Giải phẫu bệnh

1. BỆNH HỌC
HẠCH BẠCH HUYẾT
Lớp NT CĐHA 2017 – 2020
Huế, 01/2018

2. ĐẠI CƯƠNG
- Hệ bạch huyết bao gồm: bạch huyết, mạch bạch huyết, mô
bạch huyết, hạt/mấu bạch huyết, hạch bạch huyết, hạch
họng, lá lách, và tuyến ức.
HỆ MIỄN
DỊCH
HỆ TUẦN
HOÀN
HỆ HẠCH
HUYẾT

4. HẠCH BẠCH HUYẾT
Bình thường <1cm, không sờ thấy
• Hạch ngoại biên
• Hạch ở sâu
• Hệ thống lympho ngoài hạch

6. MÔ HỌC HẠCH BẠCH HUYẾT
- Hạch có hình thận, bao bọc bơi vỏ xơ, rốn
hạch là nơi đi ra của các mạch dẫn lưu
bạch huyết.
- Nhu mô hạch chia 2 vùng: vùng vỏ, cận
vỏ và tuỷ.
Vùng vỏ có các nang lympho hình cầu,
chứa chủ yếu lympho B.
Vùng tuỷ chứa chủ yếu tương bào.
Giữa vùng vỏ và tuỷ: vùng cận vỏ:
lympho T.
- Xoang hạch: gồm hệ thống dưới vỏ rẽ
nhánh đi vào nhu mô và đi ra ở rốn hạch

7. MÔ HỌC HẠCH BẠCH HUYẾT

8. PHÂN NHÓM
BỆNH CHÍNH CỦA HẠCH
Viêm- quá sản Ung thư hạch
Viêm đặc hiệuViêm- Quá sản
phản ứng
Nguyên
phát
Thứ phát/
Di căn
ULAT
Hodgkin
ULAT không
Hodgkin

9. ĐẶC ĐIỂM VI THỂ
•Đơn dòng
•Tăng sinh tế bào
ác tính tạo đám
xâm nhập và phá
huỷ cấu trúc
hạch (nang
lymphô và
xoang hạch)
ULAT
•Đa dòng
•Cấu trúc hạch thay
đôi nhưng vẫn bảo
tồn
•Tế bào đa hình thái
và không cho thấy
hoặc rất kín đáo nhân
không điển hình
Hạch lành tính
VI THỂ

10. ĐẶC ĐIỂM VI THỂ
Lưu ý:
1. Nếu không thấy tổn thương tạo đám và xoá bỏ cấu trúc hạch  lành
tính (dù hình ảnh tế bào và miễn dịch ác tính).
2. Một số trường hợp ULAT tổn thương không toàn bộ hạch mà chỉ một
phần, phần còn lại cấu trúc vẫn bảo tồn.

11. Phân biệt ULAT típ nang và quá sản nang phản ứng
ULAT típ nang Quá sản nang phản ứng
Đặc điểm cấu trúc
Xoá bỏ toàn bộ cấu trúc hạch Cấu trúc bảo tồn
Cấu trúc nang phân bố từ vỏ đến tuỷ hạch Nang ưu thế vùng vỏ hạch
Kích thước và hình dạng các nang ít thay
đổi (đồng nhất)
Thay đổi (nang kéo dài, dạng tam giác,
hình chuông)
Không rõ tâm mầm Phân biệt rõ tâm mầm sáng, áo nang sẫm
màu
Xâm nhập thành đám tế bào lympho vào
vỏ hạch và tổ chức mỡ quanh hạch, kèm
theo hoặc không cấu trúc dạng nang tế
bào u ngoài vỏ.
Không hoặc mức độ vừa phải, thường
kèm theo sự xuất hiện các loại tế bào
viêm tập trung thành đám nhỏ quanh
mạch.
Tập trung sợi võng ngoại vi quanh nang Không hoặc rất ít thay đổi mạng lưới sợi
võng

12. Phân biệt ULAT típ nang và quá sản nang phản ứng
ULAT típ nang Quá sản nang phản ứng
Đặc điểm tế bào
Nang gồm tế bào u đa hình thái kèm
nhân không điển hình
Tâm mầm gồm lympho, mô bào và
tb lưới, nhân và tb bình thường hoặc
bất thường nhẹ
Không có thực bào Thực bào ở tâm nang
Nhân chia ít, thường không có sự
khác biệt giữa trong và ngoài nang:
nhân chia không điển hình
Nhân chia nhiều, đôi khi nhiều rõ rệt
ở tâm nang; hiếm hoặc không có
nhân chia ngoài nang; nhân chia điển
hình.
Tế bào trong và ngoài nang giống
nhau
Xâm nhập tế bào viêm vào vùng
giữa các tâm nang khi có hạch viêm.

13. HẠCH LÀNH TÍNH
Gồm:
1. Quá sản nang lympho.
2. Hạch viêm phản ứng.

14. QUÁ SẢN NANG LYMPHO
• Tăng số lượng
• Tăng kích thước
• Hình thái thay đổi với trung tâm mầm giãn rộng.

15. HẠCH VIÊM PHẢN ỨNG
• Đặc hiệu.
• Không đặc hiệu.

16. 2.1 Hạch viêm phản ứng không đặc hiệu
• Viêm hạch cấp tính:
- Biểu hiện lâm sàng: hạch to, đau; liên quan đến viêm nhiễm các vùng
lân cận, như viêm amidan, hô hấp trên, và nhiễm khuẩn răng, miệng.
- Vi thể: nang lymphô tăng sinh, trung tâm mầm có nhiều đại thực bào.
Điểm quan trọng: hạch có thể chuyển sang áp xe, hoặc viêm mạn tính.

17. 2.1 Hạch viêm phản ứng không đặc hiệu
• Viêm hạch mạn tính:
- Định nghĩa: là phản ứng miễn dịch của mô lymphô hạch, có thể thay
đổi hình thái ở nhiều mức độ khác nhau.
- Vi thể: bao gồm tăng sản nang, tăng sản mô limphô vùng cận vỏ, và
tăng sản xoang.

18. 2.2. Hạch viêm mạn tính đặc hiệu
Hạch viêm lao
- Thường gặp ở Việt Nam, hiếm
gặp ở các nước phát triển.
- Đại thể: hạch to, có hoại tử bã
đậu.

19. VI THỂ
**Điển hình là nang lao với các thành
phần sau:
ở giữa là vùng hoại tử bã đậu, bao
quanh là các tế bào bán liên, tế bào
khổng lồ (Langhans: là những tế bào
kích thước lớn ,chứa nhiều nhân,các
nhân sắp xếp hình vòng cung,hoặc tập
trung lại một đầu, bào tương bắt màu
đỏ đậm) và tế bào lympho, ngoài cùng
là lớp tế bào xơ.

22. U LYMPHO ÁC TÍNH HODGKIN

23. ULAT HODGKIN
Phân loại: Theo
- Tỷ lệ Tế bào u/ Tế bào Lympho
phản ứng.
- Cấu trúc và đặc điểm Tế bào
Reed-Sternberg.

24. * Phân loại kinh điển theo Rye (1966): 4 type theo mô bệnh học
Type I: Bệnh Hodgkin nhiều lympho bào
Type II: Bệnh Hodgkin thể xơ nốt
Type III: Bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào
Type IV: Bệnh Hodgkin thể ít lympho bào
• Phân loại theo REAL (2001)
- Có tách thêm 1 type khác không thuộc 4 type kinh điển trên 
Bệnh Hodgkin giàu lympho dạng nốt

25. ĐẠI THỂ
- Gặp chủ yếu ở hạch lympho nhưng cũng có thể gặp ở các
tạng của hệ tạo máu – lympho và xâm nhập các tạng khác.
- Tổn thương không đặc hiệu: những khối không có giới hạn rõ
ràng hoặc các nốt rải rác
- Diện cắt màu trắng xám hay vàng nhạt, thuần nhất hoặc có
hoại tử hoặc có các chấm chảy máu.

26. HẠCH LYMPHO
• Thường gặp đầu tiên.
• 1 hay nhiều hạch to, kt thay đổi,
không dính vào nhau  dính
thành 1 khối nhiều múi và lang
sang các nhóm hạch khác
• 90% gặp ở các nhóm hạch ngoại
biên như hạch cổ, nách, bẹn…
• 50% gặp ở các hạch sâu như
hạch trung thất, sau phúc mạc…

27. LÁCH
• 25% trường hợp
• Lách to vừa, không quá
400gram.
• Mặt ngoài nhẵn, đồng đều
hoặc có nốt lồi lên trên vỏ
lách/
• Diện cắt có các nốt màu
trắng xám, kt từ vài mm đến
vài cm, trên nền đỏ sẫm của
lách  “lách xúc xích”,
“lách đá hoa cương”

28. GAN
•25% các trường hợp.
•Gan to có các nốt to nhỏ
không đều, có khi khó thấy
bằng mắt thường.

29. VI THỂ
1. Cấu trúc hạch bị xóa (có
thể khu trú)
2. Tế bào u: TB Reed-
Sternberg và các biến
thể của nó, TB Hodgkin
3. Tế bào phản ứng đa
hình thái: Lympho,
tương bào, BCĐN ưa
acid, bán liên, xơ…

32. 1. Cấu trúc hạch bị
xóa (có thể khu
trú)
2. Tế bào u: TB
Reed-Sternberg
và các biến thể
của nó, TB
Hodgkin
3. Tế bào phản ứng
đa hình thái:
Lympho, tương
bào, BCĐN ưa
acid, bán liên,
xơ…

33. Tế bào Reed-Sternberg
- TB ác tính đặc trưng của bệnh
Hodgkin.
- Kt lớn 20-50µm.
- Bào tương rộng.
- Nhân lớn
- Chất nhiễm sắc thô vón và tập
trung sát màng nhân.
- Hạt nhân to và ưa toan
- Hình ảnh “soi gương”, mắt cú”

34. BIẾN THỂ CỦA TB RS

35. Type I: Bệnh Hodgkin nhiều lympho bào
- 5% trường hợp. Xảy ra ở bất kỳ độ tuổi nào với tỷ lệ cao điểm
ở 40 tuổi
- Tái phát hiện ở 10-15% bệnh nhân và xảy ra trung bình 3-6 năm
sau khi chẩn đoán.
- Tỷ lệ sống sót chung là 10 năm chiếm > 90% ở giai đoạn bệnh

36. - Cấu trúc hạch bị xóa do sự tăng sinh
mạnh của lympho bào kèm hoặc
không kèm mô bào.
- Sự tăng sinh có thể lan tỏa hoặc thành
nốt không đều.
- Rất ít tế bào Reed-Sternberg điển hình
nhưng xuất hiện các biến thể của tế
bào Reed-Sternberg, đó là những tế
bào nhỏ hơn tế bào Reed-Sternberg,
nhân có nếp cuộn, nhiều thùy, chất
nhiễm sắc có hốc nhỏ, hạt nhân nhỏ
và không rõ gọi là tế bào bắp rang
(popcorn cell).
- Rải rác có thể thấy tương bào, bạch
cầu đa nhân ưa toan.
- Vỏ hạch ít bị xâm lấn.

40. Type II: Bệnh Hodgkin thể xơ nốt
• Type thường gặp nhất trong
ULAT Hodgkin (60-80%)
• Típ này hay gặp ở nữ giới và có
thể gặp trong tất cả các giai đoạn
lâm sàng của bệnh, trong đó
60% ở giai đoạn lâm sàng I, II
và khoảng 35% ở giai đoạn lâm
sàng III.
• Quá trình xơ hóa tăng dần, lúc
đầu khu trú quanh các nốt có
nhiều tế bào, sau đó có thể xóa
hoàn toàn cấu trúc hạch lympho.
Có thể có các ổ hoại tử.

41. • Mô hạch bị xâm lấn bởi những nốt
tròn hay đa dạng, bao quanh các nốt
là những bè xơ.
• Các nốt gồm những tương bào,
lympho bào, bạch cầu đa nhân ưa
toan, các tế bào Hodgkin và đặc biệt
là các tế bào khuyết (lacunar cell) -
là một biến thể của tế bào Reed-
Sternberg, có kích thước rất lớn 40-
50µm, nhân có nhiều múi, màng
nhân mỏng, trong nhân có nhiều hạt
nhân, bào tương rộng và sáng nhưng
thường co lại tạo nên một khoảng
trống giữa tế bào và mô dạng
lympho xung quanh, tạo nên hình tế
bào nằm trong hốc.

45. Type III: Bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào
- Ðây là típ hay gặp sau thể
xơ nốt (15-30%).
- Nam giới mắc bệnh nhiều
hơn nữ giới và gặp trong mọi
giai đoạn lâm sàng của bệnh
Hodgkin, gần 50% ở giai
đoạn lâm sàng III, IV.
- Thời gian sống thêm của
bệnh nhân tương đối ngắn.
Tiên lượng xấu hơn típ I và
típ II.

46. • Hạch lympho có sự xâm
nhập đa hình thái, bao gồm
lympho bào, mô bào, tương
bào, bạch cầu đa nhân ưa
toan và trung tính.
• Nhiều tế bào Reed-Sternberg
điển hình và các tế bào
Hodgkin đơn nhân.
• Thường thấy các ổ hoại tử và
xơ hóa. Tất cả tạo nên hình
ảnh hỗn hợp tế bào.

49. Type IV: Bệnh Hodgkin thể ít lympho bào
- Típ này ít gặp, khoảng 1-5% các trường hợp.
- Thường gặp ở nam giới, tuổi trung bình khoảng 50 tuổi,
- Tuổi trẻ hơn gặp ở bệnh nhân AIDS, thường tương ứng với giai đoạn lâm sàng III và
IV, thời gian sống thêm ngắn.
- Chia thành 2 loại:
 Loại xơ hóa lan tỏa:
Nghèo tế bào đặc biệt là lympho bào. Xơ hóa lan rộng thành khối vô cấu trúc, đặc, ít tế
bào, ít sợi tạo keo. Tế bào Reed-Sternberg nhiều và thường bị co kéo, toan tính mạnh.
Loại này gặp ở giai đoạn cuối của bệnh Hodgkin không được điều trị hoặc sau điều trị
tia.
 Loại liên võng:
Ðặc trưng bởi rất nhiều tế bào Reed-Sternberg có hình dạng kỳ quái.

52. Type thêm: Bệnh Hodgkin giàu lympho dạng nốt

53. LÂM SÀNG
- Hạch to, không đau, thường 1 bên. Hay gặp ở hạch cổ, nách, bẹn,
trung thất.
- Triệu chứng: Sốt, ra mồ hôi, sút cân, thiếu máu, gan lách to.

55. PHÂN LOẠI
Type Đặc điểm vi thể Tần suất Tiên lượng
I (Hodgkin nhiều
lympho bào)
Hầu hết là tế bào B và
vài biến thể của tế bào
RS (TB bắp rang)
Ít gặp (5%) Tốt. Thường ở giai
đoạn I hoặc II
II (Hodgkin thể xơ
nốt)
Các dải xơ hóa, các tế
bào khuyết
Thường gặp (60-
80%), và thường gặp
nhiều ở nữ
Tốt. Thường ở giai
đoạn I hoặc II
III (Hodgkin thể hỗn
hợp tế bào)
Gồm nhiều tế bào
khác nhau
Thường gặp ở người
lớn tuổi, tần suất gặp
thứ 2 trong bệnh
ULAT Hodgkin
Tạm. Thường ở giai
đoạn III
IV (Hodgkin thể ít
lympho bào)
Nhiều tế bào Reed-
Sternberg và biến thể
Hiếm (<1%) Xấu. Thường ở giai
đoạn III hoặc IV

56. GIAI ĐOẠN
Bệnh biểu hiện 4 giai đoạn lâm sàng (theo phân loại TNM các u ác tính
của Hiệp hội Quốc tế chống ung thư, Gèneve 1979).

58. U LYMPHO KHÔNG HODGKIN

59. Xếp loại theo công thức thực hành (WF), 1982
Phân loại Đặc điểm
Độ ác tính thấp WF1 U lympho tế bào nhỏ
WF2 Thể nang tế bào nhỏ, nhân khìa
WF3 Thể nang hỗn hợp tế bào nhỏ, nhân khìa và tế bào lớn
Độ ác tính trung
bình
WF4 Thể nang, ưu thế tế bào lớn
WF5 Lan tỏa, tế bào nhỏ, nhân khìa
WF6 Lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn, nhỏ
WF7 Lan tỏa, tế bào lớn (nhân khìa và không khìa)
Độ ác tính cao WF8 Tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch
WF9 Nguyên bào lymph
WF10 U lympho Burkitt’s, tế bào nhỏ nhân không khìa
+ Loại khác : U lympho da, tế bào T,loại mô bào thật sự ….

60. PHÂN LOẠI REAL/WHO 2001
ULAT tế bào tiền thân (chưa trưởng thành)
ULAT tế bào B ngoại biên (trưởng thành)
+ Lympho bào nhỏ/bệnh bạch cầu lympho
mạn tính
+ Bệnh bạch cầu tiền lympho bào
+ Lympho-tương bào
+ tế bào áo nang
+ Nang
+ MALT
+ Vùng bờ của hạch
+ Vùng bờ của lách
+ Bệnh bạch cầu tế bào tóc
+ Tế bào lớn an tỏa
+ Burkitt/ Burkitt-like
+ Tương bào/tủy tương bào

61. PHÂN LOẠI REAL/WHO 2001
U lympho ác tính tế bào T ngoại biên và NK
+ Bệnh bạch cầu tiền lympho T
+ Bệnh bạch cầu lympho hạt TB T
+ MF/T ngoại biên không đặc trưng
+ Nguyên bào miễn dịch-mạch
+ TB NK / T ngoài hạch,hốc mũi và típ hốc mũi
+ Bệnh bạch cầu TB NK ác tính cao
+ TB T típ ruột
+ TB T gan lách
+ Dạng viêm da dưới da
+ TB lớn không biệt hóa,TB T/không,típ hệ thống nguyên phát
+ ULAT/bệnh bạch cầu TB T người lớn (HTLV-1+)

62. ĐẠI THỂ
- Khởi phát: nhóm hạch ngoại biên và nhóm hạch sâu.
- Hạch to,có thể tạo khối u lớn, nhiều thùy, di động hoặc dính vào da và
mô quanh hạch.
- Diện cắt: thuần nhất, màu trắng xám, đôi khi có hoại tử và chảy máu.

63. VI THỂ
- Cấu trúc nổi trội: dạng nang hay dạng lan tỏa
- Loại tế bào chiếm ưu thế: tế bào nhỏ, tế bào lớn, hỗn hợp tế bào lớn và
tế bào nhỏ, nguyên bào miễn dịch, nguyên bào lympho
- Thường không thấy đặc điểm đa hình thái tế bào

64. LÂM SÀNG
• Hạch ngoại biên to, không đau, có thể đứng riêng lẻ hoặc dính thành
một khối cố định
• Vị trí: hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn, hạch trung thất, hạch sau phúc
mạc
• Tiên lượng: tỷ lệ sống 10 năm của nhóm có độ ác tính thấp là
45%,trung gian là 26%,cao là 23%

65. Bệnh Hodgkin thể hỗn hợp tế bào

66. ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía (WF2)

67. ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía (WF2)

68. ULPA, lan toả, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ(WF6)

69. ULPA, lan toả, tế bào lớn (WF7)

70. ULPA, tế bào lớn,nguyên bào miễn dịch (WF8)

71. ULPA, nguyên bào lympho (WF9)

72. PHÂN BIỆT ULAT HODGKIN VÀ NON-HODGKIN
HODGKIN NON – HODGKIN
Ít gặp Thường gặp ( gặp nhiều hơn 10 lần so với Hodgkin)
Thường gặp ở trẻ em Gặp ở người lớn và trẻ em
Tiên lượng tốt Tiên lượng xấu
1 hạch ngoại biên, to Nhiều hạch (dạng chùm, chuỗi), hạch không to so với Hodgkin
Thường phát hiện ở 1 vị trí (có thể phát hiện bệnh sớm). Thường phát hiện hạch đối xứng 2 bên cơ thể ( khả năng phát
hiện bệnh muộn).
LS: Ngứa (dùng thuốc kháng Histamin không làm giảm triệu
chứng)
LS: Không có ngứa
Sử dụng phân loại Rye (1966). Có nhiều phân loại, chủ yếu sử dụng phân loại WF (1982).
Cđoán:
- TB RS điển hình hoặc không điển hình (TB bắp rang,, TB
khuyết…)
- Tính đa hình thái của TB (lympho, BCĐN, tương bào, TB
xơ…).
Cđoán:
- TB ung thư xếp dạng nang hoặc không nang (lan tỏa).
- Có tính đơn dòng.
- Không có đăc điểm của Hodgkin
- Điều trị dễ, đơn giản.
- Tiên lượng tốt.
- Điều trị khó khăn.
- Tiên lượng xấu hơn.

73. Sơ đồ lan tỏa, lấy cơ hoành làm chuẩn:
- 1 vị trí: giai đoạn I.
- Ít nhất 2 vùng hạch, cùng phía so với cơ hoành: giai đoạn II.
- Ít nhất 2 vùng hạch, lan ra 2 bên cơ hoành: giai đoạn III.
- Xâm lấn vào cơ quan ngoài hạch (lách, gan…): giai đoạn IV.
PHÂN GIAI ĐOẠN CHO
ULAT HODGKIN VÀ NON-HODGKIN