisagé Cond Basse IIa C Anticoag envisagés après 72 h Cond Basse IIa (48 h) A (48 h) Envisager DC Rx à 6-12 semaines Recommandation forte Mod -- --

100. Risque faible Risque élevé Prend un bêta-bloquant? Non Bêta-bloquant Amiodarone contre-indiqué? Amiodarone Magnésium IV ou entraînement électrosystolique biauriculaire Prend un bêta-bloquant? Sotalol ou amiodarone ou BB et un autre Amiodarone contre-indiqué? Amiodarone Magnesium IV et entraînement électrosystolique biauriculaire Oui Non Non Non Non Non Oui Oui Oui Oui Oui Bêta-bloquant contre-indiqué? Continuer le BB Bêta-bloquant contre-indiqué? Sotalol ou amiodarone ou BB et un autre Patient devant subir une intervention chirurgicale CV Évaluation des facteurs de risque de la fibrillation auriculaire?

101. Société canadienne de cardiologie Lignes directrices 2010 en matière de fibrillation auriculaire : Traitement chirurgical Pierre Pagé M.D.

102. Valeurs et préférences Cette recommandation reconnaît que l ’ expérience individuelle des établissements et les caractéristiques personnelles de chaque patient sont les meilleurs facteurs de décision. Traitement chirurgical de la FA Nous recommandons qu ’ une intervention d ’ ablation chirurgicale de FA soit associée à une chirurgie de la valve mitrale chez les patients atteints de FA et pour lesquels il est souhaitable de maintenir le rythme sinusal lorsque les chances de succès de l ’ intervention sont élevées et que le risque supplémentaire est faible. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée

103. Valeurs et préférences Cette recommandation reconnaît que les patients avec une FA sans autres affections ont un faible risque d ’ AVC et d ’ autres événements cardiovasculaires indésirables. Par conséquent, l ’ élimination de la FA en l ’ absence d ’ un grand nombre de symptômes n ’ a que peu de chances d ’ aboutir à une amélioration de la qualité de vie. Traitement chirurgical de la FA Nous recommandons que les patients présentant uniquement une FA asymptomatique et chez lesquels la FA ne devrait pas avoir d ’ influence sur la morbidité cardiaque, ne devraient pas être considérés comme des candidats à un traitement chirurgical de la FA. Forte recommandation, données probantes de faible qualité

104. Valeurs et préférences Cette recommandation reconnaît que l ’ accès endocardiaque intra-auriculaire gauche n ’ est généralement pas nécessaire lors de chirurgies aortiques ou coronariennes. Ce principe limite l ’ ablation à des approches épicardiques plus récentes. Traitement chirurgical de la FA Chez des patients avec une FA qui subissent une chirurgie de la valve aortique ou un pontage aorto-coronarien, nous conseillons d ’ ajouter une ablation chirurgicale de FA si on souhaite fortement maintenir le rythme sinusal, que les chances de succès de l ’ intervention sont élevées et que le risque supplémentaire est faible. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

105. Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la réduction des AVC et une valeur moindre à toute perte concomitante de transport auriculaire avec la fermeture de l ’ appendice auriculaire gauche. Traitement chirurgical de la FA Nous recommandons que la fermeture (excision ou oblitération) de l ’ appendice auriculaire gauche soit réalisée en même temps que l ’ ablation chirurgicale de la FA associée à une chirurgie de la valve mitrale. Forte recommandation, données probantes de faible qualité Nous conseillons d ’ entreprendre la fermeture de l ’ appendice auriculaire gauche en même temps que l ’ ablation de la FA chronique chez les patients subissant une chirurgie de la valve aortique ou un pontage aorto-coronarien si cela n ’ augmente par les risques de la chirurgie. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

106. Valeurs et préférences Ces recommandations accordent une grande valeur à la minimisation des risques d ’ AVC et une valeur moindre à l ’ utilité d ’ un suivi à long terme pour documenter l ’ absence de FA. Traitement chirurgical de la FA Nous recommandons que les patients avec un résultat ≥ 2 de CHADS 2 continuent à prendre des anticoagulants par voie orale après une ablation chirurgicale de la FA. Forte recommandation, données probantes de qualité modérée Nous conseillons que les patients qui ont subi un remplacement mécanique ou par bioprothèse de la valve mitrale continuent à prendre des anticoagulants par voie orale après une ablation chirurgicale de la FA. Recommandation conditionnelle, données probantes de faible qualité

107. Modèle d ’ ablation de type Cox MAZE III VCS VCS VCI VCI A. Lésions de l ’ oreillette gauche B. Lésions de l ’ oreillette droite (Vue de l'extérieur) C. Lésions de l ’ oreillette droite (Vue de l'intérieur) AAD AAD VPSD VPID SC FO VT VPG VPD AAG VM

108. Stratégies chirurgicales recommandées selon le type de FA* IVP + est une IVP plus la connexion de lésions à l ’ AAG et à la valve mitrale. * Toutes les interventions doivent comprendre l ’ exclusion ou la résection de l ’ appendice auriculaire gauche. État cardiaque ou type de FA Paroxystique Chronique, mixte, continue FA seule IVP IVP+ Chirurgie de la valve mitrale IVP+ Cox MAZE biauriculaire complète ou IVP + Chirurgie de la valve aortique ou PAC IVP IVP+