Estudo Nefrologia Fabiana - UNIFESP - SP

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Estudo Nefrologia Fabiana - UNIFESP - SP

  1. 1. Estudo de Caso Grupo de Estudo Nefrologia 2011 Fabiana
  2. 2. Estudo de Caso E. T. M. 56A 13768790E ADM UTI:25/05/2011  Sexo: M. Data nasc.: 22-11-1952  Cor: BRANCO Estado civil: CASADO  Ocupação: APOSENTADO (Metalúrgico)  Instrução: FUNDAMENTAL  Local nasc.: PASSOS-MG em São Paulo há 50 anos  Nacionalidade: BRASILEIRO  Nega tabagismo e etilismo  Altura: 1,70m Peso ideal= 64,5 Kg  GEB= 1935 SAPS 3= 1  Queixa principal: dor forte em topografia de hipocôndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10, febre aferida 38º C, oligúria com hematúria franca.
  3. 3. Estudo de Caso História da doença:  litíase urinária há 6 anos - POT litotripsia (2 anos) e POT cirurgia percutânea ( 3 meses com passagem de Duplo J)com retirada de cálculos - HAS há 3 anos em uso de captopril 25 mg 8/8h - Faz acompanhamento no ambulatório da URO - Gota (alérgico a alopurinol)
  4. 4. Estudo de Caso  Exames Laboratóriais 25/05/2011 :  Na entrada UTI U= 124 Cr= 4,92 Na= 138 K= 5,3 leuco= 11300 com desvio D, Bat/ seg= 0/ 5900; Eosinófilos= 400; Linfócitos= 2100; Monócitos = 600; PCR = 52,5; VHS = 86; Plaquetas= 530.000, TP/ INR= 1,1 TTPA= 1,2; INR= 1,33, R= 1,44 Hb= 13,7, Ht= 42,2,
  5. 5. Estudo de Caso  Exames Laboratóriais: 25/05/2011  Cálcio= 10,0 / 5,4 Fost. Alc.= 128  Fósforo = 40 Amilase= 61  Magnésio= 1,87 Bil.D/ Ind= 0,12/ 0,13  TGO= 10 Ácid. Úrico= 8,9  TGP= 16 CTF= 234/159/46  DHL= 360 TGR = 145  Albumina= 3,9/ 3,3  YGT= 208
  6. 6. Estudo de Caso  Urina bacterioscopia: urina BGN- culturas parcial negativa. 18/ 03/ 2011  Urina 24h ( 18/03/2011) : CTF= 234/159/46 TGR= 145 Cr.(u 24h) 1,26g / mol Ác. Úrico (U24h) = 0,55g/uol
  7. 7. Estudo de Caso  Urina I 25/05/2011 Prot = 0,30 > 100 Leuco > 100 Erit. Zero cilindros/ nenhuma bactéria Bact. Urina com BGN cult. negativa
  8. 8. Estudo de Caso  Exame Físico:  BEG, COTE, desidratado +/ 4+, acianótico, anictérico, afebril  Glasgow: 15 Púpilas IFR evoluindo para rebaixamento do nível de consciencia rápidamente .
  9. 9. Estudo de Caso  ECG: taquicardia sinusal e extra- sístoles isoladas - BRNF + 2 T s/ s FC= 130 bat/min, PA= 104x70 mmhg – evoluiu para FA – cardioversão.
  10. 10. Estudo de Caso  R X de Tórax :  MV presentes, diminuidos em base D, sat. cap = 86%, em A.A , com sinais de desconforto.
  11. 11. Estudo de Caso Abdomem  Distendido,RHA presentes, tenso, com dor a palpação forte em topografia de hipocôndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10, jejum 12h proteção de VAS, SNG aberta drenando débito bilioso escuro e SNE pós- pilórica aguardando RX.
  12. 12. Estudo de Caso  Tomografia de abdome e pelve:  Rim D com dimensões aumentadas, formações hipoatenuantes, cálculo de 1,4 cm no cálice médio, três cálculos no ureter direito distal, medindo 0,9 cm, 1,1 e 1,2 cm pequena dilatação pielocalicinal e ureteral.  Rim esquerdo tópico, dimensões e contornos discretamente tonulados, espessura do parênquima preservada, cálulo de 0,8 x 0,2 cm no cálice inferio, 0,4 cm no médio, não obstrutivos. Ausência de dilatação dos sistema coletor. Insira o logotipo aqui
  13. 13. Estudo de Caso ULTRASSONOGRAFIA DO APARELHO URINÁRIO- 25-05-2011  Cálculos bilaterais. Rim direito de dimensões aumentadas e contornos lobulados, rim esquerdo de dimensões diminuídas. Discreta dilatação pielocalicinal bilateral. Insira o logotipo aqui
  14. 14. Estudo de Caso Gasometria com másc.O 2 FIO2= 40%  Gasometria arterial Gasometria venosa  PH = 7,24 7,5  PO2 = 74 47  PCO2= 48 46  SAT. = 91% 73%  HCO3 = 20 19  BE = 6,7 - 7,4  Lactato = 17 10
  15. 15. Estudo de Caso  IOT= 8,5 mm fixado rima lábial 24  Ventilador = Bennet Puran  Modo = A/ C – PC 50kg  Peep = 6 FIO2 = 50%  I:E = 1:2.8 FR = 16  Pmax = 8 Vol. Cor = 6.70 Vol. TE = 544
  16. 16. Estudo de Caso  Diurese 12h por SVD : 200 ml  Balanço positivo nas 24h: 3580ml  Chamado Nefrologista para avaliar.  Evacuação ausente referida pré- IOT de três dias (normal).
  17. 17. Estudo de Caso Passado CDLVJE com via acessória
  18. 18. Estudo de Caso  Medicação na UTI:  Tazocim ev 6/6 h  Fentanil BIC 6 ml/h  Midazolam BIC 6 ml/h  Noradrenalina = 60ml/h (C. Norm.)  Amiodarona BIC 10 ml/h  Omeprazol 40 mg ev 1x d  Dipirona 2 g ev 6/6 h  Heparina sódica 5.000 sc 12/ 12 h  Lasix 40 mg ev ACM  Sorcal 30 g + Manitol 250 mg SNE 8/8h
  19. 19. Diagnóstico???
  20. 20. Estudo de Caso  Sepse de foco urinário e hidronefrose com obstrução  Isolamento por Klebsiela ESBL urocultura- 25/05/2011- pós retirada de cateter de Duplo J – colocado em 18/03/2011
  21. 21.  Hemofiltração Veno-Venosa Contínua  Máquina: Diapac  Banho: solução eletrolítica 0,61% 2850ml Bic. De sódio a 8,4% 75ml KCL 19,1% 2ml Fosfato monobibásico 3ml Nacl 20% 10ml  ACD 2,2% 250 BIC fluxo 250 ml/h  Fluxo de sangue: 200ml/h  Fluxo de dialisato: 0 ml/h  Fluxo de reposição: 2000ml/h  UF = 0 ml / h  Cloreto de cálcio 10% 30ml  SF0,9% 100ml Estudo de Caso EV BIC iniciar a 20 ml/h e corrigir conforme protocolo
  22. 22. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 1- Risco de síndrome do Desuso Def. risco de deterioração de sistemas do corpo como resultado de inatividade musculoesquelética prescrita ou inevitável. • Nível de consciência alterado – sedação • Imobilização prescrita • Dor intensa – abdominal = 10 NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  23. 23. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 2- Risco de infecção  Def. risco aumentado de ser invadido por organismos patogênicos. • SAPS 3= 1 – Sepse foco urinário • febre aferida 38º C leuco= 11300 com desvio D, Bat/ seg= 0/ 5900; Eosinófilos= 400; Linfócitos= 2100; Monócitos = 600; PCR = 52,5; • Procedimentos invasivos NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  24. 24. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 3- Déficit no Autocuidado para: banho/ higiene/intima/ alimentação/vestir- se/arrumar-se Def. capacidade prejudicada de realizar ou completar atividades: banho/higiene/intima/vestir/arrumar. • Mobilidade física prejudicada • Incapacidade para: alimentar-se (SNG/SNE); dirigir-se até o banho, arrumar-se, vestir, pegar instrumentos, coordenação (sedação). NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  25. 25. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 4- Risco de Aspiração Def. risco de entrada de secreção gastrintestinais, secreções orofaríngeas, sólidos ou fluidos nas vias traqueobrônquicas. • SNG aberta- esvaziamento/ SNE jejum • IOT sob VM • Sedação- Ransay = 6 NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  26. 26. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, periférica Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Renal : diurese 200ml em 12h pós SVD hematúria/ hemofiltração - Sepse de foco urinário, uso de noradrenalina BIC / Tazocin ev • litíase urinária há 6 anos - POT litotripsia (2 anos) e POT cirurgia percutânea ( 3 meses com passagem de Duplo J)com retirada de cálculos . HAS, GOTA. U= 124 Cr= 4,92 Na= 138 K= 5,3  Urina 24h ( 18/03/2011) : CTF= 234/159/46 TGR= 145 Cr.(u 24h) 1,26g / mol Ác. Úrico (U24h) = 0,55g/uol NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  27. 27. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, periférica Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Cerebrais: rebaixamento do nível de consciencia, sedação/ IOT –VM; (Sindrome nefrotica); Sepse. NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  28. 28. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, periférica Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Cardiopulmonar: FA cardioversão, gases sanguíneos arteriais anormais, uso de musculatura acessória. Uso de: NORA, AMIODARONA. NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  29. 29. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, periférica Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Gastrintestinal: distenção abdominal, dor forte em topografia de hipocôndrio e flanco direito de 0 a 10 = 10; refluxo gástrico= 600ml SNG aberta NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  30. 30. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 5- Perfusão Tissular ineficaz tipo: renal, cardiopulmonar, cerebral, gastrintestinal, periférica Def. diminuição na oxigenação, resultando na incapacidade de nutrir os tecidos no nível capilar. Periférica: mudança da pressão sanguínea nas extremidades (NORA) • Mudança na temperatura da pele – extremidades frias pós cardioversão; • Pulsações arteriais diminuídas; • Sinal de Homan positivo - edema NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  31. 31. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 6- Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais Def. ingestão insuficiente de nutrientes para satisfazer as necessidades metabólicas. * Dor abdominal, inapetencia ; jejum – SNG aberta 600ml; procedimentos invasivos/ exames- sem reposição calórica. NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  32. 32. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 7- Risco de desequilíbrio na Temperatura Corporal ( hipertermia- na entrada com 38ºC/ hipotermia pós FA- Cardioversão) Def. risco de não conseguir manter a temperatura corporal dentro dos parâmetros normais • Medicação vasoconstritora/ hemofiltração • UTI- frio, vestimentas inadequadas, cianose nos leitos ungueais, hipotensão, pele fria. NANDA 2010/2011 NOC, NIC 2009
  33. 33. Estudo de Caso Diagnóstico de Enfermagem 8- Risco de integridade da pele prejudicada 9- risco de glicemia instável 10- função hepática prejudicada 11- desobstrução ineficaz de vias aereas 12- mobilidade fisica prejudicada 13- retenção urinária 247
  34. 34. Estudo de Caso  Prescrição de Enfermagem
  35. 35. OBRIGADO fabi.dida@ig.com.br

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