Hérnias discais lombares e dor lombar aguda

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Hérnias discais lombares

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  • A coluna vertebral é constituída por 4 porções:
    -Cervical (7 vertebras)– lordose
    -toraxica (12 vertebras)- sifose
    -lombar (5 vertebras)- lordose
    -sacro coccígea (5 vertebras sagradas soldadas e 2/3 coccis)- sifose

    Constituída ao longo do seu comprimento por corpos vertebrais (vertebraS) e discos intervertebrais, que por sua vez têm uma porção central gelatinoso designada de nucleo pulposo e um anel periferico, o anel fibroso.
    De referir ainda, que esta disposição da coluna ao longo do seu comprimento eé reforçada pelo ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior (também depois comprometidos no processo de herniação por vezes).
    Ainda de salientar que a porção anterior da coluna vertebral (discos+corpos vertebrais) têm função amortecedora e a porçao posteior (arcos vertebrais + 7 processos) de proteger a medula espinhal e conteudo do canal vertebral.
  • A coluna vertebral é constituída por 4 porções:
    -Cervical (7 vertebras)– lordose
    -toraxica (12 vertebras)- sifose
    -lombar (5 vertebras)- lordose
    -sacro coccígea (5 vertebras sagradas soldadas e 2/3 coccis)- sifose

    Constituída ao longo do seu comprimento por corpos vertebrais (vertebraS) e discos intervertebrais, que por sua vez têm uma porção central gelatinoso designada de nucleo pulposo e um anel periferico, o anel fibroso.
    De referir ainda, que esta disposição da coluna ao longo do seu comprimento eé reforçada pelo ligamento longitudinal anterior e o ligamento longitudinal posterior (também depois comprometidos no processo de herniação por vezes).
    Ainda de salientar que a porção anterior da coluna vertebral (discos+corpos vertebrais) têm função amortecedora e a porçao posteior (arcos vertebrais + 7 processos) de proteger a medula espinhal e conteudo do canal vertebral.
  • The nucleus pulposus (and the entire intervertebral disc) provides shock absorption for the spine.

    http://morphopedics.wikidot.com/lumbar-disc-herniation

    Excesso de peso e fazer atividades que demandem grande esforço físico são fatores que podem desencadear problemas nas costas, entre elas a hérnia de disco. Movimentos de repetição no trabalho que exigem muito dos músculos das costas podem causar desgaste dos discos e, consequentemente, levar à hérnia.
    Há evidências também de que a genética possa ter um papel de importância no desenvolvimento de hérnias de disco. Isso quer dizer que você está em maior risco para hérnia de disco se seus pais, irmãs ou irmãos possuem a doença.- nutação de gene envolvido na produção de proteinas envolvidas na regulaçao da matriz extracelular como MMP2 e THBS2.

    Este processo ocorre gradualmente com o envelhecimento ou trabalho que exijam pegar em muito peso, ou actividades com rotações bruscar e repetitivas.
    No entanto, existem outras causa de hernias discais, em que não há todo um processo lento, e há mesmo rompimento do anel fibroso, como em caso de traumatismo, com hiperflexão da coluna lombar? – HERNIA
  • Hérnia- É um deslocamento de uma porção de disco intervertebral da sua localização normal. O ânel fibroso enfraquece ou rompe permitindo que uma parte do núcleo pulposo se introduza através dele, fazendo saliência podendo comprimindo a raiz nervosa respectiva.
    Nota: A hérnia pode ser o extravasamento de nucleo pulposo, mas também de anel fibroso, fragmento de vertebra ou uma combinação de todos estes.

    Quanto á sua classificação, segundo a porção de disco IV envolvido, podemos classificar as hernias em localizadas, quando menos de 50% disco está envolvido ou generalizadas quando mais de 50%disco esta envolvido. Dentro das localizadas, ainda se pode subdividir em hernias focais quando menos de 25% da circunferencia do disco esta envolvida e broad based, quando a circunferencia do disco esta envolvida de 25 a 50% como podemos verificar na figura e NO PLANO AXIAL!

    Ainda podemos classificar as hernias quanto á forma do material herniado. Existe a protrusão quando a maior distância em qualquer plano, entre as arestas do material herniado é menor do que a distância entre as arestas da base nesse mesmo plano. Existe também a extrusão que é exactamente o oposto como podemos verificar na figura. Sendo ainda de referir que a extrusão pode nomear se especificamente de sequestro caso o material herniado tenha perdido completamente a continuidade com o disco de origem. Sendo que o termo “migração” pode ser usado quando queremos referir todo o processo relativo a porçao de material herniado que está afastado do local de extrusão, independentemente de ter sido ou não sequestrado.

  • Hérnia- É um deslocamento de uma porção de disco intervertebral da sua localização normal. O ânel fibroso enfraquece ou rompe permitindo que uma parte do núcleo pulposo se introduza através dele, fazendo saliência podendo comprimindo a raiz nervosa respectiva.
    Nota: A hérnia pode ser o extravasamento de nucleo pulposo, mas também de anel fibroso, fragmento de vertebra ou uma combinação de todos estes.

    Quanto á sua classificação, segundo a porção de disco IV envolvido, podemos classificar as hernias em localizadas, quando menos de 50% disco está envolvido ou generalizadas quando mais de 50%disco esta envolvido. Dentro das localizadas, ainda se pode subdividir em hernias focais quando menos de 25% da circunferencia do disco esta envolvida e broad based, quando a circunferencia do disco esta envolvida de 25 a 50% como podemos verificar na figura e NO PLANO AXIAL!

    Ainda podemos classificar as hernias quanto á forma do material herniado. Existe a protrusão quando a maior distância em qualquer plano, entre as arestas do material herniado é menor do que a distância entre as arestas da base nesse mesmo plano. Existe também a extrusão que é exactamente o oposto como podemos verificar na figura. Sendo ainda de referir que a extrusão pode nomear se especificamente de sequestro caso o material herniado tenha perdido completamente a continuidade com o disco de origem. Sendo que o termo “migração” pode ser usado quando queremos referir todo o processo relativo a porçao de material herniado que está afastado do local de extrusão, independentemente de ter sido ou não sequestrado.

  • O núcleo pulposo vai herniar para o canal vertebral e comprime a medula espinhal ou as raízes dos nervos da cauda equina. As herniações usualmente estendem-se póstero-lateralmente, onde o anel fibroso é relativamente fino, e onde não recebe suporte dos ligamentos longitudinais anterior e posterior. Uma herniação póstero-lateral é mais provável de ser sintomático pela proximidade das raízes nervosas.
    slide.  Os  nervos  mais  comprimidos  serão  L5  e  S1.  A  nível  lombar  no  forame intervertebral o disco vai delimitar  apenas a porção ântero-inferior,  e  as  raízes  saem da  porção  superior,  sendo  por  isso  que  os  nervos  comprimidos  estão  abaixo  da   compressão   sendo   que  
    uma   herniação   do   núcleo  polposode   L4/L5   local   onde   passa   o  nervo   espinhal   L4   comprime   o   nervo   L5   que   está   a   passarpor   baixo   (imagem   de   cima).   A  compressão  de  L5  tem  uma  dor  que  irradia  para  o  primeiro  dedo  do  pé  e  S1  para  o  bordo  do  pé.

    Referir que as hernias mais frequentes são entre l4/l5 e l5/s1 ! Referir que muitas vezes está associada a ciática devido ao comprometimento de raízes do nervo isquiatico!!!


  • À esquerda: http://iddtherapy.info/X-Ray-vs.-MRI.html Note the difference between the L3/4 [black arrow] and L4/5 [white arrow] disc spaces.
    The white arrow shows the collapse, "degenerative" disc compared to the "normal" L3/4 disc space. 
    À direita: In a discogram, a contrast liquid is injected into the center of one or more spinal discs using x-ray guidance. This injection may temporarily reproduce the patient's back pain symptoms. As part of the procedure, an x-ray or CT scan also may be performed to obtain pictures of the injected disc. Figura - lateral radiographic projections show a normal bilocular L2/3 disc. There is small posteroinferior tear of the L3/4 disc that was asymptomatic. The L4/5 disc is decreased in height, and had extensive annular disruption and posterior protrusion. The L4/5 disc was also symptomatic.
  • Antigamente, usado como estudo primário da estenose espinhal. Atualmente, é pedido em caso da CT e da RM não identificarem nada e o médico ainda entenda que a dor tem patologia da coluna ou dos nervos espinhais. Um mielograma fornece uma visualização diferente da medula espinhal e em particular dos nervos espinhais e pode ser a única maneira da compressão das estruturas ser confirmada. Ainda é uma técnica importante para avaliar a variação da extensão da estenose, de acordo com a hiperflexão e hiperextensão, postura-dependente. (radiografias funcionais)
    É injetado um contraste através da dura máter no canal medular. Pode ser radiopaco
    À esquerda: The dye is injected into the space surrounding the spinal cord and nerve roots. This dye is radiopaque, meaning it’s impenetrable by x-ray. Then x-rays and/or a CT scan are done. The scan can see fine details and can tell your doctor how your bones are affecting your nerves.
    À direita: In a patient with neurogenic claudication, dynamic lateral myelograms of the lumbar spine with flexion (A) and extension (B) reveal significant cutoff at the L4-5 level (arrow) in extension only.

  • Continua a ser a única técnica com a acurácia para pacientes com implantes metálicos, que podem causar artefactos em RM e TC.

    Figure 6 | Conventional myelography in a patient with a posterior lumbal intervertebral fusion and positional back pain. A reactive hypermobility adjacent to the fused segment is viewed in a | a reclined position and b | an inclined position. A moderate ventral slipping is evident in the inclined position. No substantial positional effect on the sagittal diameter of the thecal sac can be observed.
  • À esquerda - Extensive ossification of a long-standing right medial disc extrusion in severe spondylosis and osteochondrosis at L5/S1.
    Left mediolateral disc protrusion at L4/5, also with small calcification.
    À direita - This sagittal reconstruction of the lumbar spine obtained following a lumbar discogram shows contrast, (white), within the L4/5 disc which has a normal appearance. The appearance of contrast within the L5/S1 disc is abnormal demonstrating a degenerated disc with a mild posterior disc protrusion/herniation.

    Mostra degeneração óssea, osteofitos, calcificações
    Complementar com mielograma
    Uma limitação da CT é que as raízes nervosas e a medula espinhal não podem ser visualizadas, porque essas estruturas tem densidades semelhantes ao LCR. Este problema pode ser ultrapassado com mielografia CT.
  • A mielografia TC permite ver na mesma as calcificações, osteofitos, doença degenerativa, porque tem melhor definição do osso cortical. Assim, ao juntar-se a mielografia, conseguimos diferenciar as raizes nervosas do LCR, e estudar o seu percurso. É muito indicado para avaliação de estenose espinhal lombar, compressão das raízes nervosas. Muito importante na avaliação da coluna no pós-operatório com poucos artefactos relacionados com hardware cirúrgico, normalmente visualizados na RM. Também por causa de pacientes com pacemakers.
    Agentes de contraste – iopamidol, e iohexol.
    Tanto esta como a mielografia RX são muito invasivas.
    Figura - Multisegmental disc degeneration revealed by CT myelography. a | A sagittal reformatted CT myelograph reveals a multisegmental severe disc degeneration, with disc space height reduction, vacuum phenomenon and endplate sclerosis of the lower lumbar spine, as well as thecal sac compressions at the L3–4 and L4–5 levels (arrows). b–d | Axial reformatted images show a circumscribed severe Lss of L3–4, with a typical hourglass constriction of the thecal sac (arrow) adjacent to relatively normal areas. Abbreviation: Lss, lumbar spinal stenosis.





    ftp://82.239.144.183/bibli/-%20Revue%20Articles%20FB/Biblio%20090710/322.0907-Lumbar%20spinal%20stenosis,%20Syndrome,%20Diagnostics,%20Treatment%20(Siebert,%20Nature%20Neurol).pdf
  • https://myhealth.alberta.ca/health/medications/pages/conditions.aspx?hwid=zm5009
    Preferencial para tecidos moles, como nervos e ligamentos​
    Perda de água num disco, hipertrofia, estenose ou disco herniado​
  • KALEMCI et al; Lumbar Disc Herniation Associated with Contralateral Neurological Deficit: Can Venous Congestion Be the Cause?; Asian Spine Journal; 2013
  • tipos NÃO ANATOMICOS de herniação
    Indicações cirúrgicas - Uma extrusão pode cirurgicamente removida sem anulectomia (extração do anel fibroso), enquanto uma protrusão, precisa de anulectomia. Daí que se a hérnia tiver indicação cirúrgica, é obrigatório informar o cirurgião. 
  • tipos ANATOMICOS de herniação
  • tipos ANATOMICOS de herniação
  • tipos ANATOMICOS de herniação
  • BAKAR, B.; TEKKOK, I.; Far Lateral Disc Herniation Evaluated by Coronal Magnetic Resonance Imaging: Case Series; Turkish Neurosurgery; 2015
  • PFIRMANN ET AL.
  • WATANABE, Y.; OKUMURA, A.; AMOH, Y.; High-Resolution Single-Slice MR Myelography; 2002
  • A CT myelogram is most useful for patients who cannot undergo MRI (e.g., those with pacemakers or cochlear implants), or for those in whom MRI provides limited information (e.g., those with extensive metal in the spine).
  • Hérnias discais lombares e dor lombar aguda

    1. 1. Hérnias discais lombares e dor lombar aguda Ana Rita Rodrigues nº 2013136 Daniela Costa nº 2013430 João Augusto Ribeiro nº2013233 Sara Silva nº 2009301 Zenito Cruz nº 2013428 Turma 6 UC: Imagiologia e Anatomia Clínicas Docente: Professor Doutor Tiago Bilhim Junho de 2015
    2. 2. Índice • Introdução anatómica ▫ Processo de Herniação ▫ Classificações de Hérnias ▫ Dermátomos • Abordagem imagiológica ▫ Radiografia Convencional ▫ Tomografia Computorizada ▫ Ressonância Magnética • Diffusion Tensor Imaging
    3. 3. Anatomia American Academy Of Orthopaedic Surgeons Medula espinhalRaíz Nervosa Núcleo Pulposo Anel Fibroso Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal anterior NETTER, Frank H.; Atlas de Anatomia Humana; 5ªEd. Artmed Editora http://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=lum bar-sprains-strains-001
    4. 4. Processo de Herniação Desidratação e perda de elasticidade do núcleo pulposo e do anel fibroso Perda das propriedades mecânicas e desorganização Aparecimento de fissuras que se estendem do núcleo ao anel fibroso Herniação (quando sujeito a compressão por flexão) Degeneração discal Protrusão Extrusão Sequestro http://morphopedics.wikidot.com/lumbar-disc-herniation
    5. 5. Hérnias- classificação Disco Normal Hérnias Localizadas <50% do disco Focal <25% circunferência do disco “broad-based” 25-50% circunferência do disco Generalizadas >50% disco Hérnia “Broad-based”Hérnia Focal FARDON, D.; MILETTE, P.; Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology; SPINE Volume 26, Number 5, pp E93–E113; 2001
    6. 6. Hérnias- classificação Migração Sequestro Protrusão Extrusão FARDON, D.; MILETTE, P.; Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology; SPINE Volume 26, Number 5, pp E93–E113; 2001
    7. 7. Dermátomos NETTER, Frank H.; Atlas de Anatomia Humana; 5ªEd. Artmed Editora Ligamento longitudinal posterior Ligamento longitudinal anterior http://www.scoliosisassociates.com/subject.php?pn=lum bar-sprains-strains-001
    8. 8. Abordagem Imagiológica Radiografia Convencional Tomografia Computorizada Ressonância Magnética
    9. 9. Radiografia Convencional http://iddtherapy.info/X-Ray-vs.-MRI.html http://www.maurerlaw.net/Herniated-Disks.shtml
    10. 10. Mielografia http://www.mayfieldclinic.com/PE- MYEL.htm#.VVTJgbdFDcs http://www.rheumatologynetwork.com/articles/managing- degenerative-lumbar-spinal-stenosis
    11. 11. Mielografia NADALO, L.; Spinal Stenosis Imaging; Medscape; 2013
    12. 12. Tomografia Computorizada http://radiopaedia.org/cases/ossified-lumbar-disc-herniation
    13. 13. TC Discografia http://www.sciencephoto.com/media/138785/view
    14. 14. TC mielografia SIEBERT, et al; Lumbar spinal stenosis: syndrome, diagnostics and treatment; Nat. Rev. Neurol. 5, 392–403 (2009)
    15. 15. Ressonância Magnética https://myhealth.alberta.ca/health/medications/pages/conditions.aspx?hwid=zm5009
    16. 16. Ressonância Magnética KALEMCI et al; Lumbar Disc Herniation Associated with Contralateral Neurological Deficit: Can Venous Congestion Be the Cause?; Asian Spine Journal; 2013
    17. 17. Ressonância Magnética FARSHAD-AMACKER, N.; FARSHAD, M.; WINKLEHNER, A.; MR- Imaging of degenerative disc disease; EJR; 2015 Protrusão Extrusão Sequestro
    18. 18. FARSHAD-AMACKER, N.; FARSHAD, M.; WINKLEHNER, A.; MR- Imaging of degenerative disc disease; EJR; 2015
    19. 19. FARSHAD-AMACKER, N.; FARSHAD, M.; WINKLEHNER, A.; MR- Imaging of degenerative disc disease; EJR; 2015
    20. 20. FARSHAD-AMACKER, N.; FARSHAD, M.; WINKLEHNER, A.; MR- Imaging of degenerative disc disease; EJR; 2015
    21. 21. BAKAR, B.; TEKKOK, I.; Far Lateral Disc Herniation Evaluated by Coronal Magnetic Resonance Imaging: Case Series; Turkish Neurosurgery; 2015
    22. 22. FARSHAD-AMACKER, N.; FARSHAD, M.; WINKLEHNER, A.; MR- Imaging of degenerative disc disease; EJR; 2015 Classificação de Pfirmann et al. Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
    23. 23. RM mielografia WATANABE, Y.; OKUMURA, A.; AMOH, Y.; High-Resolution Single-Slice MR Myelography; 2002
    24. 24. Abordagem Imagiológica Ressonância Magnética Avaliação de Tecidos moles e herniação Radiografia Convencional Avaliação de alterações ósseas e DDD melhor definição Avaliação da estenose do canal medular Tomografia Computorizada
    25. 25. Cauley, K.A.; Filippi, C.G; Diffusion tensor imaging of small nerve bundles: Cranial nerves, Peripheral nerves, Distal spinal cord, and Lumbar nerve roots – Clinical applications. American Journal of Roentgenology (2012) Diffusion Tensor Imaging
    26. 26. Dallaudièrea,B at al.Clinical relevance of diffusion tensor imaging parameters in lumbar disco-radicular conflict. Diagnostic and Interventional Imaging (2014) 95, 63—68
    27. 27. Dallaudièrea,B et al. Clinical relevance of diffusion tensor imaging parameters in lumbar disco-radicular conflict. Diagnostic and Interventional Imaging (2014) 95, 63—68 Vermelho: S1 drto. Verde: S1 esqdo. Azul: L5 drto. A. Ciano: L5 esqdo.
    28. 28. Vermelho: S1 drto. Verde: S1 esqdo. Azul: L5 drto. A. Ciano: L5 esqdo. Dallaudièrea,B. et al. Clinical relevance of diffusion tensor imaging parameters in lumbar disco-radicular conflict. Diagnostic and Interventional Imaging (2014) 95, 63—68
    29. 29. JinYan,Z.;NingYang,J.;ChenGuang,W.; Diffusion tensor imaging of lumbar intervertebral disc. Joint Bone Spine 82 (2015) 64
    30. 30. Hérnias discais lombares e dor lombar aguda Ana Rita Rodrigues nº 2013136 Daniela Costa nº 2013430 João Augusto Ribeiro nº2013233 Sara Silva nº 2009301 Zenito Cruz nº 2013428 Turma 6 UC: Imagiologia e Anatomia Clínicas Docente: Professor Doutor Tiago Bilhim Junho de 2015

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