Este documento describe el servicio de Telecontinuidad de Cuidados del Hospital de Poniente, el cual realiza un seguimiento telefónico proactivo de pacientes frágiles dados de alta para garantizar la continuidad de cuidados entre los diferentes niveles asistenciales. El seguimiento se hace a través de una plataforma web y permite la comunicación entre enfermeras de hospitalización, atención primaria y el servicio de salud responde. El objetivo es prevenir problemas de salud tras el alta y mejorar los cuidados a pacientes con en

1. AgenciaPúblicaEmpresarialSanitariaHospitaldePoniente
Jose Antonio Gallego Puertollano
Enfermero Unidad Hospitalización Polivalente
HAR de Guadix

2. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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Telecontinuidad de Cuidados es un servicio de
continuidad asistencial mediante el seguimiento telefónico
proactivo a pacientes frágiles que son dados de alta
desde las unidades de hospitalización. Inicialmente
orientado para altas ocurridas durante todos los fines de
semana del año, festivos y vísperas y actualmente se
añade pacientes con diagnostico EPOC e
insuficiencia cardiaca todos los días de la semana.

3. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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Dicho seguimiento se hace a través de un entorno web
creado por el Servicio Andaluz de Salud para tal fin. Este
entorno permite la comunicación entre las enfermeras de
las unidades de hospitalización, enfermeras de Salud
Responde y enfermeras de Atención Primaria.

4. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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Este seguimiento telefónico también se realiza, en el
periodo estival, a personas que son captadas por las
enfermeras de Atención Primaria para hacer frente de
manera efectiva a los problemas de salud que pueden
derivarse de las elevadas temperaturas alcanzadas en
verano sobre la población más susceptible.

5. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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• Disponer de una herramienta que garantice la continuidad de
cuidados entre todos los niveles asistenciales.
• Disponer de datos clínicos y asegurar la correcta transmisión de los
mismos.
• Facilitar la accesibilidad del seguimiento telefónico a la población
diana tras el alta desde las unidades de hospitalización.
• Prevenir e intervenir precozmente ante los problemas de salud
relacionados con el alta desde las unidades de hospitalización.
• Mejorar la homogeneización de la práctica asistencial ante los
problemas de salud relacionados con el alta desde las unidades de
hospitalización.
• Priorizar desde Atención Primaria el seguimiento de estos pacientes
(visitas y/o llamada telefónica).

7. Introducir USUARIO y CONTRASEÑA

8. Menú principal tras acceder a la aplicación.

9. En primer lugar, marcaremos de forma obligatoria el
CRITERIO DE INCLUSION

13. Seguidamente, rescatamos los datos de filiación de
los/as usuarios/as a través de la BDU.

14. Tendremos la precaución de copiar el NUSHA desde ARIADNA
para insertar en el apartado correspondiente de la consulta de
BDU. Finalmente presionamos en “BUSCAR” para acceder a
los datos de los/as usuarios/as.
Sólo será preciso señalar diagnóstico al alta, NHC, Unidad de
ingreso y habitación

15. En este apartado es obligatorio dejar constancia si toma algún tipo de
medicación de riesgo. Si no la toma hay que clicar en “NO”

16. Introducimos, como paso final, el nombre,
los apellidos y teléfono del CUIDADOR
PRINCIPAL, si existe.
Para finalizar el proceso, presionamos en:
“GUARDAR”: el informe queda pendiente
para ser enviado posteriormente. Lo
rescatamos a través de la pantalla inicial.
“ENVIAR”: el informe está terminado y es
enviado a SALUD RESPONDE

17. Para gestionar los casos PENDIENTES DE ENVIAR

19. Modelo final de documento. Permite impresión en papel.