Les surrenales anesthesie et chirurgie surrenalienne
Urgences hypertensives
1. Urgences hypertensives
Dr :M Hizir
Service de chirurgie plastique
E.H.S Douera
Module des urgences
2. A/ Définition
Urgence hypertensive =
Chiffres tensionnel élevé (HTA)
- PAS >180 ou PAD >110
+
-Signes cliniques de retentissement
sévère sur les fonctions vitales
(souffrance viscérale) peuvent mettre
en jeu le pronostic vital
3. La souffrance viscérale
Qui fait toute la gravite de la crise
hypertensive
Ainsi dans le cadre de l'urgence c'est l
élément principal qui permet de distingue
l'urgence hypertensive relative (pousses
hypertensives) de celle de urgence
hypertensive absolue qui peut mettre
pronostic vital ou fonctionnel en jeu
4. B/ physiopathologie
L élévation brutale de PA due
-élévation RVS
-baisse de compliance
Lésion endothéliales suives de nécrose
fibrinoides des artérioles et des dépôt sous
endothéliaux de fibrine et de plaquettes
Ces dégât vont entraîner un cercle vicieux
d’auto-aggravation
5. Ces lésions vont induire la stimulation de la
sécrétion de m° vasoconstrictrices :
- Endotheline
- Rénine
Ainsi si les niveaux de PA ne sont pas
abaisses rapidement ,les modifications de
paroi artérielle peuvent :
-devenir irréversible
-conduire a la rupture de paroi Vx
6. Les six situations les + fréquentes
Œdème aigue du poumon
Dissection aortique
Encéphalopathie hypertensive
Hémorragie méningée et AVC
Insuffisance rénale aigue
Eclampsie
8. 1/Retentissement cérébrale :
Les artérioles ne parviennent plus a maintenir leur
tonus et se dilatent (perte de autorégulation ) qui se
traduit par :
des signes cliniques :
signes généraux :
céphalée
trouble de la conscience
signes focalises :
monoplégie
hémiplégie
paralysie faciale
troubles phasique
9. Signes de gravite : - coma réactif ou non
- convulsions
.Autorégulation cérébral: qd la PA ↘↘ les artérioles se
dilatent et inversement, lorsqu’elle s’élève elle se contractent
ainsi dans les limites de l’auto régulation, (Nle: PAM
de 60 a 120 mm hg )le DSC reste constant malgré des
variation importante de la PA
. Auto régulation est limitée, dans son efficacité, en dehors
des limites de AR et le DSC devient totalement dépendant
de la PA (perte de auto régulation )
10. Chez le patient hypertendu chronique, du fait
des modifications structurales des parois des
artérioles ,les limites de l’auto régulation
sont déplacées vers la droite atteignant les
valeurs limites de 85 - 150 mm Hg
11. 2/Retentissement cardiaque :
Insuffisance ventriculaire gauche :
l’association IVG +HTA élevée est grave
- la poussée hypertensive va entrainer 1 ICG
par élévation de la post charge
- IDM : peut être associe a 1 HTA soit
préexistante soit liée a la douleur précordiale et /ou
à l’agitation
12. 3/Retentissement Rénal :
il traduit principalement ischémie rénal due à 1
atteinte vasculaire + vasoconstriction intense liée à
la stimulation du système Rénine- angiotensine-
aldostérone induit 1 cercle vicieux ( ↓° de la
perfusion rénal et sécrétion d’angiotensine )
donc IR = l’aggravation de poussée hypertensive
13. 4/-Retentissement Oculaire :
Du petit trouble visuel jusqu’à la cécité
• S’observe dans les :
encéphalopathies hypertensives
hypertension maligne
Se traduit au FO par :
œdème papillaire
hémorragie
exsudats
14. 5/ Pré éclampsie et Éclampsie :
HTA induite par la grossesse , peuvent être de
mauvais Pc pour la mère et l’enfant
chez la femme enceinte :
HTA modérée : ≥ 140/ 90
HTA sévère : 160/110
pré-éclampsie = PA ↑↑ + protéinurie >300mg /j
éclampsie = prè-éclampsie + signes
neurologiques
15. 6/-Dissection Aortique :
La propagation de la dissection dépend de :
l’élevation de PA
et de la vitesse d’éjection du ventricule
Le ttt donc il faut agir sur les 2 paramètres :
la pression artérielle
la fréquence cardiaque
c’est une urgence de Dc et ttt
16. 7/- Hypertension maligne :
HTA diastolique sévère habituellement > 130
mmHg associée à :
FO au stade 4
( œdème papillaire, hémorragie, exsudat )
1 congestion pulmonaire
1 atteinte rénale
( protéinurie, hématurie , créatinémie ↑ )
Le ttt consiste à baisser la PA par interruption du
cercle vicieux d’activation de la rénine en
utilisant IEC associe à 1 IC
17. D/-Diagnostic :
Dc de l’élévation tensionnel :
prise de TA répétée après qlq min de repos
s’assure de l’absence de pb technique de la
prise TA :
brassard non adapte
fonctionnement défectueux du
tensiomètre
18. Diagnostic de gravite :
-interrogatoire ( du patient et de
l’entourage)
- examen clinique complet
- bilan complémentaire
- biologique
- radiologique
-ECG , echocardio, TDM
19. Diagnostic différentielle :
1-retention aigue d’urine
2-douleur aigue ou chronique
3-prise de toxique sympathomimétique
-cocaïne, LSD, amphétamine
4-attaque de panique
5-une prise médicamenteuse d’un medicament
qui limite l’efficacité du trt anti
hypertensif
-AINS pansement gastrique
20. E/ Traitement
Règle de base :
-toutes chute de PA brutale est à proscrire,
risque d’ischémie neuro-myocardique
-la dissection aortique représente la seul
exception car évolution de gravite
rapide
-le médicament doit être de délai d’action
et durée de vie brève ( maniable )
21. Objectifs du traitement:
- ne s’agit pas de normaliser les PA
mais d’atteindre des chiffres tensionnel aux
quels les organes cibles ne sont pas
menacées
-il est recommandé de ne pas baisser le
chiffre de la PA de plus de 20%dans les
premières heures puis atteindre les
chiffres de 160 -100 en 02 à 06 heures
22. Médicament disponible aux
urgences
-le choix des médicament :
-maniable
-la voie parentérale
il faut jamais utiliser la nifidipine
en sublinguale
23. Nicardipine ( loxen )
inhibiteur calcique maniable
1er dose :1mg/10min
Entretient: 2 à 4 mg /h
Indication: eclampsie, ischémie neuro-myocardique
Labetolol : ( trandat)
B bloquant
induction: 20mg bolus puis 20-80 mg toutes les 10
min sans depasser 300 mg
Entretient 1 à 2mg/min
Trouve son indication en cas de syndrome
coronarien aigue et dissection
aortique (bradycardie )
24. -Dérives nitres : ( lenitral – resordan )
hypotenseur de choix dans
HTA + OAP
angor symptomatique
1er dose: 05 -2mg
Entretient: 2 à 15 mg/h
-Clonidine (catapressan im) central
1/2 amp à 1amp /4h
effets secondaire: somnolence
effet rebond
25. -L’urapidil (eupressyl ) :
double action centrale et périphérique ( alpha
bloquant)
-1er dose 12.5mg renouvelable
-Entretient 10 à 30 mg /h
-Diurétique de l’anse (lasilix)
-20à 40 mg renouvelable
- trouve son indication au cour des
surcharge circulatoire