EMRAM (“Electrònic Medical Record Adoption Model”) és una mètrica per fer comparativa del grau d’implantació de tecnologies eHealth en els centres sanitaris. L’assoliment d’un o altre nivell d’implantació tindrà serioses implicacions per al finançament dels centres sanitaris dels Estats Units a partir de 2016. En aquest estudi es presenta el nivell d’adopció de les TIC al sistema de salut dels Estats Units, considerant la història clínica electrònica del pacient d’una forma global i integrada en tots els processos. Aquest informe es pot considerar una continuació del publicat a l’edició del HealthIT Fòrum del mes de juliol d’enguany.

1. Sistema d’Avaluació de la Implementació de la Història
Clínica Electrònica (EMR) als Estats Units i la seva
adaptació a Europa.
Novembre 2010
EMRAM (“Electrònic Medical Record Adoption Model”) és una mètrica per fer
comparativa del grau d’implantació de tecnologies eHealth en els centres sanitaris.
L’assoliment d’un o altre nivell d’implantació tindrà serioses implicacions per al
finançament dels centres sanitaris dels Estats Units a partir de 2016.
En aquest estudi es presenta el nivell d’adopció de les TIC al sistema de salut dels Estats
Units, considerant la història clínica electrònica del pacient d’una forma global i integrada
en tots els processos. Aquest informe es pot considerar una continuació del publicat a
l’edició del HealthIT Fòrum del mes de juliol d’enguany.
d’especialitats, o bé als centres d’atenció primària
Introducció o ambulatoris.
Una de les parts més importants de la reforma HIMSS Analytics ha apostat per un model de 8
sanitària als Estats Units és la implementació del nivells diferenciats. Veure taula 1
conjunt de mesures i tecnologies recollides dins
del concepte "Meaningful Use”, que entenem com Model d’adopció EMR
l’ús intensiu de la història clínica electrònica, i Adopció del model EMR
finançat per a aquells hospitals i professionals %
seleccionats mitjançant els fons de recuperació, Nivell Capacitats acumulades Hospitals
coneguts com a ARRA (American Recovery and Història Clínica totalment
Reinvestment Act of 2009). Nivell 7
electrònica 0,00%
Per dur a terme els paràmetres de Documentació mèdica basat
reemborsament, s’estableixen nivells que indiquen en plantilles estructurades.
anualment i fins a l’any 2015, quin grau Nivell 6 Totalment implantats sistemes
d’interoperabilitat i quines funcionalitats han de d’ajuda a la presa de
disposar els centres sanitaris i els professionals decisions clíniques, i PACS. 0,10%
elegibles per poder accedir al finançament ARRA. Cicle del medicament
Nivell 5
implantat integrament 0,50%
D’una manera paral·lela, i a través de la societat
Prescripció d'ordres
HIMSS (Healthcare Information and Management
mèdiques, sistemes d’ajuda a
Systems Society), es crea HIMSS Analytics, una Nivell 4
la presa de decisions
entitat d’anàlisi i benchmarking en relació a la
clíniques(protocols clínics) 3,00%
implantació de sistemes d’informació sanitaris.
Documentació clínica (fluxos
de treball), sistemes d’ajuda
(control d'errors), PACS
Situació de partida Nivell 3
disponible externament al
El gran Peter Drucker ja deia: “El que es pot servei de Diagnòstic per
mesurar, es pot millorar”. Per tant, per a conèixer l'imatge 18,00%
l’estat d’adopció de la història clínica electrònica Documentació clínica,
(EMR-Electronic Medical Record), cal definir una vocabulari controlat, i regles
mètrica que s’apliqui tant als centres hospitalaris Nivell 2 d’ajuda a la presa de
com als centres de consultes externes decisions. Poden disposar de
documentació d'imatges 38,80%

2. mèdiques. previs, aquest nivell ha estat assolit.
Tenir instal·lat el sistema de
Departamentals:Farmàcia, documentació clínica (signes vitals,
Nivell 1
Laboratori i Radiologia 18,90% fluxos, anotacions d’ infermeria, pla de
Cap dels tres departamentals cures) i/o el registre de l’administració
Nivell 0
està implementat 20,70% de medicaments; puntua extra si estan
Taula 1: Nivells d’adopció de la història clínica dels hospitals als implementats i integrats amb el
Estats Units Font: HIMSS Analytics (2007) repositori de dades clíniques al menys
en un servei o planta d’hospitalització de
l'hospital.
El nivell 0 correspon gairebé a una nul·la Tenir implementat un primer nivell de
implantació de les TIC en el procés assistencial i 3
suport a la presa de decisions clíniques
nivell 7 significaria l’adopció de la història clínica (p.ex. els conflictes detectats
sense papers, tant a hospitals com a centres habitualment a Farmàcia com són
d’atenció ambulatòria. interaccions medicamentoses entre
medicaments, i/o dieta i/o dades
Però si recordem les xifres de l’informe anterior,
laboratori).
segons el NEJM (New England Journal of
Algun nivell d'accés a imatges mèdiques
Medicine), en un univers de 3049 hospitals, només
del PACS mitjançant la pròpia intranet
un 1,5% (46 hospitals) es podien considerar que
de l’organització o altres xarxes
estaven en un nivell 5 o superior.
segures.
A continuació es detallen quines són les Els departamentals anteriors envien
funcionalitats mínimes per aconseguir estar en informació al repositori de dades
cadascun dels nivells. clíniques, al qual tenen accés els
Model d’adopció EMR, detallat. professionals per a recuperar i revisar
resultats.
Nivell Descripció El repositori de dades clíniques conté un
La informació clínica està preparada per 2 vocabulari mèdic controlat i hi ha un
poder-se intercanviar electrònicament sistema de suport a la presa de
amb totes les entitats dins d'una xarxa decisions clíniques amb un motor de
7
regional (altres hospitals, equips regles per al control de conflictes bàsics.
ambulatoris, entorns de subaguts, Opcional: Tenir associat al repositori la
empleats, asseguradores i pacients). informació del sistema documental
Tota la documentació mèdica (plantilles d’imatges.
estructurades) ha estat implementada Els tres departamentals anteriors estan
1
al menys en un servei o planta instal·lats
6 d'hospitalització. Existeix algun nivell d'automatització
Totalment implantat el PACS (totes les Clínica.
0
imatges estan disponibles mitjançant Laboratori i/o Farmàcia i/o Radiologia
una intranet o altres xarxes segures). no estan instal·lats
Tot el cicle de gestió del medicament Taula 2 :Font: HIMSS Analytics (2007)
està totalment implementat en al menys
un servei o planta d'hospitalització. Els
sistemes d'identificació com codi de L’objectiu essencial és assegurar l’objectivitat en
5 barres o RFID estan implementats i mesurar el grau de maduresa eHealth d’un
integrats en el circuit de la medicació determinat centre sanitari, i entre altres es va
per a maximitzar la seguretat dels definir que:
processos d'administració de medicació
en el punt d'administració.  Totes les funcionalitats definides en un
Sistema de prescripció d'ordres determinat nivell han d’ estar operatives
mèdiques per a ús de qualsevol clínic, d’ per a considerar assolit aquest nivell..
infermeria i del repositori de dades  Tots els nivells inferiors han d’haver estat
clíniques. assolits per poder optar a un nivell
Segon nivell de suport de decisions superior.
4
clíniques implementant protocols de
Un hospital pot assolir els nivells entre el 3 i el
medicina basada en la evidència.
6 només aconseguint complir les
Si un servei o planta d’hospitalització ha
especificacions del nivell en al menys un servei
implementat la prescripció d'ordres
o planta d’hospitalització. Cal considerar dos
mèdiques i ha completat els nivells
Health IT FORUM
2/8

3. aspectes importants per a progressar en la pacients. Cal afegir el requeriment important de
adopció: compartir informació entre tots els professionals
que participen en un procés assistencial, la qual
 El primer, és que la organització estigui cosa implica que els hospitals hauran d’assolir com
preparada i motivada per introduir els nous a mínim nivell 6.
components de la història clínica
electrònica ja que serà necessari fer El llarg camí cap el 2016 pels centres
reenginyeria de processos i una acurada ambulatoris
gestió del canvi per dur a terme les
implantacions dels sistemes d’informació La situació dels centres ambulatoris és ben
amb èxit. diferent. En el cas dels hospitals, s’assumeix que a
 En segon lloc, els proveïdors dels sistemes nivell 0 hi ha algun tipus de sistema d’informació,
d’informació han de disposar d’ encara que només sigui administratiu. En el cas
aplicacions, eines metodològiques i dels centres ambulatoris, nivell 0 implica que tot
professionals certificats. Als Estats Units s’escriu a mà, i que potser hi ha ordinadors però
existeixen organismes de certificació com no estan connectats entre ells ni es fa servir
per exemple la associació AHIMA Internet.
(American Health Information Management HIMSS ha treballat la translació del model
Association) que disposa d’un programa d’anàlisis de la història clínica electrònica que hi ha
de certificació de consultors eHealth als hospitals a l’atenció primària. Això es descriu a
experts en la gestió del canvi. “Stages of Clinical Transformation for Ambulatory
De fet la AHA (American Hospital Association) Clinics / Offices” de HIMSS Analytics. La translació
recomana als seus associats que requereixin als no ha estat exempta de dificultats com ho
seus proveïdors de sistemes d’història clínica manifesta el document “GAP Analysis of ARRA
electrònica que considerin els nivells d’integració i Goals/Measurements to EMR Adoption Model and
interoperabilitat establerts, doncs el no superar, els the New Ambulatory EMR Adoption Model”
nivells definits tindrà serioses contrapartides Les fites marcades per als centres ambulatoris
econòmiques a partir del l’any fiscal 2016. són:
Aquest és un repte important tenint en compte que 2011: Entre Nivell 3-4
als Estats Units a mes de Juliol de 2010, només 40
hospitals estaven certificats com nivell 7, mentre 2013: Entre Nivell 4-5
que de nivell 6 a mes d’Agost de 2010, estaven 2015: Nivell 6 o superior
certificats 142 hospitals.
Hi ha sens dubte un llarg camí a recórrer, però,
quines serien les fites fins al 2016? Resultats obtinguts per HIMSS
Analytics per als hospitals
El llarg camí cap el 2016 pels centres L’any 2009, en la presentació dels resultats
corresponents a l’any 2008, de la informació
hospitalaris recollida es desprenien algunes dades molt
Les fites marcades pels hospitals són: interessants:
2011: la majoria dels hospitals haurien d’haver  Univers: 5.166 hospitals d’aguts no-
assolit nivell 3, el que significa que han de tenir federals
implementades les aplicacions d’aquest nivell a  Gairebé el 70% d’aquests hospitals no
totes les unitats d’hospitalització. assolien el nivell 3 història clínica doncs
els hi faltaven una o dues aplicacions
2013: la majoria dels hospitals han de tenir un
departamentals per implantar i disposar de
sistema de prescripció d’ordres mèdiques
les aplicacions departamentals
implementat, demostrant que la majoria dels
necessàries per assolir els objectius d’ ús
professionals del centre l’utilitzen. Això implica
intensiu (Meaningful Use).
assolir nivell 4.
 Tot i que un 6% dels hospitals reporten
2015: es requerirà que la majoria dels una adopció integral de les aplicacions que
professionals utilitzin sistemes de documentació, i normalment s’associen a ARRA (la història
tinguin les habilitats necessàries per a recollir clínica electrònica - EMR als diferents
informació amb plantilles estructurades en temps departaments i a laboratori, farmàcia i
real per interactuar amb sistemes de presa de radiologia (PACS), amb documentació
decisions i així augmentar la seguretat dels clínica, prescripció mecanitzada i suport a
Health IT FORUM
3/8

4. decisió clínica), el 67% necessita afegir decisions clíniques
només un o dos d’aquests departaments (protocols clínics)
per a assolir l’ús de la història clínica Documentació clínica
electrònica per part dels professionals (fluxos de treball),
d’una manera continuada i interoperable. sistemes d’ajuda
Nivell 3 (control d'errors), PACS
Dit d’un altre manera:
disponible externament
 El 31,2% dels hospitals assolien nivell 2, al servei de Diagnòstic
és a dir, tenen implantat un repositori de per la Imatge. 30,00% 30,60%
dades clíniques que conté ordres Documentació clínica,
mèdiques, laboratori, radiologia i farmàcia vocabulari controlat, i
que permet als professionals revisar els regles d’ajuda a la
resultats electrònicament. Nivell 2 presa de decisions,
 El 35,7% dels hospitals assolien nivell 3, el poden disposar de
que significa que estaven implementats els documentació
processos i la documentació d’infermeria d'imatges mèdiques 23,20% 23,30%
com a mínim a una planta d’hospitalització Departamentals:
i on el suport a decisions clíniques inclou Nivell 1 Farmàcia, Laboratori i
els procediments d’infermeria. Radiologia 11,40% 10,80%
 El 6% dels hospitals assoleix nivell 4 o Cap dels tres
superior, el que significa que tenen Nivell 0 departamentals està
funcionalitats EMR avançades com implementat 34,20% 33,90%
entrada i gestió d’ordres mèdiques, Font: HIMSS Analytics (2010)
documentació clínica multidisciplinar,
capacitats de “data warehousing”, “data
mining” i una implantació integral d’un De fet, l’Ontario Hospital Association comparen
PACS. els seus hospitals d’aguts amb els hospitals
similars als Estast Units fent servir el
model/mètrica comentat aquí (EMRAM).
Aplicació de les mètriques fora dels Els resultats de la comparativa (benchmarking)
Estats Units. posen de manifest que els hospitals amb mes de
Una pregunta podria ser: Es pot aplicar aquesta 4.000 ingressos anuals tenen un nivell d’adopció
mètrica a altres països? d’eHealth similar al dels hospitals dels Estats
Units, mentre que els hospitals més petits, els que
La resposta es sí. tenen menys de 4000 ingressos anuals tenen
A continuació veurem el model d’adopció EMR per significativament menys eHealth que els hospitals
als centres del Canadà. similars dels Estats Units.
Model d’adopció EMR, detallat. Canadà. A continuació ho veurem d’una manera més
gràfica:
Adopció del model
EMR a Canadà Nivells d’adopció eHealth dels hospitals
2010 2010 d’Ontario vs hospitals d’Estats Units.
Nivell Capacitats acumulades Q1 Q2
Història Clínica
Nivell 7
totalment electrònica 0,00% 0,00%
Documentació mèdica
basat en plantilles
estructurades.
Nivell 6 Totalment implantats
sistemes d’ajuda a la
presa de decisions
clíniques, i PACS 0,20% 0,20%
Cicle del medicament
Nivell 5
implantat integrament 0,00% 0,00%
Prescripció d'ordres Font: Ontario Hospital Association, Q4, 2009
Nivell 4 mèdiques, sistemes
d’ajuda a la presa de 1,10% 1,20%
Health IT FORUM
4/8

5. La mateixa informació, però des d’una perspectiva Poden disposar
d’hospitals per nivell EMRAM assolit, es mostra a de
la següent taula. documentació
d'imatges
Nivells d’adopció de la Història Clínica
mèdiques
Electrònica (EMR) dels hospitals d’Ontario vs
Departamentals:
hospitals d’Estats Units.
Nivell Farmàcia,
1 Laboratori i
Nivells d'adopció HCE
Ontario vs EEUU Radiologia 11,90% 3,20% 8,20% 7,20%
HA Ontario
EUA
Cap dels tres
Capacitats <4000 >4000 Nivell departamentals
Nivell acumulades casos casos Tots 0 està
Història Clínica implementat 54,20% 20,60% 25,40% 11,50%
Nivell
7 totalment
electrònica 0,00% 0,00% 0,00% 0,70% Font: Ontario Hospital Association, Q4, 2009
Documentació
mèdica basat en
plantilles L’adopció de la història clínica
estructurades. electrònica als hospitals de Europa
Totalment
segons el model EMRAM.
Nivell implantats
6 sistemes HIMSS Europe ha elaborat una modificació del
d’ajuda a la model EMRAM per adequar-la a Europa.
presa de
La modificació consisteix en:
decisions
clíniques, i  Nivell 1: es pot assolir si els hospitals que
PACS 0,00% 0,00% 0,00% 1,60% disposen dels serveis de laboratori,
Cicle del radiologia i/o farmàcia externalitzats,
Nivell medicament poden processar els resultats o proves
5 implantat que els envien electrònicament.
integrament 0,00% 0,00% 0,00% 3,80%  Nivell 2: es pot assolir si l’hospital disposa
Prescripció de sistema de registre de dades clíniques
d'ordres o d’un “datawarehouse clínic”.
mèdiques,  Nivell 4: es pot assolir també si es disposa
sistemes d’un sistema de prescripció farmacològica
Nivell d’ajuda a la implantat com una forma de sistema de
4 presa de registre d’ordres mèdiques.
decisions  Nivell 5: es pot assolir si hi ha implantat un
clíniques PACS integral com una alternativa al cicle
(protocols integral del medicament (qualsevol de les
clínics) 0,00% 6,30% 3,30% 7,40% dues funcionalitats són requerides per a
Documentació obtenir el nivell 6).
clínica (fluxos
de treball), En les següents taules es presenta una
sistemes comparació dels dos models:
d’ajuda (control EMRAM: Model EUA vs model Europeu.
Nivell
3 d'errors), PACS
disponible Adopció del model
externament al EMR a EUA
servei de 2010 2010
Diagnòstic per Nivell Capacitats acumulades Q1 Q2
l'imatge 8,50% 38,10% 38,50% 50,90% Història Clínica
Documentació totalment electrònica,
clínica, capacitats per a
vocabulari Nivell compartir història
Nivell 7 clínica resumida, data
2 controlat i regles
d’ajuda a la warehousing;
presa de permetent el continuum
decisions. 25,40% 31,70% 24,60% 16,90% assistencial. 0,70% 0,80%
Health IT FORUM
5/8

6. Documentació mèdica Cicle del medicament implantat o R-
Nivell 5
fent ús de plantilles PACS complert
estructurades Prescripció d'ordres mèdiques
Nivell totalment integrades en implantat en al menys un servei i/o
6 sistemes d’ajuda a la prescripció electrònica; podria tenir
presa de decisions un sistema d’ajuda a la presa de
Nivell 4
clíniques i R-PACS decisions clíniques basat en
complert.. 1,80% 2,60% protocols clínics. en com a mínim
Nivell Cicle del medicament un departament o planta
5 implantat 5,00% 3,20% d'hospitalització.
Prescripció d'ordres Documentació clínica i d’infermeria
mèdiques implantat en (fluxos de treball); podria disposar
al menys un servei; d’ajudes a la detecció d’errors, a la
Nivell Nivell 3
sistema d’ajuda a la introducció d’ordres mèdiques i/o
4
presa de decisions PACS disponible externament al
clíniques basat en Diagnòstic per la Imatge
protocols clínics. 7,70% 9,70% Repositori de documentació clínica,
Documentació clínica i història clínica electrònica o
d’infermeria (fluxos de datawarehouse clínic; pot tenir un
treball); ajudes a la vocabulari mèdic controlat i regles
Nivell Nivell 2
detecció d’errors; bàsiques de control d’errors de
3
PACS disponible suport a la presa de decisions.
externament al 50,00 50,20 Integració del R-PACs amb el HIS (
Diagnòstic per l'imatge % % Health Information System)
Repositori de
documentació clínica; Implantats els departamentals de
vocabulari mèdic Nivell 1 Farmàcia, Laboratori i Radiologia o
controlat i regles estan externalitzats i els tenen
Nivell bàsiques de control integrats.
2 d’errors de suport a la Cap dels tres departamentals està
presa de decisions. Pot implementat o estan externalitzats i
Nivell 0
disposar de la no tenen integrada la informació dels
documentació de la 16,50 15,50 proveïdors externs.
imatge; capacitat IHE % %
Implantats els
Nivell Font:HIMSS Europe, August 2010
departamentals de
1
Farmàcia i Laboratori 6,90% 6,80% Actualment i dintre de l'informe anual "Mapa de
Cap dels tres Tendències" elaborat per la fundació TicSalut,
Nivell
0
departamentals està 11,40 11,20 s’està treballant amb HIMSS Analytics per poder
implementat % % aplicar aquesta mètrica al centres assistencials
catalans, de forma que sigui possible comparar-
nos amb altres països.
L’aplicació de les mètriques EMRAM per a la
Adopció del model EMR a Europa correcta governança de les TICs dels nostres
centres, és una eina que ens oferirà una imatge
Nivell Capacitats acumulades
clara i objectiva del grau d’adopció eHealth als
Història Clínica totalment
centres sanitaris, convertint-se al mateix temps, en
electrònica, capacitats para
una eina de suport a la presa de decisió.
compartir història clínica resumida,
Nivell 7
data warehousing, control de qualitat
i BI; permeten el continuum
assistencial. Conclusions
Documentació mèdica fent ús de L’aplicació de mètriques en qualsevol sector
plantilles estructurades totalment d’activitat, i per tant, en les TIC aplicades a la
integrades en sistemes d’ajuda a la salut, és un exercici saludable per a poder
Nivell 6
presa de decisions clíniques i R- planificar les fites, prendre mesures i conèixer de
PACS complert i circuit de medicació forma subjectiva el posicionament de TOTES les
complert. estructures sanitàries catalanes. Coneixement i
Health IT FORUM
6/8

7. acció que ens permetrà millorar el servei de salut
que oferim als ciutadans.
Les dades recollides fins ara per HIMSS Analytics
posen de relleu dues coses:
 Les organitzacions han de disposar d’eines
que els ajudin en la planificació del seu
quadre de comandament.
 A dia d’avui és complicat trobar als Estats
Units hospitals que assoleixen nivell 3 o
superior. Per tant, és de suposar que els
fons ARRA serviran com a estímul per a
què les organitzacions sanitàries iniciïn la
implantació de les funcionalitats
necessàries.
En aquest moment s’està apostant decididament
per una integració total de la història clínica i de
tots els processos relacionats d’eHealth, en la total
mecanització dels processos sanitaris allà on sigui
possible, per assolir centres “sense papers”,
centres en els que com a valor afegit de la
implantació massiva de les TIC hi hagi un augment
de l’eficàcia i l’eficiència del procés assistencial.
Health IT FORUM
7/8

8. Enllaços d’interès
 HIMSS Analytics: EMR Adoption Model
http://www.himssanalytics.org/hc_providers/emr_adoption.asp
http://www.himssanalytics.org/stagesGraph.html
http://www.himssanalytics.org/docs/AmbulatoryEMRAMStages13April09.pdf
http://www.himssanalytics.org/docs/HA_EMRAM_Overview_ENG.pdf
http://www.himss.org/content/files/EMR053007.pdf
http://www.himssanalytics.org/docs/EMRAMA-EMRMappingMeaningful9_9_09.ppt
http://www.himssanalytics.org/general/pr_10072009.asp
http://www.himssanalytics.org/docs/HA_ARRA_100509.pdf
http://www.himssanalytics.org/general/pr_04022009.asp
 HIMSS Analytics Europe: EMR Adoption Model
http://www.himssanalytics.eu/EMRAM.html
 US News & World Report Health: Few Hospitals Embracing Electronic Health Record Systems
http://health.usnews.com/health-news/managing-your-healthcare/healthcare/articles/2009/03/25/few-
hospitals-embracing-electronic-health-record.html
 TicSalut-Penteo: Impacte de Meaningful Use i la seva aplicació en forma de fons ARRA (American
Recovery and Reinvestment Act of 2009). en el context de la reforma sanitària dels Estats Units
http://portal2.penteo.com/eForum/ehealth/Artculos%20Salud/Health%20Industry%20Focus/TICSalut%20-
%20Penteo%20-%20Reforma%20Sanitaria%20USA%20Juny2010.pdf
 NEJM: “Use of Electronic Health Records in U.S. Hospitals“
http://content.nejm.org/cgi/content/full/NEJMsa0900592
 AHIMA: American Health Information Management Association
http://www.ahima.org/
 AHA: American Hospital Association
http://www.aha.org/
 OHA: Ontario Hospital Association
http://www.oha.com/CurrentIssues/Issues/eHealth/Pages/ComparingeHealthinOntarioAcuteCareHospitalst
oUSHospitals.aspx
Health IT FORUM
8/8