Infecções intra-
      abdominais
     Renato S. Grinbaum
     CCIH do Hospital da
Beneficência Portuguesa de São
        ...
QUADRO CLINICO
Febre baixa
Constipação
Dor abdominal em flanco esquerdo
Distensão abdominal
Discreta leucocitose e linfope...
Caso clínico
 Paciente com diagnóstico de diverticulite,
 acompanhada de abscesso peridiverticular
 Tratamento cirúrgico (...
História prévia
 Duas vezes no PS por disúria nos últimos
 três meses
 Foi receitada ciprofloxacina nas duas
 vezes
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Questão
Infecções intra-abdominais são todas
   iguais?
1. Sim
2. Não
3. Sei lá, pergunte para o cirurgião
Os Cinco Principais Tipos de
IIACs


  Peritonite          Infecções do
                        trato biliar


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Bacteriologia do intestino

                                             Jejuno            Íleo distal

Enterobactérias   ...
Peritonites
      Primária


      Secundária

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Situação        Letalidade no idoso             Letalidade no
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Fatores de risco clínicos para predição de falha de
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Tratamento de abscessos sem drenagem
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Tratamento cirúrgico
  Tratamento cirúrgico pode ser suficiente,
  quando não existem sinais sistêmicos

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Imagem
 Exames de imagem para investigação são
 desnecessários quando intervenção
 imediata será realizada ou sinais de
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Questão
Coletar culturas?
1. Sim
2. Não
3. Só quando tiver infecção
Coleta de culturas
 Hemoculturas não fornecem informações
 adicionais e não devem ser coletadas
 rotineiramente (B-III).
 ...
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
Clinical specimen
Micro-organism    Abscess   Appendicitis   Diverticulitis Peritonitis   Biliary tract Pancreatitis
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Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8
Pergunta: Qual esquema da sua
     preferência?
1.   Ciprofloxacina + metronidazol
2.   Amicacina + metronidazol
3.   Ceft...
Guia IDSA




     Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
Dúvidas
 Cobrir enterococos sempre?
Enterococo em peritonite
Presente em 42/200 casos (21%)

                                    60                         50...
Papel do Enterococo
  Presente em 20% das infecções polimicrobianas
  Terapêutica seletiva para E. coli e B. fragilis:
  s...
A gravidade da doença interfere na
escolha do antibiótico?
1.   Sempre
2.   Não
3.   Só não uso uns poucos de baixa potênc...
Cefepime/metronidazol x imipenem-cilastatina
Apache é o preditor de falha

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Ensaios cIAI
Apache médio baixo

      Ertapenem
         Solomkin et al.                       NR
         Namias et al. ...
Quando cobrir Pseudomonas?
1.   Sempre que crescer na cultura
2.   Nas infecções graves hospitalares
3.   Em todos os paci...
Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
Risk Factors for P. aeruginosa
        Noted in Guidelines for Intraabdominal
        Infections*


    Intraabdominal Inf...
Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional
  Antibiotics with Antipseudomonal Activity


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Para cobrir bactérias resistentes
     Faça somente duas perguntas

1.   Paciente usou antibiótico de amplo
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Questão
Quanto tempo tratar?
1. 14 dias
2. 28 dias, para ficar bastante tempo no
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Proposta para duração da antibioticoterapia
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 Apendicite não complicada
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Antibioticoterapia inf. abdominais

  1. 1. Infecções intra- abdominais Renato S. Grinbaum CCIH do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo
  2. 2. QUADRO CLINICO Febre baixa Constipação Dor abdominal em flanco esquerdo Distensão abdominal Discreta leucocitose e linfopenia
  3. 3. Caso clínico Paciente com diagnóstico de diverticulite, acompanhada de abscesso peridiverticular Tratamento cirúrgico (Não pergunte muito para o infectologista!)
  4. 4. História prévia Duas vezes no PS por disúria nos últimos três meses Foi receitada ciprofloxacina nas duas vezes Paciente diabética Sem admissões recentes
  5. 5. Questão Infecções intra-abdominais são todas iguais? 1. Sim 2. Não 3. Sei lá, pergunte para o cirurgião
  6. 6. Os Cinco Principais Tipos de IIACs Peritonite Infecções do trato biliar Abcessos intra- abdominais Diverticulite Apendicite
  7. 7. Bacteriologia do intestino Jejuno Íleo distal Enterobactérias 102 103,5-106,3 Bacteroides sp. 0 103,1-108,8 Estreptococos 102-104,2 102-106,3 Lactobacilos <102 103-104 Anaeróbios gram-positivos <102 102-103 Heemken R & Hau T - Upper gastrointestinal surgery and the appendix. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 61-62.
  8. 8. Peritonites Primária Secundária Pós-operatória Traumatismo Perfuração Diálise Terciária Pós-operatório Super-infecção
  9. 9. Situação Letalidade no idoso Letalidade no jovem Apendicite 2-14% NC Diverticulite 17% 6% Colecistite 0,6-1,8% 0,8-4,4% Colangite 10% NC Perfuração 16-38% NC de sigmóide Clinical Infectious Diseases 2002; 35:62–8
  10. 10. Fatores de risco clínicos para predição de falha de controle da fonte no tratamento da IIA Atraso na intervenção inicial (>24 h) Gravidade (APACHE II > 15) Idade avançada Comorbidade/grau da disfunção de órgãos Hipoalbuminemia Desnutrição Grau do envolvimento peritoneal/peritonite difusa Impossibilidade de controle completo da fonte Presença de neoplasia Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
  11. 11. Tratamento de abscessos sem drenagem cirúrgica Fator de risco OR Valor de p Tamanho > 5cm 37,7(2,1-691) ,0003 > 1 agente 5,18(1,54-17,5) ,014 Presença de gram(-) 3,39(1,3-8,77) ,022 Bamberger – Clin Infect Dis 1996; 23(3): 592-603
  12. 12. Tratamento cirúrgico Tratamento cirúrgico pode ser suficiente, quando não existem sinais sistêmicos Procedimentos indicados Descompressão do cólon Fechamento de perfurações e excisão de segmento doente Drenagem de qualquer coleção Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035
  13. 13. Imagem Exames de imagem para investigação são desnecessários quando intervenção imediata será realizada ou sinais de peritonite difusa (B-III). Em adultos que não sofrerão laparotomia imediata, tomografia computadorizada (CT) é a modalidade de imagem de escolha para determinas a presença de uma infecção intra-abdominal e sua fonte(A-II). Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
  14. 14. Questão Coletar culturas? 1. Sim 2. Não 3. Só quando tiver infecção
  15. 15. Coleta de culturas Hemoculturas não fornecem informações adicionais e não devem ser coletadas rotineiramente (B-III). Se o paciente está toxemiado ou clinicamente instável, hemoculturas são indicadas para ajudar a determinar o tempo de antibioticoterapia (B-III). Para infecções adquiridas na comunidade, não há benefício na coleta de material para gram(C-III). Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
  16. 16. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
  17. 17. Clinical specimen Micro-organism Abscess Appendicitis Diverticulitis Peritonitis Biliary tract Pancreatitis Staphylococcus 17 2 5 9 6 4 E coli 15 2 5 6 7 1 Candida 8 2 4 Streptococcus 5 5 1 1 Proteus species 7 1 2 1 2 Enterococcus 5 2 3 Klebsiella 1 2 3 3 Morganella 1 5 Enterobacter 3 2 Pseudomonas 1 1 2 Micrococcus 1 Acinetobacter 1 Aerococcus 1 Citrobacter 1 Corynebacterium 1 1 Gemella 1 Total 64 13 21 27 21 13 Santos - AJIC 2003; 31(3): 135
  18. 18. Clinical Infectious Diseases 2002; 35(Suppl 1):S112–8
  19. 19. Pergunta: Qual esquema da sua preferência? 1. Ciprofloxacina + metronidazol 2. Amicacina + metronidazol 3. Ceftriaxona + metronidazol 4. Ertapenem 5. Piperacilina-tazobactam 6. Imipenem
  20. 20. Guia IDSA Solomkin - Clinical Infectious Diseases 2010; 50:133–64
  21. 21. Dúvidas Cobrir enterococos sempre?
  22. 22. Enterococo em peritonite Presente em 42/200 casos (21%) 60 50 % com Enterococo identificado 40 23 20 11 0 Comunitária Hospitalar Abscesso (C/H) Tipo da infecção Em apendicite perfurada não houve nenhum isolamento Sitges-Serra - Br J Surg 2002; 89(3): 361
  23. 23. Papel do Enterococo Presente em 20% das infecções polimicrobianas Terapêutica seletiva para E. coli e B. fragilis: sucesso, com redução da contagem de colônias de enterococos Modelos em cobaias: enterococo propicia formação do abscesso, bacteremia e perda de peso Relatos de abscessos secundários, quando falta terapêutica específica O tratamento do enterococo é preferido nas situações de risco Johnson et al. - Clin Infect Dis 1997; 24(6): 1035
  24. 24. A gravidade da doença interfere na escolha do antibiótico? 1. Sempre 2. Não 3. Só não uso uns poucos de baixa potência
  25. 25. Cefepime/metronidazol x imipenem-cilastatina Apache é o preditor de falha 60 50 40 30 % falhas 20 10 0 0-4 (N=55) 5-9 (N=88) 10-14 (N=44) 15-19 (N=16) > 19 (N=14) N=217 Barie et al. Arch Surg 1997;132:1294-1302
  26. 26. Ensaios cIAI Apache médio baixo Ertapenem Solomkin et al. NR Namias et al. 7 Tigeciclina Ellis-Grosse et al. 6 Moxifloxacina Malangoni et al. 6 Esquemas diferentes para tratamento da infecção grave •pouca evidência para infecção grave? •Hipervalorização do papel da Pseudomonas aeruginosa?
  27. 27. Quando cobrir Pseudomonas? 1. Sempre que crescer na cultura 2. Nas infecções graves hospitalares 3. Em todos os pacientes 4. Nos mais feinhos
  28. 28. Clinical Infectious Diseases 2001; 33:1513–9
  29. 29. Risk Factors for P. aeruginosa Noted in Guidelines for Intraabdominal Infections* Intraabdominal Infections (Clin Infect Dis 2003;37:997-1005) Postoperative infections Communities with “inexplicably high” P. aeruginosa rates in intraabdominal infections (Surg Gynecol Obstet 1985;161:303–307) *Comment in the guidelines of the Surgical Infection Society (SIS): “. . . resistant gram-negative organisms such as Pseudomonas sp. are more commonly encountered in higher-risk patients” (Mazuski JE et al Surg Infect 2002;3:175–233)
  30. 30. Multidrug-Resistant P. aeruginosa Linked to Overuse of Traditional Antibiotics with Antipseudomonal Activity Caso controle (2 anos (N=2613) Paris, França Uso prolongado de drogas anti-pseudomonas (Ciprofloxacina!) Maior emergência de P. aeruginosa MDR Sugestão: evitar drogas com ação anti-pseudomonas Paramythiotou E et al. Clin Infect Dis 2004;38:670–677
  31. 31. Para cobrir bactérias resistentes Faça somente duas perguntas 1. Paciente usou antibiótico de amplo espectro recentemente? 2. Paciente esteve internado, ou em cuidados invasivos de saúde recentemente?
  32. 32. Questão Quanto tempo tratar? 1. 14 dias 2. 28 dias, para ficar bastante tempo no hospital 3. Até que o cirurgião nos separe
  33. 33. Proposta para duração da antibioticoterapia Grupo Exemplo Duração 1. Contaminação precoce Trauma de cólon, Dose única (<12-24h) úlcera perfurada 2. Inflamação focal Gangrena localizada, Dose única sem perfuração apendicite, colecistite 3. Inflamação regional Colecistite ou flegmão Poucos dias extensa sem pus por apendicite graves 4. Supuração local Abscesso diverticular Sem ATB após ou do apêndice Deixar aberto Dreno 5. Peritonite purulenta Peritonite severa Falha após uma generalizada pós-operatória semana indica investigação Saadia R & Lipman J - Antibiotics and the gut. Eur J Surg 1996 (Suppl 576): 39-41.
  34. 34. Antibioticoterapia curta estudada em várias situações Exemplos Apendicite não complicada Dose única - Mui – ANZ Journal of Surgery. 75(6):425- 428, June 2005. Apendicite complicada Afebril, <3% bastões - Hoelzer – PDIJ 18(11), 1999: 979-982 Peritonite e infecções graves - Schein Br J Surg 1994; 81: 989-991.
  35. 35. Obrigado! renatoccih@yahoo.com.br

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