Distensibilidad Vascular y funciones de los sist arterial.pptx
Caso completo
1. INFECCIÓN RESPIRATORIA EN EL PACIENTE HEMATOLÓGICO
Servicio de Medicina Interna/Infecciosas - Microbiología
Francisca Artigues Serra, R3 de Medicina Interna
Palma, 28 de febrero de 2020
2. PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 57 años que acude a urgencias por tos y fiebre.
• Linforma no Hodgkin de células del manto.
• Gammapatía monoclonal de significado incierto.
2010
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
2019
Febrero/19: Mieloma múltiple, fracaso renal agudo (cr 19mg/dL) iniciando diálisis urgente.
-> Bortezomib + dexametasona + talidomida.
Marzo/19: Refractariedad.
-> Daratumumab + lenalidomida + dexametasona. Remisión parcial tras 5 ciclos.
Octubre/19: Autotrasplante de progenitores hematopoyéticos.
-> Mes +1: Reinicio Daratumumab + lenalidomida + dexametasona (paciente de alto riesgo).
Actitud expectante.
Seguimiento Hematología.
Resto de su tratamiento habitual: Valganciclovir, acfol, hidroferol, omeprazol, furosemida y alprazolam.
3. PRESENTACIÓN DEL CASO
COMPLICACIONES ASOCIADAS:
o Toxicidad farmacológica: Neuropatía periférica en manos y pies.
o Infecciones: Principalmente de foco respiratorio.
+ Traqueobronquitis aguda por Rhinovirus en febrero/2019.
+ Ingreso por NAC en abril/2019 que se trató empíricamente con vancomicina y ceftazidima.
+ Traqueobronquitis aguda por virus Parainfluenza tipo 3 en mayo/2019.
+ Ingreso por NAC en junio/2019. De nuevo se trató empíricamente con vancomicina y ceftazidima.
+ Fiebre post-trasplante en octubre/2019, orientado como infección respiratoria por Rhinovirus y NIH por
microorganismo no filiado tratada empíricamente con piperacilina-tazobactam.
+ Sinusitis al alta en octubre/2019 que se trata empíricamente con levofloxacino.
4. PRESENTACIÓN DEL CASO
HISTORIA ACTUAL (diciembre/19):
Varón de 57 años que acude por fiebre de 38,5ºC, tos seca y disnea de 3 días de
evolución. Había iniciado amoxicilina-clavulánico en las últimas 48h sin mejoría.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes: T 35,9ºC, TA 147/93mmHg, FC 101 lpm, satO2 92% aire ambiente.
Mucosas húmedas y normocoloreadas.
NRL: consciente y orientado, sin focalidades.
AC: ruidos rítmicos, sin soplos.
AR: murmullo vesicular disminuido globalmente, roncus y sibilantes dispersos.
ABD: blando y depresible, no visceromegalias, peristaltismo conservado.
8. EVOLUCIÓN DEL CASO
Día 0: Ingreso a cargo de Hematología. Inicio Azitromicina + Piperacilina-tazobactam.
Día +4: Se modifica tratamiento a Meropenem + Teicoplanina.
Día +5: Se añade Cotrimoxazol.
Día +7: Se añade Fluconazol.
Día +8: Avisan al busca de Medicina Interna para valoración del caso.
¿ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA?
¿PLAN?
9. EVOLUCIÓN DEL CASO
1.- Infección respiratoria con infiltrado intersticial por VRS +/- otros (descartar Pneumocystis jiroveci, CMV…).
2.- Mieloma múltiple trasplantado en tratamiento con daratumumab, lenalidomida y dexametasona.
3.- Insuficiencia renal crónica estadio 5.
PROBLEMAS ACTIVOS:
PLAN:
- Fibrobroncoscopia urgente.
- TC torácico.
- Inicio de tratamiento empírico con Valganciclovir.
10. EVOLUCIÓN DEL CASO
Buena evolución clínica. Alta en tratamiento con fluconazol, cotrimoxazol y valganciclovir.
CEPILLADO BRONQUIAL: Enterococcus faecium (escasos) y
Staphylococcus haemolyticus (<100.000 UFC/mL).
Baciloscopia negativa.
Calcofluor, cultivo de hongos, P. jiroveci negativo.
12. INTRODUCCIÓN
Fuente: Tomblyn M, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2009;15(10):1143–238.
INFECCIONES OPORTUNISAS EN EL
TRASPLANTE DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
Factores de riesgo de infección
• Alogénico > autólogo.
• Edad avanzada.
• Periodo peritrasplante precoz.
• Terapia extensa pretrasplante.
• Presencia de enfermedad de
injerto contra huésped (EICH).
• Estadio de la enfermedad.
• Comorbilidades.
13. INTRODUCCIÓN
PROFILAXIS RECOMENDADA (I)
ANTIBACTERIANA
Pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o con neutropenia profunda y prolongada.
NO se recomienda de rutina en pacientes trasplantados con órgano sólido (*excepto neutropenia >7 días).
> Profilaxis: Fluoroquinolonas durante el periodo de neutropenia.
Factores a considerar “alto riesgo”:
• Relacionados con el paciente: edad, ECOG, status nutricional, episodios previos de neutropenia febril, comorbilidad.
• Relacionados con la enfermedad: diagnóstico, estadiaje, status de remisión, respuesta al tratamiento.
• Relacionados con el tratamiento: régimen utilizado, tipo de trasplante, intensidad de dosis, duración y grado de la
mucositis, duración y grado de la neutropenia.
Vigilar resistencias
14. INTRODUCCIÓN
PROFILAXIS RECOMENDADA (II)
ANTIFÚNGICA
Pacientes con alto riesgo de desarrollar neutropenia febril o con neutropenia profunda y prolongada.
Mucositis grados III-IV.
NO se recomienda de rutina en pacientes trasplantados de órgano sólido.
> Profilaxis: Triazol oral o equinocandina parenteral durante el periodo de neutropenia; triazol activo frente a hongos
filamentasoso si el riesgo de aspergilosis es >6% (LMA/SMD o en el tratamiento de la EICH).
Pacientes que reciben pautas de QT con riesgo asociado >3,5% de desarrollar neumonía por Pneumocystis
jirovecii (>20mg de prednisona durante >4 semanas o terapia con análogos de purinas).
> Profilaxis: Trimetoprim-sulfametoxazol durante el periodo de reconstitución mieloide.
15. INTRODUCCIÓN
PROFILAXIS RECOMENDADA (III)
ANTIVIRAL
VHB Inhibidores de la transcriptasa inversa. Guías específicas.
VHS Pacientes seropositivos con trasplante alogénico o terapia
de inducción en leucemias. Profilaxis: Aciclovir,
valaciclovir, famciclovir.
Hasta la recuperación linfocitaria y resolución
de la mucositis. Duración extendida si
recurrencias frecuentes o EICH.
VVZ Pacientes seropositivos con trasplante alogénico (BI) o
autólogo (CII). Profilaxis: Aciclovir, valaciclovir, famciclovir.
Durante el primer año.
*CMV Pacientes seropositivos con trasplante alogénico o
autólogo con factores de riesgo (dosis altas de corticoides,
irradiación corporal total, uso de fludarabina, selección
CD34). Profilaxis: Ganciclovir, valganciclovir, foscarnet.
Estrategia preventiva (preferible) vs
estrategia profiláctica durante los primeros
100 días post-trasplante.
Influenza En todos los pacientes que reciben QT por neoplasia y sus
contactos cercanos. Profilaxis: Vacuna tetravalente
inactivada anual.
>7 días después del tratamiento o >2
semanas antes. > 6 meses post-trasplante.
16. INFECCIONES RESPIRATORIAS POR VIRUS COMUNITARIOS
Fuente: Fontana L, et. al. Infect Dis Clin North Am. 2019;33(2):523–44.
INCIDENCIA EN PACIENTES HEMATOLÓGICOS:
VRS 1-50%.
Influenza 1,3-40%.
Parainfluenza 3-27%.
Rhinovirus 2-34%.
Adenovirus 1-30%.
TRASMISIÓN:
- Contacto directo.
- Fomites.
- Gotas (<1m).
• Familia Paramyxoviridae, subfamilia Pneumoviridae.
• Dos subgrupos antigénicos principales: A y B.
• Duración del brote 12-20 semanas. Solapamiento de 6-8 semanas con la gripe.
17. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Inespecíficas: rinorrea, congestión nasal, broncoespasmo, cefalea, fiebre…
- Excreción durante 10-14 días, se puede alargar >20 días en niños e inmunodeprimidos.
- Progresión al tracto respiratorio bajo 35-50% en pacientes hematológicos con una
mortalidad de hasta el 50%.
Factores de riesgo de progresión
• Alogénico > autólogo.
• Edad avanzada.
• Tabaquismo.
• Terapia mieloablativa.
• Linfopenia <200/uL, neutropenia <500/uL.
• Coinfecciones.
• EICH.
19. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
TRATAMIENTO
RIBAVIRINA: Aprobado en aerosol para niños. Uso en adultos trasplantados hematológicos y de órgano
sólido aunque en ausencia de estudios randomizados que lo avalen.
-> Existen formulaciones orales y endovenosas off-label.
PALIVIZUMAB: Terapia preventiva en niños <2 años. Falta evidencia en adultos.
Otros: Inmunoglobulinas. Eficacia controvertida, en combinación con ribavirina.
Medidas de soporte: oxigenoterpia, antitérmicos, broncodilatadores, corticoides…
20. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
• La ribavirina en aerosol se puede administrar en 2g durante 2h cada 8h o 6g durante 18h/día un total de 7-10 días. BII
• Para el tratamiento con ribavirina en aerosol, se deben tomar las precauciones adecuadas de exposición ambiental
dado su efecto teratogénico. AII
• Pacientes en tratamiento con ribavirina en aerosol se deberían monitorizar y tratar en caso de efectos adversos:
claustrofobia, broncoespasmo, náuseas, conjuntivitis o deterioro de la función respiratoria. BII
• La ribavirina sistémica se puede administrar oralmente (BIII) o endovenosa en pacientes que no toleran vía oral (10-
30mg/kg en 3 dosis) (CIII).
• Pacientes en tratamiento con ribavirina oral se deberían monitorizar y tratar en caso de efectos adversos: hemólisis,
alteración de la función hepática o renal. BIII
• Se puede combinar con inmunoglobulinas o anticuerpos anti-VRS en infecciones del tracto respiratorio inferior o con
alto riesgo de progresión. BIII
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO EN EL PACIENTE HEMATOLÓGICO:
Fuente: Hirsch HH, et. al. Clin Infect Dis. 2013;56(2):258–66.
21. * If patient is unable to take oral
ribavirina, it can be substituted with
the aerosolized formulation.
VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
Fuente: Khawaja F, et. al. Haematologica. 2019;104(7):1322–31.
Trasplantados de pulmón: Altas
tasas de tratamiento con
ribavirina en caso de infección del
tracto respiratorio superior y
unanimidad en el tratamiento del
tracto respiratorio inferior.
Resto de trasplantados de órgano
sólido: No se recomienda de
rutina la ribavirina en el tracto
respiratorio superior. Escasa
evidencia en el tracto inferior.
22. VIRUS RESPIRATORIO SINCITIAL
PREVENCIÓN
La higiene de manos y uso apropiado de guantes son las medidas
más importantes.
La CDC no recomienda aislamiento por gotas para el VRS; excepto si
el agente infeccioso no se conoce, si puede existir coinfección con
otros patógenos y/o si hay posibilidad de exposición a aerosoles con
secreciones respiratorias.
Se recomienda aislamiento individual o de cohorte.
24. INFECCIONES RESPIRATORIAS POR HERPESVIRUS
NEUMONITIS POR CMV:
Más frecuente en trasplantes alogénicos y de pulmón.
Neumonía intersticial severa. Mortalidad >50%.
Tratamiento: Ganciclovir 5mg/kg/12h o valganciclovir 900mg/12h durante un mínimo de 2-3 semanas.
Alternativa: Foscarnet.
Diagnóstico:
- PCR cuantitativa en sangre.
25. INFECCIONES RESPIRATORIAS POR HERPESVIRUS
NEUMONITIS POR VVZ:
Infección oportunista en trasplantados hematológicos.
Diseminación hematógena.
Raramente se presenta lesión visceral sin lesión
cutánea.
Tratamiento: Valaciclovir 1g/8-12h o Aciclovir 200-
800mg 5 veces/día. El ganciclovir también tiene una
buena actividad in vitro.
NEUMONITIS POR VHS-1:
Infección rara, incluso en inmunodeprimidos.
Diseminación por contaminación o por aspiración.
La neumonitis por VHS-1 suele ser una infección
complicada con úlceras en vía aérea.
* La replicación viral asintomática en el tracto
respiratorio inferior es común en pacientes críticos o
inmunodeprimidos.
Tratamiento: Valaciclovir 1g/8-12h o Aciclovir 200-
800mg 5 veces/día.
26. NUEVOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS
DARATUMUMAB (mayo/2016)
Anticuerpo monoclonal anti-CD38 aprobado para el
tratamiento del mieloma múltiple refractario o recidivado, en
monoterpia o bien combinado con los esquemas
bortezomib/dexametasona o lenalidomida/dexametasona.
Indirectamente descenso de células NK y otros
subgrupos celulares.
27. NUEVOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS
Anti-CD38:
1.- El tratamiento con daratumumab (e isatuximab) no aumenta significativamente el riesgo de infecciones.
2.- Los clínicos tendrían que estar atentos a un posible aumento del riesgo de infección por VVZ, especialmente
en terapias combinadas, siendo recomendable la profilaxis al menos 1 semana antes de iniciar el tratamiento y
hasta 12 semanas después.
3.- Es recomendable la vacunación antigripal en pacientes tratados con daratumumab.
29. NUEVOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS
N = 13
5 reactivaciones de CMV.
Tiempo medio hasta la
reactivación: 14 días (rango 6-24).
30. CONCLUSIONES
• Conocer los patógenos más frecuentes según el estado inmunitario del paciente hematológico pre y post-
trasplante ayuda a agilizar el diagnóstico y tratamiento.
• El uso racional de los antibióticos, tanto profilácticos como terapéuticos, permite evitar resistencias.
• El VRS es un virus respiratorio potencialmente grave en pacientes inmunodeprimidos.
• El tratamiento con ribavirina puede ayudar a frenar la progresión de la infección respiratoria, pero falta
estudios randomizados, siendo un uso off-label.
• En pacientes en tratamiento con daratumumab hay que vigilar las infecciones principalmente respiratorias sin
que esto limite su uso, estando indicada la profilaxis para VVZ y la vacunación antigripal.
31. BIBLIOGRAFÍA
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